ABSTRACT RESUMEN. Servicio de Neurocirugía Servicio de Neurorradiología Hospital 72 de Octubre Madrid

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1 Resonancia magnética en trauma craneal moderado y grave: estudio comparativo de hallazgos en TC y RM. Características relacionadas con la presencia y localización de lesión axonal difusa en RM Magnetic resonance in moderate and severe head injury: comparative study of CT and MR findings. Characteristics related to the presence and location o f diffuse axonal injury in MR Servicio de Neurocirugía Servicio de Neurorradiología Hospital 72 de Octubre Madrid RESUMEN ABSTRACT Lagares A. l Ramos A. Alday R. Ballenilla F. Pérez A. l Gómez P. A. Lobato R. D. Introducción: La TC craneal ha sido el método más extendido en la evaluación de enfermos aue han sufrido trauma craneal. Sin embareo. es noco sensible en la identificación de lesión axonal &usa v lesiones en fosa nostenor. La RM Gneaies una nmeha wtencialmente más sensible wro A de dificil realizacion en &os enfermos. hccho que ha imphdo la'goncraliiacion de su uso Objenior Compararar la capacidad de identificarion de lesiones inlracraneales posiraumáticas por parte de las dos pruebas diagnosticas en enfermos con TCE grase ) moderado,) determinarar qué característicai radiolópicas en la TC se s i n a la presencia de LAD en RM y. su Erave. dad clínica. Matekly métodos: Se incluyen en el estudio M) enfermos con TCE moderado y grave a los que se ha realizado RM craneal dentro de los mimeros 30 días tras el trauma craneal. Se recoeieron lo. das las variables clínicas potencialmente relacionadas con el pronóstico de los enfermos, asrcomo los datos del TC inicial según la clasificación de Marshall y cols. La RM fue evaluada de manera ciega por dos neurorradólogos que ignoraban al resultado de la TC inicial y la siluación clínica inicial del paciente. Se recogieron todas las lesiones que presentaban así como su clasificación según Gentry y cols. y Firshine y cols. Se compararon los hallazeos en TC y RM evaluando la sensibilidad de cada pmeba con re.$ecto a los dif&entes hallazgos. Si estudiaron los hallazgos relacionados con la presencia de LAD en RM mediante estudio univariable usando la prueba de xz y correlaciones simples. Resulfados: La RM es más sensible aue la TC nara las lesiones en sustancia blanca cerebral. cuerpo calhisi,) tronco..\demis detecta mayor número de contusiones.!.a presencia de lesión a\o. nal difusa depende del mcianismo de producción del trauma, siendo mis lrecuente en traumas de ma)or energía. sobre todo en Iiis accidcnles de trifico. bien sea ciiin autonió\il o motohiri. Kn cuanlo a las características radiológicas asociadas a LAD la más claramente relacionada es la hemorragia intraventricular. La presencia de daño cada vez más profundo y mayor puntuación en la escala de Gentry y Firshing se asocia a menor puntuación en la GCS y GCS motora, y por consiguiente peor nivel de conciencia y mayor gravedad del trauma inicial, confirmando el modelo de Ommaya. Palabras clave: Lesión irasmótica cerebral, trauma craneal, RM. TC, lesión uxonal difusa, mérodos de imagen. Lagares A, Ramos A, Alday R, Ballenilla F, Pérez A, Gómez P A, Lobato R D Resonancia magnética en trauma craneal moderado y grave: estudio comparativo de hallazgos en TC y RM. Características relacionadas con la presencia y localización de lesión axonal difusa en RM Mapfve Medicina, 2004; 15: Correspondencia: A. Lagares Servicio de Neurocirugía Hospital 12 de Octubre Crta. de Andalucía km. 5, Madrid Inlroducfion: Cranial CT has been the most extended evalnation means for patienls sullering head trauma. However. it has low sensitivitv in the identification of diffuse axonal inium and nostenor fosa lesions. ~ranial MR is a potentialíy more sensitive test bnt diñicult to perfo"rm'in &e patienls, a fact that has hampered ils generalised use. Objeclive: To compare the identification capability o traumatic intracranial lesions by both diagnostic tests in patienls with moderate and severe head injury and lo determine which radiological characteristics are associated with the presence of diffnse idury.. in MR and their clinical severity. Material and rnethods: 60 patienls snffering moderate or severe head injury lo whom a MR had been nerformed in the first 30 davs after trauma were included. AIl clinical variables related lo nromosi&ere rehstered. as well as &e data from the initial CT followine Manhall efal. classifica. ho; 1 hr \IR ~a;blindl~ e\aluated b) 1w neuroradiolngi*ts lhal were no1 aware of Ihe initial CT rcsull. ur ihe clinical \iluation ol ihe palirnt. All Iesions wre registered a\ wcll as Ihe classifiralion following Grntr) ~r al. and Fishing ~r al \tale\ CT and \IR findings nere compared evaluating Ihe sensitivities of each test. Factors related lo the presence of diffuse iniury.. in MR were studied by nnivariate analysis nsing p test and simple correiations. Results: MR is more sensitive than CT for lesions in cerebral white matter, corpus callosum and brainstem. It also detects a ereater number of cerebral contussions. The nresence of diffnse axonal injur! drpends on the mechinim olthe trauma. heing more frequenl in'higher enera trauma, specially in traníc accidenis. Amnng the radinlnpkal characteristics awviaied lo DA1 thc mosl de. arl! related is intra~entricular hncmorrhage. l'hr presenct. da deeper injur! anda higher scorc in the scales of Gentry and Finhing is associated with a lower score in the GCS and motor GCS, and so with a worse level of consciousness and bigger severity of injury, confirming Ommaya's model. Key words: Traumaric brain inju'y, headfrauma. MR, CT, dime arotml inju'y, imaging methods. Lagares A, Ramos A, Alday R, Ballenilla F, Pérez A, Gómez P A, Lobato R D Magnetic resonance in moderate and severe head injury: comparative study of Cí and MR findings. Characteristics related to the presence and location of diffuse axonal injury in MR Mapfre Medicina, 2004; 15: Fecha de recepción: 20 de enero de 2004 Este trabajo ha sido realizado con una Beca de Investigación de la Fundación MAPFRE Medicina Convocatoria MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 157

2 A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las causas principales de discapacidad neurológica que afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes. En las últimas décadas la TC craneal ha sido la técnica más utilizada en el diagnóstico de las lesiones que presentaban estos enfermos y ha colaborado en el mejor conocimiento de la fisiopatología del TCE y en su mejor manejo terapéutico (1, 2). Sin embargo, es bien conocido el hecho de que muchos enfermos presentan alteraciones importantes del nivel de conciencia tras TCE y posteriormente presentan secuelas neurológicas secundarias al mismo, sin que presenten hallazgos relevantes en los TC realizados durante su evolución (3, 4). Además, la TC tiene una capacidad de resolución limitada en lesiones no hemorrágicas y en las localizadas en la fosa posterior. La RM craneal surgió como una prueba diagnóstica muy sensible a lesiones de tipo no hemorrágico y en fosa posterior y por ello podría tener un papel en el diagnóstico de las lesiones intracraneales postraumáticas (5-7). Sin embargo, los mavores tiem~os reaueridos Dara realizar la explo;ación con este método dia'gnóstico y las dificultades técnicas en su realización en enfermos clínicamente inestables ha hecho que su utilización, de forma generalizada, en el diagnóstico del TCE sea excepcional y limitada a un número pequeño de centros. En la actualidad se han añadido diversas secuencias que requieren menores tiempos de exploración, hecho que ha facilitado el incremento de su utilización. Según diversos autores, la lesión axonal difusa (LAD) es en gran medida responsable de la morbilidad y mortalidad asociada al TCE grave (1, 3,8-12). Se han propuesto diversas teorías para explicar su aparición, pero el modelo fisiopatológico más aceptado es el propuesto por Ommaya y Gennarelli, en relación a hallazgos neuropatológicos, en el que a medida que aumenta la intensidad del trauma los hallazgos de lesiones se sitúan más profundamente, desde la corteza hasta el tronco cerebral, y que esta gradación en profundidad estaría en relación al deterioro de conciencia que el enfermo presenta (13). La RM craneal al ser capaz de detectar con mayor sensibilidad las lesiones relacionadas con LAD podría ser útil a la hora de establecer si este modelo fisiopatológico es correcto. El objetivo del presente trabajo es doble. En primer lugar, se comparará la capacidad de identificación de lesiones intracraneales postraumáti- cas por parte de las dos pruebas diagnósticas más útiles, esto es la TC y RM, en enfermos con TCE grave y moderado. En segundo lugar se determinarán qué características radiológicas en la TC se asocian a la presencia de LAD en RM y su gravedad clínica. Criterios de inclusión MATERIAL Y MÉTODOS En el presente estudio se han revisado los hallazgos clínicos y radiológicos en 60 enfermos con TCE grave y moderado estudiados con RM en el momento agudo-subagudo del TCE (primeros 30 días de evolución). Para ello, se han revisado un total de 45 historias clínicas de los archivos históricos de nuestro Servicio pertenecientes a pacientes a los que se había realizado RM craneal tras TCE. Veinte pacientes entraron en el estudio al cumplir los criterios de inclusión, 25 fueron excluidos al haberse realizado la RM más allá de 30 días del TCE. Otros 40 enfermos fueron incluidos en el estudio de forma prospectiva aplicando los siguientes criterios de inclusión y exclusión: - Criterios de inclusión: Edad entre 15 y 75 años. TCE gravelmoderado (GCS postresucitación I 12) o GCS = 13 además de pérdida de conocimiento y amnesia postraumática. - Criterios de exclusión: Signos de muerte de cerebral al ingreso (midriasis bilateral arreactiva, etc.). Imposibilidad para realizar TC precoz por inestabilidad hemodinámica importante u otros motivos. Muerte precoz en la etapa aguda-subaguda con imposibilidad de realizar RM. Imposibilidad de seguimiento posterior. Procedimientos Todo paciente que ingresa en nuestro Hospital con un TCE moderado o grave es valorado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Politraumatizados. Tras su estabilización hemodinámica se practica una TC craneal. En los casos de TCE grave, si no existe efecto de masa en el TC inicial, se coloca un censor de presión intracraneal y se manejan los pacientes según un protocolo estandarizado. Los pacientes con TCE moderado, dependiendo de las lesiones asociadas y las lesiones en TC, son tratados en la UCI o en la planta de Neu- 158 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3

3 RM en trauma craneal moderado y grave rocirugía. En todos los casos, tras la TC inicial del ingreso, esta exploración se repite a las y 36 horas del trauma. Esta pauta puede variar dependiendo de la evolución clínica y si la primera TC se realizase muy precozmente tras el TCE (c tres horas). En los casos de TCE moderado, con pérdida de conciencia o amnesia, los pacientes son valorados inicialmente por el Servicio de Neurocirugía y estudiados con TC craneal. Posteriormente, y si no existen efectos de masa en la TC, quedan ingresados en la planta de Neurocirugía donde son vigilados neurológicamente y se les practican sucesivas TC de control dependiendo de la lesión en la TC inicial. No LAD 43% Lesión pontina bilateral 3% Clasificación de Firshing Lesión supratentor Protocolo de imagen en RM A todos los enfermos que cumplían los criterios de inclusión se les realizó una RM lo más precozmente posible en su evolución siguiendo los siguientes parámetros técnicos (Figura 1 ): - Sagital TI Flair: TR: 2000; TE: MIN FULL (8-48); TI: 750; NEX:2; Matriz: 256x256; VB: 31,25; Thick-ness: 5; Spacing: 1; Time 2,58. - Axial Flair: TR: 10000; TE: 145; TI: 2200; NEX: 1; VB:20; Matriz: 256 x 192; Thickness: 5; Spacing: 1; Time: 4. -Axial T2: TR: 4000; TE:85; ETL: 12; VB: 20; Matrk384x256; NEX: 2; Thickness: 5; Spacing: 1; Time: 2,16. - Axial gradiente T2: TR: 550; TE: 18; FLlP AN- GLE: 28; VB: 15; Matriz: 256 x 224; NEX: 2; Thickness: 5; Spacing: 1; Time: 3,04. Recogida de datos Al ingreso se recogieron datos epidemiológicos tales como edad, sexo, mecanismo del TCE, presencia de trauma extracraneal grave asociado, nivel de conciencia postrresucitación según la escala de coma de Glasgow (GCS) y su subescala motora, y estado pupilar. Asimismo, se recogieron los hallazgos en la TC inicial expresados según la escala del Traumatic Coma Data Bank que clasifica los hallazgos en imagen según la presencia o ausencia de lesiones masa, compresión cisterna1 y10 desplazamiento de línea media (14). Esta clasificación divide los TCs en seis tipos: -Tipo 1: TC normal, no lesiones visibles. -Tipo II: presencia de lesiones focales menores de 25 cc, cisternas visibles, desplazamiento Iínea media menor de 5 mm. Clasificación de Gentry Figura 1. Clasificación de los hallazgos en RM según clasificaciones de Firshing y cols. y Gentry y cols. -Tipo III: igual al anterior pero con compresión cisternal. -Tipo IV: igual que tipo II pero con desplazamiento de Iínea media mayor de 5 mm. - Tipo V: lesión masa mayor de 25 cc. -Tipo VI: lesión masa no evacuada. Además se identificaron y registraron las diferentes lesiones que pueden encontrarse en estos enfermos (contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraventricular, lesiones en cuerpo calloso, tronco, núcleos profundos y colecciones extraaxiales (subdural-epidural)). Durante el ingreso se recogieron los hallazgos encontrados en la TC de control, así como los cambios con respecto al TC inicial. Además siguiendo el protocolo anteriormente expuesto, se practicó en todos los casos una RM craneal dentro de los primeros 30 días tras el trauma. Esta RM fue evaluada de manera ciega por dos neurorradiólogos que ignoraban al resultado de la TC inicial y la situación clínica inicial del paciente. Se registraron la presencia de contusiones y de lesiones sugestivas de LAD, así como su localiza- MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 159

4 A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. ción y su carácter hemorrágico o no hemorrágico, combinando para ello la información procedente de diferentes secuencias. Además se clasificaron los hallazgos en RM según dos clasificaciones que siguen una gradación centrípeta de la severidad de las lesiones y que son la de Gentry y cols. (5) y la de Firshing y cok (15). Cuando la apreciación de los dos neurorradiólogos difería se adoptó un grado por consenso. La clasificación de Gentry y cols. divide la LAD en tres grados: Grado 1: lesiones en sustancia blanca lobar. Grado 2: lesiones en cuerpo calloso. Grado 3: lesiones en porciones dorsolaterales del tronco. La clasificación de Firshing y cols. divide la LAD en cuatro grados: Grado 1: lesiones supratentoriales. Grado 2: lesión unilateral en tronco a cualquier nivel. Grado 3: lesión bilateral en mesencéfalo. Grado 4: lesión bilateral en puente. Análisis estadístico Se realiza un análisis descriptivo de las variables demográficas de la serie y hallazgos en imagen en TC y RM. Para el establecimiento del grado de concordancia entre los dos neurorradiólogos se usó el coeficiente kappa. Para la comparación de los hallazgos en TC y RM se realiza una descripción de las diferencias de frecuencias de dichos hallazgos en la serie global, así como una aproximación a la sensibilidad de cada prueba con respecto a los diferentes hallazgos (capacidad de identificación de contusiones, lesiones en cuerpo calloso, tronco y núcleos profundos y presencia de hemorragia subaracnoidea) usando como frecuencia global de cada lesión la suma de los casos en los que se identifican con cada prueba. Para identificar los hallazgos relacionados con la presencia de LAD en nuestra muestra se ha realizado un estudio univariable de los diferentes factores usando la prueba de x2 y calculando los odds ratios con respecto a la presencia de LAD. Para establecer la relación entre la alteración del nivel de conciencia y localización de las lesiones de IAD se ha realizó un estudio de correlaciones simples con Rho de Spearman al tratarse la GCS de una variable ordinal no continua; posteriormente mediante la prueba de x2 se han intentado establecer las diferentes odds ratios para cada uno de los estratos de la subescala motora del GCS. Por último, se ha intentado establecer la existen- cia de una relación Iíneal entre los mismos mediante un test de linealidad asociado a la x2. Todos los análisis se han llevado a cabo mediante el programa estadístico SPSS, estableciendo como límite de significación p e 0,05. RESULTADOS Características demográficas de la muestra Del total de enfermos revisados retrospectivamente e incluidos prospectivamente en este año, 60 enfermos cumplían los criterios de inclusión y en ellos se había realizado RM craneal en el primer mes tras el traumatismo craneal. La edad media de la muestra es de 34 años, siendo la mayor parte de los enfermos varones (Tabla 1). La mayor parte de los enfermos (62%) habían sufrido un trauma grave (GCS postresucitación e 7). El mecanismo más frecuente fue el accidente de tráfico, siendo el automóvil el medio de transporte más frecuente. En cuanto a los factores relacionados con la gravedad del traumatismo sufrido, se debe destacar que un 30% de los pacientes presentaba una puntuación motora en el GCS postresucitación menor o igual a tres, el 17% un trauma extracraneal grave asociado, el 17% hipotensión o hipoxia sospechada o confirmada (shock) y un 17% neurodeterioro, siendo la causa más frecuente la hipertesión intracraneal, en cuatro casos, seguido de la aparición de nuevas lesiones en TAC de control en tres casos. TABLA l. Características demográficas de 60 enfermos con TCE grave y moderado Edad Sexo n (%) - Hombre - Mujer Gravedad del TCE n (%) - TCE grave (GCS 17) - TCE moderado (GCS 8-14) Mecanismo n (%) - Accidente coche - Moto/bicicleta -Atropello - Precipitación - Otros (agresióntcaída) Media: 34 Rango: MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3

5 RM en trauma craneal moderado y grave Hallazgos en TC En todos los enfermos se realizó TC craneal en las primeras 24 horas seguido de TC de control para verificar si aparecían nuevas lesiones o si cambiaban las ya existentes. Los hallazgos en la TAC inicial se clasificaron según la clasificación de Marshall y cols., siendo el patrón más frecuente el de tipo I y 11 (76%). En tres casos se produjeron cambios en la TAC de control, apareciendo nuevas lesiones en dos. En la Tabla II se muestran los hallazgos en la TAC. Es de destacar la alta frecuencia de hemorragia subaracnoidea traumática en la muestra, un 55% de los casos la presentaban, que con mayor frecuencia se dispone corticalmente. Aparecieron contusiones en el 64% de los casos, siendo la localización más frecuente a nivel frontal y temporal. En cuatro casos detectaron lesiones en el cuerpo calloso, pero no se identificaron lesiones en el tronco en ningún enfermo. Hallazgos en RM En todos los casos se realizó estudio RM según la técnica descrita anteriormente dentro de los primeros 30 días tras el traumatismo, con una mediana de días tras el mismo de diez días. Para poder detectar el mayor número de lesiones se combinaron los hallazgos en las diferentes secuencias. Los hallazgos en dichos estudios quedan reflejados en la Tabla III. Se detectaron contusiones en un 67% de los individuos con una localización predominantemente frontal y temporal. Se detectaron signos de lesión axonal difusa en un 57% de los enfermos, siendo la gran mayoría de las lesiones (80%) hemorrágicas, en tanto que las lesiones correspondientes a LAD no hemorrágica sólo se observaron en el 20%. En 21 enfermos se detectaron lesiones que afectaban a varios lóbulos cerebrales. Un 20% de los enfermos presentaban lesiones en núcleos profundos, siendo éstas también en su mayoría hemorrágicas. TABLA II.Hallazgos en TAC inicial Clasificación Marshall -Tipo I -Tipo II -Tipo III - Tipo IV - Tipo V Hematoma subdural Hematoma epidural Contusion Localización - Frontal unilateral - Bifrontal -Temporal - Bitemporal - Otra Lesión cuerpo calloso Lesión núcleos profundos Lesión en tronco Lesión en cerebelo Presencia de HSA - Localización predominante: Cortical Basal Tentorial - Cantidad Trazas Abundante Presencia de HIV TABLA III. Hallazgos en RM (1) Día de realización de RM Mediana: 10 días Rango: 1-30 días Contusiones 40 (67%) - Localización: Frontal unilateral 9 (23%) Bifrontal 16 (40%) Temporal 6 (15%) Bitemporal 7 (17%) Otra 2 (5%) No N (%) Hemorrágica hemorrágica Lesión axonal difusa 34 (57%) - Localización Cápsula interna Cápsula externa Cuerpo calloso Frontal Temporal Parietal 1 1 O Occipital 3 3 O Varios lóbulos 21 Periventricular 6 6 O Cerebelo 2 2 O Tronco Proporción hemorrágicalno hemorrágica (80%) 22 (20%) Núcleos profundos 12 (20%) 9 3 HSA 18 (30%) MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 161

6 A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. En 16 enfermos (27%) se detectaron lesiones en el cuerpo calloso, que con mayor frecuencia se distribuyeron a nivel del esplenio o afectando a varias zonas del cuerpo calloso (Tabla IV). La mayor parte de las lesiones también se definieron como hemorrágicas. Es de destacar que la mayor parte de los enfermos que presentaban lesiones en el cuerpo calloso también presentaron lesiones sugestivas de U D a nivel de la sustancia blanca hemisférica. Se detectaron lesiones en tronco en 17 enfermos. La mayor parte afectaron al mesencéfalo, bien anterior o posteriormente, probablemente como consecuencia de laceración del mesencéfalo contra el borde libre tentorial. La gran mayoría presentaba lesiones sugestivas de LAD en sustancia blanca hemisférica, pero cinco de ellos no presentaban lesiones asociadas en el cuerpo calloso, siendo la distribución de las lesiones en tronco en estos casos similar a la del grupo general de lesiones de tronco. Se clasificaron los hallazgos según las clasificaciones de Gentry y cols. y Firshing y cols. como se muestra en la Figura 1. Las RM fueron evaluadas de manera independiente y ciega por dos neurorradiólogos que desconocían la situación clínica del enfermo y el pronóstico del mismo. Cuando existieron diferencias entre los dos observadores se clasificaron los hallazgos por consenso. Al analizar el grado de coincidencia interobservador mediante el índice kappa se comprobó que ambas clasificaciones mostraron una gran reproducibilidad interobservador, siendo algo mayor para la clasificación de Gentry y cols. (kappa de 0,9 y 0,96 para las clasificaciones de Firshing y Gentry respectivamente). Ejemplos de lesiones en sustancia blanca, cuerpo calloso y tronco se muestran en las Figuras 2,3 y 4. Comparación hallazgos TC y RM Como se observa en las anteriores tablas y en la Tabla V y VI, la RM es más sensible que la TC TABLA IV. Hallazgos en RM (2). Lesiones en RM en cuerpo calloso y tronco Lesión en cuerpo calloso 16 (27%) - Lesión en sustancia blanca 15 - Extensión: Rodilla O Cuerpo 1 Esplenio 7 Varias 8 Lesión en tronco - Lesión en sustancia blanca - Lesión en cuerpo calloso - Lesión bilateral - Localización: Mesencéfalo Protuberancia Bulbo 12 5 N Anterior Posterior Bilateral MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3

7 RM en trauma craneal moderado y grave TABLA V. Comparación hallazgos en TAC y RM N 1%) Diferencia Contusiones TAC 37 (62%) Contsiones RM 40 (67%) 7% Lesiones cuerpo calloso TAC 4 (7%) Lesiones cuerpo calloso RM 16 (27%) 75% Lesiones tronco TAC O Lesiones tronco RM 17 (28%) 100% Lesión núcleos profundos TAC 7 (12%) Lesión núcleos profundos RM 12 (20%) 42% Presencia HSA TAC 32 (53%) 43% Presencia HSA RM 18 (30%) TABLA VI. Sensibilidad de la TC y RM a las identificación de diferentes lesiones. Sensibilidad = verdaderos positivos1n total Presencia de contusiones N=43 TC = 86% RM 39/43 = 91% Lesiones en cuerpo calloso TC RM Lesiones en tronco TC RM Lesiones en núcleos profundos N= 11 TC = 63% RM 11/11 = 100% Presencia de HSA N=32 TC 32/32 = 100% RM 18/32 = 56% la TC no fue capaz de detectar lesiones que gracias a las diferentes secuencias de RM utilizadas fueron identificadas. para las lesiones en sustancia blanca cerebral, cuerpo calloso y tronco. Además detecta mayor número de contusiones. Sin embargo, parece menos sensible para la HSA traumática, no siendo capaz de detectada hasta en un 43% de los enfermos que la presentaban en la TC inicial. Este hecho puede ser debido al tiempo transcurrido entre la TC inicial y la realización de la RM craneal. En las Figuras 5 y 6 se muestran casos en los que Factores relacionados con la presencia de LAD en RM Se ha intentado establecer cuáles son los factores que están relacionados con la aparición de LAD en los enfermos de nuestra serie. Para ello se ha realizado un estudio univariable cruzando características clínicas y radiológicas que podrían estar relacionadas con estas lesiones. Entre las características clínicas la más notable ha sido la asociación de la presencia de LAD y el MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n."

8 A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. Figura 5. Enfermo de 38 años que sufrió TCE grave (GCS = 4, GCS motor = 21, secundario a accidente de tráfico (coche). El TC inicial (arriba) se clasifica como tipo II según la clasificación de Marshall identificándose sólo hemorragia subaracnoidea en surcos de la convexidad frontal y temporal y fractura temporal izquierda. En RM eco de gradiente (centro) se observan pequeñas lesiones petequiales en sustancia blanca subcortical (izquierda), cuerpo calloso (centro) y sustancia blanca frontal (derecha). La secuencia flair (abajo) revela lesiones subcorticales frontales bilaterales, en cuerpo calloso (esplenio y cuerpo) y contusión temporal izquierda. mecanismo de producción del trauma. Parece que la LAD aparece más frecuentemente en traumas de mayor energía, sobre todo en los accidentes de tráfico, bien sea con automóvil o moto/bici. El riesgo de presentar LAD en un accidente de tráfico es hasta 18 veces mayor que el riesgo de presentar LAD tras una precipitación (Tabla VII). En cuanto a las características radiológicas asociadas a LAD la más claramente relacionada es la hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular sobre todo se asocia a lesiones en el cuerpo calloso, ya que el 80% de los enfermos que presentaron hemorragia intraventricular presentaron lesiones en cuerpo calloso en RM, lo cual pone en evidencia que la hemorragia intraventricular probablemente sea secundaria al desgarro de pequeños vasos producido por la lesión del cuerpo calloso como ya han apuntado algu- 164 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3

9 RM en trauma craneal moderado y grave TABLA VII. Relación mecanismo del trauma y presencia de LAD en RM Mecanismo LAD No LAD OR (IC95%) -- Precipitación 1 (14%) 6 (86%) 1 Otros (caída, agresión) 2 (25%) 6 (75%) 2 (0,l-28,4) Atropello 2 (50%) 2 (50%) 6 (0,3-107) Motobici 4 (44%) 5 (66%) 7,5 (0,6-90) Coche 8 (25%) 24 (75%) 18 (1,9-173) TABLA VIII. Relación hallazgos en imagen relacionados con LAD en RM LAD No LAD OR (IC 95%) -- Presencia de HSA No 15 (58%) 11 (42%) Sí 18 (56%) 14 (44%) 0,9 (0,3-2,7) Presencia de hemorragia intraventricular No 23 (49%) 24 (51%) Sí 10 (91%) 1 (9%) 10,4 (1,2-88) Presencia de contusiones en TAC No 13 (62%) 8(18%) Sí 20 (54%) 17 (46%) 0,7 (0,2-2,2) Presencia de contusiones en RM No 16 (80%) 4 (20%) Sí 18 (45%) 22 (55%) 0,2 (0,05-0,7) nos autores (16). La hemorragia subaracnoidea traumática no se asocia a una mayor frecuencia de LAD detectada en RM, y las contusiones podrían tener un cierto efecto protector con respecto a la LAD, lo cual se explica probablemente por el diferente mecanismo de producción de ambas lesiones (Tabla VIII). Deterioro del nivel de conciencia tras TCE y profundidad de la LAD Según el modelo de Ommaya, el trastorno de la conciencia tras el trauma sería proporcional a la energía del traumatismo y secundaria a la lesión cerebral, afectando esta a estructuras más profundas a medida que la energía fuera mayor. La lesión de estructuras cada vez más profundas según un gradiente centrípeto desde la convexidad hasta el tronco, sería responsable del peor ni- vel de conciencia gradual de los enfermos expuestos a traumas de mayor energía. Uno de los objetivos de nuestro estudio ha sido intentar establecer si existe una relación entre la profundidad de las lesiones de LAD en RM y el nivel de conciencia postresucitación. En nuestra serie existe una correlación negativa entre la presencia de lesiones asociadas a LAD, lesión en sustancia blanca hemisférica, lesión de tronco y la clasificación según el modelo centrípeto de estos hallazgos en las clasificaciones de Gentry y Firshing y el GCS postresucitación y la subescala motora del GCS (Tabla IX). Es decir, la presencia de daño cada vez más profundo y mayor puntuación en la escala de Gentry y Firshing se asocia a menor puntuación en la GCS y GCS motora, y por consiguiente peor nivel de conciencia. De nuevo la presencia de contusiones parece ir asociada a un trauma de menor energía y por ello se correlaciona débilmente pero de forma positiva con el GCS inicial. Si determinamos el riesgo de presentar lesiones asociadas LAD en RM según el GCS motor inicial se puede observar que dicho riesgo aumenta a medida que disminuye el GCS motor inicial, existiendo una asociación linear entre intervalos en cada GCS motor y el riesgo de LAD, lesión en sustancia blanca, lesión en tronco y contusiones (Tabla X). Estos resultados no se ven afectados si excluimos del análisis a los enfermos con lesión tipo V según la clasificación de Marshall, es decir, aquellos enfermos con efecto de masa en la TAC inicial. Parece pues clara la relación entre el peor nivel de conciencia inicial y la presencia de lesiones cada vez más profundas en RM, confirmando el modelo de Ommaya y Genarelli. TABLA IX. Correlación entre lesiones diagnosticadas en RM y GCS postresucitación y GCS motor. Coeficientes de correlación Rho de Spearman GCS GCS motor Presencia de contusiones 0,3* 0,32* iad en RM -0,38* -0,36* Lesión LAD sustancia blanca -0,33* -0,32* Lesión cuerpo calloso 422-0,19 Lesión en tronco -0,43* 437" Clasificación LAD Gentry -0,42* -0,38* Clasificación LAD Firshing -0,49* 448" * p< 0,Ol. MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 165

10 A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. TABLA X. Riesgo de presentar lesiones en RM según GCS motor OR (IC 95%) GCS motor Contusiones LAD LAD sust. blanca LAD c. calloso LAD tronco ,4 (0,2-8) 5,7 (1,2-28) 4,6 (0,9-22) 5 (0,5-48) 13 (ItI-I,6) 4 0,4 (0,l-2,8) 6,4 (1,l-37) 6,4 (1,l-37) 10 (1,l-114) 1,8 (1,l-3) 3 0,2 (0,l-1,6) 14 (1,l-185) 14 (11-185) 3,2 (0,l-64) 2,5 (0,9-7,3) 2 0,2 (0,l-1,6) 15 (1,2-186) 15 (1,2-186) 20 (1,3-292) 1,7 (0,8-3,4) 1 O,2 (0,l-1,4) 9 (1,l-73) 4,8 (0,635) 2,2 (0,2-40) 1,7 (O,9-3,3) Linealidad (p e) 0,01 0,Ol 0, ,001 Métodos de imagen en el TCE En el contexto clínico del TCE y su manejo agudo, un método diagnóstico de imagen debe reunir una serie de requisitos (2): - Debe estar disponible en o cerca de la sala de emergencia o UCI que trate al enfermo. - Debe poder ser utilizado de forma segura y fácil en un enfermo crítico. -Su sensibilidad debe ser suficiente para determinar la gravedad, tipo y localización anatómica de la lesión: capacidad pronóstica. - Debe ser suficientemente específico para determinar la categoría de la lesión (quirúrgico/no quirúrgico) para dirigir el tratamiento. La introducción de la TC revolucionó el manejo del TCE ya que es un método de imagen rápido y fácil de realizar, se puede realizar de forma segura a enfermos intubados/ventilados al aceptar todo tipo de materiales y es adecuado para guiar el tratamiento de estos enfermos, ya que permite una evaluación rápida y con buena definición de los sangrados y fracturas craneales. La TC craneal ha demostrado su utilidad en la valoración de la patología potencialmente quirúrgica en el momento del trauma. Su utilización ha favorecido el mejor conocimiento de los mecanismos de la lesión traumática cerebral y ha mejorado el cuidado y tratamiento de los enfermos, reduciendo con su utilización la morbilidad y mortalidad de esta patología (17). Numerosos estudios han correlacionado la evolución final de los enfermos con numerosos parámetros anatómicos en relación con la gravedad de la lesión, tales como la presencia y tipo de lesión intracraneal (11, 181, la presencia de lesiones masa quirúrgica (191, la desviación de línea media y la compresión de las cisternas basales o del tercer ventrículo (3,201. En el momento actual la clasificación de los hallazgos en TC más utilizada durante la etapa agudasubaguda de la lesión es la clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TCDB). Esta clasificación fue propuesta por Marshall y cols. y se basa en la situación de las cisternas mesencefálicas, la desviación de la Iínea media y la presencia o ausencia de lesiones focales para categorizar los hallazgos en TC en seis grupos diferentes (14). Esta clasificación permite la identificación de sujetos en riesgo de sufrir deterioro secundario a hipertensión intracraneal. Además permite el establecimiento del pronóstico de los enfermos en cuanto al riesgo de muerte, así como en categorías generales de buena y mala evolución. Sin embargo, no se ha demostrado su utilidad en cuanto a su relación con una determinación pronóstica más específica ni en cuanto a la capacidad de predecir alteraciones neuropsicológicas o trastornos neuropsquiátricos en estos enfermos. La TC craneal además presenta ciertas limitaciones a la hora de evaluar enfermos que han sufrido TCE. Por un lado es poco sensible a la hora de identificar la LAD, observándose un importante número de enfermos con discrepancias entre los hallazgos TC, que puede ser hasta normal, y una mala situación neurológica (21). Es el caso de la lesión difusa tipo I y II según el TCDB, en la que la lesión difusa es definida de forma negativa, es decir, como presencia de coma sin efecto de masa. Además es poco sensible a lesiones a nivel de la fosa posterior y en especial a nivel del tronco, cuya presencia nos indicaría la presencia de la LAD más grave. Además es poco sensible a lesiones de LAD no hemorrágicas. La RM es una técnica muy sensible a los cambios de la sustancia blanca y lesiones en fosa posterior, por ello teóricamente sería muy útil para 166 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3

11 RM en trauma craneal moderado y grave detectar la LAD. Sin embargo, su utilidad en el momento agudo del trauma se ve dificultada por la duración de las exploraciones en enfermos inestables y la incompatibilidad de determinados materiales con la RM (tubos intubación, respiradores...). No obstante, estas dificultades teóricas están siendo superadas por el uso de materiales compatibles con la RM y la menor duración de las exploraciones usando la maquinaria disponible en la actualidad. Determinadas secuencias de RM son muy sensibles a la detección de lesiones de LAD, sobre todo aquellas con tiempos de relajación y emisión largos. Las secuancias T2 son útiles, pero tienen limitaciones en lesiones periventriculares o corticales debido a la presencia de Iíquido cefalorraquídeo (LCR) próximo. Las secuencias FLAlR (Fluid attenuated inversion recoveryl reducen o anulan la señal del Iíquido detectando un mayor número de lesiones. Las secuencias eco de gradiente en T2 son muy sensibles a la presencia de sangre o sus productos de degradación, siendo muy sensible a las lesiones de LAD hemorrágico sobre todo si pasa algún tiempo desde el trauma hasta la realización de la RM. Por ello, la evaluación con RM de los enfermos que han sufrido TCE se basa en el uso de estas tres secuencias, que son complementarias, usando además diversos planos de corte. Diferentes autores han mostrado una mayor sensibilidad de la RM sobre la TC a la hora de diagnosticar el sustrato anatómico del daño cerebral traumático. Gentry y cols. en el año 1987, en una serie de 40 enfermos con TCE grave estudiados con TC craneal y RM precoz, demostraron una mayor sensibilidad de la RM frente a la TC sobre todo a nivel de lesiones no hemorrágicas, detectadas con mayor sensibilidad por RM con secuencias en T2, y lesiones en tronco cerebral (22). Willberger y cols. estudiaron 24 enfermos con TCE grave, con y sin lesiones en TC (23). En todos ellos existían lesiones en RM y además en cinco de ellos existían lesiones en el tronco que en ningún caso habían sido diagnosticadas mediante TC. Existen otros trabajos con hallazgos similares (7, 24-26). En nuestra experiencia es evidente la mayor sensibilidad de la RM en la detección de lesiones tales como contusiones, lesiones en cuerpo calloso, núcleos profundos y tronco. Esta mayor sensibilidad a la hora de detectar lesiones que van a tener un importante peso en el pronóstico de estos enfermos tales como las lesiones de tronco hacen de la RM una técnica necesaria para el correcto establecimiento del pronóstico de los enfermos con TCE grave y moderado. Tipos de lesiones en el TCE De acuerdo con los trabajos de Adams y cols. (8,9), el daño cerebral debido al TCE se divide en lesiones primarias y secundarias. La lesión primaria es el resultado de fuerzas mecánicas que producen deformación de los tejidos en el momento del impacto. Estas deformaciones dañarían directamente vasos sanguíneos, axones, neuronas y glia. Este daño primario iniciaría toda una serie de eventos inflamatorios, neuroquímicos y metabólicos que determinarían mayor daño cerebral, y que se clasifican como lesiones secundarias. Los diferentes tipos de lesiones secundarias son potencialmente reversibles con tratamiento adecuado y si son reconocidas a tiempo, por lo menos desde el punto de vista teórico. Una aproximación diferente a las lesiones producidas por el TCE fue introducido por Gennarelli y cols. (1, 13,27). Basándose en hallazgos clínicoradiológicos y neuropatológicos estos autores clasificaron las lesiones primarias en lesiones focales y difusas. Las lesiones focales serán aquellas que serían tan grandes como para ser vistas a simple vista. Estas lesiones producirían disfunción neurológica debido a una alteración local y sólo producirían alteraciones del nivel de conciencia o coma cuando fueran tan grandes como para provocar hipertensión intracraneal, herniación cerebral y10 compresión del tronco cerebral. Dentro de estas lesiones focales se incluyen las contusiones, hematoma subdural, epidural e intracerebral. Sin embargo, las lesiones difusas no se caracterizan por ser lesiones macroscópicamente localizadas o visibles significativamente en principio, sino que los pacientes que las presentan tienen una disfunción global de la función cerebral, pudiendo sufrir alteración del nivel de conciencia y coma sin necesidad de presentar hipertensión intracraneal, lesión masa o compresión del tronco cerebral Muchos autores incluyen dentro de la lesión difusa la lesión axonal difusa, el daño isquémico cerebral secundario a hipoxia así como edema cerebral difuso. La lesión más importante, por ser una lesión primaria dentro de este grupo, es la lesión difusa de la sustancia blanca denominada lesión axonal difusa. Estos dos tipos morfológicos de lesión vendrían producidos por las características del trauma inicial y las fuerzas mecánicas que se dieran en ese momento. Cuando la cabeza sufre un cambio brusco de dirección se pueden inducir dos tipos de aceleración: translación y rotación. En general translación se refiere al movimiento de la cabeza en un sólo eje o en una línea recta, mientras que rotación se refiere a que la cabeza gira en 17 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3 167

12 A. Lagares, A. Ramos, R. Alday, et al. torno a su centro de gravedad o se mueve en varios ejes. Ommaya y Gennarelli observaron en modelos experimentales con primates que eran sometidos a diferentes tipos de aceleraciónldeceleración, como estos dos tipos de lesión se producían ante diferentes tipos de movimientos (27). Así, las contusiones y otras lesiones focales se producían en sujetos expuestos a aceleraciones en un plano, y los primates no sufrían alteración del nivel de conciencia en ausencia de constusiones en crecimiento. Sin embargo, si se permitía el movimiento en varias direcciones con aceleración/deceleración rotacional, se producían alteraciones del nivel de conciencia en ausencia de lesiones expansivas. En estos casos, el examen neuropatológico permitía la observación de los hallazgos característicos de la lesión axonal difusa (LAD) (12). Esta diferencia en el mecanismo de producción de las lesiones focales y difusas también es extrapolable al humano, ya que en general, en los traumatismos en los que se producen impactos directos, de corta duración sin movimientos rotacionales de la cabeza, como en las caídas o golpes directos predominan las contusiones o hematomas, mientras que en los traumatismos en los que predominan las aceleracionesldeceleraciones de duración moderada y en varios ejes, como ocurre en los accidentes de tráfico la LAD es frecuente. Como se muestra en nuestro trabajo, la presencia de LAD definida por la prueba que con mayor sensibilidad la detecta, la RM, está en relación al mecanismo causal del traumatismo, siendo más frecuente su presencia cuando el mecanismo es de alta energía y el enfermo está sujeto a fuerzas de aceleración/deceleración importantes como son los accidentes de tráfico, con coche, motolbici o atropello. Sin embargo, aquellos traumatismos en los que incide más el impacto directo, tales como los causados por precipitación, caída o agresiones directas tienen menor frecuencia y menor riesgo relativo de presentar LAD en RM. En estos traumatismos la frecuencia de contusiones es mayor (60% en tráficos frente a 85% en precipitaciones y traumas directos), lo cual explica el factor protector de las contusiones para la presencia de LAD. Lesión axonal difusa: yeoría centrípeta de Ommaya. Gradación de la LAD Strich (1956) fue el primer autor en encontrar en una serie necrópsica la aparición de una «degeneración difusa de la sustancia blanca)) en una serie de enfermos con demencia postraumática severa (28). Afirmó que el daño era producido por la torsión de los axones en el momento inicial del trauma. Más tarde, Gennarelli y Adams acuñaron el término lesión axonal difusa para describir los hallazgos neuropatológicos de la lesión más devastadora que puede ocurrir tras el trauma (8,27). De acuerdo con Povlishock y Cristman, la lesión axonal difusa puede definirse como la destrucción dispersa de axones a lo largo de los cerebros de animales y humanos que han sufrido una lesión traumática cerebral en la que se ha implicado de forma característica la aceleraciónldeceleración de la cabeza (29). El daño axonal se produciría ante una aceleración/deceleración por la fijación de algunas estructuras cerebrales, por el movimiento diferencial de estructuras superficiales y profundas o por la diferente consistencia, densidad y composición de diferentes partes del encéfalo que determinan diferentes efectos de la aceleración. Así, las lesiones se localizan con mayor frecuencia a nivel de la unión sustancia blanca/sustancia gris y en la sustancia blanca central profunda (cuerpo calloso, región periventricular, para hipocámpica, pedúnculos cerebrales y sustancia reticular ascendente). La severidad y localización de la lesión axonal difusa varía con la severidad del trauma, tanto en el modelo experimental de Ommaya y Genarelli como en el humano, según la teoría centrípeta de Ommaya (27). Así este autor observó que la distribución de las tensiones lesivas inducidas por la inercia disminuirían en magnitud desde la superficie al centro aproximado de la casi esferoidal masa cerebral. De esta manera se producen una gradación de síndromes clínicos tras el TCE, donde una mayor severidad de la alteración del nivel y los contenidos de la conciencia son causadas por lesiones cada vez más profundas o centrales en el cerebro. De acuerdo con esta teoría, el tronco cerebral y el mesencéfalo serían las últimas estructuras en ser afectadas, tanto funcional como estructuralmente, y siempre que se observe lesión en estas estructuras, debería observarse lesión en estructuras más superficiales, tales como la sustancia blanca cerebral o el cuerpo calloso. Así Adams, revisando las observaciones neuropatológicas en 434 cerebros de pacientes que habían muerto tras sufrir TCE en Glasgow, estableció tres grados de LAD según un modelo centrípeto de la lesión (8): - LAD 1: lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical. - LAD II: lesiones a nivel de cuerpo calloso. - LAD III: lesiones a nivel de la porción dorsal del tronco. 168 MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n." 3

13 RM en trauma craneal moderado y grave En nuestro trabajo se replica en términos generales el modelo de Ommaya, ya que existe una relación clara y lineal entre la alteración del nivel de conciencia postrresucitación y la presencia y profundidad de las lesiones relacionadas con LAD. Además podemos afirmar que la clasificación de Adams y cols. también es compatible con lo observado en nuestra serie, ya que los enfermos con lesiones en zonas más profundas suelen presentar lesiones en las estaciones anteriores. CONCLUSIONES - La RM es una técnica con mayor capacidad de detección de lesiones traumáticas que la TAC. - Existe una relación evidente entre la localización en profundidad de las lesiones en la RM y la gravedad del traumatismo expresada por la escala de coma de Glasgow y su subescala motora. -Se confirma el modelo de Ommaya en el que el mayor deterioro del nivel de conciencia está causado por una mayor profundidad de la lesión. SAHUQUILLO J, POCA M A. 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