Modelo de financiación de las Organizaciones de Servicios de Osakidetza. Arturo Ortega Salazar

Transcripción

1 Modelo de financiación de las Organizaciones de Servicios de Osakidetza Arturo Ortega Salazar

2 Antes de 1998 Organismo autónomo Contabilidad Presupuestaria Facturación por acto médico Tesorería centralizada A partir de 1998 Ente Público Derecho Privado Contabilidad Financiera SAP Facturación por GRD Tesorería por cada organización de servicios

3 Contrato Programa El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, a través de sus Direcciones Territoriales, firma cada año un Contrato Programa con cada una de las Organizaciones de Servicios dependientes de Osakidetza, como un instrumento jurídico en el que se establecen unos compromisos de actividad a unos precios determinados, bajo unos requisitos de calidad asistencial específicos.

4 Ingresos de Derecho Privado Los ingresos de Derecho privado son generados por el ejercicio de su actividad o por la prestación de servicios a terceros, cuando concurran obligados al pago de los mismos. Constituyen recursos, del Ente público y de las organizaciones dependientes del mismo.

5 Atípicos Alquileres Cafetería Máquinas de bebidas o comidas Teléfonos y TV Tienda Estudios y ensayos clínicos

6 Contrato Programa Origen: Año (SAP) Filosofía: Introducir prácticas de empresa privada. Establecer relación entre coste real e ingresos necesarios. Herramienta para comparar costes entre los centros del mismo nivel Productos: Hospitalización, Urgencias, Consultas, Programas Especiales y Bloques de Programas.

7 Contrato Programa Pacientes incluidos: no susceptibles de ser facturables a terceros obligados al pago Con TIS Con Nº SS Decreto 26/88 Universalización Urgencias Accidentes Deportivos Autónomos sin cobertura accidente laboral Extranjeros Con E-111 o Tarjeta Sanitaria Comunitaria Convenios especiales

8 Contrato Programa Datos necesarios para facturar Nombre y dos apellidos TIS, Decreto 26/88 o Nº Seguridad Social E111, Tarjeta sanitaria europea o equivalente Código Provincia

9 Ingresos de terceros Conforme a lo señalado en la LGS y la LGSS, los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, de acuerdo con lo especificado en el anexo IX.

10 Ingresos de terceros El Anexo IX hace referencia a: 1. MUFACE, MUJEGU e ISFAS 2. Empresas colaboradoras de la Seguridad Social 3. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales 4. Seguros obligatorios: deportivos, motor, viajeros, caza y cualquier otro seguro obligatorio 5. Convenios o conciertos 6. Ciudadanos extranjeros: UE y Sudamérica 7. Otros obligados al pago: seguro de accidentes o de responsabilidad civil, seguro escolar y cualquier otro

11 Facturación MOTIVOS DE LA ASISTENCIA La Admisión a través de la causa que motiva la asistencia sanitaria, determina la asignación a un tipo de garante, que en virtud de cada caso será el Contrato Programa o Terceros 1 Accidente laboral 2 Accidente tráfico 3 Accidente Doméstico 4 Enfermedad Común 5 Accidente escolar 6 Accidente deportivo 7 Accidente Casual 9 Otras causas

12 Facturación A quién facturamos? Al Garante Es el que se responsabiliza de la asistencia sanitaria prestada y por tanto responsable del abono de la misma. 1 OSAKIDETZA Contrato Programa 2 ACCIDENTE DE TRAFICO Terceros 3 ACCIDENTE DE TRABAJO Terceros 4 ACCIDENTE ESCOLAR Terceros 5 ACCIDENTE DEPORTIVO Terceros 8 PARTICULARES Pacientes Terceros 9 CONVENIO INTERNACIONAL Contrato Programa 17 IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Terceros

13 Tipos de Garante Contrato - Programa Facturación Terceros Osakidetza con TIS Nº Seguridad Social TIS provisional E111 Tarjeta Sanitaria Europea Seguros privados Compañías aseguradoras de accidentes de trafico Mutuas de accidentes laborales Particulares

14 Tarifas Tarifas para facturación de servicios sanitarios y docentes de Osakidetza Aprobadas anualmente por Consejo de Administración de Osakidetza Contiene una relación de prestaciones, con sus respectivos importes que se han de repercutir a terceros obligados a su abono Posibilita el establecimiento de Convenios particulares con otras instituciones

15 Particulares No acreditan el derecho a la cobertura pública. Accidentes de Tráfico y Laborales que no facilitan datos. Extranjeros sin E111 o Convenios Especiales. Sin dirección. Datos necesarios para facturar: Nombre y apellidos Dirección Número de teléfono

16 Accidente Escolar Toda lesión que sufra el asegurado con ocasión de actividades directas o indirectamente relacionados con su condición de estudiante, incluidas las deportivas, asambleas, viajes de estudios, de prácticas o fin de carrera, siempre que estas actividades hayan sido organizadas o autorizadas por los Centros de Enseñanza. Límite: 28 años Seguro obligatorio para todos los estudiantes, tanto nacionales como extranjeros, que se matriculen en los ciclos superiores de Enseñanza (Bachillerato, Universidad, Post - Grado, Doctorado

17 Accidente Escolar ENSEÑANZA PRIMARIA Y SECUNDARIA OBLIGATORIA Centros públicos No procede la emisión de facturar por asistencia sanitaria a cargo de los alumnos accidentados (o sus progenitores) en el ámbito escolar siempre que cursen enseñanza obligatoria en centros docentes de la red publica vasca, si cuentan con cobertura pública. Centros Privados Los centros de enseñanza privados, con frecuencia, tiene contratadas pólizas que cubren la asistencia derivada de accidentes en el ámbito escolar. Si tienen cubierta la asistencia sanitaria, son repercutibles las prestaciones realizadas.

18 Accidente Escolar Datos necesarios para facturar: Nombre y apellidos Dirección Número de teléfono Nombre y teléfono del centro escolar Compañía de seguros y número de póliza

19 Accidente Deportivo Ley de Deporte del País Vasco Se consideran deportistas todas aquellas personas que practiquen algún deporte, aun cuando no estén federados o no participen en competiciones deportivas. Excluye el pago de la asistencia de urgencia.

20 Accidente Deportivo En cada una de las federaciones deportivas disponen de una póliza de seguro, que es obligatoria para todos los federados. El seguro de los deportistas federados y profesionales cubre la asistencia prestada como consecuencia de un accidente que se produzca durante la práctica del deporte, incluidos los entrenamientos.

21 Accidente Deportivo Datos necesarios para facturar: Nombre y apellidos Dirección Número de teléfono Nombre y teléfono del club deportivo Compañía de seguros y número de póliza

22 Entidades aseguradoras privadas Otros Obligados: Igualatorio Médico Quirúrgico Centro Penitenciario de Basauri Datos necesarios para facturar: Nombre y apellidos Dirección Número de teléfono Volante de autorización

23 Unespa Toda asistencia sanitaria derivada de un accidente de tráfico o circulación debe ser repercutida de la forma que se determine a un tercero obligado al pago de la misma.

24 Unespa El Convenio Unespa viene a establecer que todas las compañías adheridas al mismo se harán cargo de la asistencia sanitaria de los ocupantes de los vehículos asegurados en las mismas con las siguientes excepciones: a) Conductores de vehículos únicos: límite euros b) Conductores de ciclomotores, motocicletas y asimilables en los que no intervenga mas que ese vehículo c) Conductores asegurados en Consorcio de Compensación de Seguros en los que no intervenga mas que ese vehículo d) Conductores no asegurados

25 Unespa Datos necesarios para facturar: Nombre y apellidos Dirección Número de teléfono Parte de Asistencia rellenado con los datos del coche o moto, matrícula, compañía de seguros, nº de póliza del vehículo en el que viajaba en el momento del accidente o por el que ha sido atropellado y la existencia o no de otro vehículo.

26 Mutuas de trabajo Accidente Laboral Toda lesión corporal que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del trabajo que realiza por cuenta ajena.

27 Mutuas de trabajo Enfermedad Profesional La contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de la Ley General de S.S. y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada Enfermedad Profesional

28 Mutuas de trabajo Convenio Mutualia Convenio resto de Mutuas (Mutua Universal, Fremap, Asepeyo, Midat Cyclops, Fraternidad-Muprespa) Sin Convenio. Tarifas públicas

29 Mutuas de trabajo Auto aseguradoras Empresas que colaboran en las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de sus empleados: Hospital de Basurto, El Corte Ingles, Adif, UEB, BBK, etc.

30 Mutuas de trabajo Datos necesarios para facturar: Nombre y apellidos Dirección Número de teléfono Parte de Accidente Laboral (emitido por la empresa)

31 Procedimiento de facturación Información asistencial en Eosabide, Omega Obtención de los datos necesarios para el garante Codificación de los mismos en Eosabide Traspaso a SAP Pedido, factura, cobro, reclamación y anulación. En accidentes de tráfico traspaso a TIREA

32 Muchas Gracias Eskerrik Asko Arturo Ortega Salazar HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO