Clausura Psiquiatría

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1 04/04/2014 Clausura Psiquiatría Lo que es importante y lo que no. Prof. M. Bousoño Los Grandes Trastornos (y los pequeños) PSICOSIS: T. Esquizofrénico y su espectro. T. Bipolar y el suyo. T. DEL HUMOR NO PSICÓTICOS: T. Depresivo Mayor. T. Depresivo Crónico (Distimia), TAE, etc. T. DE ANSIEDAD: T. Angustia. Fobias. TOC Y SU ESPECTRO: TOC, Tricotilmanía, dismorfofobia. T. DE CONTROL DE IMPULSOS: Piromanía, ludopatías etc. T. POR ABUSO DE DROGAS Y/O ALCOHOL: Todos. T. DE LA PERSONALIDAD: T. Límite y otros. 1

2 ESQUIZOFRENIA: La Esquizofrenia ( esquizofrenia ) parte de un defecto previo, premórbido, que se agrava con la repetición de episodios. El énfasis es por tanto la prevención de nuevos episodios. La persistencia de síntomas positivos o el predominio de síntomas negativos o cognitivos implican peor pronóstico. El comienzo precoz, la presencia de familiares directos con el trastorno, el defecto previo importante, y el tardar en responder a los antipsicóticos, son factores de mal pronóstico. No todo es Esquizofrenia: El T. Psicótico Breve: Comienzo brusco pero duración tan solo de unos días, precedido de insomnio, que cede con poca dosis de APS sugiere que se trata de este tipo de psicosis de mucho mejor pronóstico. El T. Esquizoafectivo no suele conllevar deterioro con la repetición de episodios. El T. De Ideas Delirantes no se asocia con alucinaciones ni otras alteraciones perceptivas. No suele asociarse a deterioro fuera del ámbito del delirio. Hay cuadros delirante propios de la senescencia (Del de robo de ruina etc.). 2

3 ESQUIZOFRENIA: Tratamiento La dosis ideal de antipsicótico es la mínima que permite controlar los síntomas positivos. El excesivo bloqueo de receptores DA 2 induce SEP y sensibilización de los mismos (Discinesia tardía posterior), además de provocar el abandono del tratamiento por los efectos 2º. La dosis eficaz debe alcanzarse en pocos días y hacer un seguimiento diario la 1ª y 2ª semanas. (Preferentemente hospitalario). El error más frecuente es pasarse de dosis buscando acortar la estancia. Esquizofrenia: Tto Agudo Los APS más eficaces en la fase aguda son: Olanzapina: Riesgo de síndrome metabólico. A más dosis mayor efecto. Risperidona: Riesgo de SEP e hiperprolactinemia. A menor dosis funciona mejor. El amysulpride es una buena alternativa, pero también produce aumento de prolactina. Otros tienen una eficacia menor, aunque la tolerabilidad puede hacerles preferibles a mediolargo plazo (Aripiprazol, quetiapina, asenapina, ziprasidona). 3

4 Antipsicóticos: Clozapina Si no responde tras el empleo secuencial de 2 (DOS) antipsicóticos, está indicado una prueba con CLOZAPINA. No debe retrasarse mucho para prevenir que aparezca deterioro que ya no responda ni a clozapina. Deben hacerse los controles hemáticos para prevenir la agranulocitosis (Semanales 18 semanas y mensuales durante el resto del tiempo hasta un mes tras la suspensión). Es el único que tiene acreditada eficacia antisuicidio. Antipsicóticos: Otros Atípicos Aripiprazol: Es un agonista parcial (30 %) y antagonista parcial (70 %) en las dosis eficaces en clínica. Tiene menor riesgo que otros de provocar un síndrome metabólico y tiene propiedades antidepresivas. Ziprasidona: Es el que menos riesgo tiene de producir síndrome metabólico, pero es de difícil manejo por su complicada dosificación. Asenapina: Riesgo intermedio de síndrome metabolico (Menor que olanzapina y risperidona). Se presenta en comp. De disolución sublingual. Quetiapina: De propiedades sedantes y antidepresivas. 4

5 Antipsicóticos Clásicos: El prototipo es el Haloperidol (Incisivo es decir potente tanto contra los síntomas positivos como por poder inducir SEP); o la clorpromazina (Más Sedante). Perfil sedante: Clotiapina (Etumina) o Levomepromazina (Sinogán). Perfil intermedio: Perfenazina. Esquizofrenia: Tto. Crónico Debe buscarse el tratamiento mejor tolerado dado que el principal problema es el abandono del tratamiento. El abandono de la medicación origina recaídas y nuevos brotes en un % de los casos. El empleo de los DEPOT o Antipsicóticos de larga duración está indicado en aquellos pacientes que abandonan los tratamientos o tienen un bajo insight (Baja conciencia de enfermedad). Las revisiones frecuentes facilitan el manejo de este tipo de pacientes. 5

6 OTRAS INDICACIONES DE LOS APS T. Bipolar (No usar clásicos porque son más sensibles a la aparición de los SEP). Depresiones psicóticas. TOC psicótico o asociado a TICS (Haloperidol, risperidona, pimozida). Psicosis secundarias a trastornos médicos o inducidos por drogas. Potenciación del efecto antidepresivo en depresiones graves o resistentes (Quetiapina y aripiprazol). Control de conducta en T. De personalidad (Límite) e impulsivos. USO RACIONAL APS: Mínima dosis eficaz. Especialmente en ancianos. Estar vigilante por la aparición de SEP y especialmente de AKATISIA. Salvo en la Esquizofrenia y T. Bipolar, plantearse durante cuanto tiempo se van a emplear. Ser mucho más prudentes en las dosis fuera de esas dos indicaciones 6

7 T. Bipolar: El deterioro aparece asociado a la repetición de episodios. Los episodios depresivos son mucho más frecuentes que los maniacos y más resistentes a los tratamientos. Las fases maniacas son más disruptivas y peligrosas que las depresivas. Valorar el riesgo de suicidio (Disminuye con el LITIO y se cuadriplica cuando se suspende). T. BIPOLAR: Tratamiento Deben utilizarse siempre eutimizantes (Litio o FAES) o antipsicóticos de eficacia preventiva probada (Quetiapina, olanzapina), NUNCA ANTIDEPRESIVOS SOLOS ya que inducen ciclado rápido. En las fases depresivas emplear solo ISRS o bupropion. Otros ATDs inducen viraje de fase. El litio es el tratamiento de elección en el T. Bipolar tipo I, sobre todo en sujetos jóvenes que nunca han sido tratados. La eficacia del litio se pierde tras su interrupción repetida (3 o más veces). La eficacia del litio es menor en manía disfórica o ciclado rápido. 7

8 T. Bipolar: Litio El litio obliga a realizar controles hemáticos para mirar sus niveles (Deben estar entre 0,6 y 1,2 meq/l.). Los niveles tóxicos aparecen por encima de 1,4 y la muerte se puede producir con 2 4 meq/l. Es tóxico para el riñón y el tiroides. Cuyas funciones deben controlarse al menos una vez por año en pacientes con Litio. Es el eutimizante más eficaz en la prevención tanto de manía como de depresión. OTROS EUTIMIZANTES: Valproato: La alternativa más frecuente al litio. Lamotrigina: El más (único) eficaz en prevención de fases depresivas. Otros: Carbamacepina y derivados: Oxcarbacepina y eslicarbacepina. Antipsicóticos de eficacia preventiva: Olanzapina, quetiapina, aripiprazol. 8

9 DEPRESION: Lo importante Los problemas fundamentales son: Resistencia relativa: Muchos mejoran pero pocos remiten por completo. Tendencia a la recurrencia: La mayoría tienen un curso recurrente (60 %) o crónico (20 %). La persistencia de síntomas residuales y la existencia de 3 o más episodios previos es señal de próximas recurrencias. Obliga a un tratamiento de mantenimiento preventivo de por vida. El objetivo inicial es la remisión plena a ser posible en los primeros 3 meses del trastorno. Si esto no se consigue el pronóstico es peor. Hay riesgo de suicidio en el % de los casos. Depresión: Lo difícil Obtener la remisión completa y la recuperación funcional (Reincorporación al trabajo a una vida personal, familiar y social plena). En los primeros episodios es más fácil de conseguir. El porcentaje de pacientes que deja la medicación antes de tiempo es elevado: Por mejoría Por efectos secundarios sedantes, disfunción sexual o ganancia de peso. Por desconocimiento de la verdadera naturaleza crónicorecurrente de la enfermedad. 9

10 Depresión: Lo más duro Convencer al paciente de que debe tratar la depresión hasta su curación completa. De que hay que emplear el tratamiento más potente al inicio, a fin de optimizar los resultados (Tratar como en el cáncer, para obtener la curación y con lo más eficaz al inicio). Mantener la dosis eficaz (Los pacientes y muchos médicos piensan beno ahora esto ya va mejor. El tiempo suficiente: Al menos 6 meses tras la remisión en el 1º episodio, meses en un 2º episodio, y 5 años a toda la vida en el 3º o siguientes. Depresión: Las resistencias La comorbilidad con ansiedad o con trastornos de la personalidad dificulta la remisión. La persistencia de factores ambientales estresantes (Jefes ineptos, familiares tóxicos, estilos de vida inadecuados etc.). El deporte, las vitaminas, las benzodiacepinas, las vacaciones, los amigos etc. pueden ayudar PERO EL TRATAMIENTO SON LOS ANTIDEPRESIVOS. En casos de resistencia: Potenciar o combinar antidepresivos. 10

11 Depresión: Combinaciones Nunca al azar. Combinar tipos de mecanismos de acción: Inhibidores de recaptación con alfa bloqueantes presinápticos. Combinar acción sobre distintos tipos de neurotransmisores: 5HT Na Da. Tratamientos combinados con psicoterapia. Combinar con fármacos que han demostrado alguna eficacia en ensayos controlados: Antipsicóticos: Aripiprazol, Quetiapina, Olanzapina. Ácido fólico, meilfenidato, hormonas tiroideas, litio. DISTIMIA O DEPRESIÓN CRÓNICA: Tratar con dosis altas (Es mas leve pero responde peor). Requiere tratamientos más prolongados (2 años a toda la vida). La respuesta a la potenciación con litio o metilfenidato es mejor que en otros subtipos. La respuesta a dosis bajas de antipsicóticos es a veces eficaz. Tratar con psicoterapia simultáneamente. 11

12 OTROS SUBTIPOS DE DEPRESIÓN: TAE: Tratar como un T. Bipolar. T. Breve Recurrente: Idem. Depresiones multiresistentes: Idem. Depresiones leves: No hay depresiones leves, son el comienzo de formas depresivas graves (No hay cáncer pequeño ). Depresiones leves, en niños o adolescentes: Responden bien a psicoterapia, pero no deben descartarse los antidepresivos usados racionalmente. Depresiones en el anciano: Frecuentemente secundarias a enfermedades concomitantes: ACV, Párkinson etc. Más difíciles de tratar. ANSIEDAD: La ansiedad crítica (T. Agustia) suele ser: Primaria: Aparece en jóvenes con crisis espontaneas no asociadas a factores desencadenantes. Responden bien al tratamiento. Secundaria: A múltiples trastornos psíquicos o físicos asociados, en gente de mayor edad. Son más resistentes a los tratamientos habituales. La ansiedad crónica: T. De Ansiedad Generalizada, aparece comórbido con depresión o es su forma de comienzo. La agorafobia y otras fobias: Sin crisis de angustia responden mejor a psicoterapia. Con crisis de angustia a tratamientos combinados: Psicoterapia y fármacos. 12

13 T. ANGUSTIA: Tratamiento de elección: Paroxetina (40 mgr o más al día). Escitalopram: 20 mgr/día. Otros: Sertralina, clomipramina, imipramina etc. Otras alternativas: FAES: Valproato, carbamacepinas, pregabalina. BZDS: Como tratamiento coadyuvante. Nunca solas salo intolerancia absoluta. APS: De tipo sedante o sulpiride. T. ANSIEDAD GENERALIZADA: Tratar como si fuera una depresión: Antidepresivos con empleo limitado y juicioso de las BZDs. Tratamiento prolongado: Dos o más años. Combinar con psicoterapia. Abordar otros problemas asociados: Personalidad, factores de estrés, estilos de vida etc. 13

14 AGORAFOBIA: Psicoterapia cognitivo conductual. Si se acompaña de Crisis de Angustia tratamiento de las mismas. Sin crisis empleo juicioso de BZDs o betabloqueantes. En ocasiones los IMAOs hacen maravillas. Animar al paciete a luchar contra las limitaciones de su enfermedad para irle ganando terreno. Evitar la evitación. FOBIA SOCIAL: T.A. SOCIAL Comienzo precoz (infancia adolescencia). No es simple timidez que desaparece con la edad. Suele aparecer asociada a otros trastornos. Deben buscarse sus síntomas para tratarla. Mismo tratamiento que el T. Angustia. Betaboqeuantes en ansiedad de ejecución. Psicoterapia Cognitiva o Racional Emotiva. 14

15 Fobias simples: Más frecuentes en infancia adolescencia. Desaparecen solas o son poco limitantes en la inmensa mayoría de los casos. Tratamiento con exposición. Son escasamente limitantes, pero pueden llegar a serlo en algunas circunstancias personales. Paroxetina/Escitalopram. TOC: Pensar siempre en su posible existencia oculta. Sospechar ante conductas irracionales, rígidas etc. Comórbido en la mayor parte de los casos con depresión, fobias etc. Difícil de tratar en los casos graves. Tratamiento con dosis altas de ISRS o clomipramina (Intramuscular o IV en casos agudos). Potenciación con aripiprazol, risperidona o haloperidol o pimozida si coexiste con TICS. Psicoterapia concomitante con exposición con prevención de respuesta. 15

16 Impulsividad: Bulimia, T. Límite, piromania, ludopatía etc. ISRS (Efecto decreciente con el tiempo (6 12 meses). FAES: TOPIRAMATO ( mgr/día), otros FAES. Litio. Antipsicóticos. Psicoterapia específica. ALCOHOL O DROGAS: Valorar daño personal o ambiental. Investigar uso problemático. Consecuencias anómalas: Desinhibición, lagunas mnésicas, conductas agresivas, efectos paradójicos: Activación con alcohol etc. Fármacos específicos: Naltrexona, topiramato, nalmefene, cianamida, antabús, etc. 16

17 T. Límite: Aspecto llamativo: Ropa, piercings, tatuajes, corte de pelo, búsqueda de atención etc. Hiperfrecuentador, paciente difícil. No responde a tratamientos, quejas de secundarismos, rechazo del tratamiento. Múltiples conflictos: De pareja con familiares, amigos, en el trabajo etc. Conductas impulsivas, autoagresiones, suicidas, consumo de toxicos, etc. Grandes oscilaciones anímicas en poco tiempo. T. Límite: Tratamiento Combinar siempre con psicoterapia. ISRS disminuyen las oscilaciones anímicas. Topiramato y FAES disminuyen la impulsividad. Toleran mal los APS; usar los de bajos efectos secundarios o emplear dosis bajas: Aripiprazol, quetiapina, etc. EVITAR LAS BZDS. Advertir del riesgo del alcohol o drogas. 17

18 PACIENTES ESPECIALES: Niños Baja respuesta a fármacos, alta a psicoterapia. OJO a la patología familiar concomitante. Abordaje integral de todos los aspectos. Evitar estigmatización o psiquiatrización del caso (Repercusiones negativas en amniente escolar etc). Dosis bajas prudentes (Gotas o jarabes). El tratamiento farmacológico suele ser solo coadyuvante del psicoterápico. PACIENTES ESPECIALES: Ancianos Begin low go slow: Comenzar bajo ir despacio. OJO a interacciones. OJO a tolerabilidad, cardiaca, renal, hepática, neurológica. EVITAR BZDS: Caídas, cuadros confusionales. EVITAR ATDS o APS SEDANTES: Idem. Alta sensibilidad a efectos 2º. C a u t e l a al modificar las dosis. C a u t e l a al combinar nuevos fármacos. 18

19 Reflexiones Finales: Piensen siempre en el bienestar del paciente, pónganse en su lugar, trátenlo como si fuera un familiar directo al que aprecian. Expliquen siempre el porqué de las recomendaciones, anoten siempre en la historia los motivos de las decisiones terapéuticas. Las enfermedades mentales son de las más graves y limitantes que existen, tienen un alto impacto económico derivado de sus costes indirectos (Bajas, incapacidades, hospitalizaciones), NO AHORREN EN FARMACOS, usen el más eficaz y mejor tolerado. Los precios de los psicofármacos comparados con el de otras enfermedades graves (Cáncer, SIDA etc.) son bajos o incluso muy bajos. 19