REDUCCIÓN QUIRÚRGICA DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA POSTOPERATORIA

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1 REDUCCIÓN QUIRÚRGICA DE LA SINDESMOSIS TIBIOPERONEA EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA POSTOPERATORIA Dr. Oscar Romero Ayllón Hospital de Clínicas - La Paz RESUMEN El presente es un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, en el cual se revisaron 120 pacientes que presentaban fracturas trans o suprasindesmales del tobillo, operados por los médicos en la Unidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital de Clínicas. El motivo de la presentación fue que, en 35 pacientes se encontró abierta la sindesmosis en el control radiográfico postoperatorio, de acuerdo con la medición de la línea clara de Chaput (Merle D Aubigné), el los que se mencionó integridad del ligamento anterior a pesar de ser una fractura suprasindesmal. Se concluyo que las principales causas para el fracaso de la reducción quirúrgica de la sindesmosis son: la falta de conocimiento integral de la región del tobillo y la personalidad de la lesión, la falta de control postoperatorio por la idiosincrasia del paciente y la falta de revisión transoperatoria de la sindesmosis, considerando el tiempo de evolución de la lesión. Palabras clave: sindesmosis, ligamento peroneo-tibial anterior, ligamento peroneo-tibial posterior, tornillo de situación, línea clara, fracturas maleolares. SUMMARY The present is a retrospective, transversal and descriptive in the which revise 120 patients with trans or suprasyndesmal ankle fractures surgically treated by an orthopaedic surgeon from the medical staff of the traumatology Unit, the Hospital of Clinical. The cause of the presentation is that, in 35 patients of an oponed syndesmosis observed in the postoperative X- ray films, in accordance to the clearline measurment as described by Chaput (Merle D Aubigné), in was reported an undamaged distal tibiofibular ligament in spite of having a suprasyndesmal fracture. It is concluded that the main causes for failure in obtaining an anatomic surgical reduction of the syndesmisis are the lack of complete knowledge of the ankle and the personality of the lesion, the lack of control postoperative for the idiosincracia of the patient and the lacking in revision transoperative of the syndesmosis, considering the time of evaluation of the lesion. Key Words: syndesmosis, anterior fibula-tibial ligament, posterior-fibula-tibial ligament, situation screw, clear line maleolar fractures. INTRODUCCIÓN Como en todas las fracturas que afectan la superficie articular de una articulación que soporta el peso del cuerpo, el tratamiento óptimo para las fracturas del tobillo sigue el dogma básico: se requiere la restauración de la anatomía normal para evitar el desarrollo de la artrosis secundaria. La reducción anatómica se puede obtener por métodos cerrados, pero a menudo, en las fracturas inestables no se puede mantener. El método más preciso para restaurar y mantener la anatomía de la lesión inestable del tobillo es la reducción quirúrgica y la fijación interna. Como ventaja agregada, la fijación estable moderna puede permitir movimiento precoz y habitualmente asegura un resultado satisfactorio Las superficies articulares están representadas: - Del lado tibial por el canal fibular o peroneo, vertical, que tiene la forma de un triángulo cuyo vértice, truncado y redondeado mira hacia arriba, y la base, ligeramente cóncava, corresponde a la mortaja tiobioperonea: su longitud, medida a nivel de la base, es de 20 a 22 mm. Y su altura, de 10 a 12 mm. (Fig. 1) CONSIDERACIONES ANATOMICAS La articulación tibioperonea inferior (articulatio tibio fibularis distalis), reúne al maléolo externo con el pilón tibial; es una articulación muy poco móvil desprovista de cápsula y a menudo de cartílago articular. 1 Fig. 1. Superficies articulares. La articulación se representa abierta y vista por su cara anterior. (Bouchet) 16 Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002

2 - Del lado del peroné, una superficie de las mismas dimensiones e inversamente configurada, es decir, casi plana de arriba abajo y convexa en sentido anteroposterior. En estado fresco, las dos precitadas superficies articulares están cubiertas por una delgada capa de periostio, capa que es un poco más gruesa en la tibia que en el peroné. 2. Los medios de unión están constituidos por tres ligamentos: - El ligamento interóseo (Fig. 2C) - El ligamento anterior (Fig. 2 A). - El ligamento posterior (Fig. 2B) REQUERIMIENTOS FUNCIONALES FISIOLOGÍA DE LA ATPA Haciendo abstracción de los estudios de Barnett y Napier (1952) (estudio sobre el astrágalo), los movimientos de la ATPA no hacen variar la anchura de la pinza tibioperonea, puesto que la flexión dorsal del pie hace rotar al peroné exactamente hacia adentro, al igual que la plantar lo hace rotar hacia fuera; con un desplazamiento peronéo de 1 a 2 mm. 11 La normal función de la ATPA necesita, por tanto, un cierre anatómico de la mortaja, para lo que es de primordial importancia la estabilidad de la zona maleolar externa. Por tanto requiere de: 1. Longitud normal del peroné. 2. Relación anatómica normal entre el peroné e incisura tibial Complejo ligamentario colateral lateral. (Fig. 4) 8 Fig. 2. A. Ligamento anterior de la articulación tibioperonéa inferior. B. Ligamento posterior. C. Ligamento interóseo (Bouchet). 3. Los movimientos de la articulación tibioperonea inferior son muy reducidos y se limitan a una simple separación de los maléolos durante los movimientos de flexión extensión de la tibiotarsiana por excursiones transversales del peroné que se separa y aproxima alternativamente a la tibia (divulsión fisiológica de la tibioperonea). La articulación tibiotarsiana o articulación de la garganta del pie(art. talo cruralis), que une la pierna con el pie, pertenece al género de las articulaciones trocleares; que pone en relación tres huesos: la tibia y el peroné por parte de la pierna y del pie el primer hueso del tarso ( astrágalo.) 1 4. Superficies articulares están estrechamente encajadas las unas en las otras; la tibia y el peroné forman una sólida pinza ósea como verdadera polea: la mortaja tibioperonea, en la que va a encajarse la tróclea astragalina. Fig. 3. Aspecto radiológico y esquemático de la ATPA. 1. maléolo externo, 2. maléolo interno, 3. astrágalo, 4. calcáneo (Bouchet) Fig. 4. Ligamento lateral. Este ligamento tiene tres partes: ligamento Peroneoastragalino anterior (1), peroneocalcáneo (2) Y el peroneoastragalino posterior (3). ESTUDIO RADIOMETRICO DE TOBILLOS NORMALES La discusión respecto a las ventajas, inconvenientes y secuelas de tratamiento ortopédico y quirúrgico de las fracturas maleolares es ampliamente recogido en la literatura. La discrepancia de los resultados se sustenta en parte en las diferentes clasificaciones lesionales, más o menos complejas, y en la evaluación y cuantificación de los resultados clínicos, y previamente a establecer el valor de la medida de un objeto se ha de poseer un patrón o unidad de medida. 2 En el conocimiento de los parámetros de normalidad de la articulación del tobillo no hay abundancia de trabajos publicados (Fig. 6). Por ello el objetivo de Carbonell ha sido establecer la normalidad de la medida de varios ángulos y longitudes radiográficas en tobillos normales, a fin de poder ser comparados con resultados radiográficos tras el tratamiento de las fracturas del tobillo; que luego de un estudio retrospectivo, se obtiene las siguientes mediciones: Volumen 12 Nº 1 Octubre

3 Angulo talo-crural (ATC) 91% de Varones tenían un ángulo de 75 94% de mujeres tenían un ángulo de 82 Anchura sindesmosis (AS) El valor medio en varones 4,2 + 0,2 mm. El valor medio en mujeres 3,8 + 0,2 mm. En mujeres el ángulo fue mayor, lo que implica una mayor igualdad de la longitud de los maléolos con una menor longitud del maléolo peroneo y como consecuencia de ello tendencia al valgo. De acuerdo a lo descrito por Schatzker este ángulo corresponde a la inclinación astragalina en la que se trazan tres líneas: Una para unir los extremos de los maléolos medial y lateral, otra paralela a la superficie del pilón tibial y una tercera paralela a la superficie astragalina. Luego se miden dos ángulos (T,t), la diferencia entre ellos constituía la inclinación astragalina; la amplitud normal fue de 15 a + 15 (Fig. 5 A) Longitud del maléolo peroneo (LMP) La longitud media en varones 28,7 + 0,2 mm. La longitud media en mujeres 25,5 + 0,2 mm. Longitud del maléolo tibial (LMT) La longitud media en varones 14,8 + 0,1 mm. La longitud media en mujeres 14,1 + 0,1 mm. Angulo diafiso-epifisario del peroné (ADP) La media en varones 15,2 + 0,3 La media en mujeres 13,2 + 0,3 Fig. 6. Esquema de las medidas radiográficas A. ángulo diafisoepifisario del peroné, simetría relativa en la mortaja Tibioastragalina, B. Ángulo talocrural, C Ángulo de inclinación talar D linea de Shenton s Curva contínua de la superficie externa del astrágalo y el receso distal del peroné E. anchura de la sindesmosis. En 1934, Merle D Aubigné y Smets analizan los estudios realizados por Chaput en 1908, considerándola válida y logrando una gran difusión de dichas mediciones (Fig. 7), al grado que en la actualidad se conoce como línea de Merle D Aubigné. 10 Estudio radiográfico de la articulación, encontrando que normalmente la proyección del peroné penetra 8 mm en el tubérculo tibial anterior y se separa 2 mm del tubérculo posterior. Si esta distancia es mayor, significa diástasis de la articulación debida a lesión de la sindesmosis. La medición se efectúa: AB corresponde a la proyección del peroné que penetra en el tubérculo anterior de la tibia (8 mm), BC distancia entre la superficie articular del peroné con el tubérculo posterior de la tibia (2 mm), significando que la distancia AB siempre es mayor a BC. 11 Fig. 5. A. Para la medición de la inclinación astragalina se usan tres líneas: Una se traza uniendo los extremos de los maléolos medial y lateral (A) Otra paralela a la superficie del plafond tibial (B) y una tercera, paralela a la superficie astragalina (C) Se miden los ángulos (Tt) y la diferencia entre ellos constituye la inclinación astragalina. B. Cálculo del ancho de la mortaja, se traza una línea A 5 mm. Distal y paralela al domo astragalino. Esta intersecta cuatro corticales, a d, el ancho de la mortaja se calcula como la longitud ab menos cd en mm.. con un valor de 4 mm. Con una amplitud de 2 a 6 mm. Fig. 7. Método de Merle D Aubigné. ABC = AB BC = 8 mm 2 mm AB siempre mayor a BC; BC mayor AB = diástasis. 18 Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002

4 LA CLASIFICACION Para el manejo de estas lesiones, las clasificaciones conocidas han sido esquematizadas desde el punto de vista genético, radiográfico y anatomopatológico. Danis (1948), recomienda su clasificación anatomopatológica pura, de acuerdo con ésta, Brunner y Weber (1982), en reprentación del parecer del grupo AO/ASIF, clasificaron las fracturas del tobillo de acuerdo con la posición de la fractura del peroné, y establecieron que cuanto más alta la fractura peronea, más extenso el daño a lo ligamentos tibioperoneos; y cuanto mayor el daño, mayor el peligro de insuficiencia de la mortaja del tobillo. (Fig. 8) A. Una fractura tipo A se localiza el los maléolos, con lesión distal a la sindesmosis (infrasindesmal). B. Fracturas maleolares con lesión del peroné a la altura de la sindesmosis (transindesmales). C. Fracturas maleolares con lesión del peroné proximal a la sindesmosis (suprasindesmal). Tan importante como la localización de la fractura peronea es la estabilización de la mortaja del tobillo; de modo que es indispensable un claro entendimiento de los factores que causan inestabilidad. Las lesiones estables pueden ser definidas como las que no pueden ser desplazadas por fuerzas fisiológicas, el tratamiento sintomático simple es todo lo que se requiere para un buen resultado. Si se aplican fuerzas a una fractura inestable, ella entonces se desplazará, la reducción anatómica de las lesiones instables por medios cerrados puede ser fácil de obtener, pero difícil de mantener. Si la estabilidad se define como la capacidad del tobillo lesionado de soportar el estrés fisiológico sin desplazamiento, cuales son los factores que conducen a la inestabilidad? La estabilidad del tobillo normal depende de: 1. El maléolo, lateral o el ligamento lateral. 2. El maléolo medial o el ligamento medial. 3. Los ligamentos sindesmóticos anteriores o sus equivalentes óseos (tibia anterior o peroné). 4. los ligamentos sindemóticos posteriores o el maléolo posterior. Evaluación de la estabilidad Antes del tratamiento, es necesaria una cuidadosa evaluación clínica y radiológica del tobillo con el objeto de determinar el grado de congruencia y estabilidad de la articulación. Estos dos factores están interrelacionados pero no son sonónimos: congruencia articular es un concepto absoluto y es esencial para un resultado satisfactorio a larga plazo, mientras que la estabilidad es un concepto relativo. (Fig.9 ). Fig. 8. Clasificación AO/ASIF de las fracturas de tobillo esta clasificación depende de las fracturas de la posición de la fractura peronea. Esta clasificación parece implicar que las fracturas tipo C, por encima de la sindesmosis, son las más peligrosas, y por lo tanto pueden tener peor pronóstico que las del tipo B, y también por inferencia, que la cirugía siempre es necesaria para tales lesiones. Ambas clasificaciones son útiles, la de Lauge-Hansen para delinear la secuencia de la lesión y la importancia del daño ligamentario en la estabilidad del tobillo y la clasificación AO/ASIF presentada por Brunner y Weber para resaltar la importancia del complejo articular lateral. Claramente hay dos tipos distintos de lesión: a. Primero los debidos a una fuerza aducción-inversión que cusa una lesión lateral por debajo de la sindesmosis. b. Segundo, los causados por una fuerza rotación externaaducción, que produce una lesión del complejo por lateral de la sindesmosis o por encima de ella. Fig. 12. ABC. Escala de estabilidad del tobillo. La estabilidad del tobillo depende de cuatro estructuras óseas ligamentarias, maleolo lateral o el ligamento lateral (1), maléolo medial o el ligamento medial (2), ligamento sindesmótico anterior (3) y el ligamento sindemótico posterior (4). (Schatzker) Volumen 12 Nº 1 Octubre

5 Evaluación clínica historia y el Examen físico. Los mecanismos de lesión pueden sugerir el grado de violencia. Tiene especial importancia la capacidad de caminar del paciente después de la lesión. Los Signos de lesión. La sensibilidad local, la equimosis y el edema, si esta confinado a un lado del tobillo, ya sea lateral o medial, habitualmente indican una lesión estable, mientras que si estos signos locales de lesión se extienden a ambos lados de la articulación se puede sospechar inestabilidad. Desplazamiento. El desplazamiento clínico obvio siempre indica inestabilidad. Inestabilidad. El movimiento anormal del astrágalo en la mortaja del tobillo se puede sentir en el examen clínico, con el paciente consciente o bajo anestesia. Evaluación radiológica La evaluación radiológica estándar debe incluir proyecciones anteroposterior, lateral y de la mortaja la proyección de la mortaja, tomada en 15 de rotación interna, es esencial para una apropiada visualización de la sindesmosis tibioperonea inferior. Las tomografías pueden ser útiles para evaluar el grado de conminución y delinear las fracturas del domo tibial, si están presentes. La localización de la fractura peronea, es decir, en la sindesmosis, o por abajo o por encima de ella, también es importante, aunque menos que el grado de acortamiento o el desplazamiento. Una fractura transversa por debajo de la sindesmosis indica una avulsión del complejo lateral por fuerzas de inversión. Las fuerzas de rotación externa rompen el peroné en la sindesmosis o por encima de ella. El sitio exacto de la fractura peronea no indica el grado de inestabilidad presente, pero la forma de la fractura sí: las fracturas espiroideas en la articulación o por encima de ella indican lesión en rotación de baja energía, mientras que las fracturas oblicuas cortas o conminutas en la sindesmosis o por encima de ella habitualmente son causadas por lesiones en abducción de alta energía y es más probable que sean inestables. MANEJO Muchas fracturas del tobillo pueden y deben ser tratadas en forma no quirúrgica; sin embargo, los médicos no se distinguen por su capacidad de tratar lesiones relativamente menores, sino por su capacidad de reconocer y tratar adecuadamente las que, sino reciben tratamiento, llevan a malos resultados. Las fracturas tipo B y C se consideran juntas, dado que la decisión es similar para ambas, aunque los detalles técnicos puedan diferir. En resumen la ATPA es una estructura anatomofuncional compleja, destinada a soportar grandes fuerzas de presión; tras lesiones sufridas por la ATPA, se puede esperar la restitución de la capacidad funcional completa únicamente si las lesiones óseas, cartilaginosas y del aparato ligamentoso han curado con perfección anatómica y funcional.. CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS Luego de la reducción quirúrgica y la osteosíntesis con el material elegido se solicitará una radiografia postoperatoria inmediata o transquirúrgica para valorar el cierre de la sindesmosis o la necesidad de aplicación de un tornillo de situación. Weber menciona en su libro publicado en 1970 Las lesiones traumáticas de la articulación del tobillo, la importancia de la articulación de la sindesmosis, refiriendo además que si existe duda a cerca de la reparación adecuada de las lesiones, es mejor reintervenir al paciente para corregir los errores encontrados y disminuir así el riesgo de artrosis. En el Hospital de Clínicas, Unidad de Ortopedia y Traumatología, las fracturas de tobillo representan el 10% del total de fracturas que se tratan, encontrándose entre las tres primeras causas de intervención quirúrgica. Generalmente se presentan en pacientes de edad productiva, lo que significa una repercusión económica importante para el paciente, así como, sus complicaciones laborales del mismo. Se considera que la falta del conocimiento integral y adecuado de la anatomía del tobillo, así como de su fisiología articular, biomecánica y tipo de lesiones con todas sus variantes, además de la poca o ninguna decisión de revisión transoperatoria de la sindesmosis y del control radiográfico, conllevan a malos resultados en la reducción de la sindesmosis. Los objetivos del trabajo son: a) Determinar los diferentes factores que dificultan u obstaculizan la reducción anatómica de la sindesmosis. b) Demostrar que el conocimiento integral adecuado de la anatomía y la fisiología articular del tobillo, así como los tipos de lesiones que existen en la cirugía de dicha articulación, es muy importante para obtener resultados postoperatorios adecuados. c) Demostrar que en la cirugía del tobillo debe ser revisada la integridad de la sindesmosis y/o valorar su reparación. d) Demostrar por que siempre debe incidirse primero el lado medial y después el lateral, realizando primero la reparación lateral y al final la medial, para una correcta reducción de la sindesmosis. e) La necesidad, de analizar en un hospital público como el nuestro las reintervenciones. En la revisión retrospectiva del control radiográfico postoperatorio de 120 pacientes a quienes se intervino quirúrgicamente por fracturas de tobillo del tipo transindesmal 20 Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002

6 y suprasindesmal, de los cuales 35 se encontraron abiertas en el control postoperatorio en los que se observa diferentes situaciones de osteosíntesis y 1 con apertura de la sindesmosis con astabilización de la fractura de peroné con alambre de kirschner centromedular sin haber tomado en cuenta la sindesmosis. En todos ellos se menciono la reparación y la revisión de la sindesmosis, de los cuales 16 estaban abiertas en el control radiográfico y 4 con incisiones altas; dentro de éstos 20 pacientes se encuentra un caso especial, el cual presentaba una fractura suprasindesmal oblicua corta de peroné derecho y apertura de la sindesmosis, paciente en quien se le practico una incisión muy distal, siendo imposible la valoración y la reparación de la sindesmosis, sin embargo, el cirujano decidió realizar estabilización con alambre de Kirschner de forma centromedular, sin detectar la falta de cierre de la misma al colocar el alambre, con la persistencia de la apertura de la sindesmosis, estado en que se hospitalizo el paciente. Se considera caso especial porque el cirujano no detectó la apertura de la sindesmosis e intentó corregirla la fractura con el enclavijado centromedular, pero no lo logro la reducción de la Luxofractura debido a una falta de decisión quirúrgica para la personalidad de la lesión y conocimiento suficientes en cuanto a las fracturas maleolares. En otros 15 expedientes se mencionaba que los ligamentos de la sindesmosis se encontraron íntegros, a 7 de los cuales se les colocó tornillo de situación( se ignora el motivo) pero la incisión se encontró muy corta distalmente como para revisarlo y en los otros 8, la sindesmosis se encontró abierta radiográficamente. En 5 pacientes con fractura tipo C y en 4 tipo B, se encontró acortamiento del peroné, mientras que en 7 pacientes con fractura tipo B, el peroné se encontraba en varo. En 15 pacientes se observaban tornillos largos, los cuales se encontraban articulares a nivel de la sindesmosis. Entre los 5 pacientes que presentaron fractura unimaleolar con lesión del ligamento deltoideo, a 3 se les reparó el mismo y a 2 no se les reparo a pesar de tener datos clínicos y radiográficos de su ruptura. MATERIAL Y MÉTODOS En el periodo comprendido entre diciembre de 1988 y diciembre de 1992, en la Unidad de Traumatología y Ortopedia, del Hospital de Clínicas se seleccionaron 35 pacientes en postoperatorio mediato de fracturas maleolares trans y suprasindesmales, en los que se detecto diástasis de la articulación tibioperonea distal, basados en la medición de la línea clara de Chaput (descrita en 1908 por él mismo y aceptada y difundida por Merle D Aubigné y Smets en 1934). Se valoraron los resultados radiográficos 48 a 72 Hrs. Aproximadamente después a la cirugía, realizando medición de la línea clara, longitud del peroné, apertura del espacio medial, además de tornillos articulares y la detección de avulsiones y de fracturas osteocondrales. En todos los pacientes se practicaron mediciones radiográficas, tomándose como parámetro lo descrito por Carbonell y Merle D Aubigné. RESULTADOS De acuerdo con los criterios de inclusión, se trataron 35 pacientes como se menciono anteriormente, de los cuales 20 fueron de sexo femenino y 15 del masculino, con una prevalencia de 1.3 a 1 para el femenino, oscilando sus edades entre 22 años para el más joven y 57 el mayor, con un promedio de 39,5 años. De dichos pacientes, 21 presentaron fracturas trasindesmales (tipo B) y 14 sindesmales (tipo C), con una prevalencia de 1.5 a 1 a favor de las tipo B. De los 21 pacientes con lesión tipo B, 14 fueron bimaleolares, 4 trimaleolares, 2 unimaleolares con lesión del ligamento deltoideo y 1 unimaleolar sin lesión del ligamento deltoideo, mientras que de los 14 tipo C, 8 fueron bimaleolares, 3 trimaleolares, 2 unimaleolares con lesión del ligamento deltoideo y 1 unimaleolar sin lesión del ligamento deltoideo. Entre los 35 pacientes, 19 presentaron lesión en el tobillo izquierdo y 16 en el derecho, con prevalencia de 1.18 a 1 a favor del izquierdo. DISCUSIÓN El profesor Weber, en su libro menciona resultados similares a los encontrados en este trabajo, sin embargo, el motivo de las reintervenciones descritas por él, nunca fue por apertura residual de la sindesmosis, pero hace hincapié en que si existe duda de una intervención adecuada, es mejor reintervenir al paciente que dejarlo con un riesgo alto de artrosis ulterior, por lo que en este trabajo se considera de capital importancia las reintervenciones basados en estos preceptos y de los autores mencionados en la introducción, además de una valoración clínica y radiográfica minuciosas, encontrando que el motivo principal para las fallas en la reducción anatómica del tobillo en las fracturas maleolares, es la falta de conocimiento y experiencia adecuados. Las principales causas por las que se considera la dificultad del cirujano en cerrar la sindesmosis son: paciente intervenido quirúrgicamente varios días posterior a su lesión (inclusive semanas), el retiro de las fibras ligamentarias en la interposición del ligamento anterior de la sindesmosis entre tibia y peroné, el no reducirla bajo visión directa por un mal acceso quirúrgico, la interposición de tejidos del lado medial, ya sea ligamentario, óseo por inadecuada reducción del maleolo tibial o por no valorar la articulación para descartar Volumen 12 Nº 1 Octubre

7 lesiones osteocondrales, además de una mala colocación del tornillo de situación, así como la reparación del lado lateral sin retirar el tejido interpuesto en lado medial. El conocimiento integral de la anatomía, biomecánica y lesiones en las fracturas maleolares es la premisa para detectar sus variantes, encontrar la causa por lo que no se logra la reducción anatómica de las articulaciones y para lograr resultados satisfactorios, como se demuestra en este trabajo, que además de no dársele la importancia debida a este tipo de lesiones, se desconoce la localización precisa de las estructuras anatómicas que componen el tobillo, así como las lesiones asociadas que se presentan en las fracturas maleolares, como las fracturas osteocondrales, tanto en tibia medial y lateral, así como el peroné y astrágalo, ruptura del ligamento posterior de la sindesmosis y ascenso del peroné en las fracturas altas del mismo, cuya restitución de su longitud muchas veces no se toma en cuenta por no presentar una fractura a nivel del sitio de incisión. La experiencia adecuada tiene una importancia vital para la realización exitosa de una cirugía de tobillo, al poder reconocer cualquier condición que impida la reducción anatómica de esta articulación de carga, además de realizar una planificación preoperatoria adecuada, con la selección del principio biomecánico y el o los implantes apropiados para las diferentes lesiones, además de la aplicación de los mismos con el menor daño posible a las estructuras de esta articulación, por lo que debe observarse minuciosamente el acto quirúrgico si es que lo realiza el residente o el médico de planta, entendiéndose como experiencia, no la cantidad de cirugías realizadas, sino el saber reconocer los errores quirúrgicos y aprender de ellos para no incurrir en los mismos. En el presente trabajo, el 100% de los pacientes que se revisaron presentaron errores médicos, ya sea por falta de conocimiento integral de la región y sus lesiones o por la falta de experiencia. Se concluye que siempre que exista o se sospeche lesión medial, ya sea ósea o ligamentaria, debe incidirse primero en este lado para retirar tejido óseo, osteocartilaginoso, tendinoso o ligamentario que pueda impedir una reducción adecuada de la articulación. La reparación debe ser primero lateral, ya que requiere mayor manipulación para su corrección, pudiendo dañar la reparación realizada del lado medial, en caso de invertir los pasos de la cirugía o que la fijación medial impida la suficiente manipulación lateral para la reducción adecuada de la sindesmosis. Además de los objetivos señalados al principio del trabajo, también se puede sugerir la aplicación de antibióticos profilácticos adecuadamente y se tenga cuidado en el manejo de partes blandas a fin de no producir daño de los tejidos circunvecinos, y de ser necesaria la reintervención no se tenga que esperar entre siete a diez días para dicha cirugía. BIBLIOGRAFÍA 1. Bouchet A., Cuilleret J. Anatomía descriptiva topográfica y funcional. Editorial Médica Panamericana S.A.; , Gutierrez Carbonell, R. Cebrian Gomez y A. Hernández Alonso. Estudios radiometricos de tobillos normales. Rev. Ortop Traum; 37 1B, n 6: , Harper MC. Anatomic and radiographic investigation of the tibiofibular clear space. Foot-Ankle 1993; 14(8): Leeds HC, Ehrlich MG. Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar ankle fractures. J. Bone Joint Surg 66 A (4): , MontMA, Sedlin ED, Weiner LS, Miller AR. Postoperative radiographs as predictors of clinical outcome in unstable ankle fractures. J Orthop Trauma; 6 (3): 352 7, Pritsch M, Lokiec F, Sali M, Velkes S. Adhesions of distal tibiofibular syndesmosis. A cause of chronic ankle pain after fracture. Clin Orthop; 289: 220 2, Reber, Hess, Noesberger. The atipical C-Malleolar fracture. Unfallchirurg; 97 (10): 530 3, Schatzker J., MD. Marvin Tile, MD. (1998) Tratamiento quirúrgico de las fracturas 9. Stuart D. Miller, MD. Late reconstruction after failed treatment for ankle fractures. Orthopedic Clinics of North America; 26 (2): , Urs Heim KM, Pfeiffer. Internal fixation of small fractures. Springer Verlag Weber BG, MD.(1970) Lesiones traumáticas de la articulación del tobillo 22 Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002

8 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HUMERO *Dr. Daniel Sagárnaga ** Dr. Juan Julio Callisaya Paco Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas La Paz RESUMEN Se presenta una revisión retrospectiva de 6 pacientes con el diagnóstico de fractura de la extremidad proximal de húmero tratadas quirúrgicamente, de un universo de 96 pacientes con este diagnóstico, desde enero 2000 a diciembre 2001, en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas La Paz. El sexo mas afectado fue el femenino con 4 casos (66,6%), con un promedio de edad de 50 años. En cuanto al tipo de fractura según la clasificación AO, 4 pacientes (66,6%) correspondieron al tipo B; En todos los casos se utilizó una placa en T y tornillos de grandes fragmentos. La consolidación se obtuvo en promedio a las 8 semanas. Los resultados se evaluaron según la valoración y protocolo de Stewart-Hundley, que toma en cuenta 2 criterios clínico (dolor y arco de movimiento) y un criterio radiológico (deformidad y consolidación), obteniéndose 4 casos (66,6%) buenos, 1 caso (16,6 %) regular y 1 caso (16,6 %) malo. La rehabilitación se inicio aproximadamente entre la segunda y tercera semana del postoperatorio. Consideramos que la reducción abierta y fijación interna con placa en T y tornillos es el método de primera elección en las fracturas de la extremidad proximal del húmero de resolución quirúrgica. Palabras Claves: Placa en T. Extremidad proximal del húmero. Tratamiento quirúrgico. SURGICAL TREATMENT OF THE FRACTURES OF THE EXTREMITY PROXIMAL OF THE HUMERUS SUMMARY A retrospective revision of 6 patients is presented with the diagnosis of fracture of the extremity humerus proximal treated surgically, of an universe of 96 patients with this diagnosis, since January 2000 to December 2001, in the Unit of Orthopedics and Traumatology of the Hospital de Clinicas La Paz. The sex more affected was the female one with 4 cases (66,6%), with an average of 50 year-old age. In according to a type fracture (AO classification), 4 patients (66,6%) corresponded to the type B; In all the cases we uses a plate * Médico Ortopedista Traumatólogo ** MR IV Ortopedia y Traumatología in T and screws of big fragments. The consolidation was obtained on the average to the 8 weeks, minimum 7 and maximum 11 weeks. The results were evaluated according to the paramethers and protocol of Stewart-Hundley that takes; 2 clinical signs (pain and movement arch) and a radiological signs (deformity and consolidation), being obtained 4 cases (66,6%) good, 1 case (16,6%) regular and 1 case (16,6%) bad. The treatment rehabilitation and fisical therapy of begins nearly between the second and third week of the postoperative. We thing that the open reduction and internal fixation with plate in T and screws is, the first choice method in the fractures of the extremity proximal of the humerus of surgical resolution. Key words: Plate in T. Extremity proximal of the humerus. Surgical treatment. INTRODUCCION Las fracturas de la extremidad proximal del húmero, son lesiones muy frecuentes, y ocupan del 4 al 5% de todas las fracturas. La mayoría de estas fracturas se observan en individuos de edad avanzada, principalmente a partir de los 50 años y más comunes en el sexo femenino, con una proporción de 2:1. (1,3,4,5,8) Estas fracturas generalmente son estables y pueden tratarse de modo satisfactorio sin otro tratamiento que una críteriosa observación. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia se aplica el mismo razonamiento, y en consecuencia el mismo tratamiento, a aquellas fracturas del húmero proximal que se producen en individuos jóvenes, que son inestables y tienen un mal pronóstico. ( 1,2,3,4,5,6,8) En pacientes jóvenes se observan lesiones severas, como consecuencia de accidentes de alta energía, ya sean estas por accidentes de tránsito ó de deporte. El pronóstico depende del grado de desplazamiento y las lesiones del delicado sistema circulatorio de la cabeza humeral. La irrigación de la cabeza humeral llega a través de la arteria circunfleja anterior. (2,3,5,6,7,8,9) La extremidad proximal del húmero esta formada por la cabeza humeral, las tuberosidades el troquíter y el troquín, que están separadas por la corredera bicipital y el tercio proximal de la diafisis del húmero. El cuello anatómico es la unión de la cabeza con las tuberosidades, y el cuello quirúrgico esta por debajo de las tuberosidades, en la unión con la diafisis. (1,2,3,4,5) Estas consideraciones anatómicas son de gran significado clínico. Se pueden comparar las Volumen 12 Nº 1 Octubre

9 fracturas del extremo proximal del húmero a las del extremo proximal del fémur. Las fracturas a través del cuello anatómico del húmero son semejantes a las intracapsulares del fémur, los fragmentos fracturarios están cubiertos casi por completo de cartílago articular y en consecuencia carecen de irrigación sanguínea; por esto, la incidencia de necrosis avascular es elevada en ambos tipos de fracturas. Las fracturas a través del cuello quirúrgico del húmero son semejantes a las fracturas intertrocantéricas y pertrocantéricas del fémur; es decir son extracapsulares, tienen habitualmente adecuada irrigación sanguínea y una baja incidencia de necrosis avascular. (1,2,3,4,5,7,8) La gran mayoría de las fracturas del húmero proximal, son del tipo A de la clasificación AO y por lo tanto la mayoría son manejados con tratamiento conservador, ya sea con vendaje Velpeau, yeso colgante o aparato de yeso tipo aeroplano, previa reducción incruenta. En algunas oportunidades, el tendón de la porción larga del bíceps queda atrapada entre los fragmentos y ello perjudica notablemente cualquier maniobra de reducción cerrada. (1,4,5,6,7) Si la fractura se muestra inestable aún después de haber realizado la reducción incruenta, para estabilizarla se pueden utilizar alambres de Kirschner. (1,4,5) El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la extremidad proximal del húmero, puede estar indicada cuando se trata de una luxofractura, fracturas con desplazamientos importantes e inestables, en pacientes politraumatizados, fracturas expuestas, fracturas ipsilaterales, fracturas con lesión neurovascular y en fracasos del tratamiento conservador. (1,2,3,4,5) Una fijación interna estable y suficiente solo se puede conseguir con una osteosíntesis con placa en T de tres, cuatro o cinco orificios. Los tornillos de esponjosa de 6.5 mm, son una buena indicación para fijar los fragmentos de la cabeza. Los tornillos de cortical de 4,5 mm tienen una buena indicación en la diafisis. (1,4,5) MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo de 6 pacientes (6,2%) intervenidos quirúrgicamente de un total de 96 pacientes tratados con el diagnóstico de fractura de la extremidad proximal de humero, desde enero 2000 a diciembre 2001, en la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas Universitario de la Ciudad de La Paz. Fueron 4 mujeres (66,6%) y 2 varones (33,3%), con un promedio de edad de 50 años, siendo de 22 años el paciente de menor edad y de 68 años el paciente de mayor edad. El mecanismo correspondió en los seis casos (100%) a mecanismo indirecto. El lado izquierdo correspondió a 5 casos (83,3%) y el lado derecho 1 caso (16,6%). En cuanto al tipo de fractura según la clasificación AO, 4 casos (66,6 %) correspondieron a tipo B, es decir fracturas bifocales extrarticulares; 1 caso (16,6%) correspondió a tipo A es decir fractura extraarticular unifocal; y otro caso (16,6%) correspondió a fractura articular. Todos los casos (100%) correspondieron a fracturas cerradas. En todos los pacientes (100%) se realizó la reducción abierta y fijación interna con una placa en T y tornillos de grandes fragmentos. TÉCNICA QUIRÚRGICA La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia general, con el paciente decúbito supino, y sin isquemia. Se realiza un abordaje dectopectoral, estabilizando la fractura con una placa en T y tornillos de grandes fragmentos; se puede controlar la reducción de la fractura con el amplificador de imágenes. Una vez concluido el acto operatorio, se inmoviliza con un vendaje Velpeau por el lapso de dos a tres semanas, posterior al cual se inicia la rehabilitación. Preoperatorio Fractura AO 11-B Preoperatorio Fractura AO 11- A Postoperatorio Postoperatorio 24 Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002

10 RESULTADOS El sexo más afectado fue el sexo femenino con 4 casos (66,6%), con un promedio de edad de 50 años. En todos los casos (100%) el mecanismo fue el indirecto. En cuanto al tipo de fractura según la clasificación AO, 4 pacientes (66,6%) correspondieron al tipo B. Todos los casos correspondieron a fracturas cerradas. En todos los pacientes se utilizo una placa en T en la reducción abierta y fijación interna. Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en promedio 10 días después de sufrir el trauma, con un mínimo de 7 días y máximo de 22 días, debido a la demora en la compra de los implantes. Los días de internación correspondió en promedio 15 días. La consolidación se obtuvo en promedio a las 8 semanas, mínimo 7 y máximo 11 semanas. Los resultados se evaluaron según la valoración y protocolo de Stewart-Hundley, que toma en cuenta 2 criterios, clínico (dolor y arco de movimiento) y un criterio radiológico (deformidad y consolidación), obteniéndose 4 casos (66,6%) buenos, 1 caso (16,6%) regular y otro caso (16,6%) malo. El tiempo de seguimiento fue de 14 y 24 semanas, como mínimo y máximo respectivamente. La rehabilitación se inició aproximadamente entre la segunda y tercera semana del postoperatorio. En ningún paciente se reportó infección de partes blandas, de tejido óseo, ni pseudoartrosis. DISCUSION Las fracturas de la extremidad proximal del húmero, son lesiones frecuentes en el sexo femenino y en la población de edad avanzada; que se las prefiere manejar con tratamiento conservador, ya que la mayoría de estas fracturas corresponden al tipo A de la clasificación AO, además responden bien a dicho tratamiento y este hueso acepta angulaciones menores 30º de varo y/o antecurvatum, al no estar sometido a fuerzas de carga como los huesos de los miembros pélvicos. (1,2,3,4,5) Sin embargo, la frecuencia cada vez mayor de pacientes con fracturas inestables, con luxofracturas, fracturas con desplazamientos importantes, en pacientes politraumatizados, fracturas expuestas, polifracturados, fracturas con lesión neurovascular, fracturas ipsilaterales y fracaso del tratamiento conservador motivan que estas fracturas se traten con reducción abierta y fijación interna. (1,3,4,5) El tratamiento cruento con placa en T y tornillos, es el método de primera elección en las fracturas de resolución quirúrgica de la extremidad proximal del húmero, ya que nos brinda una estabilidad absoluta y adecuada que permite rápidamente rehabilitar la paciente, si bien se desperiostisa a veces demasiado al realizar la osteosintesis con la placa, los resultados en su gran mayoría son óptimos y satisfactorios. (1,3,4,5,6,7) Otra opción de tratamiento quirúrgico es la osteosíntesis con tornillos y cerclaje con banda de tensión y en algunos casos el reemplazo articular. (1,2,3,4,5) En nuestro estudio de casos, el implante más utilizado fue la placa en T con tornillos de cortical y esponjosa de grandes fragmentos, con el cual se obtuvo buenos resultados según la valoración de Stewart-Hundley, aunque se observo un caso regular y otro caso malo. Consideramos por lo expuesto que la reducción abierta y fijación interna con placa en T y tornillos es el método de primera elección en las fracturas de la extremidad proximal del húmero de resolución quirúrgica. BIBLIOGRAFIA 1. Schatzker Joseph, Tile Marvin. Tratamiento Quirurgico de las Fracturas Editorial Médica Panamericana S.A; Campbell. Cirugia Ortopedica, 0ctava edición Mosby-Year Book,Inc. Volumen II; Munuera L. Introducción a la Traumatologia y Cirugia Ortopedica. McGraw-Hill Interamericana Primera edición; Müller M E, Allgower M. Manual de Fijación Interna. Tecnicas recomendadas por el Grupo AO-ASIF. Tercera edición; T.P Ruedi, W.M. Murphy AO Principles of Fracture Management AO Publishing New York 2000; Vicente E, Cubillo A y Miño L. Fractura-Luxación Escapulohumeral posterior y bilateral. Revista Española de Ortopedia y Traumatologia. 1997; 41: Prieto J, Landaluce C, López A, Garcia F y Abad J. Fracturas complejas proximales del húmero tratados con prótesis. Revista Española de Ortopedia y Traumatologia. 1997;41: Mc Rae Ronald. Tratamiento practico de las fracturas. McGraw-Hill Interamericana. Tercera edición. 1996: Kapandji A. Cuadernos de fisiología articular. Toray- Masson S.A:- Barcelona: Volumen 12 Nº 1 Octubre

11 SERVICIO DE ORTOPEDIA PEDIÁTRICA HOSPITAL DEL NIÑO OVIDIO ALIAGA URÍA Dr. Christian Fuentes Ortopedista y Traumatólogo Hospital del Niño Ovidio Aliaga Uría. RESUMEN Se presenta un estudio estadístico de todos los ingresos a la sala de ortopedia y traumatología del Hospital del Niño Ovidio Aliaga Uría, durante un periodo de 10 años comprendido desde 1989 hasta se consideraron todas las patologías que fueron causas de internación. Se analizan los resultados de edad, sexo, las lesiones traumáticas más frecuentes, así como las enfermedades del sistema músculoesquelético. Los varones son los mas afectados y las lesiones del miembro torácico son las mas frecuentes. ABSTRACT We present the statistics análisis from our inpatient admission at the Childrem s Hospital Ovidio Aliaga Uria Orthopaedics Traumatology service (ten years study ). Where we match the most common patologies with age, sex and musculoskeletal diseases. Males are most common injured, and upper limbs are involved frecuently. INTRODUCCIÓN El Hospital del Niño de la Cuidad de La Paz, es una institución fundada el 10 de agosto del año En su inicio comenzó con unas 20 camas y sólo contaba con los servicios de internación por pediatría. Actualmente cuenta con 200 camas con los siguientes servicios: urgencias, neumología, neonatología; oncohematolgía, pediatría general ortopedia y traumatología pediátrica, cirugía pediátrica, quemados y cirugía plástica, neurocirugía, infecciones, tisiología, y gastroenterología. La Sala de Ortopedia y Traumatología iniciada por el Dr. Franz Prudencio Arias, actualmente cuenta con 30 camas repartidas en dos alas. La población que acude al Hospital del Niño OAU para la atención de consulta es de pacientes (cuadro 1) por año, de estos corresponden a pacientes que han acudido a la consulta de ortopedia y traumatología haciendo un 11.5% de todas las causas de consultas externa. Cuadro 1 1. Pediatría 41.9%, 2. Nefrología 0.3%, 3.Emergencias 31.7%, 4. Otorrinolaringología 1.4%, 5. Neurología 6.5%, 6.Cirugía plástica 0.9%, 7. Traumatología 11.5%, 8. Cardiología 2.2%, 9. Cirugía general 3.6%. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza una revisión estadística de todos los ingresos al servicio de ortopedia y traumatología durante un periodo de 10 años desde enero de 1989 a diciembre de Se toman en cuenta todos los ingresos, los diagnósticos de ingreso, la edad,el sexo, la procedencia y los días de estadía Se registró en un programa electrónico que nos permite de acuerdo a la patología identificar la variables antes mencionadas. RESULTADOS En relación a la variable procedencia, el 41% de los pacientes, corresponden a la ciudad de La Paz, el 16% a las provincias, el 2% a la ciudad de El Alto, el 2% al interior del país, el 1% al exterior del país y los no registrados ascienden a un 39 %. Cuadro 2 CONSULTAS EXTERNAS POR ESPECIALIDAD La Paz = 1828 Sin registro = 1761 Provincias = 750 El Alto = 97 Exterior = 9 Total = Considerando la consulta por especialidad, se constituye en la segunda causa de morbilidad, después de la consulta pediátrica general que es del 41.9 % teniendo en cuenta que esta última corresponde a todas las patologías infantiles. 26 Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002

12 PROCEDENCIA Cuadro Cuadro2. esquema que muestra la relación de procedencia de los pacientes internados. 1. Sin registro 39%, 2.Exterior 0%, 3.Provincias 16%, 4. La Paz 41%, 5. El Alto 2%, 6. Interior 2%. En relación al sexo, se internaron pacientes femeninos que hacen un 34 % y varones que hacen un 66%, siendo su relación de 2 a 1, varón /mujer. La edad de los ingresos al servicio de ortopedia se mantiene un promedio de casos de 0 a 12 años de más de 600 internos por gestión anual. (cuadro3). Cuadro 3.- Grafico que muestra la edad de los pacientes en relación a todos los ingresos al servicio de ortopedia. Las lesiones y los diagnósticos de ingreso se describen en el cuadro 4, enumerados de los más a los menos frecuentes. Existe un número importante de casos sin diagnóstico preciso, por fallas en el registro. Cuadro 4 Patología Nro. Diagnóstico Cantidad % 1 Fractura antebrazo % 2 Fractura fémur % 3 Fractura tibia, peroné y tobillo 343 8% 4 Fractura supracondilea 334 7% 5 Displasia de Cadera en Desarrollo 329 6% 6 Tram Superficiales de múltiples regiones 277 6% 7 Fractura hombro, húmero y brazo 133 3% 8 Traumatismo intracraneal 133 3% 9 Artrítis piógena % 10 Tram. Superficial de muñeca y de la mano 108 2% 11 Deformidad congénita de pies 103 2% 12 Tumores % 13 Osteomelitis 134 3% 14 Amputación a nivel muñeca y mano 50 1% 15 Fractura a nivel muñeca 48 1% 16 Fractura pie 33 1% 17 Otros % Total % Volumen 12 Nº 1 Octubre

13 Cuadro 4.- Frecuencia de patologías presentadas en orden de la mas a la menos frecuente. Discusión.- El servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica del Hospital del Niño, es un centro de referencia donde se recibe a los pacientes de la cuidad de La Paz y El Alto, del interior del país como también del exterior del país, de la ciudades fronterizas del Perú. Según los datos estadísticos la tasa de ingreso al servicio de traumatología ha ido aumentado a un ritmo anual de un 10%.en forma mas o menos constante en el análisis de los 10 años. Cuadro 5 Traumatología Lesiones Total % Lesiones de miembro torácico % Lesiones de miembro pélvico % Ortopedia Lesiones Total % Displasia de Cadera en Desarrollo 319 6% Pie Equino Varo 103 2% Tumores % Infecciones % Se verifica que el sexo masculino es más afectado por las lesiones musculoesqueleticas, especialmente traumáticas que las mujeres en una relación de 2 a 1, relacionadas a la propia actividad del varón ya que estos están más expuestos a los riesgos laborales, porque realizan trabajos como ayudantes del transporte y de la industria, además que no tienen la protección adecuada, por lo que en muchas ocasiones son víctimas de los accidentes de tránsito. De los 0 a los 12 años no hay una edad que muestre una mayor incidencia en nuestro estudio siendo constante por encima de las 600 internaciones por año, demostrando que para las lesiones musculoesqueléticas no hay una definición etarea. Las lesiones traumáticas más frecuentes están al rededor del codo y antebrazo, como ser fracturas supracondileas, fracturas de cóndilo, de radio y cubito en su tercio medio y distal, haciendo un total de lesiones equivalentes a un 27 %. Las segundas en frecuencia son las fracturas de fémur 585 casos que hacen un 13% y las lesiones de tibia y peroné un 8% sumando 343 casos. En relación a la ortopedia la displasia de cadera en desarrollo es la más frecuente, con 319 casos que es un 6%, estos corresponden a aquellos que requieren procedimientos quirúrgicos para su manejo, le siguen las infecciones óseas, osteomelitis agudas y crónicas con 250 casos lo que equivale a un 5,5%, artritis piógena con 116 casos equivalente a 2,5%, los tumores óseos 111 casos que hacen un 2,5%, y el pie equino varo con 103 casos que hacen un 2%. - Este estudio nos demuestra cuáles son las causas más frecuentes de morbilidad en la ortopedia y traumatología y obliga a que éstas patologías sean adecuadamente estudiadas en las facultades de medicina para coadyuvar a su conocimiento y mejor - Coadyuvar a través de la Sociedad de Ortopedia y Traumatología a la estandarización de los tratamientos. - Coadyuvar en la enseñanza de pre-grado con las Universidades para la educación y aprendizaje así como la obtención de habilidades y destrezas en esta patología Referencias 1.- Boletín Hospital del Niño Ovidio Aliaga Uría, Departamento de Estadística, Estadísticas Hospitalarias N 1, La Paz-Bolivia Registro de pacientes de Jefatura de Enfermería del Hospital del Niño. 3.- Registro de pacientes, Servicio de Ortopedia Pediátrica del Hospital del Niño. 28 Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002

14 INCIDENCIA DE PACIENTES CON FRACTURAS DE CADERA MAYORES DE 60 AÑOS EN LOS SERVICIOS DE TRAUMATOLOGÍA Y FISIOTERAPIA HOSPITAL OBRERO Nº 1 - LA PAZ * Dr. Humberto Zeballos F. ** Lic. Carla Mollinedo P. *** Dr. Alvaro Núñez C. RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue determinar la incidencia de fracturas de cadera en personas mayores de 60 años atendidos en los servicios de Ortopedia - Traumatología y Fisioterapia - Rehabilitación del Hospital Obrero No.1 dependiente de la Caja Nacional de Salud de la ciudad de La Paz, en el período comprendido entre 1996 al 2000 ; al mismo tiempo poder identificar el tratamiento fisioterapéutico empleado en estos pacientes. Para este estudio se dividieron las fracturas de cadera en dos grupos, que son las intracapsulares y las extracapsulares en las cuales el tiempo de rehabilitación es de 8 a 12 semanas en el primer caso y de 12 a 16 semanas en el segundo caso. Hipótesis Las fracturas de cadera mayores de 60 años atendidos en el servicio de Ortopedia y Traumatología tienen alta incidencia en relación al número total de pacientes. El servicio de Fisioterapia y Rehabilitación realiza el control pre y posoperatorio de los mismos rutinariamente. Metodología El método empleado fue retrospectivo, descriptivo, de medición y recolección de datos estadísticos con un universo total de 812 pacientes en el servicio de Ortopedia y Traumatología y 470 pacientes en el servicio de Fisioterapia y Rehabilitación Los resultados encontrados indican que el sexo mas afectado es el femenino con 812 y el masculino con 470, la edad de mayor incidencia estuvo entre los años, el promedio de días de internación estuvo entre los 15 a 20 días. Dentro del servicio de Fisioterapia y Rehabilitación se encontró un plan de tratamiento generalizado, no diferenciando, por la cual se sugiere la utilización de un plan diferenciado y semanal para estos pacientes. Justificación del estudio Debido a la gran incidencia de las fracturas de cadera en pacientes de la tercera edad con este diagnóstico, se ve la necesidad de hacer un estudio estadístico en los servicios de Ortopedia-Traumatología y Fisioterapia - Rehabilitación del Hospital Obrero No 1. Los antecedentes bibliográficos recomiendan un manejo protocolizado de pacientes con fracturas de cadera ya que optimizan los resultados. El presente trabajo contribuirá al conocimiento del equipo medico sobre los tratamientos existentes en el área de Fisioterapia y Rehabilitación y las propuestas de nuevos protocolos para pacientes mayores de 60 años con fracturas de cadera. * Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Obrero Nº 1 CNS- La Paz ** Licenciada en Fisioterapia y Kinesiología - Hospital Obrero Nº 1 CNS *** Médico Visit. de la unidad de Ortopedia y Traumatología HMI Las variables empleadas fueron sexo, edad, lado afectado, tratamiento realizado, tipo de seguro, días de internación. RESULTADOS En el servicio de Ortopedia y Traumatología de 5640 pacientes internados durante los años 1996 al 2000, 812 (14.40%) fueron por fracturas de cadera en personas mayores de 60 años. En el servicio de Fisioterapia y Rehabilitación, en el mismo período, de 3320 pacientes atendidos 470 (14.15%) fueron atendidos en el postoperatorio por fracturas de cadera en personas mayores de 60 años; en las dos modalidades que son de consulta interna 374 pacientes y de consulta externa 96 pacientes. Del total de pacientes operados sólo siguieron control en Fisioterapia el 57.88%, pero este valor es progresivo con el transcurso de los años, lo que significa que inicialmente no eran los pacientes asistidos sistemáticamente por el servicio de Fisioterapia y Rehabilitación. El estudio comprendía los siguientes grupos etáreos Edad Porcentaje 60 a 69 años 37,15 70 a 79 años 37,21 80 a 89 años 25,63 Total 100 Del total de pacientes con fracturas de cadera mayores de 60 años se realizó prótesis a un 12%** de los pacientes. Volumen 12 Nº 1 Octubre