MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO adolescentes. Dr. J. Tomas

Transcripción

1 MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO Trastorno bipolar en niños y adolescentes Dr. J. Tomas

2 Qué entendemos por trastorno bipolar (TB)? Es una enfermedad importante, seria y tratable Debida a causas cerebrales Posiblemente genéticas Su característica fundamental son los cambios bruscos en el estado de ánimo Y alteraciones en la conducta general del niño Es una enfermedad biológica Que afecta a nuestra capacidad de experimentar un estado de humor regular y uniforme

3 Qué es la depresión? Indica la presentación de un estado de ánimo triste Baja energía Apatía Falta de interés Propensión al llanto Y en niños, irritabilidad, alteración del sueño y del apetito En función del nivel de desarrollo puede aparecer: Pérdida del control de esfínteres Alteraciones conductuales como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte

4 Qué es la manía? Es un estado de ánimo expansivo junto a: Alegría excesiva Inquietud motora Oposicionismo Irritabilidad ante mínimas frustraciones Alteración del sueño (insomnio) Alteración de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario) Locuacidad En casos severos podemos encontrar síntomas psicóticos como delirio y/o alucinaciones, Aunque en la infancia son más raros que en la adolescencia tardía y en el adulto

5 Qué es la hipomanía? Se dan los mismos síntomas que en la manía pero con menor severidad y exceptuando los síntomas psicóticos La persona puede tener un humor más acrecentado de lo normal Sentirse mejor y ser más productivo Este estado raramente se mantiene indefinidamente Suele ser un paso hacia la manía o la depresión

6 Qué es la ciclotimia? Se caracteriza por cambios bruscos de humor pero menos intensos

7 Cuáles son los subtipos de trastorno bipolar? Trastorno bipolar I. El paciente debe haber experimentado al menos un episodio maniaco o mixto Si la enfermedad debuta con un episodio maníaco se considera trastorno bipolar Aunque no se haya dado aún ningún episodio depresivo

8 Subtipos Trastorno bipolar II. El paciente ha tenido uno o más episodios de depresión importante y de hipomanía Pero no episodios maniacos ni mixtos Este subtipo es difícil de diagnosticar El episodio de hipomanía puede pasar desapercibido si la persona es muy productiva y no causa ningún problema serio

9 Trastorno ciclotímico. Subtipos En niños, la ciclotimia consiste en un periodo de 1 o más años Donde existen numerosos síntomas hipomaniacos y depresivos Que no cumplen criterios completos ni para un trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio mixto. Los síntomas deben estar presentes durante la mayoría del periodo definido id (no más de 2 meses consecutivos sin síntomas) Y deben causar nerviosismo clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento

10 Cuáles son los criterios diagnósticos del trastorno bipolar? Trastorno bipolar I: Trastorno bipolar I, episodio maníaco único. A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

11 Criterios diagnósticos Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio hipomaníaco B. Previamente ha presentado al menos un episodio maníaco o mixto C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad d del individuo d D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

12 Criterios diagnósticos Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio maníaco B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor o un episodio maníaco C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto p a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

13 Criterios diagnósticos Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio mixto B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, episodio maníaco o un episodio mixto C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

14 Criterios diagnósticos Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo. A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio depresivo mayor B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto C. Los episodios afectivos en los Criterios i A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

15 Criterios diagnósticos Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado. A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

16 Criterios diagnósticos D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica

17 Criterios diagnósticos Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos). A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno t esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico ióti no especificado E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

18 Trastorno ciclotímico. Criterios diagnósticos A.Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios i para un episodio depresivo mayor. En niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año B.Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses

19 Criterios diagnósticos C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a una enfermedad médica F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

20 Cuál es la epidemiología de los TB en niños y adolescentes? Existe una importante falta de estudios nacionales e internacionales La prevalencia en población adulta es del 1 2% El inicio de la enfermedad anterior a los 10 años se da sólo en un % de los pacientes bipolares Se trata t de un trastorno t relativamente t infrecuente en la infancia y en la adolescencia Pese a que cada día aumenta su frecuencia La única razón es la mayor capacidad de los profesionales para su diagnóstico

21 Epidemiología Existe gran controversia entorno a la incidencia del TB en niños y adolescentes La incidencia en la población general es de un 0,8% Se estima que aproximadamente un 0,3% de ésta son niños Es un trastorno de extraña aparición en la etapa pediátrica Con mayor incidencia id i tras el inicio i i de la pubertad El TB afecta a ambos sexos por igual En los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece años) se observa un aumento de afectación en niños

22 Cómo cursa el TB? La mayoría tienen un desarrollo premórbido normal Sólo en algunos casos hay antecedentes de trastorno de conducta o trastorno hipercinético La ansiedad premórbida y los problemas emocionales también son comunes Los estudios muestran que el debut del trastorno t tiene un curso prodomial agudo (menos de 2 semanas) o subagudo (menos de 3 meses)

23 Cómo cursa? Es generalmente un trastorno episódico con un curso variable La mayoría de pacientes tienen múltiples episodios Que tienden a aparecer con más frecuencia en el tiempo La duración del ciclo se estabiliza a tras el cuarto o quinto episodio

24 Se inicia en la adolescencia o juventud Cómo cursa? Pese a que en algunos casos se puede manifestar en niños El pronóstico del trastorno bipolar de pronta aparición es similar al de inicio en la edad adulta Aproximadamente una mitad de los pacientes muestran deterioro funcional significativo comparado con su estado pre patológico Los adolescentes poseen un riesgo elevado de suicidio El 20% de ellos tienen al menos un intento El seguimiento de adolescentes bipolares muestra un mal pronóstico

25 Cómo se manifiesta? En la infancia las alteraciones del humor oscilan rápidamente El niño suele presentar una mezcla entre los síntomas de manía y depresión Gran irritabilidad de forma más o menos continuada y permanente Los síntomas que pueden presentarse incluyen: Alteraciones del estado de ánimo: Humor eufórico, irritabilidad o ambos Depresión: tristeza, llantos Pueden variar rápidamente, durar desde horas a días, Aparecer de forma explosiva Ser de difícil contención

26 Síntomas de ansiedad: d Manifestación clínica Tensión, mayor expectación (vigilancia) En niños pequeños (5 7 años) ansiedad dde separación Alteración del sueño (insomnio o somnolencia) Síntomas conductuales y cognitivos: Hiperactividad, episodios de agitación psicomotora Oposicionismo, negativismo Desobediencia, desafío a la autoridad Alteración de la atención, distractibilidad Pensamiento acelerado, agitación mental

27 Manifestación clínica Suele emprender múltiples tareas que no termina nunca Conductas de riesgo, asociadas a menudo a la creencia de que tiene poderes mágicos (poder volar...) Conducta sexual desinhibida Alteraciones psicofisiológicas: Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos... Alteraciones en la alimentación Enuresis

28 Manifestación clínica En los adolescentes, el TB suele presentarse en cualquiera de sus formas clínicas Con pocas diferencias de cómo suele hacerse en el adulto En el episodio maníaco es frecuente la aparición de: Síntomas psicóticos, que incluyen alucinaciones, paranoias, y trastornos del pensamiento Humor fluctuante, con rasgos mixtos maníacos y depresivos Deterioro significativo del comportamiento

29 Manifestación clínica Este tipo de manifestaciones a menudo se interpretan de forma errónea Llevan a error diagnóstico hasta que el cuadro se consolida definitivamente Los trastornos que se prestan a error diagnóstico de manera más frecuente son la esquizofrenia, las psicosis agudas y el trastorno de personalidad límite

30 Cuáles son las causas del TB? Existe un gran componente genético No está tábien determinado d y existe una gran variabilidad entre los sujetos que padecen el trastorno Existe una mayor incidencia en la edad infanto juvenil en hijos de padres afectos de este trastorno Se adelanta la presentación unos diez años sobre la edad de presentación de los padres Se estima una incidencia del 1 6% si se incluyen tanto las formas clásicas como leves.

31 Etiología Si uno de los padres padece el trastorno, el riesgo en alguno de los hijos es del 15 al 30% Si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50 75% Los estudios en gemelos monozigóticos han puesto en evidencia un riesgo del 70% Entre hermanos y gemelos dizigóticos es del 15 25% Pese a que es claro el rol de la genética en la presentación de este trastorno, ésta no explica al 100% la misma

32 Cómo se evalúa el TB? Es importante reconocer la fase del trastorno bipolar Los adolescentes pueden presentar en su inicio tanto episodios maniacos como depresivos Del 20 al 30% de los adolescentes con depresiones importantes continúan con episodios maniacos

33 Cómo se evalúa? Los factores de riesgo que predicen la aparición ió de la manía incluyen: 1)Un episodio depresivo caracterizado por un inicio i i rápido, retraso psicomotor y rasgos psicóticos 2)Una historia i familiar de trastornos t afectivos, especialmente del trastorno bipolar 3)Una historia de manía o hipomanía tras el tratamiento con antidepresivos

34 Cuál es el diagnóstico diferencial del TB? Lo realizaremos con los siguientes trastornos: Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Depresión agitada Trastorno de Estrés Postraumático Trastorno de la Personalidad inespecífico Trastorno de conducta Trastorno del humor debido a condiciones i médicas Abuso sexual Trastornos específicos del lenguaje

35 DD El TB de inicio temprano esta frecuentemente mal diagnosticado (en el 50% de los casos) como esquizofrenia Especialmente en pacientes con inicio durante la adolescencia Los adolescentes que padecen un episodio de manía pueden manifestar alucinaciones y delirios Son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia El uso de técnicas de diagnóstico estandarizadas mejora la exactitud, aunque la diferenciación todavía puede ser problemática

36 DD Puede compartir algunos síntomas con el TB Puede resultar difícil el diagnóstico diferencial En el esquizoafectivo aparecen períodos de síntomas psicóticos que se presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes Al contrario que en el trastorno bipolar

37 DD Se confunde con un episodio mixto debido a los síntomas de actividad psicomotora en aumento y ansiedad Los pacientes con depresiones agitadas pueden desarrollar eventualmente trastorno bipolar

38 DD Los jóvenes con historias importantes de trauma presentan: Poca estabilidad en el humor Vigilancia en exceso Irritabilidad Síntomas disociativos Alteraciones en el sueño Estos síntomas pueden ser confundidos con episodios de manía Algunos jóvenes desarrollan ambos trastornost

39 DD Pueden ser mal diagnosticado como TB por la inestabilidad afectiva, el control pobre de impulsos, y los comportamientos excéntricos Los rasgos de un trastorno de personalidad deberían estar omnipresentes y de forma persistente Los síntomas del TB representan un cambio marcado en el estado mental del paciente y en su funcionamiento global Los pacientes con TB pueden tener síntomas crónicos de irritabilidad, ciclotimia, y/o distimia Tienen riesgo de ser mal diagnosticados como trastorno de personalidad

40 DD La impulsividad, hiperactividad y la irritabilidad de estos trastornos pueden confundirse con la manía La mayoría de los síntomas se solapan Agresión Absentismo escolar Agitación psicomotora Distracción Comportamientos sexuales inapropiados Un gran número de niños o adolescentes con TB padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o trastorno de conducta./.

41 ./. Las diferencias entre estas condiciones pueden realizarse mediante la anamnesis y examen del estado mental Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo son trastornos crónicos persistentes del control de impulsos y regulación del comportamiento Representan modelos estables de funcionamiento El Trastorno Hiperactivo comienza antes de los 7 años de edad y puede desarrollarse un trastorno de conducta durante la niñez tardía y el comienzo de la adolescencia El TB es habitualmente episódico, con inicio normalmente tras los 12 años de edad

42 DD Los síntomas de manía pueden ser producidos por una variedad de condiciones médicas, entre las que se incluyen: Trastornos neurológicos (tumores cerebrales e infecciones del SNC) Enfermedades médicas (hipertiroidismo, uremia, enfermedad del Wilson, porfiria...) Medicaciones prescritas (antidepresivos, simpatomiméticos, bromocriptina, estimulantes y esteroides...) Abuso de substancias (anfetaminas, cocaína, inhaladores y éxtasis) Los adolescentes que presentan síntomas maniacos precisan de un examen físico profundo

43 DD Suelen manifestar hipersexualidad maníaca mediante comportamientos autoestimulantes que incluye la masturbación frecuente Resulta de utilidad recabar una historia minuciosa de si el niño puede haber recibido abusos o haber estado expuesto a conductas sexuales de los adultos

44 Cuál es la comorbilidad del TB? Numerosos estudios señalan la elevada comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) Entre los niños que consultan en un primer momento por sintomatología bipolar, aproximadamente el 90% de prepuberales y el 30% de adolescentes bipolares presentan TDAH

45 Comorbilidad El Trastorno Disocial se manifiesta aproximadamente en el 22% de los niños bipolares y en el 18% de los adolescentes bipolares Puede ser la primera manifestación de un trastorno bipolar de inicio prepuberal Estos trastornos de la conducta comórbidos están relacionados con el empobrecimiento del juicio y la grandiosidad Los trastornos disociales durante la adolescencia suelen provocar que estos jóvenes ingresen en centros tutelares de menores

46 Comorbilidad El Abuso de Sustancias comienza a ser un trastorno comórbido importante durante la adolescencia Este factor influye de manera negativa en el pronóstico y la respuesta al tratamiento Los pacientes bipolares presentan también múltiples Trastornos de Ansiedad comórbidos Aproximadamente el 33% de los pacientes bipolares prepuberales y el 12% de adolescentes bipolares

47 En qué consiste el tratamiento del TB? Requiere una intervención multimodal basada en el uso y combinación de diversos medios: La intervención psicofarmacológica Trata de manera efectiva el TB tanto en su fase aguda como en fases preventivas La psicoterapia p Ayuda a los pacientes y familiares a elaborar de forma adecuada pensamientos, sentimientos y relaciones distorsionadas La educación Dirigida al aprendizaje del manejo del trastorno tanto en su prevención como en sus fases agudas

48 Tto Varia según la fase del trastorno Con un foco sobre: (1)la mejora de los síntomas agudos (2) prevención de la recaída (3) reducción de las patologías a largo plazo (4) promoción de crecimiento y desarrollo a largo plazo

49 Qué psicofármacos se utilizan? La elección de la medicación debería estar basada en: La fase de enfermedad Los efectos secundarios de la medicación La historia del paciente respecto a su respuesta a la medicación Las preferencias de la familia / pacientes El tratamiento de base consiste en la prescripción de Estabilizadores del Estado de Ánimo o del Humor

50 Qué son los estabilizadores del humor? Tto Se caracterizan por ser efectivos en el tratamiento de la depresión y la manía y en su prevención No agravan los síntomas de depresión ni incrementan las ciclotimias El Litio, elvalproato Sódico yla carbamazepina son los más estudiados Los dos primeros los más utilizados

51 Tto El Litio Es el fármaco de primera elección para el tratamiento del TB Con numerosos estudios que apoyan su eficacia Se muestra efectivo para: (1) el tratamiento de episodios agudos maniacos y depresivos, (2) prevención de los episodios recurrentes maniacos y depresivos, y (3) reducción de la inestabilidad del humor entre los episodios. El 80% de los pacientes con TB responden al litio, tanto para las manías agudas como para la depresión

52 Tto El nivel de respuesta para la manía es más rápido 2 semanas frente a 6 8 semanas para la depresión Es también eficaz con los episodios recurrentes tanto para la manía como la depresión aguda La interrupción de la terapia a largo plazo con litio incrementa el riesgo de recaída Algunos pacientes pueden desarrollar resistencia al tratamiento de la enfermedad después de interrumpir la profilaxis de litio efectiva

53 Tto La eficacia del litio en el TB pediátrico puede ser menor que la de los adultos Los adolescentes con manía a menudo tienen síntomas maniaco depresivos mixtos y/o el predominio de síntomas psicóticos Los cuales son generalmente mas refractarios al tratamiento

54 Litio Farmacología (1) Tto Posee múltiples efectos complejos neuroquímicos Con impacto sobre los canales iónicos, serotonina, dopamina y sistemas neurotransmisores de norepinefrina, así como sistemas de transmisión ió secundarios La forma en que estos efectos neuroquímicos afectan a la manía no esta claramente definida El litio es execrado casi enteramente por los riñones sin conllevar metabolismo hepático

55 Tto Litio Farmacología (2) Los niveles de serum aumentan linealmente con la dosis El nivel adecuado se adquiere aproximadamente a la semana de su administración La dosis requerida en niños es normalmente más alta Poseen una filtración glomerular mayor que los adultos

56 Tto Litio i Niveles Sanguíneos (1) Los niveles recomendados d de serum terapéutico para la fase aguda van del 0,6 al 1,2 meq/l Si los síntomas maniacos persisten, los niveles de serum pueden aumentarse mientras los efectos secundarios se toleren En adultos, los niveles de serum de mantenimiento están en el rango de 0,6 a 0,8 meq/l

57 Tto Litio i Niveles Sanguíneos (2) Los pacientes que se mantienen en niveles profilácticos mas bajos (0,4 a 0,6 meq/l) tienen menos efectos secundarios Pero muestran niveles mas altos de recaída que aquellos mantenidos con dosis mas altas (0,8 a 1,0 meq/l) En algunos pacientes los niveles de serum necesarios para la fase aguda y la fase de mantenimiento son los mismos

58 Tto Litio i Niveles Sanguíneos (3) Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de comienzo razonable y realizar un control del nivel sanguíneo Los niveles de litio (litemias) son necesarios al menos semanalmente cuando se comienza el tratamiento Se realizan 12 horas después de la última dosis El rango de dosis de inicio va de 300 Mg. a 900 Mg. por día, dependiendo del peso del niño

59 Tto Litio Efectos Secundarios (1) Los niños y adolescentes suelen tolerar bien el litio y tienen menos efectos secundarios que los adultos Las reacciones adversas más comunes incluyen: Nauseas, diarrea, vómitos, temblores, ganancia de peso, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia, enuresis, fatiga,,y ataxia

60 Tto Litio Efectos Secundarios (2) Endocrinos. Se ha asociado al desarrollo del hipotiroidismo, bocio, y anticuerpos tiroideos Renales. Inhibe la acción de las hormonas antidiuréticas en los tubulares distales y conductos de recolección, y produce los efectos secundarios de poliuria y polidipsia. Esto puede conllevar a la diabetes insípida, que es normalmente reversible si el litio se interrumpe. Otros problemas renales incluyen el síndrome nefrítico, proteinuria y fallo renal con intoxicación aguda

61 Litio Efectos Secundarios (3) Tto Cardiovasculares. Puede tener efectos significativos sobre la circulación cardiaca, incluyendo los bloqueos atrioventriculares de primer grado, ritmos de sinus irregulares y contracciones ventriculares prematuras en aumento. Las reacciones adversas serias son extrañas Hematológicos. Puede aparecer la leucocitosis suave benigna

62 Tto Litio Efectos Secundarios (4) Dermatológicos. Puede inducir o exagerar los problemas dermatológicos, incluyendo el acné, que puede ser una preocupación significativa en los pacientes adolescentes Óseos. Dada la relación entre el litio y el metabolismo cálcico, puede ser la causa de alteraciones a largo plazo del crecimiento i del esqueleto. Se necesitan más investigaciones

63 Litio Efectos Secundarios (5) Tto Neurológicos. Puede producir debilidad muscular, temblores, letargia, perdida del conocimiento, y dolores de cabeza La neurotoxicidad seria puede desarrollar ataxia, disartria, nistagmus y confusión Con niveles sanguíneos por encima de 3.0 meq/l, pueden desarrollar deterioros neurológicos mas devastadores (coma y la muerte) En los niños, el litio puede alterar el modelo de EEG y disminuir los resultados en los tests cognitivos. Con niveles sanguíneos terapéuticos, el funcionamiento cognitivo suele ser correcto

64 Litio Efectos Secundarios (6) Tto Teratogénicos. En el útero, la exposición al litio ha estado asociada con varias anormalidades congénitas, especialmente anormalidades cardiacas Se recomienda generalmente que el litio sea evitado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre Si se utiliza litio, es necesaria una observación adecuada de las anormalidades congénitas fetales, incluyendo ecocardiografías de ultrasonidos y fetal

65 Tto Litio Efectos Secundarios (7) Interacciones farmacológicas. El litio es comúnmente utilizado con fármacos antipsicóticos sin problemas significativos. Hay pacientes que desarrollan síndromes encefalopáticos o síndromes malignos neurolépticos con uso concomitante de litio y neurolépticos. Muchos fármacos influencian los niveles de litio (la carbamazepina, agentes antiinflamatorios t i no esteroides, algunos antibióticos (tetraciclina) y los diuréticos tiazidos, todos pueden elevar los niveles de litio)

66 Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos Tto Algunos pacientes que no responden o no toleran el litio, i pueden responder a los anticonvulsivos Pueden ser utilizados por si solos, juntos o en combinación con el litio Las indicaciones para su uso incluyen ciclos rápidos o disfóricos (o mixtos), manía (ambos asociados con la respuesta pobre al litio) Algunos estudios apoyan su uso como agente profiláctico durante la fase de mantenimiento de la terapia Los anticonvulsivos son probablemente menos efectivos para los síntomas depresivos agudos que el litio Aunque el valproato ha resultado beneficioso para las fases depresivas del trastorno bipolar II

67 El Valproato (1) Tto Es efectivo para una amplia variedad de trastornos Sus efectos antiepilépticos ilé son debidos al incremento de los niveles cerebrales del acido aminobutirico (GABA) Es metabolizado hepáticamente y altamente proteínico Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y, por tanto, puede causar un aumento en los niveles de plasma de medicaciones concurrentes Los niveles terapéuticos recomendados d son mg/ml La dosis usual para niños es de mg/kg por día, y para adolescentes 1,000 a 3,000 mg. por día

68 El Valproato (2) Tto La mayoría de los niños yadolescentes lo toleran bien Los efectos secundarios más comunes incluyen la sedación, nauseas y vómitos Ha sido asociado con toxicidad hepática fatal Aquellos con mayor riesgo son los niños más pequeños (menores de 2 años) durante los primeros 6 meses de terapia Especialmente aquellos con anticonvulsivos múltiples y/o con trastornos t severos /d deterioros orgánicos También se han descrito efectos secundarios hematológicos Coagulopatias, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia y/o anemia aplastica

69 El Valproato (3) Tto Previo al inicio del tratamiento se recomienda una analítica de sangre, test de coagulación y revisión hepática Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable, los niveles de serum de valproato y las mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3 6 meses Los controles periódicos no aseguran la identificación de anormalidades Es importante t informar a los pacientes y familias sobre la posible presencia de estos efectos secundarios

70 La carbamazepina (1) Tto Está químicamente relacionada con los antidepresivos tricíclicos Su cinética de dosis es lineal Causa inducción de enzimas metabólicas hepáticas, que aceleran su propio metabolismo y el de otros agentes metabolizados hepáticamente Esta autoinducción a menudo provoca niveles sanguíneos bajos si no se realiza ningún cambio en la dosis El rango terapéutico para los niveles de serum no ha sido establecido para la manía El rango recomendado d es de 4 12 mg/ml

71 La carbamazepina (2) Tto La dosis para niños es generalmente mg/kg por día ( mg. por día) Para adolescentes, las dosis pueden llegar hasta 1,200 mg. por día o más Cuando se inicia un ensayo con carbamazepina, las dosis de comienzo son mg. por día Se aumentan conforme son toleradas mientras se controlan los niveles sanguíneos

72 La carbamazepina (3) Tto Los efectos secundarios pueden incluir adormecimiento, mareos, nauseas, y ataxia moderada Se puede dar leucopenia en niños pero generalmente no es clínicamente significativa A menos que el total de glóbulos blancos en sangre este por debajo de 3,000/mm3 Puede provocar agranulocitosis y anemia aplastica El mayor riesgo para la agranulocitosis se da dentro de los 3 primeros meses de la terapia Existe también riesgo de toxicidad hepática

73 La carbamazepina (4) Tto En los niños, los efectos cognitivos y de comportamiento incluyen deterioro del aprendizaje y de la memoria, irritabilidad, agitación, insomnio y sensibilidad emocional Diversas investigaciones no han hallado efectos significativos cognitivos ni de comportamiento tras un año de terapia con carbamazepina ni valproato

74 La carbamazepina (5) Tto Antes de iniciar la terapia, se debe realizar analítica sanguínea y de hígado Una vez ha sido obtenido el nivel terapéutico estable con carbamazepina, los niveles de serum y las mediciones hepáticas y hematológicas, deben controlarse cada 3 6 meses La observación periódica no asegura el detectar la agranulocitosis El paciente y su familia deben ser avisados de los síntomas que se pueden presentar (Ej. fiebre, fáciles contusiones)

75 Las benzodiazepinas Tto Resultan eficaces en el tratamiento de los estados maniacos agitados Utilizadas junto con fármacos antimaníacos y en lugar de neurolépticos, son eficaces para agitación psicomotora, irritabilidad e insomnio en pacientes maniacos en exceso El uso de benzodiazepinas a largo plazo en niños y adolescentes con trastorno bipolar debe evitarse Dada la falta de investigaciones de apoyo y problemas de dependencia potenciales

76 Los neurolépticos (1) Tto Se muestran efectivos en el tratamiento de la manía aguda No está claro si los efectos de los neurolépticos son antimaníacos o se deben a la sedación Sus efectos son más rápidos que los de los estabilizadores del humor Resultan eficaces durante las fases iniciales, cuando el paciente esta muy agitado o psicótico Son útiles en aquellos pacientes que no responden de manera adecuada a los agentes antimaníacos por si solos

77 Neurolépticos (2) Tto El espectro de efectos secundarios de los neurolépticos exige una observación cuidadosa Sobre su uso y la evaluación periódica durante el curso de la terapia Los pacientes con trastornos del humor pueden tener grandes riesgo de desarrollar una discinesia tardía La combinación ió de litio y neurolépticos se asocia a un aumento del riesgo de los efectos secundarios extrapiramidales y neurotoxicidad

78 Otros fármacos antimaníacos Tto La clozapina y los otros fármacos antipsicóticos atípicos (Ej. risperidona), pueden tener efectos de estabilización del humor en pacientes con TB Aquellos con rasgos psicóticos, episodios mixtos, y/o ciclos rápidos

79 Antidepresivos Tto El principal i riesgo del uso de antidepresivos i en pacientes bipolares es la inducción de la manía y/o los ciclos rápidos Este riesgo se da con todas las clases de fármacos antidepresivos Son generalmente utilizados solo como adjunto para la terapia antimaníaca de los síntomas depresivos persistentes

80 Psicoestimulantes Tto Pueden exagerar o inducir la psicosis / manía Existen informes de casos de estimulantes que poseen efectos antimaníacos Deben ser utilizados con precaución en los pacientes con trastorno bipolar y es preferible evitarlos durante las fases maniacas agudas

81 Tto Terapia electroconvulsiva En adultos, la TEC es tan efectiva como el litio para el tratamiento de la manía La mayoría de pacientes con trastorno bipolar responden rápidamente al TEC El TEC es el tratamiento de elección para el trastorno bipolar en las siguientes situaciones clínicas: (1) embarazo (2) catatonia (3) síndrome maligno neuroléptico (4) cualquier otra condición médica donde los regímenes de medicación estándar están contraindicados

82 TEC Tto Existen estudios que indican que la TEC es beneficiosa para niños y adolescentes con trastorno bipolar, incluyendo manías, ciclos rápidos y fases depresivas Los efectos secundarios potenciales incluyen el deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y desinhibición A pesar de su eficacia potencial la mayoría de centros no utilizan TEC para los pacientes con TB de inicio temprano Por la falta de experiencia y preocupación sobre sus estigmas sociales asociados

83 Tto Sobre la hospitalización... ió La hospitalización debe considerarse bajo las siguientes circunstancias: Cuando existe riesgo de suicidio o episodios agresivos Cuando hay abuso de sustancias, para prevenir el acceso al consumo Cuando el paciente está en una situación médica inestable Cuando se requiera una observación cuidadosa del paciente

84 En qué consiste la psicoterapia? Tto Va dirigida a la mejora de los trastornos del comportamiento preexistentes, los problemas de aprendizaje y los factores psicosociales Es necesaria para promover la conformidad con la medicación y evitar la recaída Debe establecerse un Plan de Tratamiento Psicoterapéutico Que aborda los planos afectivo, conductual, familiar y psicosocial Es muy importante generar o mantener las redes sociales de apoyo, tanto a nivel familiar como personal

85 Tto Por qué es necesaria la educación? Es necesaria para la aceptación de la medicación, el reconocimiento de los síntomas emergentes de recaída, y otros factores que puedan potenciar la recaída La no aceptación de la medicación es el contribuyente mas importante t a la recaída Son importantes para la aceptación del tratamiento: Establecer una fuerte relación terapéutica tica Proporcionar evaluaciones regulares de seguimiento

86 Educación Tto Los esfuerzos deben realizarse para educar tanto al paciente como a su familia sobre la importancia del tratamiento Los padres deben tener un conocimiento lo más exacto de la enfermedad de su hijo/a Se deben trabajar los miedos y potenciar la colaboración en el tratamiento Es básico que comprendan los problemas de conducta e inexplicables cambios de humor de la enfermedad

87 Requiere intervención escolar este trastorno? Tto Se debe promocionar el crecimiento académico a largo plazo Dados los altos niveles de trastornos de comportamiento Las consultas escolares son a menudo necesarias para ayudar a desarrollar un ambiente educacional apropiado Las consultas con el sistema escolar y personal pueden también ser de ayuda para alertarlos frente a las señales tempranas de manías o depresiones Algunos niños y adolescentes necesitaran programas as educativos especializados, incluyendo los programas de tratamiento diario y hospitalización parcial