PRESENTACIÓN DE DIVERSOS CASOS CLÍNICOS DE INTERÉS GENERAL EN MEDICINA DE EQUINOS: Siempre hay esperanza

Transcripción

1 PRESENTACIÓN DE DIVERSOS CASOS CLÍNICOS DE INTERÉS GENERAL EN MEDICINA DE EQUINOS: Siempre hay esperanza Dr. Antonio Alfaro A. DMV., MSc., CVA. Centro Veterinario para el Diagnóstico por Imágenes y Terapia Complementaria XI CONGRESO PANAMEÑO DE MEDICINA VETERINARIA, DECAMERON. PANAMÁ 18 AL 20 DE AGOSTO DEL 2010.

2 ARTRITIS SÉPTICA INTERFALÁNGICA DISTAL POS-INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR EN UNA YEGUA. Ésta es una yegua de salto y adiestramiento. Este animal fue infiltrado sin un diagnóstico por imágenes previo, y solo por el hecho de disminuir su desempeño en pista. Al quinto día de la infiltración presenta tumefacción sobre la cápsula de la articulación interfalángica distal, manca evidentemente, está caliente y dolorosa al tacto. Note la gran convexidad sobre la corona (flecha)

3 LA ECO FUE HECHA ANTES DEL INICIO DE LAS INFUSIONES DIGITALES. NOTE EL AUMENTO ELÍPTICO DE 6,27 SOBRE 3,40 CONSIDERADO NORMAL PARA LA CÁPSULA ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DISTAL; SUCIEDAD DEL LÍQUIDO SINOVIAL, PROLIFERACIÓN DE MEMBRANA Y RAREFACCIÓN DE CONTORNO ÓSEO (FLECHA)

4 CASO DE LAVADO ARTICULAR. INYECTADA INTRAARTICULARMENTE 5 DÍAS ANTES. MANCA 5 DÍAS DESPUÉS. BLOQUEO DIGITAL POSTERIOR NEGATIVO, EL DIGITAL DIO POSITIVO RADIOGRAFÍAS Y ECOGRAFÍA SUGIEREN INFECCIÓN. 5 DÍAS DE INFUSIONES DIGITALES POR TORNIQUETE DE ANTIBIÓTICO. NO SURTEN EFECTO. LAVADO INTRAARTICULAR.

5 RD del 21/06/10 abajo a la derecha. Es obvio que el contorno convexo es mucho mayor (arco) pero si se observa la flecha en la RD inicial antes de los tratamientos, ya existía inicio de actividad periostial (flecha) y abajo se ve mucho mayor con efecto de sunburst, o sea tipo rayos de sol, que se ve en infecciones. La rarefacción del hueso en ese punto es mayor abajo. Si le da acercamiento es notorio que nace de ahí. La foto es del día del lavado con calor, inflamación, dolor y manquera

6 MISMA ÁREA ANATÓMICA. ARRIBA 31 DE MAYO. ABAJO EL 22 DE JUNIO. MUCHA REACCIÓN PERIOSTIAL, AL IGUAL QUE SE APRECIA EN RD DE LA DIAPOSITIVA ANTERIOR. TRATAMIENTO RECOMENDADO ES INFILTRAR SEMANALMENTE POR 6 SEMANAS ÁCIDO HIALURÓNICO Y ANTIBIÓTICO e INFUSIONES DIGITALES

7 Las infusiones digitales más el tratamiento semanal con Ácido Hialurónico de alta densidad se iniciaron una semana después del lavado IA.

8 EN ESTE VÍDEO SE APRECIA EL VOLUMEN AUMENTADO DE LÍQUIDO IA.

9 ESTE ANIMAL SE ENCUENTRA EN REHABILITACIÓN, DEAMBULA BIEN Y RECIBE ESTEROIDES PARA DISMINUIR EL CRECIMIENTO ÓSEO. LA FUNCIONALBILIDAD DE LA ARTICULACIÓN HA SIDO PRESERVADA.

10 Animal en franca recuperación bajo un programa controlado de rehabilitación.

11 LESIONES DE HOMBRO: ANORMALIDAD TÉRMICA Y DE CONTORNO DEL HOMBRO IZQUIERDO MISMO CASO POR ULTRASONIDO CON FRACTURAS MÚLTIPLES INTERTUBERCULARES.

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13 POSICIÓN MEDIO-LATERAL (ART. ESCAPULO-HUMERAL): 1- TUBÉRCULO SUPRAGLENOIDEA 2- PROCESO CORACOIDE 3- AIRE (tráquea) 4- BORDE CAUDAL DE LA CAVIDAD GLENOIDEA 5- CABEZA DEL HUMERO 6- CUELLO DEL HUMERO 7- TUBEROSIDAD DELTOIDE 8- TUBÉRCULO DEL HUMERO

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15 PUNTOS DE HOMBRO PARA ATROFIA, PNEUMOACUPUNTURA, 1000 cc de aire en el punto Gong-zi. Cortesía del Chi-Institute,

16 Bo-lian Fei-pen Fei-men GB-21 LI-16 TH-14 SI-9 Cortesía del Chi-Institute,

17 Dos meses después el supra está reconstituido y el infraespinoso en proceso.

18 Este año ha ganado ya 3 carreras en el Hipódromo de Panamá.

19 Renquera obvia de 3 meses de duración

20 Mismo animal 8 semanas después.

21 MAL DE CUERDA O ARPEO (STRINGHALT en Inglés) Condición caracterizada por una hiperextensión de los corvejones. Dentro de las causas se encuentra una Axonopatía del Nervio Ciático, Femoral o Tibial de origen tóxico (Stringhalt Australiano), genética y ambiental y más recientemente se le asocia a lesiones a nivel del sacro por malformaciones posturales fetales o por mala conformación.

22 EL TRATAMIENTO CONSISTE EN LA TENECTOMÍA DEL TENDÓN DEL MÚSCULO EXTENSOR DIGITAL LATERAL.

23 En pie bajo sedación y anestesia local.

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26 COPLEMENTARIAMENTE SE REALIZA UNA INFILTRACIÓN BILATERAL EN LOS 4 PUNTOS SACROS Y EN EL ÁREA DEL ESPACIO LUMBOSACRO CON ANTIINFLAMATORIOS.

27 ANTES Y DESPUÉS. FUNCIONABILIDAD RESTABLECIDA AL 100%.

28 RUPTURA TRAUMÁTICA DEL MÚSCULO PERONEUS TERTIUS. CASO DE MARISMEÑA, YEGUA COSTARRICENSE DE PASO. Fuente: ZELEDÓN, T., Y ALFARO, A.A. Presentación de 257 casos clínicos de Medicina Deportiva Equina. Congreso Nacional de Medicina Veterinaria. 17 al 19 de Octubre del San José, Costa Rica.

29 Ruptura de la cuerda femorometatarsiana Reseña Especie: equino Raza: Costarricense de paso Sexo: hembra gestante(7 meses) Edad: 4 años Uso recreativo: repicadora Centro Ecuestre: Privado Nombre: Marismeña Historia clínica: El animal introdujo el miembro posterior derecho entre las tablas de la casilla de madera de un carruaje y quedó atorada. La yegua forcejeó violentamente e hiperextendió su miembro, lo que provocó una lesión a nivel del corvejón derecho. Esta fue referida al Dr. Antonio Alfaro.

30 Procedimientos diagnósticos Examen físico: estable. en estación en la manga se apoyó en su pata derecha. grado de renquera 4/5. Falta de solidarización entre babilla y corvejón, acarreo de miembro.

31 NÓTESE LA FALTA DE SOLIDARIDAD ENTRE TARSO Y BABILLA AL CAMINAR

32 Diagnóstico clínico: Ruptura del músculo peroneo tertius. Resolución médica: cirugía con anestesia general. Si la lesión es a lo largo del recorrido del músculo, se procede a unir extremos de éste e inmovilizar el miembro pélvico derecho con un yeso; si el daño fuese en su punto de origen o inserción, solo se inmovilizaría la extremidad.

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34 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE RESTAURACIÓN.

35 Procedimiento quirúrgico El cirujano se ubicó anatómicamente con las estructuras deterioradas. tendón del músculo extensor digital largo, así como el músculo tibial anterior, estaban bastante lesionados defibrilados, cuerda femorometatarsiana o músculo peroneo estaba partido a la mitad,sus bordes se observaban necrosados.

36 Procedimiento quirúrgico Se tomó la decisión de desgastar los bordes necróticos con una tijera quirúrgica de punta roma y dejar la fibra de la fascia.

37 APLICACIÓN DE LA COAPTACIÓN EXTERNA A BASE DE FIBRA DE VIDRIO EN POSICIÓN ANATÓMICA NORMAL.

38 Procedimiento quirúrgico Se decidió inmovilizar el miembro pélvico con coaptación externa (fibra de vidrio) de pierna completa. Se recomendó inmovilizar por un período de 6 semanas para disminuir la incidencia de ulceraciones. El miembro posterior izquierdo fue reforzado con una férula hecha a base del mismo material.

39 ELIMINACIÓN DE COAPTACIÓN EXTERNA A LAS 6 SEMANAS

40 MARISMEÑA LISTA PARA COMPETIR 5 MESES DESPUÉS.

41 QUÉ HACER EN LAMINITIS AGUDA Y CRÓNICA. Antonio Alfaro, DVM, MSc., CVA. DEFINICIÓN DE LA LAMINITIS: ES UN FALLO EN EL MANTENIMIENTO DE LA UNIÓN ENTRE EL HUESO DE LA TERCERA FALANGE Y LA PORCIÓN INTERNA DEL CASCO FASES DE LA LAMINITIS: FASE PREVIA O DEL DESARROLLO. LAMINITIS AGUDA. LAMINITIS CRONICA

42 FASE INICIAL OCURRE ANTES DEL APARECIMIENTO DE LA RENQUERA EL INICIO PUEDE DARSE 12 A 48 HORAS ANTES DE LAS PRIMERAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS EL ANIMAL PRESENTARÁ ALGÚN PROBLEMA EN: SISTEMA GASTROINTESTINAL RESPIRATORIO REPRODUCTIVO RENAL MÚSCULO- ESQUELÉTICO OTROS Para más información en causas, patología y otros aspectos de la Laminitis diríjase a

43 DURANTE NUESTROS ESTUDIOS RETROSPECTIVOS RADIOGRÁFICOS SE PUDO DETERMINAR QUE LOS PORCENTAJES DE SOBREVIVENCIA DEPENDEN DE LAS DISTANCIAS ENTRE LA CORONA Y EL PROCESO EXTENSOR; POR EJEMPLO:: ANIMALES CON DISTANCIAS ENTRE 12 Y 14 mm RETORNARON TODOS A SUS ACTIVIDADES ATLETICAS 60.6% DE LOS ANIMALES CON DISTANCIAS ENTRE 15 Y 18 mm RETORNABAN A SUS ACTIVIDADES ATLETICAS EL 50% DE ANIMALES CON DISTANCIAS DE MÁS DE 20mm NO SOBREVIVEN.

44 LA TERMOGRAFÍA DETECTA AUMENTOS DE CALOR EN EL CASCO DURANTE LA FASE DE DESARROLLO, HASTA 72 HORAS ANTES DE QUE LA ENFERMEDAD SEA CLÍNICAMENTE EVIDENTE, PERMITIÉNDOLE AL VETERINARIO UNA ACCIÓN PREVENTIVA Y DE EXCELENTES RESULTADOS.

45 TERMOGRAMA CALIENTE DEL CASCO EN CABALLO INTERNADO PARA TRATAMIENTO POR CÓLICO.

46 EL AUMENTO DEL GROSOR DE LA PARED ANTERIOR DEL CASCO CON LA TERCERA FALANGE SUGIEREN UNA INFLAMACIÓN DE LA LÁMINA (LAMINITIS) CON CÚMULO DE LÍQUIDO O EDEMA.

47 NÓTESE LA CANTIDAD DE LÍQUIDO DRENANDO, DIVERSAS FORMAS DE DRENAJE SON EN ESTA FASE SALVADORAS DEL PACIENTE.

48 CUANDO SE SOSPECHA DE ALTERACIONES SISTÉMICAS IMPORTANTES COMO ENDOTOXEMIA, CÓLICOS MÉDICOS DIFÍCILES O QUIRÚRGICOS, RETENCIÓN DE PLACENTA, BABESIOSIS U OTRAS ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR FIEBRE, EL ENFRIAMIENTO DE LOS CASCOS ES UNA MANIOBRA MUY BARATA Y EXCELENTE COMO PREVENTIVO DE SU DESARROLLO, JUNTO A LA TERAPIA DE ESTABILIZACIÓN CORRESPONDIENTE:

49 LA TERMOGRAFÍA ES UTILIZADA TAMBIÉN PARA DEFINIR EL GRADO DE LESIÓN VASCULAR QUE EXISTE; PARA OFRECER UN PRONÓSTICO, O PARA DELIMITAR EL ÁREA QUE DEBE SER ELIMINADA DE LA PARED ANTERIOR DEL CASCO. ESTOS HALLAZGOS SON CORROBORADOS PERFECTAMENTE CON VENOGRAMAS, LOS CUALES HAN SIDO CONSIDERADOS ADEMÁS, POR EL EQUINE PODIATRY CENTER DE KENTUCKY, EUA, COMO DE VALOR TERAPÉUTICO. EL VENOGRAMA CONSISTE EN UNA TÉCNICA DE CONTRASTE RADIOGRÁFICO QUE UTILIZA LAS VENAS DIGITALES PARA LA INFUSIÓN DEL MEDIO, Y DELÍNEA PERFECTAMENTE EL CONTORNO DE LA CIRCULACIÓN EN EL CASCO, SEA NORMAL O LESIONADA.

50 EL ANIMAL ES SEDADO Y SE REALIZA UN BLOQUEO DIGITAL DEL LADO DE LA VENOGRAFÍA. SE PREPARA LA ZONA Y SE IDENTIFICA LA VENA DIGITAL. SE APLICA UN TORNIQUETE Y SE CANULA LA VENA A TRAVÉS DE LA CUAL SE REALIZA LA INFUSIÓN DEL PRODUCTO PARA EL CONTRASTE YODADO. INMEDIATAMENTE SE TOMAN LAS RADIOGRAFÍAS SIMPLES O DIGITALES. A CONTINUACIÓN SE DOCUMENTA POR PRIMERA VEZ EN LATINOAMÉRICA, LAS IMÁGENES DE VENOGRAFÍA POR RADIOGRAFÍA DIGITAL REALIZADAS EL DÍA 29 DE OCTUBRE DEL 2009 EN SAN JOSÉ, COSTA RICA POR LOS DOCTORES ALFARO Y BATALLA.

51 VÍDEO ILUSTRATIVO DEL TRAYECTO DE LA ARTERIA DIGITAL CON SUS RAMIFICACIONES NAVICULARES, PROYECCIÓN HACIA EL INTERIOR DE LA TERCERA FALANGE POR LOS FORÁMENES ALARES DONDE SE ANASTOMOSAN EN EL ARCO TERMINAL PROYECTÁNDOSE POR LOS CANALES SEMILUNARES Y FORMANDO LA ARTERIA CIRCUNFLEJA QUIEN IRRIGA VITALMENTE LA LAMINA DE DISTAL A PROXIMAL

52 TOMA DORSO PALMAROVENTRAL DONDE SE APRECIA EL TRAYECTO INALTERADO DE TODA LA CIRCULACIÓN DEL CASCO EN UN ANIMAL SANO.

53 TOMA LATERO MEDIAL DE ENORME DETALLE DE LA CIRCULACIÓN EN UN ANIMAL SANO. APRECIE EL GROSOR DE LA SUELA Y LA DISTANCIA Y LIBERTAD CIRCULATORIA DE LA VENA CIRCUNFLEJA ENTRE EL HUESO Y LA SUELA.

54 VENOGRAFÍA DIGITAL QUE DEMUESTRA LAS ALTERACIONES EN LA VENA CIRCUNFLEJA HACIA LA PORCIÓN MÁS ANTERIOR DEL DEDO Y UNA INADECUADA PERFUSIÓN CERCA DE LA CORONA. SIN EMBARGO EL PRONÓSTICO ES BUENO DADO QUE EN GENERAL EXISTE BUENA SALUD DE LA SUELA CARACTERIZADA POR EL ENGROSAMIENTO O DISTANCIA ENTRE HUESO Y SUPERFICIE DISTAL. EL RECORTE CORRECTIVO HA SIDO INDICADO.

55 TOMA DORSO PALMAR, CON UNA CIRCULACIÓN CIRCUNFLEJA MUY ACEPTABLE. EL RECORTE BUSCARÁ LA REALINEACIÓN DE LA TERCERA FALANGE DENTRO DEL CASCO.

56 El material de contraste a base de meglumina es además terapéutico pues por su osmolalidad ayuda en la eliminación de líquido intersticial acumulado, por el uso del torniquete y la presión de infusión desbloquea las arteriolas taponadas generando mayor bienestar al animal. La infusión por torniquete de medicamentos apropiados es igualmente acertada. Correspondencia entre termografía y venografía para definir una zona de menor irrigación. Flechas.

57 Áreas de pobre circulación

58 QUÉ HACER EN LAMINITIS AGUDA: FAVOR VER : QUÉ HACER ADEMÁS? EL SOPORTE ESTRUCTURAL ES DE SUMA IMPORTANCIA. LAS HERRADURAS NORMALES DEBEN SER RETIRADAS CUANTO ANTES Y COLOCAR AL ANIMAL EN UN SOPORTE COMO EL QUE VEMOS EN LAS FOTOS DE ESTEREOFÓN. ELLO LE PERMITE AL ANIMAL MANTENERSE EN PIE DE LA FORMA QUE ÉL CONSIDERE MÁS CONFORTABLE ELIMINANDO PRESIÓN SOBRE LAS ÁREAS DE DOLOR. LA HUELLA INICIAL DEJADA EN EL MATERIAL SE RECORTA Y SE CONTINÚA APLICANDO SOBRE EL MATERIAL QUE SE CAMBIA DÍA DE POR MEDIO.

59 UNA VARIACION DE 1 GRADO EN EL ANGULO DEL CASCO PRODUCE UNA VARIACIÓN DE 0.95 EN EL ANGULO DE LA ARTICULACION.

60 OTRO SOPORTE ADECUADO ES EL CREADO POR EL DR. RICK REDDEN DE EUA, Y AL QUE ÉL HA DENOMINADO THE ULTIMATE SUPPORT. LA IDEA ES LOGRAR UNA ELEVACIÓN DE HASTA 18 GRADOS EN LOS TALONES PARA RELAJAR AL TENDÓN FLEXOR DIGITAL PROFUNDO. ASÍ ELIMINAMOS EL PIVOTE QUE HALARÍA LA TERCERA FALANGE DEBILITADA MAYORMENTE EN SU CARA CRANIAL DEL CASCO GENERANDO LOS DIVERSOS GRADOS DE ROTACIÓN. Línea de tracción del TFDP

61 VENDAS ENYESADAS PUEDEN SER MOLDEADAS IGUALMENTE PARA DAR SOPORTE A LA RANILLA LEVANTANDO LOS TALONES Y SUJETÁNDOLAS AL CASCO POR SU MISMO MATERIAL. PUEDEN SER CAMBIADAS ACORDE SEAN DESGASTADAS O SE DESPRENDAN.

62 Si es necesario medicar la suela, entonces usamos un pañal desechable para niños impregnado con la solución desinfectante y el dispositivo para levantar los talones adherido al casco y pañal con tape resistente.

63 Zapato de madera con 18 grados de elevación posterior para eliminar torque al TFDP

64 Este es otro dispositivo hecho de madera en forma de cuña para dar un levante a los talones y proveer relajamiento del flexor profundo. El dispositivo de madera se puede moldear al casco del caballo, es barato y se sujeta al casco por medio de pegamento y una venda de fibra de vidrio. Obsérvese en la radiografía cómo se genera relajamiento por la posición del navicular. Una abertura en la pared del casco hasta el tejido ahora muerto fue realizada con anterioridad para facilitar el drenaje del edema interlaminar. Se aprecia además cómo se requiere de mayor alineamiento de la pared anterior del casco al hueso, y cómo se preserva el engrosamiento saludable de la suela, sin embargo.

65 Punto de Quiebra que quede detrás de la punta del hueso.

66 EL SET DE VENOGRAFÍAS SUPERIORES MUESTRAN EL ESTADO DE DETERIORO CIRCULATORIO EN LA FASE DE RENQUERA DE OBEL 3 Y 2 MESES DESPUÉS EN EL RECUADRO INFERIOR Y BAJO UN SOPORTE DE MADERA EN CUÑA, SE APRECIA NO SOLO UNA CIRCULACIÓN PRESERVADA PERO CON MAYOR EVIDENCIA DE MEJORÍA DORSAL EN LA LÁMINA ANTERIOR.

67 NÓTESE LA DIFERENCIA ENTRE LA DISTANCIA DE LA PUNTA DEL HUESO DE LA TERCERA FALANGE Y LA SUELA ANTES DEL SOPORTE (DERECHA) Y DESPUÉS DEL SOPORTE (IZQUIERDA). ELLO INDICA UNA MEJOR CIRCULACIÓN Y CICATRIZACIÓN, RESULTANDO EN ENGROSAMIENTO DE LA SUELA, CON REALINEAMIENTO DEL CASCO AL HUESO.

68 Y SI LO ANTERIOR NO PARA LA ROTACIÓN, QUÉ DEBO HACER? EN ESE CASO Y DEPENDIENDO DE QUÉ TAN RÁPIDO AVANCE LA ROTACIÓN DEBEMOS SECCIONAR EL TENDÓN FLEXOR DIGITAL PROFUNDO AL NIVEL DEL TERCIO MEDIO DE LA REGIÓN DEL METACARPO. ESTE ES UN PROCEDIIENTO SENCILLO QUE PUEDE HACERSE EN PIE O DECÚBITO. LA ACTIVIDAD DEPORTIVA ES POSIBLE MANTENERLA DESPUÉS DE UN ROGRAMA DE REHABILITACIÓN UNA VEZ CICATRIZADA LA ENFERMEDAD. ES NECESARIO TOMAR RADIOGRAFÍAS DURANTE LOS PRIMEROS 5 A 10 DÍAS DE LA ENFERMEDAD, MI REGLA ES QUE SI LA ROTACIÓN AVANZA SOBRE 7 GRADOS ENTONCES PROCEDO A OPERAR PARA SALVAR AL PACIENTE Y ASEGURAR SU VIDA REPRODUCTIVA Y POR QUÉ NO, ATLÉTICA. CONCLUSIÓN: SIGA ESTAS NORMAS DE TERAPIA DE HIELO CUANDO SOSPECHA DE LA POSIBILIDAD DE QUE SE ESTABLEZCA LA LAMINITIS Y EVITARÁ SU DESARROLLO. EN EL CASO DE QUE SE PRESENTE, EMPLEE LOS MEDIOS DE SOPORTE ESTIPULADOS.

69 LAMINITIS II: TENOTOMÍA DEL TENDÓN DEL FLEXOR DIGITAL PROFUNDO. Antonio Alfaro A., DVM, MSc., CVA. ESTE PROCEDIMIENTO PUEDE RALIZARSE EN PIE O EN DECÚBITO PARA LO CUAL USAMOS SEDACIÓN PROFUNDA Y ANESTESIA LOCAL EN EL PRIMERO Y ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA EN EL SEGUNDO CASO. LOCALICE EL SEGMENTO QUE SE ENCUENTRA EN EL TERCIO MEDIO DE LA CAÑA O REGIÓN DEL METACARPO E IDENTIFIQUE LA SEPARACIÓN DE LOS TENDONES FLEXORES SUPERFICIAL YPROFUNDO. REALICE UNA INCISIÓN DE 5CM DE LONGITUD DIRECTAMENTE SOBRE EL BORDE ANTERIOR DEL FLEXOR SUPERFICIAL, ASÍ EVITARÁ LESIONAR LA CIRCULACIÓN. PROFUNDICE CON EL BISTURÍ HASTA LOCALIZAR NÍTIDAMENTE LA CARA DEL TENDÓN. DISECTE DE FORMA ROMA CON UNA HEMOSTÁTICA, POR EJEMPLO, BORDEANDO EL TENDÓN PROFUNDO Y AISLÁNDOLO CON LA MISMA HEMOSTÁTICA. SECCIÓNELO Y SUTURE CON VICRYL #0 EN UN PATRÓN CONTINUO INTRADÉRMICO. EN CADA TENDÓN PUEDE DEMORARSE UNOS 2 MINUTOS. VENDE Y APLÍQUE UNA COAPTACIÓN EXTERNA DE FIBRA DE VIDRIO. MANTENGA EL SOPORTE DEL CASCO Y CAMBIE VENDAS Y REAJUSTE COAPTACIÓN SEGÚN SE REQUIERA POR 4 SEMANAS.

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73 RECUPERACIÓN INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

74 YEGUA 2 MESES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Y EN FRANCA RECUPERACIÓN.

75 GRACIAS PANAMÁ!!!