ACTUALIZACIÓN DE UN CONCEPTO CLÁSICO PSICOPATOLOGIA DE LA PSICOSIS

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN DE UN CONCEPTO CLÁSICO PSICOPATOLOGIA DE LA PSICOSIS

2 MOTIVO DE CONSULTA Mujer de 44 años traída a urgencias por Policía Nacional. Acudió a la comisaría a tramitar denuncia contra su madre por malos tratos Solicitan consulta a psiquiatra por alteración de conducta.

3 ANTECENDENTES PERSONALES Mujer, 44 años, soltera, sin hijos. Vive con su madre Trabaja en venta ambulante de ropa. ILT. NAMC. Fibromialgia (MAP). No intervenciones quirúrgicas. No hábitos tóxicos. Hipotiroidismo primario auto inmune asintomático a tratamiento desde 1999 con hormonas tiroideas. MICROPROLACTINOMA HIPOFISARIO diagnosticada en 2002, por clínica de amenorrea. A tratamiento con AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS desde Junio 2005, a seguimiento por servicio de endocrinología.

4 ANTECENDENTES PERSONALES Acudió hace unos meses al CSM III se niega al seguimiento. No ingresos previos en U.H. Psiquiatría TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS: Levothroid 50 mg (tiroxina): 1 comp. al día. Sogilen 0,5 mg (carbegolina): 1 comp. 2 días a la semana. AF: Tío paterno posible esquizofrenia?.

5 ENFERMEDAD ACTUAL: En urgencias; Angustiada, suspicaz, reticente a la entrevista Cuenta que un hombre la acosa. Su madre se ve con el acosador en casa y ella les oye. Él la persigue, la espía y le pincha el teléfono móvil. También puede leerle la mente. Comenta estar siendo maltratada por su madre. Afirma que según le dicen ella es una persona con mucho dinero, dueña de varias empresas. No es capaz de especificar temporalidad.

6 MUJER 44 AÑOS HIPOTIROIDISMO CLINICA MICROPROLACTINOMA FIBROMIALGIA DX DF IDEACION DELIRANTE ALUCINACIONES FENOMENOS PRIMER RANGO EPISODIO PSICÓTICO POR FÁRMACOS EPISODIO PSICÓTICO SECUNDARIO A ENF FISICA EPISODIO PSICÓTICO A FILIAR TTO Suspensión Carbegolina ANTIPSICOTICO ATIPICO (PROLACTINA???)

7 Diagnóstico al ingreso Trastorno psicótico agudo secundario a fármacos F.19

8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, VSG, coagulación, bioquímica con pruebas de función renal y hepática, ferritina, ac. Fólico y vitaminas normales. ECG en ritmo sinusal. Serologías: negativas. TSH: 2,29 mu/l PRL: 36,70 ng/ml Interconsulta endocrino: suspensión de Carbegolina (no lo tomaba desde hace meses) Sistemático y sedimento de Orina sin alteraciones. Tóxicos en Orina: negativos. Etanol negativo al ingreso. TAC CRANEAL: Sin alteraciones patológicas.

9 EVOLUCIÓN DURANTE EL INGRESO: EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora. Buen contacto visual, suspicaz. Afecto inadecuado. Discurso no verborreico, no disgregado. Ideación delirante de perjuicio: mi madre es muy mala, un demonio, es esquizofrénica, tiene relaciones a mis espaldas con el hombre que me persigue en nuestra casa.

10 EVOLUCION: Ideación delirante megalomaniaca:...soy la dueña de Telefónica...y de Hidroelectrica del Cantábrico me lo han dicho. tengo una hermana gemela que no conozco pero ella es más joven Ideación delirante erotomaniaca: hay un chico que conocí hace años..y como no quise salir con él me lleva pinchados 5 teléfonos.lo sé porque hacen un ruido. Ideación delirante autorefencial: me observan en la calle, los coches están aparcados cerca de casa quieren tenerme controlada

11 EVOLUCIÓN: Delirio de filiación: mi madre no es mi madre biológica.me rapto de pequeña... Afirmaba que otro paciente de la planta era en realidad el hombre que la perseguía (estaba más envejecido y que estaba allí para controlarla): Síndrome delirante de identificación errónea de Frégoli. Mecanismos de formación del delirio: Tipo idea primaria, alucinatoria y de tipo interpretativo.

12 EVOLUCIÓN DURANTE EL INGRESO: Fenómenos de Primer Rango de Schneider: Pensamientos audibles, robo del pensamiento, difusión del pensamiento. Alucinaciones auditivas acústico verbales: voces imperativas de ambos sexos. Ansiedad psíquica importarte con angustia en algunos momentos. Apragmatismo, aislamiento social. No ideas de muerte. Insomnio global, no alteración del apetito. No auto ni heteroagresividad. Nula conciencia de enfermedad.

13 EVOLUCIÓN: ENTREVISTA FAMILIAR (MADRE) : Mujer 65 años; Aspecto cuidado, ansiedad psíquica y física. Discurso acelerado sin fuga de ideas, psicorigidez. Relata lo que denomina una película de terror con un hombre que conocían y se han vuelto a encontrar por casualidad hace unos tres años en una cafetería. Este hombre se ha enamorado de su hija y ahora las persigue. Les han pinchado varios teléfonos móviles. Además él trabaja en un concesionario de coches y ahora esta metido en la mafia del tráfico de coches.

14 EVOLUCIÓN: Afirmando irreductiblemente que están siendo perseguidas. Estrés es la causa de la enfermedad de su hija. Madre e hija comparten el delirio de persecución. Rechaza consultar con médico de cabecera/ psiquiatra. Acepta tratamiento ( Risperidona). Información externa (MAP): Aislamiento social 2 AÑOS EVOLUCIÓN SINTOMATOLOGÍA.

15 ELECCIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Dopamina es factor hipotalámico inhibidor en adenohipófisis. Antagonistas dopaminérgicos: unión DA a D2 : No inhibición producción PRL TIPICOS>AMISULPRIDE>RISPERIDONA>OLANZAPINA> ARIPRIPAZOL>CLOZAPINA>ZIPRASIDONA>QUETIAPINA Metabolito Risperidona: vida media mayor, pasa peor BHE. ( paliperidona?) Clozapina, Quetiapina, Olanzapina y Ziprasidona rápida disociación receptor D2, aumento PRL transitorio.

16 ALTA El ingreso duró 33 días a tratamiento con olanzapina 40mg se añade Aripripazol 30mg por su escaso efecto en la vía tuberoinfundibular y menor aumento de los niveles de prolactina. Mejoría clínica con distanciamiento afectivo del delirio y adquisición progresiva de conciencia de enfermedad. Critica de la ideación delirante, identificando que su madre necesita ayuda. Adecuada adhesión al tratamiento farmacológico. Rechazan dispositivo intermedio con Alta al domicilio familiar: seguimiento ambulatorio. Control en Endocrino.

17 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

18 MODELO VULNERABILIDAD-ESTRES + Fcos dopaminérgicos Personalidad premórbida Aislamiento social Situaciones estresantes = Predisposición genéticabiológica PSICOSIS!!

19 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

20 FOLIE À DEUX T. de ideas delirantes inducidas. REVISION HISTÓRICA Primera descripción a finales siglo XIX en Francia como síntoma psiquiátrico. delirios de persecución en dos individuos con relación cercana ESCUELA FRANCESA: 1877, Lasègue y Falret, la folie a deux con descripciones clínicas de los casos.

21 FOLIE À DEUX CRITERIOS PARA LASEGUE Y FALRET: Individuo más inteligente y activo inicia el delirio (el enfermo real!), el pasivo y menos inteligente asimila la ideación delirante. Inductor y receptor viven juntos, compartiendo intereses, opiniones y cierto aislamiento social. Las ideas delirante están de alguna manera vinculadas a la realidad y con referencias a experiencias comunes, deseos y ansiedades. La separación de ambos conlleva curación en el receptor. Psicosis reactiva en receptor ( no genética ni endógena).

22 FOLIE À DEUX PSICOANALISIS 1915, Freud en la Metapsicología escribe que "el inconsciente de una persona puede reaccionar al inconsciente de otra, eludiendo lo consciente. Teoría de formación del delirio: Impulsos inconscientes reprimidos mediante mecanismos de defensa: negación, contradicción y proyección de dichos impulsos Importancia del vínculo.

23 FOLIE À DEUX. ESCUELA ALEMANA Induziertes Irresein o psicosis inducida. 1906, Ast afirmaba que el receptor tenia un factor genético para la psicosis. 1921, Schneider se opuso al término psicosis inducida porque él creía que la psicosis era incompatible con la transmisión, y que la psicosis no es reactiva sino basada el algo somático. 1953, Jaspers Decía que la reacción psicógena es posible incluso en sujetos con esquizofrenia, creía que el contagio del delirio era siempre psicógeno. No es posible en el proceso patológico que la psicosis sea contagiosa.

24 FOLIE À DEUX. SUBTIPOS DE GRALNICK, 1942 Subtipos Definición Receptor Tratamiento F. Impuesta (Laségue y Falret) Inductor R Sano Separación F. Simultanea (Régis) Inductor = R Enfermo No útil separación F. Comunicada (Marandon de Montyel) Inductor (resistencia) R Enfermo No útil separación F. Inducida ( Lehman) Inductor ( se añaden) R Enfermo No útil separación

25 FOLIE À DEUX DSM III (1980) Delirio Paranoide Compartido Un delirio de persecución que aparece como resultado de una relación cercana con una persona quien ya tiene una psicosis paranoide establecida. DSM III-R Trastorno Psicótico Inducido Nuevo criterio: el sujeto inducido no puede padecer un trastorno psicótico antes de tener el delirio compartido. ( Folie inducida excluida) DSM IV Trastorno Psicótico Compartido / CIE 10 Trastorno de Ideas Delirantes Inducido Añade más restricciones: receptor sano Solo incluiría Folie Imposée, no demás subtipos.

26 Folie à Deux en la actualidad Nuevos Estudios

27 FOLIE A DEUX EN LA ACTUALIDAD EDAD Receptores más jóvenes que inductores según los clásicos. Sujetos más jóvenes inductores, estudios en Japón.(Kashiwase 1997) No diferencias estadísticamente significativas en estudios actuales.(arnone 2006) Con edades medias entre 40 y 50 años (Silveira y Seeman 1994) SEXO Según los clásicos mayor incidencia de MUJERES inductoras/receptoras. Silveira y Seeman (1994) encontraron mayor prevalencia de mujeres entre las inductoras, igualdad de sexos entre los receptores. Últimos estudios (Arnone 2006) ambos sexos afectados igual.

28 FOLIE À DEUX EN LA ACTUALIDAD HISTORIA FAMILIAR PSIQUIATRICA Silveira y Seeman : 50% de los receptores. 20% inductores y casi 30% receptores, sin evidencias estadísticamente significativas en los estudios más actuales.(arnone2006) RELACIÓN INUCTOR-RECEPTOR Silveira y Seeman1994: 31% padres- hijos; 30% matrimonios; 30% hermanos. Arnone2006: 97% Núcleo familiar: 53% matrimonios,24% hermanos ( 50% gemelos) ; 12% padres-hijos. AISLAMIENTO SOCIAL : 84%- 64%

29 FOLIE À DEUX EN LA ACTUALIDAD DIAGNOSTICOS EN INDUCTORES (1994): Esquizofrenia > T. del humor > T. Ideas Delirantes. (2006): T. ideas delirantes > Esquizofrenia > T. del humor. COMORBILIDAD EN RECEPTOR - Mentjoux 1993: 21% casos episodios psicóticos previos. - Silveira y Seeman 1994: 62% casos donde Depresión, Demencia, Retraso Mental. - Arnone 2006: 28,6% casos donde: 14% Esquizofrenia, 7,1% Depresión, 4,8 % T. Bipolar, 2,4% Deterioro cognitivo

30 FOLIE À DEUX EN LA ACTUALIDAD DELIRIOS: Persecución y megalomaníacos Contenidos religiosos más frecuentes en cultura japonesa (Kashiwase y Kato1997) TRATAMIENTO Según los clásicos: Separación efectiva en receptor. Últimos estudios: La separación como único tto es inefectiva: Antipsicóticos y antidepresivos.

31 DISCUSIÓN

32 DISCUSIÓN DEL CASO 1. Primeras teorías sobre el caso resultaron erróneas. Importancia de la entrevista familiar. 2. Dificultad para saber quién es Inductor/ Receptor: Falta de información externa: Aislamiento social. Hija: Esquizofrenia Paranoide. me persigue. Inductora ( Shimizu y Calabrese 2007) Madre: Sana/ trastorno de ideas delirantes/ nos persiguen Inducida

33 DISCUSIÓN DEL CASO 3. Edad: Teorías anteriores inductor mayor que el inducido. Actualidad. 4. Tratamiento: Separación.Actualidad: No es suficiente, precisan tratamiento antipsicótico tanto el inductor como el inducido. 5. Pronóstico: Dificultad en el seguimiento ambulatorio

34 CONTROVERSIAS SOBRE FOLIE A DEUX El delirio se puede contagiar? La psicosis? Vulnerabilidad genética? Matrimonios? Delirio impuesto/ inducido/ compartido/ simultaneo diferentes entidades nosológicas? diferentes enfermedades? hemos perdido subtipos? Nuevas nosologías: DSM V se precisan más estudios

35 APRENDIZAJE PERSONAL Importancia de una buena Historia Clínica. Visión longitudinal frente al corte transversal. Conocimiento de Psicopatología Clásica. Necesidad Actualización/ Investigación.

36 Cuando los árboles no te dejan ver el bosque