Manual Para Miembros Amerigroup Florida, Inc (TTY 711) Statewide Medicaid Managed Care Managed Medical Assistance Program

Transcripción

1 Manual Para Miembros Amerigroup Florida, Inc. Statewide Medicaid Managed Care Managed Medical Assistance Program FL-MHB B MMA SP (TTY 711) Encuentre un doctor en su teléfono inteligente o tableta en directory.amerigroup.com.

2 Manual del miembro de Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL (TTY 711) Índice BIENVENIDO A AMERIGROUP!... 1 PRIMEROS PASOS... 1 Servicios de traducción... 1 Consejos para nuevos miembros... 1 Cómo obtener ayuda... 3 INFORMACIÓN DEL MIEMBRO... 4 Consentimiento informado... 4 Confidencialidad... 4 Inscripción en Amerigroup... 4 Inscripción... 4 Inscripción abierta... 5 Cancelación de inscripción... 5 Si recibe una factura... 6 Cambios en la cobertura de Amerigroup... 6 Nueva tecnología... 6 CÓMO RECIBIR SUS SERVICIOS MÉDICOS... 7 Continuidad de cuidado... 7 Cómo recibir servicios autorizados (aprobados)... 7 SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA... 8 Su doctor... 8 Qué debe hacer en una emergencia Cuidado de emergencia fuera del área Cuidado fuera de la red Cuidado especial para miembros embarazadas Cuidado de bienestar para niños, adolescentes y adultos Programa de visitas de bienestar para adultos CÓMO ACCEDER A OTROS SERVICIOS DE AMERIGROUP Beneficio de recetas Medicamentos psicotrópicos que ahora requieren consentimiento Cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos? Medicamentos de venta libre (OTC) comunes ACCESO A SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Cobertura de emergencia de salud del comportamiento... 21

3 Cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Limitaciones y exclusiones de salud del comportamiento ACCESO A SERVICIOS MÉDICOS Servicios de salud cubiertos por Amerigroup Servicios de la vista Servicios auditivos Servicios dentales Beneficios de valor agregado INFORMACIÓN IMPORTANTE Información que debe saber sobre Amerigroup Compare a Amerigroup con otros planes de salud en Florida Fraude, abuso y pago excesivo SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE Programas especiales Información sobre la salud Amerigroup On Call Clases de educación sobre la salud Programa Healthy Behaviors Eventos comunitarios Recursos contra la violencia doméstica Dejar el uso de tabaco Manejo de enfermedades Servicios de manejo de caso NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES DECLARACIÓN DE DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA QUEJAS Y APELACIONES DEL MIEMBRO Reclamos y quejas Apelaciones médicas RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA.. 46 ANEXO... 48

4 BIENVENIDO A AMERIGROUP! PRIMEROS PASOS Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup. Este es su manual del miembro. La información contenida en este libro le dirá cómo funciona su plan de salud. Léala con atención. Siempre puede encontrar el manual del miembro más actualizado en línea en Si desea una copia impresa de este manual del miembro, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Como nuevo miembro de Amerigroup, también le daremos una llamada de bienvenida para conocerlo mejor. Servicios de traducción Amerigroup desea hablarle en su idioma. Todos los materiales de Amerigroup vienen en inglés y español. También ofrecemos todo en: Braille Cinta de audio Letras grandes Idiomas adicionales Todas las versiones son gratuitas. Si necesita algún material en otro idioma o formato, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Consejos para nuevos miembros Revise su tarjeta de identificación Verifique su tarjeta de identificación (ID) de Amerigroup y consérvela con usted. Muéstrela siempre que necesite cuidado de la salud. No tiene aún su tarjeta de identificación de Amerigroup? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Su tarjeta de identificación lista información importante sobre su cuidado de la salud. Asegúrese de llevar consigo esta tarjeta y su tarjeta dorada de Medicaid en todo momento. Como miembro de Medicaid, también tendrá una tarjeta dorada. Esta identificación viene de la oficina del Department of Children and Families (DCF). Para más información sobre la tarjeta dorada, llame a su oficina local del DCF. Cuando reciba su tarjeta de identificación, verifique el nombre del proveedor de cuidado primario (PCP) listado en su tarjeta. Si por algún motivo desea cambiar su PCP, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. 1 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

5 Su tarjeta de identificación muestra proveedores y hospitales, que usted es miembro de Amerigroup y la fecha en que se convirtió en miembro. Su tarjeta de identificación también lista estos números telefónicos importantes: Su PCP Servicios al Miembro Amerigroup On Call (Amerigroup de turno), nuestra línea de ayuda de enfermería de 24 horas Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Le enviaremos una nueva. Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro solo de Medicaid Ejemplo de tarjeta de identificación de miembro de Medicaid y Long-Term Care Conociendo a su proveedor de cuidado primario Planee una visita a su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP atiende todo el cuidado de la salud que no sea de emergencia para usted y le ayudará a recibir cuidado de especialistas y hospitales si usted lo necesita. Para cuidado de la salud que no sea de emergencia, llame a su PCP. El número está en su tarjeta de identificación. 2 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

6 Es importante que se familiarice con su PCP. Usted debe ser visto por su PCP en un plazo de 90 días después de convertirse en miembro. Si está embarazada, debe ser vista por su PCP en un plazo de 30 días después de convertirse en nueva miembro de Amerigroup. Qué pasa si me mudo? Si se muda, llame al Florida Department of Children and Families (DCF) al (TTY ), si tiene cambios en su nombre, dirección postal, condado o número telefónico. El DCF se lo dirá a Amerigroup. Usted también puede necesitar decirle a la Social Security Administration (SSA) sobre su mudanza. Puede decirles: Llamando al (TTY ) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Enviando por correo una carta a: Social Security Administration Office of Public Inquiries Windsor Park Building 6401 Security Blvd. Baltimore, MD O acceda en línea a En caso de emergencia Para una emergencia real de salud, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Si no está seguro de si tiene una emergencia real de salud, consulte la sección Cuidado de emergencia para saber más sobre cuidado de emergencia. Sus derechos y responsabilidades Los miembros de Amerigroup tienen ciertos derechos y responsabilidades. La legislación de Florida requiere que sus proveedores de cuidado de la salud conozcan sus derechos y que usted también respete los derechos que tienen los proveedores. Consulte la sección de Derechos y responsabilidades del miembro para ver una descripción de sus derechos y responsabilidades. También los verá en los consultorios de sus proveedores. Cómo obtener ayuda Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este excepto en días feriados. Si llama después de las 7 p.m., deje un mensaje en el correo de voz. Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Servicios al Miembro puede ayudarle con: Copias impresas de su manual del miembro y el directorio de proveedores Tarjetas de identificación del miembro Beneficios de cuidado de la salud Cómo elegir o cambiar su doctor 3 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

7 Los servicios que son ofrecidos en los hospitales de la red de Amerigroup Dónde encontrar centros de cuidado urgente Cómo acudir a la sala de emergencias Citas con el doctor Cómo encontrar una farmacia de la red de Amerigroup Quejas y apelaciones Educación sobre la salud Deseamos que esté contento con el cuidado que recibe a través de nuestro grupo de proveedores y hospitales. Si tiene algún problema o duda, llame a Servicios al Miembro. INFORMACIÓN DEL MIEMBRO Consentimiento informado Cuando esté recibiendo cuidado, a menos que esté en una crisis y su vida esté en peligro, debemos obtener consentimiento para darle tratamiento. A veces necesitaremos su consentimiento por escrito. Usted tiene derecho a conocer cualquier paso que será tomado. Usted tiene derecho a saber por qué se necesitan los pasos. Si no desea tener cierto cuidado médico, hable con su PCP. Él o ella le hablarán sobre sus opciones. Usted toma la decisión final. Confidencialidad Amerigroup entiende su derecho a la privacidad. Usted debe darnos su aprobación para divulgar sus registros médicos privados. Lo hará firmando una autorización que nos permita compartir sus registros. De hacerlo, solo compartiremos sus registros con las personas que necesitan tenerlos para su cuidado. Si nos piden compartir sus registros por ley, debemos hacerlo. Si esto sucede, nuestro informe no listará su nombre. Inscripción en Amerigroup Inscripción Si usted es un inscrito obligatorio al que se le exige inscribirse en un plan, una vez esté inscrito en Amerigroup o el estado lo inscriba en un plan, tendrá 120 días desde la fecha de su primera inscripción para probar el plan de cuidado administrado. Durante los primeros 120 días, puede cambiar de plan de cuidado administrado por cualquier motivo. Después de 120 días, si aún es elegible para Medicaid, estará inscrito en el plan por los próximos ocho meses. Esto se llama lock-in. 4 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

8 Inscripción abierta Si usted es un inscrito obligatorio, el estado le enviará una carta 60 días antes del final de su año de inscripción diciéndole que puede cambiar de plan si lo desea. Esto se llama inscripción abierta. Usted no tiene que cambiar de plan de cuidado administrado. Si elige cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final de su año de inscripción actual. Ya sea que escoja un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, será asegurado en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año puede cambiar de plan de cuidado administrado durante su periodo de inscripción de 60 días. Cancelación de inscripción Si usted es un inscrito obligatorio y desea cambiar de plan después de finalizar el periodo inicial de 120 días o después de finalizar su periodo de inscripción abierta, debe tener un buen motivo aprobado por el estado para cambiar de plan. Los siguientes son buenos motivos aprobados por el estado para cambiar de plan de cuidado administrado: 1. El inscrito no vive en una región donde el plan de cuidado administrado está autorizado para ofrecer servicios, tal como lo indica en el FMMIS. 2. El proveedor ya no está con el plan de cuidado administrado. 3. El inscrito es excluido de inscripción. 4. Ha ocurrido una violación comprobada de marketing o alcance comunitario. 5. Al inscrito se le impide participar en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de cuidado. 6. El inscrito tiene una relación activa con un proveedor que no está en el panel del plan de cuidado administrado, pero está en el panel de otro plan de cuidado administrado. Relación activa se define como haber recibido servicios del proveedor en el plazo de seis meses antes de la solicitud de cancelación de inscripción. 7. El inscrito está en el plan de cuidado administrado equivocado según lo determinó la agencia. 8. El plan de cuidado administrado ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto sanciones intermedias en el plan de cuidado administrado, tal como se especifica en 42 CFR (a)(3). 10. El inscrito necesita servicios relacionados a ser realizados concurrentemente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de cuidado administrado, o el PCP del inscrito ha determinado que recibir los servicios por separado sometería al inscrito a un riesgo innecesario. 11. El plan de cuidado administrado no cubre, debido a objeciones morales o religiosas, el servicio que busca el inscrito. 12. El inscrito perdió la inscripción abierta debido a una pérdida temporal de elegibilidad. 13. Otros motivos según 42 CFR (d)(2) y s (2), F.S., incluyendo, pero sin limitarse a: calidad pobre del cuidado; falta de acceso a los servicios cubiertos bajo el contrato; cambios desmesurados o inapropiados del PCP; afectación en el acceso a servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de los servicios; un retraso irrazonable o negación del servicio; falta de acceso a los proveedores experimentados en tratar con las necesidades del cuidado de la salud de los inscritos; o inscripción fraudulenta. Si desea comprobar su estado de inscripción, llame a la línea gratuita de la Florida Statewide Medicaid Managed Care Help Line al (TTY ). Para saber más sobre inscripción y cancelación de inscripción, acceda en línea a 5 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

9 Si recibe una factura Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta dorada cuando acuda a un PCP, vaya al hospital o se realice análisis. Incluso si su PCP le indicó que asistiera, siempre debe mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup para asegurarse que no se le facturen los servicios pagados por Amerigroup. Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que nos diga que usted recibió una factura. Envíe la carta a: Grievance and Appeals Coordinator Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL Necesita más ayuda o tiene alguna pregunta? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Cambios en la cobertura de Amerigroup En ocasiones necesitamos hacer cambios en la forma en que trabajamos, nuestros servicios cubiertos o nuestra red: 1. Cuando hagamos cambios en los servicios que son pagados, le enviaremos por correo una carta acerca de los cambios. 2. Si su proveedor de cuidado primario (PCP) se muda, cierra un consultorio o abandona nuestra red, le llamaremos o le enviaremos por correo una carta para informarle. Si su PCP abandona la red, llame a Servicios al Miembro. Podemos ayudarle a escoger un nuevo proveedor de cuidado primario (PCP) de nuestra red. O puede acceder en línea para buscar en nuestro directorio de proveedores en Haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor). Nueva tecnología El director médico y los proveedores de Amerigroup buscan nuevas mejoras médicas. También buscan cambios a la tecnología que se está usando ahora. Buscarán estos cambios en: Procedimientos médicos Procedimientos de salud del comportamiento Productos farmacéuticos Dispositivos También miran las investigaciones científicas. Deciden si estos nuevos avances y tratamientos médicos: Son considerados seguros y útiles por el gobierno Ofrecen igual o mejores resultados que lo que se está usando ahora Esto se hace para decidir si estos cambios deben ser beneficios pagados por Amerigroup. 6 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

10 CÓMO RECIBIR SUS SERVICIOS MÉDICOS El cuidado de la salud es brindado a través de doctores, hospitales y otros proveedores médicos. Ellos han acordado trabajar con Amerigroup. Un proveedor de Amerigroup o Amerigroup debe aprobar su cuidado. Amerigroup pagará el costo del cuidado que sea aprobado por Amerigroup. Si su cuidado no es aprobado por Amerigroup, tal vez usted tenga que pagar el costo del cuidado. Continuidad de cuidado Si es nuevo en Amerigroup y está recibiendo un tratamiento o servicio de un proveedor, puede seguir recibiendo ese servicio por 60 días. Si necesita el servicio por más de 60 días después de ingresar a Amerigroup, contáctenos. Nos aseguraremos de que esté recibiendo lo que necesita de un proveedor de nuestro grupo de proveedores. Embarazo Si está embarazada y ya está acudiendo a un obstetra/ginecólogo, no tiene que cambiar de proveedor durante su embarazo. Si está embarazada, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Podemos ayudar a garantizar que usted esté recibiendo todo lo que necesita para tener un bebé sano. Tratamientos para el cáncer Si tiene cáncer y está acudiendo a un proveedor para servicios de radiación y/o quimioterapia, no tiene que cambiar de proveedor mientras está en este conjunto de servicios. Una vez termine este conjunto de servicios, Amerigroup puede ayudarle a encontrar otro proveedor de nuestro grupo de proveedores. Servicios de trasplante Si recientemente le hicieron un trasplante o está en el proceso de hacerse un trasplante, puede ir a su proveedor actual por un año después de su trasplante. Servicios de ortodoncia Si su hijo está acudiendo a un ortodoncista que no está en nuestro grupo de proveedores, puede seguir acudiendo a ese dentista por 60 días. Cuando terminen los 60 días, deberá ir a un dentista de nuestro grupo de proveedores. Servicios de farmacia (droguería) Si recibe sus medicamentos de una farmacia (droguería) que no sea parte de nuestra red de farmacias, deberá escoger otra farmacia. Podemos ayudarle a escoger otra farmacia de nuestra red de farmacias. Si tiene preguntas, podemos ayudar. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Cómo recibir servicios autorizados (aprobados) Cuando necesite cuidado de la salud que no sea de emergencia, llame a su proveedor de cuidado primario (PCP). Si necesita análisis o un especialista, su PCP le ayudará a recibir este cuidado. Esto se llama referido. Amerigroup paga por este cuidado. Si su proveedor o Amerigroup no le ayudan a recibir estos servicios o no aprueban estos servicios y usted sigue adelante y los recibe, usted tendrá que pagar por ellos. Asegúrese de que su proveedor apruebe su necesidad de ver a un especialista. Si necesita cuidado de un doctor que no es parte de nuestro grupo, pida ayuda a su PCP. 7 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

11 SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Si usted desea una segunda opinión sobre su cuidado de la salud, llame a su PCP y pida una. Puede escoger un proveedor de nuestro grupo de proveedores o un proveedor que no sea parte de Amerigroup. La segunda opinión es sin costo para usted. Su PCP examinará su segunda opinión médica y decidirá un plan de tratamiento que sea mejor para usted. Amerigroup On Call es un servicio gratuito para nuestros miembros. Esta línea de ayuda de enfermería de 24 horas está lista para responder sus preguntas sobre cuidado de la salud. Cuando no esté seguro de la clase de cuidado que necesita, llame a la línea gratuita de Amerigroup On Call al (TTY 711). Un profesional médico entrenado está disponible para responder sus preguntas, a cualquier hora, cualquier día. Su doctor Elección de un proveedor de cuidado primario Su proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup es el proveedor que lo atenderá. El número telefónico de su PCP está en su tarjeta de identificación. Llame al consultorio para programar una visita para recibir cuidado. Nos aseguramos de que nuestros proveedores sean los adecuados para verlo. Verificamos su educación y entrenamiento. Analizamos sus capacidades. Si tiene alguna pregunta sobre sus proveedores, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Algunos proveedores pueden no ofrecer cierto cuidado con base en creencias religiosas o morales. Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes: Médicos de familia Pediatras Obstetras/ginecólogos (OB/GYNs) Enfermeras profesionales certificadas avanzadas Asistentes médicos Elección de un obstetra/ginecólogo Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) y/o a una enfermera partera certificada (para miembros de bajo riesgo) de la red de Amerigroup para las necesidades de salud de obstetricia/ginecología. Los servicios incluyen: Visitas de mujer sana Cuidado prenatal Cuidado para cualquier condición médica femenina Planificación familiar Referido a un doctor especial dentro de la red No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de manejar sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo. 8 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

12 Hay una lista de obstetras/ginecólogos de la red en su directorio de proveedores. El directorio de proveedores está en línea en Haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor). Para obtener una copia impresa, llame a Servicios al Miembro. Mientras esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP. Si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, puede: Hablar con una enfermera certificada llamando a Amerigroup On Call al Ir al directorio de proveedores en línea en Llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711). Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario Si desea cambiar su proveedor, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Nos complace ayudar a miembros de la familia que son miembros de Amerigroup a que cada uno escoja un PCP distinto o el mismo PCP. También puede cambiar su PCP en línea en Su PCP puede ayudarle a recibir el cuidado que usted necesita y que sea necesario por motivos médicos. Los servicios de salud necesarios por motivos médicos son: Necesarios para proteger la vida, evitar enfermedades significativas o discapacidad o para disminuir dolor severo Consistentes con los síntomas o el diagnóstico de la enfermedad o lesión bajo tratamiento Consistentes con estándares médicos profesionales aceptados generalmente (o sea, no experimentales o investigativos) Suministrados en el nivel más apropiado que pueda ser provisto con seguridad y efectividad al miembro No son principalmente para la comodidad del miembro, el cuidador o el doctor del miembro Su primera visita al consultorio Puede llamar a su PCP para programar su primera cita. Debe ver a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse en Amerigroup. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma. También podemos ayudarlo a programar su primera cita. Llame a Servicios al Miembro, si desea nuestra ayuda. Objeciones morales o religiosas De conformidad con 42 CFR , para un servicio de consejería o referencia que Amerigroup no cubra debido a objeciones morales o religiosas, Amerigroup no tiene que dar información sobre cómo y dónde obtener el servicio. De suceder esto, Amerigroup le enviará una carta diciéndole que tenemos una objeción moral o religiosa. 9 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

13 Tiempos de espera para citas Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Una vez hable con su PCP y programe una cita, podrá ver a su PCP como sigue: Cuidado urgente Cuidado de rutina de paciente enfermo Visita de bienestar En un día En una semana En un mes Qué debe llevar cuando vaya a su cita Cuando vaya a su visita al consultorio, lleve: Su tarjeta de identificación de Amerigroup Su tarjeta dorada Cualquier medicina que esté tomando ahora Una lista de preguntas Si la visita es para su hijo, lleve: Su tarjeta de identificación La tarjeta dorada Registros de vacunas Cualquier medicina que él o ella estén tomando ahora Cómo ir a una visita al consultorio o al hospital Puede pedir transporte hacia y desde sus visitas de cuidado de la salud. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Qué debe hacer en una emergencia Cuidado de emergencia Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea consejos, llame a su PCP o a Amerigroup On Call al (TTY 711). De mayor importancia, consiga cuidado médico inmediatamente. Cuando vaya al hospital, le harán un examen médico. Después del examen médico, usted deberá mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta dorada. Pida al hospital que llame a Amerigroup. Los pasos están en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Qué es una condición médica de emergencia? Una condición médica de emergencia es cuando no acudir a un proveedor inmediatamente podría ocasionar muerte o daño muy grande para su cuerpo El problema es tan malo que el problema puede resultar en muerte o causar daño grande a cualquier órgano o parte del cuerpo (o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o su niño no nacido) 10 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

14 En el caso de una mujer embarazada, una condición médica de emergencia es cuando: No hay suficiente tiempo para trasladarla con seguridad a un hospital distinto antes del parto Una transferencia podría ser una amenaza a la salud y seguridad de la paciente y su bebé no nacido Hay prueba de contracciones uterinas prolongadas o ruptura de la membrana Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias: Problemas para respirar Dolores de pecho Pérdida de conciencia Sangrado extremo que no se detiene Quemaduras extremas Sacudidas llamadas convulsiones o ataques Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia? Una condición de salud del comportamiento y/o abuso de sustancias de emergencia cumple las descripciones de arriba. Ejemplos de una condición de salud del comportamiento y/o abuso de sustancias de emergencia incluyen: Posible peligro para uno mismo u otros Síntomas que causan tanta ansiedad que la persona no puede realizar actividades de la vida diaria Daño que probablemente causará muerte o lesión grave Qué es postestabilización? Los servicios de postestabilización son servicios que usted recibe después del cuidado médico de emergencia. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener su condición estable. Estos servicios son pagados. Las emergencias médicas y el cuidado de postestabilización que tiene que ver con su emergencia no necesitan aprobación previa de Amerigroup. Debe llamar a su PCP lo más pronto posible después de su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. Su PCP le dará o ayudará con cualquier cuidado de seguimiento que necesite. Cuidado de emergencia fuera del área Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior), siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir cuidado médico. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada pronto para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a la línea gratuita de Amerigroup On Call al (TTY 711). Si necesita ayuda inmediatamente y no es una emergencia, puede ir a uno de nuestros muchos centros de cuidado urgente. Si cree que necesita servicios de emergencia (vea Servicios de emergencia), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. 11 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

15 Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad Si necesita servicios de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Florida,* vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Debe comunicarse con su PCP lo más pronto posible para informarle de su cuidado de emergencia fuera del área. Esto le permitirá a su PCP programar cuidado de seguimiento. Si es admitido al hospital, pida al hospital que llame a Amerigroup. Esta llamada debe ser hecha en un plazo de 24 horas de la admisión o lo más pronto posible para confirmar que su cuidado esté cubierto. Cualquier cuidado que no sea de emergencia que reciba fuera del área de servicio no es pagado a menos que obtenga aprobación previa de Amerigroup. Si necesita cuidado urgente cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. Su PCP o alguien más deberían devolverle la llamada pronto. Sigas las instrucciones del doctor. Le pueden decir que busque cuidado donde esté si lo necesita rápidamente. También puede llamar a la línea gratuita de Amerigroup On Call al (TTY 711). Si necesita cuidado de rutina como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP o a nuestra Amerigroup On Call. *Si está fuera de Estados Unidos y necesita servicios de cuidado de la salud, estos no serán pagados por Amerigroup o Medicaid de pago por servicios. Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa Si necesita ayuda médica pero no puede salir de su casa, Amerigroup encontrará una forma para ayudar a cuidarlo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711). Lo pondremos en contacto con un encargado de caso, quien ayudará a que usted reciba el cuidado de la salud que necesita. Cuidado fuera de la red Amerigroup desea asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita. Algunas veces, no tenemos un proveedor en nuestro grupo que pueda brindarle los servicios que necesita. De suceder esto, pagaremos por los servicios fuera de la red si son necesarios por motivos médicos. Si Amerigroup no puede conseguirle los servicios que usted necesita de nuestra red, pagaremos por los servicios que necesita de fuera de la red, una vez lo aprobemos. Pagaremos por esto rápidamente. Usted podrá seguir recibiendo estos servicios de fuera de nuestra red siempre y cuando no pueda obtenerlos de dentro de nuestra red. Su PCP nos pedirá aprobación. Amerigroup debe aprobar este cuidado antes de que usted reciba los servicios. Amerigroup pagará por el cuidado que aprobemos. Usted puede tener que pagar por cuidado que no aprobemos. Solo aprobamos cuidado que sea necesario por motivos médicos. 12 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

16 Cuidado especial para miembros embarazadas Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé) es el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra/ginecólogo para cuidado cuando está embarazada. Esta clase de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. El cuidado prenatal es vital incluso si usted ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, las miembros reciben consejos de salud y un regalo para el bebé por recibir cuidado prenatal. Al usar el programa Taking Care of Baby and Me, usted tendrá un encargado de cuidado. El encargado de cuidado puede trabajar con usted para ayudarla a recibir el cuidado prenatal y los servicios que necesita durante su embarazo y hasta su chequeo de la semana seis postparto. Su encargado de cuidado puede llamarla para ver cómo le está yendo con su embarazo. Él o ella pueden ayudarla si tiene alguna pregunta. Su encargado de cuidado también puede ayudarla a encontrar ayuda prenatal en su comunidad para ayudarla cuando esté embarazada. Para saber más sobre Taking Care of Baby and Me, llame a Servicios al Miembro. Al embarazarse Si piensa que está embarazada, llame a su PCP o al proveedor de obstetricia/ginecología inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo. Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de dos semanas. Podemos ayudarla a encontrar un obstetra/ginecólogo en nuestro grupo de proveedores. Llame a Servicios al Miembro y a su asistente social del Department of Children and Families (DCF) cuando sepa que está embarazada. Esto ayudará a que su bebé reciba beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup cuando nazca. Deberá elegir un PCP para su bebé en su último trimestre de embarazo. El tercer trimestre comienza en la semana 28 hasta el final de su embarazo. Si no elige un PCP para su bebé durante este tiempo, nosotros le elegiremos uno. Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete de educación para el embarazo. El paquete incluirá: Una carta de bienvenida a Taking Care of Baby and Me Un libro de autocuidados Una guía de incentivos de Taking Care of Baby and Me Una hoja informativa de Ameritips de Amerigroup On Call Una hoja informativa de Healthy Start Hot Tip El libro le ofrece información sobre su embarazo. También puede usar el libro para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. La guía de Taking Care of Baby and Me le indica cómo obtener su regalo por recibir cuidado prenatal. Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. 13 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

17 A Amerigroup le gustaría que usted se ponga en contacto con estos dos programas gratuitos: 1. Healthy Start un programa para mujeres embarazadas y familias con bebés menores de 1 año de edad. Healthy Start ofrece clases sobre: Cómo tener un embarazo saludable Comer bien mientras está embarazada Cómo dejar de fumar Amamantamiento Cómo cuidar a su bebé Planificación familiar Nacimiento Ser padres La Healthy Start Coalition ofrece servicios a lo largo de Florida. Para saber más, visite healthystartflorida.com/find-a-coalition para encontrar servicios cerca de usted. 2. Women, Infants and Children (WIC) un programa para mujeres embarazadas, infantes y niños menores de 5 años de edad. WIC ofrece: Comidas saludables sin costo Educación y consejería nutricional Apoyo de amamantamiento Referidos para cuidado de la salud e inmunizaciones Para saber más sobre WIC, llame al Cuándo debe ir a su PCP u obstetra/ginecólogo? Etapas de su embarazo Cuándo ir a su doctor Menos de 13 semanas de embarazo Realice su primera visita prenatal lo antes posible (o antes si cree estar embarazada) semanas de embarazo Cada 4 semanas semanas de embarazo Cada 2 semanas semanas de embarazo Cada semana Después de dar a luz a su bebé Realice su chequeo postparto entre días después de dar a luz a su bebé, incluso si consulta a su doctor antes de que pasen tres semanas Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades de salud. Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos: 48 horas después de un parto vaginal 96 horas después de una cesárea 14 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

18 Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas. Amerigroup paga por circuncisiones electivas para miembros recién nacidos hasta los 28 días de nacido. La circuncisión será un beneficio único de por vida. Debe llamar a Servicios al Miembro lo más pronto posible para informarle a su encargado de cuidado que ya tuvo al bebé. Además, necesitaremos información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un PCP para su bebé antes de que naciera. De no ser así, podemos ayudarla a escoger un PCP para él o ella. También debe llamar a su asistente social del DCF cuando tenga a su bebé. Si no desea que el bebé se haga miembro, debe llamar a la línea gratuita de Choice Counseling al (TTY ) para escoger un plan de salud distinto para su bebé. Después de tener a su bebé, Amerigroup le enviará el paquete de educación postparto de Taking Care of Baby and Me. Este incluye: Una carta de bienvenida a la sección de postparto de Taking Care of Baby and Me Un libro de cuidados para el bebé Una guía de incentivos de Taking Care of Baby and Me sobre acudir a su visita postparto Un folleto sobre la depresión postparto Una hoja informativa de Ameritips de Amerigroup On Call Una hoja informativa de Healthy Start Hot Tip Puede usar el libro de cuidado para el bebé para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su bebé. Este libro le ofrecerá información sobre el crecimiento de su bebé. Después de que su bebé haya nacido, deberá ver a su obstetra/ginecólogo o PCP para una visita postparto 38 semanas después de nacer su bebé. Su bebé debe ser visto de 1-2 semanas después del nacimiento o antes. Cuidado de bienestar para niños, adolescentes y adultos Todos los miembros de Amerigroup deben acudir a visitas regulares de bienestar con su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP verificará su salud en general. Muchos problemas de salud pueden ser tratados y controlados si se encuentran de forma temprana. Su PCP también puede responder sus preguntas médicas y ayudarlo a mantenerse sano. Al afiliarse a Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de 90 días. Cuidado de bienestar para niños y adolescentes Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños Los bebés necesitan ver a su PCP siete veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces si se enferman. Si su hijo tiene necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes, uno de nuestros coordinadores de cuidado puede ayudar a que reciba chequeos, análisis y vacunas. 15 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

19 La American Academy of Pediatrics recomienda que su hijo sea visto para una visita de niño sano como sigue: 3-5 días 9 meses 30 meses 7 años 1 mes 12 meses 3 años 8 años 2 meses 15 meses 4 años 9 años 4 meses 18 meses 5 años 10 años 6 meses 24 meses 6 años Su hijo puede obtener visitas de niño sano de parte de su PCP o cualquier proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup. Su hijo no necesita un referido para estas visitas. En estas visitas de Health Check-Up, el PCP de su hijo: Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien Le ayudará a cuidar a su bebé Le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé y cómo ayudar a su bebé a dormir Hará exámenes de la vista, audición y dental Hará análisis de laboratorio (incluyendo análisis de detección de plomo en sangre para niños a los 12 y 24 meses de edad) Dará a su bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades Le contará acerca de educación sobre la salud y ayudará con cuidado preventivo Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud Proporcionará referidos y seguimiento según se necesite Para ver las recomendaciones completas de los lineamientos de cuidado de la salud pediátrico preventivo, consulte el Anexo. Los adolescentes también deben ver su PCP, para una visita de niño sano cada año desde los 11 hasta los 21 años. Cuándo debería tener su hijo visitas de niño sano? La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las seis visitas siguientes, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una visita de niño sano con el PCP del bebé cuando el bebé nazca. Asegúrese de hacer estas visitas al doctor. Lleve a su hijo a su PCP cuando esté programado. Amerigroup enviará recordatorios y lo llamará para ayudar a recordarle acerca de las visitas de niño sano. Si usted es nuevo en Amerigroup y su hijo o adolescente no ha tenido una visita de niño sano según lo listado anteriormente, programe una visita dentro de los primeros 30 días en que usted tiene Amerigroup. Si necesita ayuda para hacer un examen de niño sano, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Los niños en edad escolar y los adolescentes también necesitan exámenes anuales de niño sano. Recuerde que durante un examen escolar de vuelta a clases o un examen físico para deportes el proveedor no hace un examen físico completo y puede fallar en asuntos de salud importantes. Pida al PCP que haga un examen de niño sano completo. 16 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

20 Centros de salud escolares Para facilitarle que su hijo reciba su examen anual de niño sano, Amerigroup se ha asociado con más de 70 centros de salud escolares en Florida para permitir que su hijo complete su examen de niño sano en su escuela. Este servicio NO tiene costo para usted. Amerigroup es socio con centros de salud escolares ubicados en estos condados: Hillsborough Pinellas Orange Miami-Dade Para averiguar si la escuela de su hijo es uno de los sitios socios de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). También le diremos cómo hacer una cita. Al hacer la cita para su hijo, usted deberá llenar un formulario de consentimiento. Este formulario le dará a la enfermera profesional o al doctor de la escuela el visto bueno para hacer un examen de niño sano. Después del examen, el informe le será enviado a usted y al PCP de su hijo. Análisis de plomo en sangre El PCP de su hijo le hará un análisis para detectar envenenamiento por plomo. Se le harán los análisis a los: 12 meses 24 meses Entre 24 y 72 meses si el niño no se ha hecho el análisis antes Para el análisis de sangre, el doctor de su hijo tomará una muestra de sangre pinchándole el dedo a su hijo o sacándole sangre de sus venas. Este análisis indicará si su hijo tiene plomo dañino en la sangre. Examen de la vista El PCP de su hijo debe chequearle la vista en cada visita de niño sano. Examen auditivo El PCP de su hijo debe chequearle la audición en cada visita de niño sano. Examen dental El PCP le debe chequear los dientes y encías a su hijo como parte de las visitas de rutina de niño sano. A los 3 años de edad, su hijo debe comenzar a acudir a un dentista cada seis meses. Los tratamientos de fluoruro están cubiertos por Amerigroup si son proporcionados por el PCP de su hijo o un dentista. Inmunizaciones Es importante que su hijo reciba sus inmunizaciones (vacunas) a tiempo. Lleve a su hijo al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. Use los cuadros al final de este manual para ayudar a mantener un registro de las vacunas que su hijo necesita. Para ver una lista completa de vacunas que su hijo necesita, consulte el programa de vacunas en la parte posterior del libro. 17 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

21 Cuidado de bienestar para adultos Los exámenes preventivos pueden ayudarlo a encontrar problemas temprano. Los hallazgos tempranos pueden significar que usted tiene más opciones de tratamiento. Mantenerse sano implica ver a su PCP para chequeos regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes anuales de bienestar. Programa de visitas de bienestar para adultos Quién lo necesita? Tipo de examen Cuán frecuente? Adultos: 18 años Visita de bienestar Cada año en adelante Hombres: años Mujeres: años Análisis de colesterol Cada 5 años (más frecuente, si es elevado) Mujeres: años Examen de detección de clamidia Cada año y según recomendación del PCP Mujeres: años Examen de detección de Cada 1-3 años cáncer cervical (Pap) Mujeres: 40 años Mamografía (radiografía Cada 1-2 años en adelante de mamas) Adultos: 50 años en adelante Examen de detección de cáncer colorrectal Análisis de sangre oculta Cada año Adultos: 65 años en adelante en las heces Examen de la vista (detección de glaucoma) Cada año Cuando no realiza una de las visitas de bienestar Si usted o su hijo no acuden a una visita de bienestar a tiempo, haga la visita al PCP lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la visita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo no ha visitado a su PCP a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta postal que le recuerda hacer la visita de niño sano de su hijo. CÓMO ACCEDER A OTROS SERVICIOS DE AMERIGROUP Beneficio de recetas Usted recibirá medicamentos recetados cubiertos sin costo cuando la receta sea hecha por una persona autorizada. Además, puede elegir de entre farmacias comunitarias y farmacias grandes. El directorio de proveedores también está en línea en Haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor). Puede obtener un directorio impreso llamando a Servicios al Miembro al (TTY 711). No hay copago por medicamentos recetados. Ciertos medicamentos que su hijo puede estar usando ahora están bajo una nueva ley del estado de Florida. Medicaid no pagará por medicamentos psicotrópicos recetados para un niño menor de 13 años de edad y que esté en el programa Medicaid, a menos que se dé un consentimiento expreso e informado del padre o tutor legal del niño. El doctor de su hijo debe tener un registro de consentimiento en los registros de su hijo. 18 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

22 Además, el doctor deberá dar a la farmacia un formulario de aprobación con la receta. Los formularios de consentimiento están en línea en ahca.myflorida.com/medicaid/prescribed_drug/pharm_thera/paforms. Qué son medicamentos psicotrópicos? Medicamentos psicotrópicos incluyen antipsicóticos, antidepresivos, medicamentos contra la ansiedad y estabilizadores del ánimo. Los anticonvulsivos y medicamentos para ADHD (estimulantes y no estimulantes) no están incluidos en este momento. Si su hijo usa uno o más de los medicamentos listados a continuación, se necesita consentimiento informado. Solo se listan los nombres genéricos de los medicamentos. Su hijo puede estar recibiendo el producto de marca, pero este requisito aún aplica. El requisito también aplicará a medicamentos similares que pueden ser liberados al mercado después de que usted recibe este documento. Medicamentos psicotrópicos que ahora requieren consentimiento Alprazolam Amitriptyline Amobarbital Amoxapine Aripiprazole Armodafinil Asenapine Bupropion Buspirone Butabarbital Carbamazepine Chloralhydrate Chlordiazepoxide Chlorpromazine Citalopram Clomipramine Clorazepate Clozapine Desipramine Desvenlafaxine Dexmedetomidine Doxepin Droperidol Duloxetine Escitalopram Estazolam Eszopiclone Fluoxetine Fluphenazine Flurazepam Fluvoxamine Haloperidol Iloperidone Imipramine Isocarboxazid Lithium Loxapine Lurasidone Maprotiline Meprobamate Midazolam Mirtazapine Modafinil Molindone Nefazodone Nortriptyline Olanzapine Oxazepam Paliperidone Paroxetine Pentobarbital Perphenazine Phenelzine Pimozide Protriptyline Quazepam Quetiapine Ramelteon Risperidone Secobarbital Selegiline Sertraline Sodium Oxybate Temazepam Thioridazine Thiothixene Tranylcypromine Trazodone Triazolam Trifluoperazine Trimipramine Venlafaxine Vilazodone Zaleplon Ziprasidone Zolpidem Amerigroup trabaja con su doctor para dar a usted y a su familia el mejor cuidado de la salud posible. Si tiene alguna pregunta sobre los medicamentos recetados de su hijo, póngase en contacto con la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. La Lista de medicamentos preferidos de Florida está en Este es un listado de medicamentos pagados en nuestro formulario. El formulario es el listado completo de todos los medicamentos que pagamos. Cuáles medicamentos de venta libre están cubiertos? Además de los productos de venta libre (OTC) cubiertos en nuestro formulario, usted también tiene un beneficio de medicamentos OTC. Su hogar puede recibir hasta $25 en ciertos productos OTC por mes en cualquier farmacia de la red de Amerigroup. Solo tiene que elegir el producto y mostrar al farmaceuta su tarjeta de identificación de Amerigroup. El farmacéutico le informará cuando su hogar haya llegado al límite de $25 para el mes. 19 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

23 Algunos de los tipos de medicamentos OTC que puede recibir incluyen: Vitaminas y minerales Analgésicos Suministros para primeros auxilios Medicinas para la tos, el resfriado y las alergias Los artículos de OTC pueden ser recogidos en cualquier farmacia de la red. La lista a continuación no es exhaustiva. Le da ejemplos de algunos nombres de marca comunes de medicamentos OTC. No todos los miembros podrán recibir medicamentos para la tos y resfriado. Medicamentos de venta libre (OTC) comunes Analgésicos (alivio del dolor) Anacin Alivio para dolor de artritis Aspirina/aspirina para bebés Midol Motrin Ungüentos musculares Tylenol Antiácidos Gas-X Maalox Mylanta Pepcid Pepto-Bismol Prevacid OTC Zantac Antidiarréicos Imodium Pepto-Bismol Antieméticos (náusea) Antivert Dramamine Meclizine Antihistamínicos (alergias) Benadryl Claritin Tavist Zyrtec Tos/resfriados/descong estionantes (aplican límites de edad) Afrin Nasal Spray Dimetapp Ocean Nasal Spray Robitussin Sudafed Dermatológicos (piel/tópicos) Antimicóticos Lotrimin Monistat Tinactin Antiinfecciosos Bacitracin Neosporin Polysporin Otros tópicos Crema de peróxido de Benzoyl Calamine Clearasil Compound W Ungüento para erupción del pañal Hydrocortisone Lac-Hydrin Tratamientos para piojos/sarna OxyClean Protector solar Vaseline Suministros diabéticos Tiras para pruebas de glucosa en sangre (marca TRUEtest) Glucosa (oral) Jeringas/agujas para insulina Isopropyl alcohol Tiras de cetona Lancetas Tiras de prueba de orina Laxantes Correctol Dulcolax Fiberlax Enemas laxantes Supositorios laxantes Suministros médicos/otros Vendajes Condones (masculinos/ femeninos) Espuma espermicida Today sponge Parches/chicle de nicotina Peróxido Pruebas de embarazo Boca/garganta Oragel Pastillas para la garganta Oftálmicos Alaway Lágrimas artificiales Hypo Tears Naphcon Steri Optics Vasocon Visine Rectal Anusol Preparation H Vaginal Conceptrol Gyne-Lotrimin Monistat Vitaminas/Minerales Calcio Ácido fólico Hierro Niacin, Slo-Niacin Vitaminas pediátricas (Flintstones, One-a-Day Kids) Vitaminas prenatales (Complete Prenatal, GNP Daily Prenatal, Mission Prenatal, Stuart Prenatal) Vitaminas: A, B, Complejo B, C, D, E, K y Zinc 20 FL-MHB B MMA Rev FL MHB SPN 01.16

24 ACCESO A SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS Cobertura de emergencia de salud del comportamiento La cobertura de emergencia de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede usar cualquier hospital u otro establecimiento para cuidado de emergencia de salud del comportamiento. Cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Algunas veces el estrés de manejar la gran cantidad de tareas de una casa y una familia puede llevar a depresión, ansiedad, problemas matrimoniales y familiares, problemas con los hijos y abuso de alcohol y drogas. Si usted o sus familiares están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda. Puede llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup por ayuda. También puede obtener el nombre de un proveedor que verá si usted necesita uno. Programaremos todos los servicios y hospitalizaciones de cuidado de la salud del comportamiento ambulatorios. NO necesita un referido de su PCP para recibir servicios de salud del comportamiento y/o abuso de sustancias. Un proveedor de cuidado de la salud del comportamiento es un proveedor autorizado, enfermera, psicólogo, trabajador social o trabajador social mental certificado entrenado y capacitado para ofrecer cuidado de la salud del comportamiento o para abuso de sustancias. Usted puede escoger otro encargado de caso o proveedor de salud del comportamiento, si hay uno disponible. El que usted escoja debe ser parte de nuestro grupo de proveedores. Quiere cambiar su encargado de caso de cuidado de la salud del comportamiento o proveedor de cuidado de la salud del comportamiento? Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Puede recibir estos servicios que no son de emergencia dentro del área de servicio llamando a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro le ayudará a recibir: Servicios hospitalarios ambulatorios para condiciones de salud del comportamiento Servicios médicos psiquiátricos para condiciones de salud del comportamiento Servicios comunitarios de salud del comportamiento para condiciones de salud mental Servicios comunitarios de salud del comportamiento para condiciones de abuso de sustancias Servicios del Statewide Inpatient Psychiatric Program (SIPP) para miembros menores de 21 años Cuidado residencial Cuidado tutelar terapéutico especializado Cuidado grupal terapéutico Evaluación integral de salud del comportamiento Servicios traslapados de salud del comportamiento en entornos de bienestar infantil Manejo de casos dirigido de salud mental Manejo de casos intensivo dirigido de salud mental Amerigroup no es responsable por cuidado de la salud del comportamiento o abuso de sustancias que no sea de emergencia que usted reciba de un proveedor de fuera de la red, a menos que aprobemos cobertura de dichos servicios. 21

25 Limitaciones y exclusiones de salud del comportamiento Los adultos pueden recibir hasta 45 días de tratamiento en internación al año. Las estadías continuas deben cumplir estándares médicos de reconocimiento nacional para necesidad médica. La mayoría de los servicios ambulatorios para salud del comportamiento y abuso de sustancias no necesitan aprobación antes de que se presten los servicios. Los límites se basan en reglas de Medicaid de la Agency of Health Care Administration (AHCA). ACCESO A SERVICIOS MÉDICOS Servicios de salud cubiertos por Amerigroup La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de cuidado de la salud que pagará Amerigroup cuando usted los necesite. Su proveedor de cuidado primario (PCP) le dará el cuidado que necesita o lo referirá a un doctor que pueda darle el cuidado que necesita. Para algunos beneficios especiales, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Requisitos de autorización Algunos servicios y beneficios de cuidado de la salud necesitan aprobación previa de Amerigroup. Su PCP trabajará con Amerigroup para obtener aprobación. Si tiene alguna pregunta o desea saber más sobre sus beneficios, llame a Servicios al Miembro. Todas las admisiones de hospitalización necesitan aprobación de Amerigroup. Los siguientes servicios no necesitar autorización previa: Servicios de emergencia Servicios de cuidado preventivo Visitas de bienestar Inmunizaciones (vacunas) Hospitalización (incluyendo cuidado de la salud del comportamiento y abuso de sustancias) Hospitalización es el cuidado que usted recibe cuando está en un hospital. Esto es todos los artículos y servicios que necesita para recibir el cuidado adecuado durante su estadía. Alojamiento y comidas Cuidado de enfermería Suministros médicos Servicios diagnósticos y terapéuticos Amerigroup paga por el cuidado de: Miembros de hasta 20 años de edad por 365 días (1 de julio a 30 de junio) y 366 días en año bisiesto. Miembros de 21 años de edad en adelante por no más de 45 días. Se incluyen servicios de cuidado de la salud del comportamiento y abuso de sustancias en hospitalización. 22

26 Servicios ambulatorios Incluye todos los servicios diagnósticos necesarios por motivos médicos Cuidado y servicios terapéuticos proporcionados en un entorno ambulatorio de hospital Deben ser ordenados por su proveedor de Amerigroup Se incluyen servicios salud del comportamiento ambulatorios Servicios y cuidado médicos de emergencia Todo el cuidado de emergencia Las 24 horas del día, los 7 días de la semana Incluye cuidado de emergencia en un centro que no sea parte de Amerigroup, hasta que el miembro pueda ser trasladado a un centro de Amerigroup El servicio y cuidado de emergencia incluye: Un examen médico Un examen y revisión por un doctor, cuando lo permita la ley, por personal adecuado manejado por un doctor para ayudar a averiguar si hay una condición médica de emergencia. Si la hay, el doctor decidirá el cuidado, tratamiento o cirugía necesarios para aliviar o terminar la condición dentro de los medios de servicio de un hospital. Vea la sección Cuidado de emergencia para la definición de una condición médica de emergencia. El cuidado de la salud del comportamiento y abuso de sustancias de emergencia es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Servicios de proveedores Los servicios de proveedores incluyen todos los servicios y tratamientos que usted recibe de un proveedor de Amerigroup cuando sean necesarios por motivos médicos para: Cuidado preventivo Cuidado diagnóstico Cuidado terapéutico o paliativo (alivio del dolor) Tratar cierta enfermedad o dolencia Estos servicios también incluyen inmunizaciones (vacunas). Los servicios de proveedor no incluyen: Procedimientos no aprobados clínicamente Cirugía cosmética Abortos, a menos que la vida de la madre esté o podría estar en peligro, o si la mujer es víctima de violación o incesto Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar le permiten planificar el tamaño de la familia o pensar cuándo desea tener hijos. Estos servicios incluyen: Información y referido para aprender y consejería Procedimientos diagnósticos Medicamentos y suministros anticonceptivos Esterilización y cuidado de seguimiento 23

27 Puede usar estos servicios si lo desea. Puede elegir el método y el servicio de planificación familiar. No necesita aprobación previa para servicios de planificación familiar. Debe recibir estos servicios de un proveedor que acepte Medicaid. Desea ir a un programa de prevención del embarazo? Servicios al Miembro puede darle una lista completa. Estos son unos cuantos para visitar: Programa de educación para abstinencia de Florida en Escuelas locales del distrito Departamentos de salud locales Florida Department of Health Teen Outreach program Cuidado de maternidad Los servicios de maternidad incluyen: Revisión y consejería de enfermería Revisión nutricional Cuidado prenatal Parto obstétrico Circuncisión electiva y cuidado de seguimiento Para más información, vea la sección Cuidado especial para miembros embarazadas. Servicios de la vista Los miembros de Amerigroup no necesitan un referido del PCP para usar los beneficios de cuidado de la vista necesarios por motivos médicos. Los servicios de la vista incluyen: Exámenes de los ojos y accesorios ópticos correctivos necesarios por motivos médicos. Marcos de anteojos Hasta los 20 años: o Limitado a dos marcos durante un periodo de 365 días. o Un tercer marco puede ser cubierto, cuando sea necesario por motivos médicos y se dé aprobación previa. De 21 años en adelante: o Limitado a un marco cada dos años. o Un segundo marco puede ser cubierto, cuando sea necesario por motivos médicos y se dé aprobación previa. Lentes de anteojos Hasta los 20 años: o Limitado a dos pares de lentes durante un periodo de 365 días. o Un tercer par de lentes puede ser cubierto, cuando sea necesario por motivos médicos y se dé aprobación previa. De 21 años en adelante: o Limitado a un par de lentes durante un periodo de 365 días. o Un segundo par de lentes puede ser cubierto, cuando sea necesario por motivos médicos y se dé aprobación previa. Lentes de contacto y servicios relacionados, cuando sea necesario por motivos médicos y se dé aprobación previa. Reparaciones y ajustes de anteojos. Si necesita ayuda para encontrar un doctor de ojos, llame a la línea gratuita de EyeQuest al (TTY 711). 24

28 Servicios auditivos Amerigroup cubre los siguientes servicios auditivos: Evaluación y pruebas diagnósticas auditivas Implante coclear (límite de uno) y reparaciones de implante coclear Adaptación y despacho de prótesis auditivas Reparaciones y accesorios para prótesis auditivas Busque en su directorio de proveedores una lista de proveedores auditivos. Llame a la línea gratuita de HEARx al (TTY ) para encontrar un centro de HEARx cerca de usted. Servicios dentales Amerigroup proporciona cobertura completa de Medicaid de servicios dentales para todos los miembros de hasta los 20 años de edad. Para nuestros miembros de 21 años en adelante, Amerigroup ofrece: Prótesis dentales Servicios relacionados con las prótesis dentales Servicios dentales de emergencia Para todos los miembros, también ofrecemos servicios de cirugía oral y maxilofacial. Como beneficio adicional para miembros adultos, Amerigroup ofrece: Un examen dental cada seis meses Una limpieza dental cada seis meses Para miembros de SSI que no tienen doble elegibilidad de Medicaid/Medicare: Un juego de alas de mordida por año Empastes ilimitados (límite de un empaste por diente cada 36 meses) Un tratamiento de fluoruro cada seis meses Tiene preguntas acerca de su cobertura dental o necesita encontrar un dentista? Llame a DentaQuest al (TTY 711). Servicios de laboratorio y radiografías Estos servicios incluyen: Servicios de laboratorio y radiología necesarios por motivos médicos ordenados por un proveedor de Amerigroup Estos servicios también son parte del cuidado de emergencia Cuidado de la salud en el hogar El cuidado de la salud en el hogar incluye lo siguiente si es necesario por motivos médicos: Servicios de enfermería de corto plazo o a tiempo parcial por parte de una enfermera certificada o una enfermera práctica autorizada Servicios de cuidado personal por parte de un ayudante de salud en el hogar Artículos médicos Los artículos médicos están limitados a: Suministros, aparatos y equipos médicos duraderos aprobados y ajustados para uso en el hogar Servicios, suministros y equipos deben ser ordenados por un doctor de la red de Amerigroup en un plan escrito 25

29 Algunos servicios pueden necesitar aprobación previa. Cuidado de hospicio El cuidado de hospicio se enfoca en dar alivio del dolor y comodidad a miembros con enfermedades terminales y sus familias. Se trata de brindar comodidad en lugar de encontrar una cura. Este servicio incluye cuidado y servicios que ayudan a satisfacer: Necesidades médicas Necesidades físicas Necesidades sociales Necesidades psicológicas Necesidades emocionales Necesidades espirituales Algunos servicios necesitan aprobación previa. Servicios de trasplante Los servicios de trasplante incluyen evaluaciones por un trasplante y cuidado antes y después de realizar un trasplante. Los tipos de trasplantes necesarios por motivos médicos cubiertos son: Médula ósea Córnea Renal Cardiaco Pulmonar Hepático Páncreas Transporte Amerigroup paga por transporte que no sea de emergencia y de emergencia. Si tiene preguntas o para programar una recogida para transporte que no sea de emergencia, llame a LogistiCare al (TTY ). O llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. Beneficios de valor agregado Amerigroup ofrece los siguientes: Copagos eximidos Los inscritos no están sujetos a copagos por ningún servicio o beneficio Medicamentos o suministros de venta libre (OTC) $25 por hogar por mes Servicios dentales para adultos Un examen cada seis meses; una limpieza cada seis meses. Para inscritos de SSI que no tienen doble elegibilidad de Medicaid/Medicare: un juego de aletas de mordida por año; empastes ilimitados (límite de un empaste por diente cada 36 meses); un tratamiento de fluoruro cada seis meses Beneficio adicional de la vista Hasta $100 para lentes de contacto y servicios para lentes de contacto por año para inscritos de 21 años en adelante Beneficio adicional auditivo Sesenta baterías para prótesis auditivas cada 12 meses, si son necesarios por motivos médicos; incluye tamaños de batería: 10, 13, 312,

30 Circuncisión de recién nacidos Disponible a petición para recién nacidos hasta 28 días de nacido; no requiere aprobación previa Cuidado de la salud en el hogar Visitas ilimitadas al hogar, sin costo, por una enfermera para adultos confinados en casa, cuando sea necesario por motivos médicos. Se necesita aprobación previa. Terapia artística Ayuda a los miembros a entender mejor sus emociones y otros problemas de salud mental; usada a menudo con terapia conversacional y medicamentos. Visitas ilimitadas para miembros que reciben servicios de salud del comportamiento. Comidas postalta Dos comidas al día por siete días después de una hospitalización quirúrgica de tres días; para ayudar a mejorar la sanación y recuperación Consejería nutricional Para ayudar a reducir la diabetes y los factores de riesgo de enfermedad del corazón, evitar y tratar la presión arterial alta, mejorar el sistema inmunológico; una sesión cada tres meses y cuatro sesiones por año calendario; no se necesita autorización (aprobación) previa Vacuna contra la pneumonía para adultos Una vacuna de por vida sin aprobación previa; una vacuna cada cinco años basada en aprobación previa Vacuna contra la gripe para adultos Una vacuna por año Vacuna contra la herpes para adultos Una vacuna de por vida; limitada a inscritos de 60 años en adelante Visitas médicas al hogar Visitas ilimitadas; limitadas a inscritos adultos, confinados en casa que de otra forma requieren transporte de ambulancia para acceder a cuidado primario Servicios ambulatorios Sin límite en servicios ambulatorios; sujeto a necesidad médica; necesita aprobación previa. No incluye servicios de laboratorio. Visitas prenatales/perinatales ilimitadas Visitas de cuidado primario ilimitadas Programas adicionales Manejo de enfermedades y educación sobre salud; vea Manejo de enfermedades y Servicios especiales de Amerigroup para una vida sana Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse sano y agradecerle por haber elegido a Amerigroup. INFORMACIÓN IMPORTANTE Información que debe saber sobre Amerigroup Amerigroup desea que usted tenga la información que desea y necesita. Le facilitamos el conocer a Amerigroup. Puede visitar o llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Puede recibir información sobre: Puntuaciones de desempeño de calidad Puntuaciones de satisfacción de miembros Puntuaciones de satisfacción con proveedores La estructura y funcionamiento de Amerigroup Pagos de incentivos a médicos Mejoras a la calidad 27

31 Compare a Amerigroup con otros planes de salud en Florida Usted puede obtener resultados de desempeño y datos financieros que son manejados por la Florida Agency for Health Care Administration (AHCA) en Fraude, abuso y pago excesivo Ocurre fraude cuando a Amerigroup se le factura por un servicio que cuesta más que el costo del servicio. Ocurre fraude cuando Amerigroup paga por un servicio que nunca fue utilizado. Si se entera de que ha ocurrido fraude, infórmenoslo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Para denunciar una sospecha de fraude y/o abuso en Florida Medicaid, llame a la línea gratuita del Consumer Complaint Hotline al o complete un Formulario de reclamo de fraude y abuso de Medicaid, el cual está disponible en línea en: Si denuncia una sospecha de fraude y la misma resulta en una multa, penalización o confiscación de propiedad de un doctor u otro proveedor de cuidado de la salud, usted puede ser elegible para un premio a través del Attorney General s Fraud Rewards Program (llame a la línea gratuita o ). El premio puede ser de hasta veinticinco por ciento (25%) del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (Estatutos de Florida, Sección ). Puede hablar con la Oficina del Fiscal General acerca de mantener su identidad confidencial y protegida. Las sospechas de fraude o abuso también pueden ser enviadas al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup a través del sitio web de Amerigroup en En el sitio web hay enlaces para fraude y abuso, para denunciar detalles sobre un posible problema. SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE Programas especiales Información sobre la salud Para saber más sobre una vida saludable y nuestros programas de mejora de la calidad, pregunte a su proveedor de cuidado primario (PCP) o llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Amerigroup On Call Amerigroup On Call está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando a la línea gratuita al (TTY 711) para responder sus preguntas médicas. Amerigroup On Call puede decirle si usted necesita ver a su PCP y puede ofrecerle consejos médicos. Clases de educación sobre la salud Amerigroup trabaja para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas de educación sobre la salud. También podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Llame a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. 28

32 Algunas de las clases incluyen: Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos Nacimiento Programas para niños Cuidado infantil Ser padres Embarazo Protección personal contra la violencia Técnicas para dejar de fumar Programas de abuso de sustancias Otros temas de salud Algunos de los consultorios médicos más importantes de nuestra red (como las clínicas) muestran videos que hablan sobre inmunizaciones (vacunas), cuidado prenatal y otros temas importantes de salud. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse sano al mirar estos videos. Programa Healthy Behaviors Ofreceremos programas para miembros que desean dejar de fumar, perder peso o abordar cualquier problema de abuso de drogas. Premiaremos a los miembros que ingresen y cumplan ciertas metas. Tome medidas para mantenerse sano Amerigroup desea que usted esté y se mantenga sano, a toda edad. Los exámenes de detección y análisis preventivos pueden ayudar a los proveedores a encontrar problemas de salud de manera temprana. Las visitas regulares a su proveedor son importantes. Cuando tome esas medidas, Amerigroup lo premiará. Obtener sus premios es fácil. Una vez finalice sus exámenes, le enviaremos por correo una carta sobre cómo elegir su tarjeta de regalo. Establezca metas sanas Todos necesitamos ayuda de vez en cuando. El programa Healthy Behaviors Rewards de Amerigroup está a disposición para ayudar a nuestros miembros. Podemos ayudarle a hacer un plan y establecer metas para superar problemas de salud difíciles: 1. Abuso de alcohol y sustancias ayuda y apoyo a través de entrenamiento y participando en grupos comunitarios 2. Dejar de fumar ayuda y apoyo a través de entrenamiento y participando en grupos comunitarios 3. Control de peso y nutrición ayuda y apoyo de una enfermera para tomar buenas decisiones sobre ejercicios y alimentos Cumpla sus metas Sus doctores, enfermeras e incluso una enfermera entrenadora estarán a su disposición para ayudarle. A través del programa Healthy Behaviors Rewards, usted recibirá consejos, ayuda y apoyo. Estamos a su disposición para ayudarle a alcanzar sus metas. Las metas serán diferentes para cada miembro. Obtenga premios Cumpla sus metas. Lo premiaremos con una tarjeta de regalo. Mientras más metas cumpla, más tarjetas de regalo puede obtener. 29

33 Sepa más Desea saber más sobre nuestro programa Healthy Behaviors Rewards? Inscríbase hoy llamando a la línea gratuita de una enfermera entrenadora de Healthy Behaviors al (TTY 711) de lunes a viernes de 9 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La enfermera entrenadora puede decirle más sobre el programa, hablar sobre establecer metas y enviarle un formulario de consentimiento. Cuando recibamos su formulario de consentimiento firmado, le enviaremos la primera tarjeta de regalo. Las tarjetas de regalo no son transferibles y no pueden ser usadas para juegos de azar o para comprar armas de fuego, tabaco, medicamentos recetados o alcohol. Si su inscripción es cancelada voluntariamente o si pierde elegibilidad para Medicaid por más de 180 días, podemos cancelar sus tarjetas de regalo ganadas. Reciba el cuidado que necesita cuando esté embarazada Está embarazada? Acaba de tener un bebé? Amerigroup la premiará por recibir el cuidado que necesita durante el embarazo y después del parto. Todo lo que tiene que hacer es ir a todas sus visitas programadas a su proveedor. Cuando vaya a cada una de estas citas, le enviaremos una tarjeta de regalo de $20 por cada visita: Completar una visita de cuidado prenatal durante su segundo trimestre Completar una visita de cuidado prenatal durante su tercer trimestre Completar una visita de cuidado postparto 21 a 56 días después del parto Amerigroup le enviará un correo por cada visita. Lleve el correo consigo a su visita. Su proveedor firmará el correo. Todo lo que tiene que hacer es enviárnoslo por correo. Incluso pagaremos el franqueo. Después de recibir su correo, le enviaremos la tarjeta de regalo que eligió. Eventos comunitarios Amerigroup patrocina y asiste a eventos comunitarios y ferias de salud donde usted puede: Recibir información de salud y divertirse Aprender sobre vida saludable y acondicionamiento físico Obtener respuestas a sus preguntas de Amerigroup Recursos contra la violencia doméstica La violencia doméstica constituye abuso. El abuso no es sano. Además es peligroso. Nunca es correcto que alguien lo lastime. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su doctor. Su doctor puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Él o ella pueden ayudarlo a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ser abusado. Consejos de seguridad para su protección: Si lo hieren, llame a su PCP. Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia; vea la sección sobre Cuidado de emergencia para obtener más información Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la casa de un amigo o pariente) Empaque una bolsa pequeña y désela a una amiga para que la guarde hasta que usted la necesite 30

34 Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a: Llame a la línea gratuita de Amerigroup On Call al (TTY 711) Al número de la línea directa de Violencia Doméstica Nacional al (TTY ) Línea directa de abuso al ABUSE Recursos sobre acoso escolar El acoso escolar se ha convertido en un problema grave y puede suceder en cualquier lugar: en persona, mensajes de texto o en la Internet. No tiene límites de edad, sexo o nivel escolar. El acoso escolar puede causar un daño real. Amerigroup desea que usted sepa los signos de advertencia que podrían indicar que alguien acosa a otros o está siendo acosado. Estas señales de advertencia también pueden mostrar otros asuntos o problemas. Para aprender más acerca del acoso escolar, visite Estas pueden ser señales de que alguien está siendo acosado, si: Vuelve a casa con lesiones o le falta ropa o artículos Pierde libros, artículos electrónicos, ropa o joyas Tiene lesiones que no puede explicar Se queja a menudo de dolor de cabeza o estómago, o que se siente enfermo Tiene problemas para dormir o tiene pesadillas frecuentes Tiene cambios en sus hábitos de alimentación Se lastima a si mismo Tiene mucha hambre después de la escuela por no haber almorzado Huye de su casa Pierde interés en visitar o conversar con amigos Teme ir al colegio o a otras actividades con compañeros Pierde interés en el trabajo de la escuela o lo hace en forma deficiente Luce triste, inestable, enojado, ansioso o depresivo, cuando vuelve a casa Habla sobre el suicidio Se siente desvalido A menudo siente que no es lo suficientemente bueno De pronto tiene menos amigos Evita ciertos lugares Actúa en forma diferente a lo habitual Estas pueden ser señales de alguien que acosa a otros: Se torna violento con otras personas Se involucra en peleas verbales o físicas con otras personas Es enviado con frecuencia a la oficina del director o a detención Tiene dinero adicional o nuevas pertenencias que no puede explicar Culpa a otros con rapidez No acepta la responsabilidad por sus acciones Tiene amigos que acosan a otras personas Necesita ganar o ser el mejor en todo 31

35 Si sospecha que su hijo está siendo acosado: ACCIÓN Alguien está en riesgo inmediato de daño debido al acoso escolar Su hijo tiene tendencias suicidas debido al acoso escolar El profesor de su hijo no lo mantiene a salvo del acoso escolar RESPUESTA Llame al 911 Llame a la línea directa gratuita para prevención del suicidio al TALK (8255) Comuníquese con las autoridades locales de la escuela (director o superintendente) Su escuela no mantiene a su hijo a salvo del acoso escolar Comuníquese con el Departamento Escolar del Estado Su hijo está enfermo, estresado, no duerme o tiene otros problemas debido al acoso escolar Su hijo es acosado debido a su raza, etnicidad o discapacidad y la ayuda local no ayuda a solucionar el problema Comuníquese con su consejero u otro profesional de la salud Comuníquese con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Educación de Estados Unidos Dejar el uso de tabaco El programa para dejar de fumar es para ayudarlo a encontrar la forma de dejar de fumar y mantenerse libre de humo. Amerigroup ofrece una variedad de recursos y servicios gratuitos con muchas opciones, entre otras: Clases comunitarias Un listado de clases dictadas en la comunidad Consejería telefónica Entrenadores capacitados en salud trabajan para encontrar un programa diseñado para usted que analice cómo actúa y cómo vive Beneficio de recetas Recursos y herramientas adicionales Consejería telefónica para dejar el uso de tabaco o La Florida Quitline (Línea para dejar de fumar de Florida): es un servicio telefónico gratuito, para dejar el uso del tabaco. Cualquier persona que vive en Florida y desee dejar de fumar, puede usar esta línea. Los siguientes servicios están disponibles: Sesiones de consejería Materiales de autoayuda Consejería y materiales en inglés y español Servicio de traducción para otros idiomas Asistencia de farmacoterapia Servicio TDD para personas sordas y con problemas de audición Recursos en línea o o o Recursos impresos para miembros o Volante de Puede dejar de fumar o Ameritip Uso de tabaco Cómo romper el hábito o Ameritip Uso de tabaco Razones para dejar de usarlo 32

36 Manejo de enfermedades Amerigroup tiene un programa de Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Este equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamados encargados de cuidado de DMCCU: Le educarán sobre su condición Le ayudarán a aprender cómo manejar su cuidado Su proveedor de cuidado primario o PCP y nuestro equipo de encargados de caso de DMCCU le ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Los encargados de cuidado de DMCCU ofrecen apoyo, por teléfono, para miembros con: Diabetes VIH/SIDA Condiciones de salud del comportamiento Trastorno bipolar Trastorno depresivo grave Esquizofrenia Abuso de sustancias Condiciones cardíacas Enfermedad arterial coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensión Condiciones pulmonares Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Los encargados de cuidado de DMCCU trabajan con usted para crear objetivos de salud y lo ayudan a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa usted se beneficiará al tener un encargado de cuidado que: Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades Lo ayude a hacer un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud Le dé las herramientas, el apoyo y los recursos comunitarios que puedan ayudarle a mejorar su calidad de vida Le proporcione información de salud para ayudarlo a tomar mejores decisiones Lo ayude a coordinar cuidado con sus proveedores Como miembro de Amerigroup inscrito en DMCCU, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Usted tiene derecho a: Obtener información sobre Amerigroup. Esto incluye programas, servicios y la educación y experiencia de trabajo de nuestro personal. También incluye los contratos que tenemos con otras empresas. Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en los programas y servicios que ofrecemos Saber cuáles miembros del personal ayudan con sus servicios de cuidado de la salud y a quién solicitarle un cambio Obtener ayuda de Amerigroup para tomar decisiones con sus médicos sobre su cuidado de la salud Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU. Estos incluyen los tratamientos mencionados en las normas clínicas y ya sea que estén o no cubiertos por Amerigroup. Tiene derecho a analizar todas las opciones con sus doctores. 33

37 Que su información personal y médica se mantenga privada en virtud de la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud); saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace Amerigroup para mantenerla privada y mantener su privacidad Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup Presentar un reclamo ante Amerigroup y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo; esto incluye conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup ante reclamos y resolver las cuestiones de calidad Recibir información que pueda entender Que Amerigroup actúe en su defensa, en caso de que sea necesario Usted tiene la responsabilidad de: Escuchar y conocer la importancia de aceptar o rechazar recomendaciones de cuidado de la salud Proporcionar a Amerigroup la información necesaria para poder brindar nuestros servicios Informar a Amerigroup y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU Si desea saber más sobre nuestra DMCCU, llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este. Servicios de manejo de caso Amerigroup tiene encargados de caso para ayudarla a entender y atender su condición. Su PCP le ayudará con su condición especial. También es importante que aprenda a cuidarse usted mismo. Como nuevo miembro de Amerigroup, usted recibirá una llamada de bienvenida. Durante la llamada, averiguaremos si usted necesita servicios de manejo de caso. Si necesita servicios de manejo de caso, lo referiremos a un encargado de caso. Su encargado de caso trabajará con usted y su PCP para preparar un plan de cuidado para su condición. Cree que necesita servicios de manejo de caso? Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Lo referiremos al departamento de manejo de caso. Nuestros encargados de caso también pueden llamarle si: Su PCP piensa que usted se beneficiaría del programa Le dan de alta del hospital y necesita cierta coordinación de cuidado de seguimiento Vemos que usted acude a menudo a la sala de emergencias (ER) para cuidado no urgente que puede ser manejado por su PCP Usted llama a Amerigroup On Call y necesita seguimiento para su cuidado Su encargado de caso puede ayudar a: Establecer servicios de cuidado de la salud Obtener referidos y autorizaciones (aprobaciones) previas Revisar su plan de cuidado según se necesite También podemos llamarlo para participar en nuestro programa de manejo de caso complejo. El manejo de caso complejo es para miembros con condiciones físicas y/o mentales graves que necesitan más coordinación de cuidado. Si le llaman, una enfermera o trabajador social: Le preguntará si desea participar en manejo de caso Le enseñará acerca del programa Le hablará sobre su salud y otras partes de su vida 34

38 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación. Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información. La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura. Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children s Health Insurance Program después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud. La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI: En papel (llamada física), nosotros: Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso a ella Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y procedimientos) Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación: Para su cuidado médico Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se los brinden 35

39 Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite para obtener más información. Por razones comerciales de cuidado de la salud Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y el trabajo diario Para encontrar formas de mejorar nuestros programas Por razones de salud pública Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o se hagan daño Con otros que ayudan o pagan por su cuidado Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar por sí mismo y es lo mejor para usted Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted. Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro. Otras formas en las que podemos o la ley dice que tenemos que usar su PHI: Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes Para denunciar abuso y negligencia Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo Para contestar documentos legales Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su nombre y causa de muerte Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia Para investigación Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo Cuáles son sus derechos? Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no tenemos todo su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud. Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está equivocado o que falta. 36

40 Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud. Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro. Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí. Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico. Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros. Qué tenemos que hacer? La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación. Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad. Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación. Debemos enviarle su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro. Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos. Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes. Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada. Podemos ponernos en contacto con usted Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número telefónico que usted nos dé, incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un sistema automático de marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o mensajes de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con salud, inscripción, pago o facturación. Qué pasa si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. Qué pasa si tiene un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Department of Social Services. No pasará nada malo si usted reclama. 37

41 Escriba o llame al Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth St. SW Atlanta, GA Teléfono: TDD: Fax: Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicaremos en el sitio web en Su información personal Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro. Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su: Salud Hábitos Pasatiempos Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como: Doctores Hospitales Otras compañías de seguro En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación. Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga que no. Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI. Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI. Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura. Revisado el 1 de mayo de 2015 We can translate this into another language at no cost. Call Member Services toll free at (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 7 p.m. Eastern time. Podemos traducir esta información a otro idioma sin costo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. 38

42 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Servicios necesarios Número telefónico Si tiene una emergencia 911 Servicios al Miembro de Amerigroup (TTY 711) Información sobre inscripción y cancelación Choice Counseling de inscripción Statewide Florida Medicaid Managed Care Helpline The Department of Children and Families (DCF) Automated ACCESS Information and Member Call Center Elderly Helpline (Aging and Disability Resource Center) ELDER ( ) The Subscriber Assistance Program Statewide Consumer Complaint Hotline Cuidado de la salud del comportamiento (TTY 711) Cuidado de la vista - EyeQuest Manejo de enfermedades (TTY 711) pregunte por un encargado de cuidado Dental DentaQuest Transporte LogistiCare Apoyo para beneficiarios de Medicaid Oficinas de Medicaid del área La asistencia para beneficiarios y proveedores está en línea en ahca.myflorida.com/medicaid/operations/assistance/recipients. Directiva anticipada o testamento en vida DECLARACIÓN DE DIRECTIVA ANTICIPADA O TESTAMENTOS EN VIDA Esta sección le habla acerca de las leyes de Florida sobre directivas anticipadas o testamentos en vida. Según las leyes de Florida (ver la nota a continuación), todo adulto de 18 años de edad en adelante tiene derecho a tomar ciertas decisiones sobre su tratamiento médico. Las leyes toman en cuenta el respeto a sus derechos y deseos personales, incluso si está demasiado enfermo para tomar decisiones usted mismo. Usted tiene derecho, bajo ciertos casos, a elegir si aceptar o rechazar tratamiento médico, incluyendo si seguir recibiendo tratamiento médico y otros procedimientos que lo mantendrían con vida por medios artificiales. Tiene derecho a participar en decisiones sobre su cuidado de la salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento Puede plasmar estos derechos en un testamento en vida. Su testamento en vida tiene sus órdenes personales acerca de cómo mantenerlo con vida en caso de una enfermedad grave que podría ocasionar la muerte. También puede escoger a otra persona, o suplente, quien puede decidir por usted si queda imposibilitado mental o físicamente para hacerlo. Este suplente puede actuar en su nombre para la enfermedad que amenaza la vida o que no amenaza la vida. Cualquier límite al poder del suplente para decidir por usted debe estar expresado con claridad. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al

43 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si piensa que alguna de las leyes sobre directivas anticipadas o testamentos en vida no están siendo acatadas. Para presentar un reclamo, llame a la línea gratuita de la Consumer Complaint Hotline al Los formularios de Testamento en vida y Designación de suplente para cuidado de la salud están al final de este manual. Testamento en vida Un testamento en vida es una declaración que permite a su doctor y familia saber sus deseos si: No hubiese esperanza de que usted se recupere Usted no puede tomar sus propias decisiones Por ejemplo, si seguir usando una máquina para respirar con el fin de mantenerse vivo si entrase en un coma permanente después de un accidente automovilístico. Poder notarial duradero para cuidado de la salud Un poder notarial duradero para cuidado de la salud es una declaración en la cual usted elige a una persona para que haga juicios médicos por usted, en caso de que usted no pueda tomar estas decisiones usted mismo. Esa persona podría ser alguien en quien usted confíe para tomar decisiones médicas como las que usted tomaría si pudiese hacerlo. Por lo general, esa persona sería un pariente o amigo cercano. Es un testamento en vida mejor que un poder notarial duradero para cuidado de la salud? Un testamento en vida y un poder notarial duradero para cuidado de la salud no son lo mismo. Se usan para diferentes cosas. Por estos motivos, ambos son buenos. Estas declaraciones son para ayudar a su familia y a su doctor a tomar decisiones acerca de su cuidado de la salud en un momento en que usted no pueda hacerlo. Usted puede usar un testamento en vida o un poder notarial duradero para cuidado de la salud o ambos de estos formularios para dar instrucciones sobre su cuidado médico. Puede combinarlos en una declaración que elija a una persona para tomar decisiones médicas por usted, pero también le diga a esa persona lo que debe hacer si no hay esperanza para que usted se mejore. Puede cambiar de idea o cancelar sus declaraciones en cualquier momento. Los cambios deben ser escritos, firmados y con la fecha puesta. También puede cambiar de opinión diciéndole a alguien. Dé a su PCP una copia del nuevo testamento en vida o poder notarial duradero para cuidado de la salud para mantenerlos con sus registros médicos. La única vez en que una directiva anticipada puede ser usada es cuando usted está mentalmente discapacitado o no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud. Una vez usted pueda tomar decisiones otra vez, la directiva anticipada no está en vigencia. Estará en espera por si alguna vez usted queda discapacitado otra vez y no puede tomar decisiones por usted mismo. 40

44 Nota: El fundamento legal para este derecho puede encontrarse en los Estatutos de Florida: Ley de procedimiento para prolongar la vida, Capítulo 765; Ley de suplente de cuidado de la salud, Capítulo 745; Sección de poder notarial duradero ; y Tutoría designada por la corte, Capítulo 744; y en la decisión de la Corte Suprema de Florida sobre el derecho constitucional de privacidad, Tutoría de Estelle Browning, Amerigroup deberá reflejar los cambios en las leyes estatales lo más pronto posible, pero a más tardar en noventa (90) días calendario después del cambio efectivo. Si tiene alguna pregunta sobre los requisitos legales o problemas con estos formularios, debe hablar con un abogado autorizado en el estado de Florida. Amerigroup no puede proveerle ninguna asesoría legal. QUEJAS Y APELACIONES DEL MIEMBRO Usted tiene derecho a decirnos si no está contento con su cuidado o la cobertura de sus necesidades de cuidado de la salud. Estos se denominan quejas y apelaciones. Puede hablar con alguien de quejas y apelaciones de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este. Una queja es cuando usted no está satisfecho acerca de algo más que no sean sus beneficios. Una queja podría ser sobre la conducta de un doctor o sobre información que usted debió haber recibido, pero no lo hizo. Una apelación es cuando usted siente que debería estar obteniendo un servicio cubierto y no es así, o ese servicio ha sido interrumpido. Reclamos y quejas Tengo una inquietud y deseo reportarla Amerigroup tiene un proceso para resolver reclamos y quejas. Si usted tiene una inquietud que sea fácil de resolver y pueda ser resuelta en menos de 24 horas, Servicios al Miembro lo ayudará. Si su inquietud no puede ser tramitada en un plazo de 24 horas y debe ser revisada por nuestro coordinador de quejas, su llamada será transferida al coordinador de quejas y apelaciones. Cómo le informo mi inquietud a Amerigroup? Un reclamo o una queja debe ser presentada en voz alta por teléfono o en persona, o por escrito en un plazo de un (1) año después de haber sucedido. Para presentar un reclamo o una queja ante el coordinador de quejas y reclamos: 1. Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). 2. Escríbanos una carta con respecto a su inquietud. Envíela por correo a: Grievance and Appeals Coordinator Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de queja. Esta persona puede ser: Un familiar Un amigo Su doctor Un abogado Escriba el nombre de esta persona en el formulario de queja. 41

45 Si necesita ayuda para presentar el reclamo, Amerigroup puede ayudar. Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) y un coordinador de quejas y apelaciones le ayudará. Una vez Amerigroup reciba su queja (oral o escrita), le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales. Esta carta le informará la fecha en que recibimos su queja. Qué pasa si tengo información adicional? Si usted tiene más información que desea que nosotros tengamos: 1. Tráiganosla en persona o envíela por correo a: Grievance and Appeals Coordinator Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL Pida que el coordinador de quejas y apelaciones lo llame cuando usted envíe su queja. 3. Llame al coordinador de quejas y apelaciones al (TTY 711). Qué pasa después? El coordinador de quejas revisará su inquietud. Si se necesita más información o ha pedido hablar con el coordinador, él o ella le llamará. Las inquietudes médicas son examinadas por personal médico. Amerigroup le informará la decisión de su queja en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su queja. Qué pasa si deseo una extensión? Aunque por lo general Amerigroup solucionará su inquietud en un plazo de 30 días calendario, hay ocasiones en que se necesita una extensión. Amerigroup puede extender el tiempo que toma para solucionar su inquietud hasta por 14 días calendario si: 1. Usted solicita una extensión 2. Amerigroup necesita información adicional y creemos que extender el tiempo es para su beneficio Amerigroup le notificará en un plazo de cinco días laborales de nuestra identificación de que se necesita una extensión de la queja. Apelaciones médicas Puede haber ocasiones en que Amerigroup diga que no pagará, total o parcialmente, el cuidado que su doctor ha pedido. Si lo hacemos, usted (o su doctor por usted y con su aprobación por escrito) pueden apelar la decisión. Una apelación médica se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su doctor y cuyo pago dijimos que no cubriríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en la carta en la que se le informe que no pagaremos un servicio. Amerigroup no actuará de forma distinta hacia usted o el doctor que ayudó a presentar la apelación. 42

46 Quiero presentar una apelación. Cómo lo hago? Puede presentar una apelación en voz alta por teléfono o por escrito. Esto debe hacerse en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibe la notificación de acción. Hay dos formas de presentar una apelación: 1. Escriba y pida una apelación. Envíe por correo la solicitud de apelación y toda la información médica a: Grievance and Appeals Coordinator Amerigroup 4200 W. Cypress St., Suite 900 Tampa, FL Llame a la línea gratuita del coordinador de quejas y apelaciones al (TTY 711). A excepción del caso en que se necesita una decisión acelerada, una notificación oral debe ser seguida por una notificación por escrito en un plazo de 10 días calendario desde la notificación oral. La fecha de la notificación oral será la fecha de recibo. Qué más debo saber? Cuando recibamos su carta, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales. Esta carta le informará que recibimos su apelación. Podrá hablar con el doctor que examina su caso. Ayudaremos a que se reúna o hable con él o ella. Podrá pedir una copia gratuita de las normas, registros u otra información usada para tomar esta decisión. Le informaremos la decisión en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Qué pasa si tengo más información que deseo que ustedes tengan? Si tiene más información que darnos, tráigala en persona o envíela por correo a la dirección de Apelaciones Médicas anterior. Además, puede ver sus registros médicos y la información sobre esta decisión antes y durante el proceso de apelación. El marco de tiempo para una apelación puede ser extendido hasta por 14 días calendario si: Usted pide una extensión Amerigroup encuentra que se necesita información adicional y el retraso es en su interés Si el marco de tiempo es prolongado de otra forma que a solicitud suya, Amerigroup le informará por escrito en un plazo de cinco días laborales de cuando se toma la decisión. Si tiene una necesidad especial, le daremos ayuda adicional para presentar su apelación. Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Qué puedo hacer si pienso que necesito una apelación urgente o acelerada? Usted o su doctor o alguien en su nombre puede pedir una apelación urgente o acelerada si: Si cree que el periodo de tiempo para un proceso de apelación estándar podría perjudicar gravemente su vida o salud, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima, basado en el criterio de una persona común prudente En opinión de su doctor quien tiene conocimiento de su condición médica, una apelación estándar lo sometería de dolor severo que no puede ser bien tolerado sin el cuidado o tratamiento que es sujeto de la solicitud 43

47 También puede pedir una apelación acelerada llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Si requiere una apelación acelerada durante horas no laborales, llame a Amerigroup On Call. Esta línea de ayuda de enfermería de 24 horas puede manejar su solicitud de apelación. Si tiene alguna pregunta, necesita ayuda o desea hablar con el coordinador de quejas y apelaciones, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Debemos responderle por teléfono o en persona en un plazo de 72 horas después de que recibimos la solicitud de apelación, ya sea que la apelación haya sido en voz alta por teléfono o por escrito. Amerigroup dará seguimiento por escrito a más tardar en tres días calendario después de la notificación oral inicial. Si la solicitud para una apelación acelerada es denegada: La apelación será transferida al marco de tiempo para resolución estándar Usted será notificado en un plazo de 72 horas Qué pasa si mi cuidado de la salud fue reducido, pospuesto o finalizado y deseo seguir recibiendo cuidado de la salud mientras mi apelación está en revisión? Llame a Servicios al Miembro si desea mantener sus beneficios durante su apelación. Amerigroup continuará sus beneficios si: 1. Usted o su representante autorizado presentan una apelación ante Amerigroup con respecto a la decisión: a. En un plazo de 10 días laborales después de que la notificación de la acción adversa es enviada por correo; o b. En un plazo de 10 días laborales después de la fecha efectiva pretendida de la acción, la que sea posterior. 2. La apelación involucra la terminación, suspensión o reducción de un curso de tratamiento autorizado previamente 3. Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado 4. El periodo original cubierto por la autorización original no ha vencido y 5. Usted solicita extensión de beneficios Si usted cumple estos requisitos, Amerigroup aprobará el servicio hasta que suceda una de las siguientes: 1. Que usted retire la apelación 2. Pasen diez días laborales después de que Amerigroup le envía la notificación de resolución de la apelación contra usted, a menos que dentro de esos 10 días usted haya solicitado una audiencia imparcial de Medicaid con continuación de beneficios 3. La audiencia imparcial de Medicaid emita una decisión que le sea adversa a usted 4. Se haya cumplido el periodo de tiempo o los límites de servicio de un servicio previamente autorizado Si la audiencia imparcial del estado o el Subscriber Assistance Program están de acuerdo con nosotros, usted podrá tener que pagar por el cuidado que recibió durante la apelación. 44

48 Qué puedo hacer si Amerigroup aun así no pagará? Usted tiene derecho a pedir una audiencia imparcial del estado. No tiene que presentar una apelación antes de pedir la audiencia imparcial. Si pide una audiencia imparcial, debe hacerlo a más tardar en 90 días calendario después de recibir nuestra carta que dice que no pagaremos por un servicio. La Office of Appeal Hearings no es parte de Amerigroup. Esta oficina examina apelaciones de los miembros de Florida Medicaid. Si se pone en contacto con la Office of Appeal Hearings, les daremos información sobre su caso. Esto incluye los detalles que usted nos ha dado. Nota: No puede pedir una audiencia imparcial de Medicaid si tiene MediKids. Cómo me pongo en contacto con el estado para una audiencia imparcial? Puede ponerse en contacto con la Office of Appeal Hearings en cualquier momento durante el proceso de apelación de Amerigroup. Ellos están en: Department of Children and Families Office of Appeal Hearings 1317 Winewood Blvd., Building 5, Room 255 Tallahassee, FL Teléfono: Fax: Correo electrónico: Appeal_Hearings@dcf.state.fl.us Sitio web: Tiene derecho a pedir el recibir beneficios durante su audiencia. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711). Si la Office of Fair Hearing está de acuerdo con Amerigroup, usted podrá tener que pagar los servicios que recibió durante la apelación. Cómo pido una revisión externa de la apelación? Después de recibir una decisión final de parte de Amerigroup, llame o escriba al Subscriber Assistance Program (SAP): Agency for Health Care Administration (AHCA) Subscriber Assistance Program Building 3, MS # Mahan Drive Tallahassee, FL Número telefónico de línea gratuita: Número telefónico local: Antes de presentar la solicitud al SAP, debe finalizar el proceso de apelación de Amerigroup. Debe pedir su apelación al SAP en un plazo de un año después de recibir la carta con la decisión final de Amerigroup. El SAP no examinará una apelación que ya haya sido analizada en una audiencia imparcial de Medicaid. El SAP completará su revisión y tomará una decisión. Las decisiones tomadas a través de una audiencia imparcial del estado o revisión del Subscriber Assistance Program son finales. 45

49 Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para presentar una apelación ante Amerigroup, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA La Declaración de Derechos y Responsabilidades del Paciente fue creada para: Promover los intereses y el bienestar de los pacientes Ayudar a mejorar la comunicación entre el paciente y el proveedor de cuidado de la salud Las leyes de Florida exigen que: Su proveedor de cuidado de la salud o centro de cuidado de la salud reconozca sus derechos mientras usted está recibiendo cuidado médico Usted respete el derecho del proveedor de cuidado de la salud o centro de cuidado de la salud a esperar cierto comportamiento de parte de los pacientes (vea la Sección , de los Estatutos de Florida) Como paciente, usted tiene el derecho a: Ser tratado con respeto y consideración debida por su dignidad y privacidad. Una respuesta rápida y razonable a sus preguntas y solicitudes. Saber quién está proporcionando servicios médicos y quién es responsable por su cuidado. Saber qué servicios de apoyo al miembro hay, incluyendo si hay disponible un intérprete, si usted no habla inglés. Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su conducta. Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de forma apropiada para su condición y capacidad de entender. A los miembros se les da la oportunidad de participar en decisiones que involucran su atención médica, excepto cuando dicha participación esté contraindicada (no recomendada) por motivos médicos. Participar en decisiones con respecto a su cuidado de la salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento. Que le den servicios de cuidado de la salud en línea con regulaciones federales y estatales. Que le den, a petición, información completa y consejos necesarios de ayuda financiera disponible para su cuidado. Saber como miembro elegible para Medicare, a petición y antes del tratamiento, si su proveedor o centro de cuidado de la salud aceptan la tarifa de asignación de Medicare. Recibir, a petición, antes del tratamiento, un estimado razonable de los cargos por cuidado médico. Recibir una copia de una factura detallada razonablemente clara y fácil de entender y, a petición, que los cargos sean explicados. Acceso imparcial a tratamiento médico o adaptaciones, sin importar su raza, origen nacional, religión, discapacidad física o fuente de pago. Tratamiento para cualquier condición médica de emergencia que empeorará si no se recibe el tratamiento apropiado. Saber si un tratamiento médico es para investigación experimental y dar su consentimiento o rechazar participar en esa investigación. Presentar quejas con respecto a cualquier violación de sus derechos, según lo establecen las leyes en Florida, mediante el procedimiento de quejas ante el proveedor o centro de cuidado de la salud que le prestó el servicio o ante la agencia certificadora estatal apropiada. 46

50 Estar libre de cualquier forma de restricción (control) o aislamiento usada como coerción (medida de fuerza), disciplina, conveniencia o represalia (venganza). Pedir y recibir una copia de sus registros médicos y pedir que sean actualizados o corregidos. Además, el estado debe garantizar que usted pueda usar sus derechos y aquellos derechos que no cambien la forma en que Amerigroup y sus proveedores o la agencia estatal lo tratan. Como paciente, usted tiene la responsabilidad de: Suministrar a su proveedor de cuidado de la salud, a su leal saber y entender, información correcta y completa sobre reclamos presentes, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicaciones (incluyendo productos de venta libre), suplementos dietéticos, cualquier alergia o sensibilidad y otros asuntos relacionados con su salud. Informar cambios inesperados en su condición a su proveedor de cuidado de la salud. Informar a su proveedor de cuidado de la salud si usted entiende una acción planeada y qué se espera de usted. Seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de cuidado de la salud. Cumplir las citas y, cuando no pueda por algún motivo, informar al proveedor o centro de cuidado de la salud. Entender sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de cuidado de la salud. Informar a su proveedor acerca de cualquier testamento en vida, poder notarial médico u otra directiva que podría cambiar su cuidado. Asegurarse de que las necesidades de su cuidado de la salud sean satisfechas lo más rápido posible. Seguir las reglas y regulaciones del centro de cuidado de la salud acerca del cuidado y la conducta del miembro. Comportarse de manera respetuosa con todos los proveedores y el personal de cuidado de la salud, al igual que con otros miembros. Los miembros de Amerigroup también tienen estos derechos y responsabilidades adicionales. Usted tiene derecho a: Una charla honesta acerca de opciones de tratamiento apropiadas o necesarias por motivos médicos para sus condiciones, sin importar el costo o la cobertura de beneficios. Dirigir su queja (reclamo) o apelaciones acerca de Amerigroup, nuestros servicios, profesionales y proveedores o el cuidado que damos. Obtener información sobre Amerigroup, nuestros servicios, profesionales y proveedores y los derechos y responsabilidades del miembro. Hacer sugerencias sobre nuestra política de derechos y responsabilidades del miembro. Entender sus problemas de salud y ser parte de la creación de una meta de tratamiento con sus proveedores, según sea posible. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. hora del Este. Amerigroup es un Plan de Cuidado Administrado con un contrato de Florida Medicaid. La información de beneficios ofrecida es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con Amerigroup. 47

51 ANEXO 48

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54 Formulario de cambio de dirección de Amerigroup Si su nombre, dirección, condado o número telefónico ha cambiado, debe informarnos. Llene este formulario. Devuélvanoslo por correo en el sobre con porte pagado. También debe informar los cambios al Department of Children and Family Services (DCF). Usted puede: 1. Llamar a la línea gratuita al (TTY ), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este. 2. Acceder a la Internet para bajar el Formulario de informe de cambio del DCF (ID de formulario: 243) en a. Envíe por correo el formulario a su oficina local del DCF; puede encontrar las oficinas locales en línea en b. Envíe por fax el formulario a la línea gratuita Crear una cuenta en línea en actualice su información en Si recibe beneficios a través de Medicare, debe informar su cambio de dirección a la oficina de la Social Security Administration. Usted puede: 1. Llamar al (TTY ) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este. 2. Visitar su oficina local del Seguro Social; encuentre una oficina local en Nombre: Dirección física: Ciudad: Estado: Código postal: Condado (requerido): Número telefónico: Firma: Fecha: 51

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