Mejor uso posible de antibióticos y lucha contra la resistencia bacteriana: situación en España

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1 16 Mejor uso posible de antibióticos y lucha contra la resistencia bacteriana: situación en España Miguel A. Moreno Catedrático de Universidad, Departamento de Sanidad Animal, Facultad de Veterinaria, UCM y Centro de Vigilancia Sanitaria Veterinaria, UCM INTRODUCCIÓN Como ya se indicó en la introducción general de esta serie de colaboraciones, su objetivo común es colaborar con el Plan Estratégico y de Acción para Reducir el Riesgo de Selección y Diseminación de Resistencias a los Antibióticos (PRAN), puesto en marcha en España en el año 2014 y coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). El objetivo específico de este tercer artículo es presentar el estado de la cuestión en España referido a los posibles problemas de resistencia a los antibióticos en las bacterias implicadas en los principales procesos que afectan al ganado vacuno. Como ya hemos adelantado en los dos artículos previos los procesos respiratorios (terneros de cebo), las mastitis y los procesos digestivos (diarreas neonatales de terneros) son los que con mayor frecuencia requieren el uso de antibióticos en ganado vacuno; si a esta relación añadimos los procesos que afectan al aparato locomotor (pododermatitis y artritis) y al reproductor (metritis), tendremos recogidas las enfermedades que conducen a la mayor parte del uso de antibióticos en este sector ganadero. Podríamos elaborar así una lista de bacterias implicadas que incluye Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida, Histophilus somni, Trueperella (Arcanobacterium) pyogenes, Mycoplasma bovis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactie, S. dysgalactie, S. uberis, Escherichia coli, Fusobacterium necrophorum, Prevotella melaninogenica, Bacteroides melaninogenicus, Porphyromonas levii y algunas otras de menor importancia. No todas las bacterias anteriormente mencionadas juegan el mismo papel en cada una de estas enfermedades, ya que unas actúan como agentes primarios (p. e., estafilococos en mastitis) y otras como secundarios (p. e., pasterelas en problemas respiratorios en terneros de cebo), y además, hay que recordar que en todos los casos se conocen, en mayor o menor medida, otros factores de riesgo necesarios para desencadenar cada enfermedad. Sin embargo, antes de abordar el tema principal de este artículo, es necesario destacar la singularidad de la relación bacteria-antibiótico y las consecuencias que se derivan del uso de antibióticos para combatirlas. SINGULARIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS Y GASTO DE SU EFICACIA FUTURA En las enfermedades cuya causa no es un agente vivo, los medicamentos empleados ejercen su acción sobre los tejidos del hospedador afectado, es decir, los elementos implicados en el proceso son únicamente dos: un medicamento y un enfermo. Sin embargo, en las enfermedades producidas por agentes vivos, como es el caso de las bacterias anteriormente citadas, los medicamentos específicos (los antibióticos) actúan sobre ellas y no sobre los tejidos del hospedador afectado (aunque algunos antibióticos tengan además efectos antiinflamatorios como es el caso de algunos macrólidos y tetraciclinas), de tal forma que los elementos involucrados son en este caso tres, con la peculiaridad de que el tercer elemento que interviene no es únicamente una bacteria (la bacteria o bacterias implicadas en la enfermedad que está siendo tratada) sino todas la bacterias presentes en el hospedador enfermo y que hayan tenido contacto con el antibiótico durante su entrada, distribución y/o eliminación de dicho organismo y todas las que posteriormente tengan contacto con los residuos activos del antibiótico eliminados al medio ambiente. Sin entrar a detallar los mecanismos específicos que explican esta singular situación, hay que recordar que las bacterias son capaces de adaptarse a los cambios desfavorables en su medio ambiente (en este caso un animal que está siendo tratado con un antibiótico) y que estos cambios favorecen la supervivencia, primero, y la proliferación, después, de las células bacterianas que expresen algún mecanismo de resistencia que les permita sobrevivir en este ambiente. Estos mecanismos de resistencia pueden ser consecuencia de mutaciones preexistentes en el genoma bacteriano o de la previa adquisición de material genético exógeno que los contenga, y por tanto en ambos casos, se encuentran codificados en el genoma bacteriano y, bien por transferencia vertical (a las siguientes generaciones bacterianas) o por transferencia horizontal (a bacterias en proximidad física, ya sean de la misma especie o de especies diferentes), el contacto con un antibiótico desencadena un proceso de selección de bacterias resistentes que es imposible detener. Desde el punto de vista clínico el veterinario puede ver que los

2 17 animales tratados con un antibiótico se curan de la enfermedad que les afectaba, pero lo que no puede percibir tan fácilmente es que las bacterias han puesto en marcha este mecanismo de defensa que acabamos de resumir y que tiene una grave consecuencia: estas bacterias resistentes pueden tanto infectar a otros individuos como transferir los genes de resistencia a otras bacterias, comensales o patógenas; en ambos casos, los animales o las personas que posteriormente sean infectados por estas bacterias no podrán ser tratados con dicho antibiótico. En resumen, cada empleo de un antibiótico gasta parte de su utilidad futura para tratar nuevas infecciones bacterianas, no sólo en los individuos tratados, sino en todos los demás que se vean expuestos a estas bacterias, aunque ellos mismos nunca hayan sido tratados con dicho antibiótico. Estos dos hechos hacen que los antibióticos se diferencien muy claramente del resto de medicamentos utilizados para combatir las enfermedades de las personas y de los animales, lo que ha llevado a algunas organizaciones (APUA, 2010) a solicitar que la sociedad y las autoridades responsables de la autorización de su uso reconozcan esta singularidad y actúen en consecuencia, estableciendo un estatus especial para los antibióticos, como ya ocurre por ejemplo con los medicamentos estupefacientes y psicotrópicos. De hecho, sólo el efecto rebaño, propio de las vacunas, es equiparable a esta actuación a distancia sobre individuos sin contacto directo con el medicamento, aunque el efecto rebaño es beneficioso ya que conduce a la protección frente a una infección de individuos que no reciben ninguna actuación medicamentosa. EL PLAN NACIONAL DE RESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS (PRAN) Y LA LUCHA CONTRA LAS RESISTENCIAS EN EL GANADO VACUNO El PRAN responde a un mandato de la Unión Europea y se articula en seis líneas prioritarias que se están desarrollando a través de 24 medidas y 84 acciones concretas, muchas de las cuales ya están en funcionamiento. Aunque ANEMBE forma parte del Comité Coordinador Técnico del PRAN, y por tanto tiene una visión propia, me voy a permitir presentar desde un punto de vista externo los retos que se le presentan al sector vacuno español, que no son muy diferentes de los del resto de los sectores ganaderos españoles. Las seis líneas estratégicas del PRAN (vigilancia, control, prevención, investigación, formación y comunicación) se pueden resumir en tres, información, formación y acción, que se encuentran íntimamente ligadas entre sí. En el capítulo de información uno de los aspectos más necesarios es disponer de datos actualizados sobre la sensibilidad a los antibióticos de los aislados circulantes en cada explotación o zona ganadera, lo que permitirá hacer el mejor uso posible de ellos (mayor probabilidad de éxito terapéutico y menor contribución a la selección de bacterias resistentes). Aunque la capacidad de las bacterias para cambiar su genotipo de resistencia varía (E. coli es sin duda el alumno más aventajado en esta materia, mientras que M. haemolytica es mucho menos activa), todas las explotaciones ganaderas deberían llevar un registro de los principales agentes bacterianos presentes y de sus perfiles de resistencia a los antibióticos (como ya se ha puesto de manifiesto en los artículos precedentes). En algunos casos la información regional o nacional podría ser una alternativa razonable, pero habitualmente o no es fácilmente accesible o simplemente no existe (como destacaremos en el tercer apartado de este artículo). Las acciones II.1.4 y II.1.5 del PRAN, pertenecientes a la medida II.1 (controlar la difusión de resistencia en el ámbito de la salud animal) están diseñadas precisamente para rellenar este hueco y proponer el establecimiento de una red de vigilancia de resistencias de bacterias patógenas por especies animales. La medida III.2 del PRAN agrupa tres acciones destinadas a promover el desarrollo y el uso de pruebas de sensibilidad a los antibióticos y de diagnóstico rápido, pero sólo me voy a referir a las primeras. El antibiograma es una herramienta valiosa para prescribir el mejor tratamiento posible en cada ocasión en la que intervienen dos actores: el veterinario clínico y el laboratorio. Hay que recordar que el veterinario inicia el ciclo del antibiograma (veterinario laboratorio veterinario) y que la información generada debe volver a él de forma clara y comprensible. Es responsabilidad del veterinario recoger la muestra más indicada y enviarla al laboratorio en las mejores condiciones de conservación y con toda la información necesaria para su correcto procesamiento. De manera análoga, es responsabilidad del laboratorio, en el tema específico de la realización del antibiograma, la utilización de un método adecuado (ya sea de difusión o de dilución en cualesquiera de sus variedades) y validado que incluya un panel de antibióticos adaptado al ganado vacuno y a la bacteria que se aísle teniendo en cuenta los principios activos autorizados para dicha especie y enfermedad por la AGEMED. La inclusión en los antibiogramas de antibióticos que no están autorizados en el ganado vacuno plantea problemas al veterinario a la hora de realizar la prescripción imprescindible para la utilización de un antibiótico. Si el laboratorio tiene en cuenta todas estas indicaciones, su informe debe incluir los resultados obtenidos con todos los antibióticos utilizados, transformados en las categorías de sensible (S), intermedio (I) y resistente (R); esta transformación requiere la aplicación de los denominados puntos de corte clínicos que, en muchas ocasiones, no están claramente establecidos, lo que dificulta el trabajo de los laboratorios. Los puntos de corte clínicos están diseñados para predecir la eficacia in vivo de un tratamiento a partir de los datos obtenidos en el laboratorio cuando se enfrentan una bacteria y un antibiótico. Los resultados cuantitativos del antibiograma obtenidos en el laboratorio son independientes de la especie animal de la que se haya aislado la bacteria y permiten comparar la sensibilidad de aislados bacterianos obtenidos de la misma o de diferentes especies animales; sin embargo, la farmacocinética de un antibiótico puede variar entre diferentes especies animales, lo que implica que los resultados del laboratorio se tengan que ajustar teniendo en cuenta dicha información específica de cada especie animal (tal y como se ha explicado en los artículos precedentes), lo que conduce al establecimiento de los citados puntos de corte clínicos. En esencia, si la concentración necesaria para destruir/inhibir el crecimiento de una bacteria en el laboratorio (denominada concentración mínima inhibitoria - CMI) es superior a la que se puede alcanzar en el lugar de infección, la clasificación debe ser R ; en caso contrario, la clasificación será S. En medicina humana existen diversas fuentes que proporcionan información sobre puntos de corte clínico, pertenecientes unas

3 18 Tabla 1. Relación de antibióticos, enfermedades y especies bacterianas en las que el Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) ha establecido puntos de corte clínicos específicos para ganado vacuno (expresados tanto en concentración mínima inhibitoria como en diámetro de halo de inhibición) Antibiótico Enfermedad Bacterias incluidas Espectinomicina, penicilina, ceftiofur, enrofloxacina, tulatromicina, florfenicol y tetraciclina Complejo respiratorio bovino M. haemolytica, P. multocida e Histophilus somni Danofloxacina Complejo respiratorio bovino M. haemolytica y P. multocida Tilmicosina Complejo respiratorio bovino M. haemolytica Penicilina-novobiocina, ceftiofur y pirlimicina Mastitis bovina S. aureus, S. agalactie, S. dysgalactie y S. uberis Tabla 2. Relación de antibióticos y bacterias en las que el Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI) ha establecido puntos de corte clínicos para medicina veterinaria basados en los existentes en medicina humana y que pudieran tener interés en ganado vacuno (expresados tanto en concentración mínima inhibitoria como en diámetro de halo de inhibición) Antibióticos Gentamicina y cefalotina Amoxicilina+ácido clavulánico, ampicilina, penicilina, cotrimoxazol, eritromicina, cloranfenicol y tetraciclina Oxacilina Eritromicina, cloranfenicol y tetraciclina Penicilina Ampicilina y penicilina Ampicilina, cotrimoxazol, cloranfenicol y tetraciclina Bacterias Sin especificar Staphylococcus spp. S. aureus Streptococcus spp. Estreptococos beta-hemolíticos Listeria spp Enterobacterias al ámbito privado (Clinical Laboratory Standard Institute - CLSI) y otras al público (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST y diversos Comités Nacionales del antibiograma). En el campo veterinario, la información es más escasa pero existe un documento del CLSI (CLSI-VET01- S2, julio 2013) del que he resumido en las tablas 1 y 2 la información existente sobre puntos de corte clínicos específicos o asimilables para ganado vacuno. El comité VetCAST (sección veterinaria de EUCAST) es de muy reciente creación (diciembre 2014) y de momento ha iniciado su actividad identificado los antibióticos en los que no existen puntos de corte específicos para el campo veterinario (entre los que destacan estreptomicina, eritromicina, sulfamidas, trimetoprim y colistina). La mejora de la formación de los veterinarios clínicos es uno de los objetivos del PRAN y algunos de los aspectos relacionados con la prescripción de antibióticos en ganado vacuno (posología, vías de administración, relaciones PK/PD, etc.) ya han sido presentados en los dos artículos precedentes. Es interesante destacar que la relación de antibióticos autorizados en España para distintas indicaciones en ganado vacuno es muy amplia. Como podemos comprobar en la tabla 3, que contiene información extraída de la base de datos guiavet (auspiciada por Veterindustria y que agrupa a 33 empresas del sector de medicamentos veterinarios), existen al menos 40 principios activos que incluyen casi todas las familias de antibióticos; sin embargo, desde el punto de la selección de resistencias todos ellos no son iguales. La Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO) ha establecido una clasificación de los antibióticos en la que el nivel más alto se denomina antibióticos críticamente importantes para la medicina humana (CIAs). Este nivel incluye varias de las familias mencionadas en la tabla 3 (cefalosporinas de 3ª/4ª generación, fluoroquinolonas, macrólidos, polimixinas, aminoglucósidos y aminopenicilinas) pero entre ellas hay que destacar a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación ya que en la base de datos de la AGEMED se pueden localizar al menos 29 medicamentos para ganado vacuno que las contienen (un producto con cefoperazona, 12 con cefquinoma y 16 con ceftiofur) y sus indicaciones incluyen mastitis, procesos respiratorios y/o procesos podales; ninguno de estos antibióticos deberían ser de primera elección en estas enfermedades y su uso debería ir siempre precedido de la realización de un antibiograma (EFSA, 2011). La medida I.3 del PRAN (controlar el uso de antibióticos críticos) deberá hacer propuestas sobre este tema. Por último, algunos de los medicamentos que contienen antibióticos son antiguos y tendrán que ser sometidos a una revisión para actualizar las indicaciones y sobre todo la posología (medida III.4 del PRAN). RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS EN BACTERIAS PATÓGENAS PARA EL GANADO VACUNO Como ya hemos adelantado, es muy difícil encontrar en la literatura científica datos que nos permitan conocer la realidad española en este tema, a pesar de que estoy convencido de que muchas empresas del sector aplican las recomendaciones anteriormente apuntadas y disponen por tanto de sus propios datos. Existen dos grupos de trabajo (ARBAO-II y VetPath) que han publicado datos europeos sobre resistencia en bacterias patógenas para el ganado vacuno aisladas de procesos respiratorios (M. haemolytica y P. multocida) y de mastitis (S. aureus, S. uberis y E.coli). El estudio VetPath analizó aislados bovinos de M. haemolytica y de P. multocida obtenidos de animales con procesos respiratorios durante los años 2002 a 2006 en ocho países europeos (de

4 19 Tabla 3. Relación de antibióticos autorizados para alguna indicación en ganado vacuno en España (fuente: guiavet) Familia Beta lactámicos Aminoglucósidos y aminociclitoles Tetraciclinas Fluoroquinolonas Macrólidos y lincosamidas Polimixinas Fenicoles Inhibidores del folato Antibióticos Penicilinas y derivados (combinaciones): benzilpenicilina, ampicilina, amoxicilina (+ ácido clavulánico) y cloxacilina Cefalosporinas 1ª/2ª G: cefalexina, cefalonium, cefacetrilo y cefapirina Cefalosporinas 3º/4ª G: cefoperazona, cefquinoma y ceftiofur Aminoglucósidos: dihidroestreptomicina, gentamicina, kanamicina, neomicina, framicetina y apramicina Aminociclitoles: espectinomicina Tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina y doxiciclina Flumequina, danofloxacina, enrofloxacina y marbofloxacina Macrólidos: espiramicina, eritromicina, tilosina, tilmicosina, tulatromicina, tildipirosina y gamitromicina Lincosamidas: lincomicina y pirlimicina Colistina Florfenicol y tianfenicol Sulfamidas: sulfadiazina y sulfametoxipiridoxina Diaminopirimidinas: trimetoprim Jong et al., 2014) y llegó a la conclusión de que la resistencia a los 17 antibióticos analizados en ambas especies era muy baja. En las dos el porcentaje de resistencia más elevado se encontró frente a tetraciclina (15% de aislados de M. haemolytica con CMI >4mg/l; 6% de aislados de P. multocida con CMI >4mg/l). Desafortunadamente, este estudio no dispuso de aislados españoles. El estudio ARBAO-II (Hendricksen et al., 2008) recogió información de aislados bovinos procedentes de procesos respiratorios (M. haemolytica y P. multocida - seis países en ambos casos), obtenidos en el periodo , y llegó a conclusiones similares, pero numéricamente muy diferentes; en las dos especies el porcentaje de resistencia más elevado entre los seis antibióticos analizados se encontró igualmente frente a tetraciclina (51% en aislados de M. haemolytica de Francia/2003; 24% en aislados de P. multocida de Italia/2003). Al igual que el anterior, este estudio tampoco contó con aislados españoles. Estos dos estudios permiten concluir que los aislados de P. multocida son mayoritariamente sensibles frente a betalactámicos (amoxicilina, amoxicilina más ácido clavulánico y ceftiofur), florfenicol, fluoroquinolonas y cotrimoxazol, mientras que los de M. haemolytica presentan también resistencia frente a amoxicilina, aunque se mantienen mayoritariamente sensibles frente a los restantes antibióticos anteriormente citados Los datos de ambos estudios con bacterias productoras de mastitis bovinas también llegan a conclusiones similares a partir de aislados de ocho países en VetPath (Thomas et al., 2015) y de datos de un número variable de países en ARBAO-II (S. aureus - 10 países, incluido España; S. uberis - cinco países y E. coli - cuatro países, incluido España) En S. aureus el nivel más alto de resistencia aparece en ambos estudios frente a penicilina (VetPath: 36%; ARBAO-II: 49% en Letonia/2004, 45-33% en España, 46-36% en Reino Unido, 24-10% en Holanda). En los restantes 11 antibióticos analizados por ambos estudios los niveles de resistencia son siempre muy bajos o nulos, salvo algunas excepciones en ARBAO-II (p.e., 59% frente a sulfamidas en Francia/2002; 30% frente a gentamicina en Suiza/2003; 11% frente a eritromicina y trimetoprim en Francia/2002). Los datos de los aislados españoles de ARBAO-II siguen el mismo patrón de resistencia que los de los restantes países incluidos en el estudio. En estreptococos (S uberis, si bien ARBAO-II incluye también datos de S. disgalactiae) los niveles de resistencia son en general más altos que en estafilococos, especialmente frente a tetraciclinas (VetPath: 29%; ARBAO-II: 77-68% en Holanda en S. disgalactiae y 41-33% en S. uberis; 47-39% en Reino Unido en S. disgalactiae; 53-42% en Francia); gentamicina (53% en Francia y 52% en Italia) y eritromicina (VetPath: 19%; ARBAO-II: 22-17% en Francia, 22% en Italia y 21-19% en Holanda). Por último, en el caso de E. coli, aunque ambos estudios incluyen aislados procedentes de mamitis, ARBAO-II tiene también de diarreas procedentes de seis países, que suelen ser en general más resistentes. En los aislados procedentes de mastitis los porcentajes de resistencia más elevados se detectan frente a tetraciclina (VetPath, 14%; ARBAO-II 59-49% en España), estreptomicina (ARBAO-II: 55-52% en España), sulfamidas (AR- BAO-II: 53-46% en España) y ampicilina/amoxicilina (ARBAO-II: 51-46% en España). En los aislados de ARBAO-II procedentes de diarreas, los porcentajes más elevados aparecen en sulfamidas (95-65% en Dinamarca; 81-69% en Francia); tetraciclina (85-76% en Dinamarca, 80-76% en Francia, 76-59% en Bélgica); estreptomicina (87-70% en Dinamarca; 78% en Francia); y ampicilina (79-72% en Dinamarca; 76-64% en Bélgica). El análisis combinado de los resultados de estos estudios en ganado vacuno no permite concluir por ejemplo que la resistencia frente a tetraciclina en M. haemolytica, P. multocida y E. coli esté bajando en Europa, ya que lo que contienen son dos enfoques diferentes en los estudios de vigilancia de resistencia: un modelo de laboratorio centralizado que realiza todos los antibiogramas (VetPath) frente a un modelo descentralizado que recoge los resultados (no los aislados) de cada miembro participante (ARBAO-II). Pero ambos coinciden en que es necesario establecer un sistema de vigilancia armonizado y disponer de puntos de corte clínicos para muchos antibióticos en estas y otras especies bacterianas (p.e., amoxicilina, cefquinoma, marbofloxacina, doxiciclina, tiamulina, tilosina, enrofloxacina o lincomicina).

5 20 Aunque se ha señalado un aumento de la resistencia a los antibióticos en algunas de las bacterias que hemos citado en la introducción (p.e., en M. bovis, Gautier-Bouchardon et al., 2014), los mayores problemas de resistencia en ganado vacuno están asociados a E. coli, procedente tanto de diarreas como de mastitis, y a las bacterias grampositivas productoras de mastitis (estafilococos y estreptococos). Esto quiere decir que la eficacia clínica de la mayor parte de los tratamientos con antibióticos no parece estar comprometida en la actualidad en el ganado vacuno; sin embargo, el efecto gasto de eficacia futura permanece activo y presente y debe ser el eje fundamental que guíe el mejor uso posible de antibióticos. Alexander Fleming, el descubridor de la penicilina y por tanto uno de los padres de los antibióticos, en la últimas líneas de su discurso de aceptación del premio Nobel, el 11 de diciembre de 1945, alertaba sobre dos hechos: a) que las bacterias podían educarse y aprender a convivir con la penicilina; y b) que dichas bacterias podrían multiplicarse y pasar de unas personas a otras, produciendo enfermedad en personas sin contacto previo con el antibiótico y que sin embargo no se podrían curar con este tratamiento (Fleming, 1945). Setenta años después, no podemos olvidar que sus predicciones han resultado totalmente ciertas y que estamos obligados a luchar por el mejor uso posible de los antibióticos. BIBLIOGRAFÍA AGEMED. Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antibióticos. docs/plan-estrategico-antibioticos.pdf. (Último acceso APUA (Alliance for the Prudent Use of Antibiotics), Press Release. Antibiotics Should Be Assigned to a Special Drug Class to Preserve Their Power, Says Alliance for the Prudent Use of Antibiotics apua/news/press_release_ shtml. (Último acceso CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Disk and Dilution Susceptibility Tests for Bacteria Isolated From Animals; Second Informational Supplement. CLSI document VET01-S2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; de Jong, A., V. Thomas, S. Simjee, H. Moyaert, F. El Garch, K. Maher, I. Morrissey, P. Butty, U. Klein, H. Marion, D. Rigaut, and M. Vallé Antimicrobial susceptibility monitoring of respiratory tract pathogens isolated from diseased cattle and pigs across Europe: The VetPath study Vet. Microbiol., 172: EFSA Panel on Biological Hazards (BIOHAZ); Scientific Opinion on the public health risks of bacterial strains producing extended-spectrum -lactamases and/or AmpC -lactamases in food and food-producing animals. EFSA Journal 2011; 9:2322. Fleming, A Penicillin, Nobel lecture, December 11, medicine/laureates/1945/fleming-lecture. (Último acceso, Gautier-Bouchardon AV, S. Ferre, D. Le Grand, A. Paoli, E. Gay, and F. Poumarat Overall Decrease in the Susceptibility of Mycoplasma bovis to Antimicrobials over the Past 30 Years in France. PLoS ONE 9(2): e doi: /journal. pone Guiavet. (Último acceso Hendriksen, R.R., D.J. Mevius, A. Schroeter, C. Teale. D. Meunier, P. Butaye, A. Franco, A. Utinane, A. Amado, M.A. Moreno, C. Greko, K. Stärk, C. Berghold, A.L. Myllyniemi, D. Wasyl, M. Sunde M, and F.M. Aarestrup Prevalence of antimicrobial resistance among bacterial pathogens isolated from cattle in different European countries: Acta Vet. Scand., 50: 28. Thomas V., A. de Jong, H. Moyaert, S. Simjee, F. El Garch, I. Morrissey, H. Marion, and M. Vallé Antimicrobial susceptibility monitoring of mastitis pathogens isolated from acute cases of clinical mastitis in dairy cows across Europe: VetPath results. Int J Antimicrob Agents. 46: Veterinary Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (VetCAST). (Último acceso WHO Advisory Group on Integrated Surveillance of Antimicrobial Resistance (AGISAR). Critically Important Antimicrobials for Human Medicine. 3 rd Revision Geneva.