Manipulación Del Tejido Blando Periimplantar

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1 Manipulación Del Tejido Blando Periimplantar ELCIO MARCANTONIO JUNIOR JAMIL AWAD SHIBLI FERNANDO SALIMON RIBEIRO ROGÉRIO MARGONAR 13 ROSEMARY ADRIANA C. MARCANTONIO INTRODUCCIÓN El tratamiento utilizando implantes oseointegrados ha sido una alternativa ampliamente utilizada y muy bien sucedida en la rehabilitación del sistema estomatognático de pacientes desdentados totales o parciales (Bränemark et al., 1995; van Steenberghe et al., 1999). Aunque el porcentaje de éxito en la Implantodoncia sea mensurada por la estabilidad de la oseointegración y de su restauración protésica, el pronóstico de los implantes oseointegrados también depende de la adhesión del tejido epitelial y conjuntivo a la superficie del implante, resultando en una completa selladura de la mucosa periimplantar (Artzi et al., 1993; Martins et al., 2004; Shibli et al., 2003). Las restauraciones implantosoportadas fueron originalmente utilizadas en la rehabilitación de pacientes totalmente edéntulos que presentaban necesidades mucho más funcionales que estéticas. No obstante, la utilización de implantes oseointegrados en la rehabilitación de pacientes edéntulos, principalmente en áreas anteriores, cambió este cuadro, exigiendo un cuidado mucho mayor del profesional con la estética (Neale & Chee, 1994; Belser 1999; Chee, 2001). Varios pacientes necesitan de procedimientos reconstructivos previos a la instalación de implantes objetivando la harmonización de la restauración final, teniendo en vista que en casos de extensas pérdidas óseas y de tejido blando la rehabilitación queda bastante comprometida. La utilización de técnicas de regeneración ósea, buscando mantener o corregir deformidades anatómicas, ni siempre crean un contorno de tejido estético y estable. Estas deformidades presentes en el tejido blando periimplantar frecuentemente acompañan las imperfecciones del tejido óseo subyacente. Para sanarlas, las técnicas quirúrgicas mucogingivales oriundas de la Periodoncia han sido utilizadas en la Implantodoncia (Shibli et al. 2003; Kazor et al. 2004).

2 2 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA ASPECTOS BIOLÓGICOS Y CLÍNICOS DEL TEJIDO PERIIMPLANTAR ASPECTOS BIOLÓGICOS Observando la biología de los tejidos blandos periimplantares, se percibe que la encía marginal libre y la mucosa periimplantar comparten muchas características clínicas e histológicas en común. Ambas las estructuras poseen una capa de epitelio oral queratinizado y epitelio de junción con largura aproximada de 2 mm (Berglundh et al. 1991; Vogel 1999). En los, la altura de la porción del tejido conjuntivo localizado coronariamente a la cresta ósea es de 1mm, con la orientación del haz de fibras colágenas formando un abanico dirigido perpendicularmente al cemento, insiriéndose con las fibras de Sharpey. Ya en los implantes oseointegrados, los haces de fibras colágenas presentes en la mucosa periimplantar se orientan paralelamente a la superficie del implante, siendo originado de la superficie adyacente al tejido óseo. El tejido conjuntivo que rodea la porción supraósea del implante es delimitado en sentido coronario por células del epitelio de junción y apicalmente por la superficie ósea, con altura de cerca de 2 mm, o sea, dos veces la altura del tejido conjuntivo en el homólogo dental. Los análisis cualitativos de tejido conjuntivo subyacente al epitelio de junción revelaron también que la mucosa periimplantar contiene significantemente más colágeno y menos fibroblastos cuando comparados a la porción del tejido conjuntivo gingival correspondiente (Berglundh et al., 1991). Aunque la orientación de los haces de fibras colágenas sea paralela a la superficie del implante, algunos autores sugirieron la posibilidad de cambio en la orientación de estas fibras ante la presencia de superficies tratadas (Chehroudi et al., 1992; Buser et al., 1992; Arvidson et al., 1996). Sin embargo, otros estudios mostraron un cambio de dirección de las fibras antes de cambiar la superficie periimplantar, insiriéndose así verticalmente en la cresta ósea, independiente del tipo de microestructura del implante (Buser et al., 1992; Arvidson et al., 1996; Abrahamsson et al., 1996; Gotfredsen et al., 1991). La anatomía vascular de los tejidos periimplantar y periodontal presentan algunas diferencias. La encía y el tejido conjuntivo supraóseo del diente son irrigados por el plexo de arterias laterales al proceso alveolar y por las oriundas del ligamento periodontal, mientras que la mucosa periimplantar es vascularizada por las ramas terminales de las arterias originadas del periostio (Berglundh et al., 1994). ASPECTOS CLÍNICOS Las características biológicas del tejido periimplantar también reflejan las diferencias entre la resistencia mecánica al sondeo ofrecida por el tejido gingival y por la mucosa periimplantar en las condiciones de salud y enfermedad. Algunos estudios utilizando modelos animales (Ericsson & Lindhe, 1993; Lang et al., 1994; Schou et al., 2002; Shibli et al., 2003; Martins et al., 2004) concluyeron que la configuración y la orientación de las fibras colágenas en los tejidos blandos periimplantares podrían influir en su tenacidad, aumentando así la profundidad del sondeo (Schou et al., 2002; Shibli et al., 2003; Martins et al., 2004). No obstante, se destaca que la profundidad de sondeo en implantes oseointegrados también es influenciada por los factores inherentes al sondeo (inclinación de la sonda, presión del sondeo, presencia de cálculo, tipo de macroestructura, estado inflamatorio del tejido), por la espesura de la mucosa periimplantar y altura del componente protésico (Quirynen et al., 1991; Hultin, 2001; Shibli, 2003). Durante el sondeo, la extremidad de la sonda al recorrer ese trayecto ocasionalmente resulta en ruptura de algunos capilares, habiendo una ligera sangradura. Ya en su homólogo dental, la sonda penetra hasta la porción apical del epitelio de junción (surco gingival). En esta línea de raciocinio, la sangradura durante el sondeo de los tejidos periimplantares, así como de los tejidos periodontales, se tornan dudosos durante el diagnóstico de enfermedad. Aunque la sangradura durante el sondeo en la enfermedad periodontal pueda no significar la presencia de enfermedad (Baderstein et al., 1985; Lang et al., 1986), la ausencia de esta señal clínica es considerada estado de salud (Lang et al., 1990). No obstante, varios estudios han indicado que la sangradura durante el sondeo puede ser un indicador de enfermedad periimplantar (Mombelli et al., 1987; Leonhardt et al., 1993, 1999; Hultin, 2001; Plagnat et al., 2002; Quirynen et al., 2002; Shibli 2003; Shibli et al., 2003; Martins et al., 2004).

3 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 3 ASPECTOS A CONSIDERARSE PARA LA ESTÉTICA La estética en Implantodoncia implica en la búsqueda del restablecimiento de los modelos anatómicos naturales. Una vez respetados determinados parámetros, es posible optimizar las rehabilitaciones sobre implantes. Aunque las caras y sonrisas sean diferentes, existen elementos que aislados o combinados pueden mejorar o empeorar la estética de los pacientes. La estética de la sonrisa engloba las características faciales, actividad muscular y la relación entre la dentición y los tejidos gingivales visibles. En el planeamiento del caso, la evaluación clínica debe considerar aspectos como la posición de los labios, dimensión y forma de las futuras coronas y las condiciones de los tejidos blandos. Primeramente podemos citar la salud periodontal como factor primordial para cualquier tratamiento estético. El tejido gingival debe estar sano para que el profesional pueda saber si la dimensión y el volumen del tejido presente en el lugar, y todos los factores de riesgo y etiológicos deben estar controlados. La espesura de los tejidos blandos debe ser considerada en la determinación del llamado biotipo periodontal. Ante un periodonto fino, es mayor el riesgo de ocurrencia de retracción, así como el oscurecimiento del margen decurrente del pasaje por transparencia de la mucosa de la coloración de los conectores protésicos metálicos. En contrapartida, el periodonto espeso tiene aspecto fibróptico y torna menos estético el resultado de eventuales intervenciones quirúrgicas debido a la formación de cicatrices. La posición del labio y su relación con las estructuras dentoperiodontales son factores claves para la estética de la sonrisa. Los pacientes que presentan línea labial superior alta exigen mayores cuidados restauradores para respetar y optimizar la relación dentogingival. Para eso, la correcta posición del implante, la utilización de componentes no metálicos y el mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantares son esenciales. Por su vez, la exigencia estética para instalación de restauraciones protésicas en la región posterior es menor, y el diseño de estas debe priorizar la adecuada higienización del paciente, así como la optimización biomecánica. El análisis facial del paciente debe todavía incluir la evaluación de la línea del labio inferior, la cual auxilia el alineamiento del plano incisal. La simetría facial es más un importante requisito para el análisis de la sonrisa, pues aunque ni todas las caras sean simétricas, las asimetrías próximas a la línea media facial son más evidentes que las que ocurren lejos de ella. Se debe buscar la armonía entre los dientes y el contorno gingival. El tamaño de las coronas puede ser determinado respetando principios como el de la proporción áurea que es utilizada con base en la proporción de la anchura y largura de las coronas de los dientes vecinos. Esta puede ser usada como parámetro para la creación de sonrisas armoniosas, siendo la proporción del incisivo lateral de 1:1,618 en relación con el incisivo central, y de 1:0,618 en relación con el canino. Cuanto a la forma dental, hay tres tipos principales: cuadrado, ovoide y triangular, siendo que el último muchas veces puede representar un factor de riesgo en la rehabilitación oral, ya que mayor cantidad de tejido blando es exigida para el relleno del espacio interdental. Todos esos tipos influyen en el contorno estético gingival. La inclinación de los dientes también debe ser observada, siendo que los anteriores poseen una inclinación para distal que presenta un aumento gradual del incisivo central hacia el canino en sentido del ápice radicular. El zenit gingival es el límite más apical de la corona clínica. En los incisivos centrales y caninos superiores se localiza distalmente en relación con el largo eje dental; y coincide con el largo eje en los incisivos laterales superiores. El contorno gingival debe tener la forma de arcos cóncavos regulares, siendo que la parte más apical coincide con el zenit. Comúnmente el contorno gingival de los incisivos laterales está situado en una posición más coronal en relación con los de los incisivos centrales y caninos. El punto de contacto entre los dientes delimita el vértice de la papila gingival, y esta debe rellenar completamente el espacio entre los dientes. El tratamiento restaurador, tanto periodontal como protésico, solamente estará completo después de los retornos periódicos para mantenimiento de la salud periodontal y de las restauraciones estéticas. (Tumenas & Ishikiriama, 2002.)

4 4 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA PRINCIPALES CAUSAS DE LOS DEFECTOS ESTÉTICOS Son varios los factores que concurren para la falla estética, entre ellos podemos destacar: PLANEAMIENTO La falla en el planeamiento es la principal causa de fracaso estético. A través de diálogo con el paciente para conocer sus expectativas, cuidadosa anamnesia, exámenes clínicos y radiográficos, modelos de estudio, montaje en articulador, encerado de diagnóstico, confección de guías quirúrgicas protésicas y otros exámenes a considerar para cada caso, se hará un plano de tratamiento reverso donde será posible planear los actos operatorios necesarios, así como la ejecución del caso. El tejido blando periimplantar que envuelve la prótesis implantosoportada es responsable por la apariencia final de la prótesis (Chee & Donovan, 1998; Jemt 1999; Neale & Chee, 1994; Sullivan & Sherwood, 1993). Para prevenir la pérdida de los tejidos periimplantares, cada fase del tratamiento debe ser cuidadosamente considerada, desde la fase de la reconstrucción ósea y la instalación del implante a la manipulación del tejido blando periimplantar. Previamente a la inserción del implante oseointegrado se evalúa la necesidad de cirugías para la reconstrucción ósea utilizando tomografías convencionales o computadorizadas. Han sido utilizados métodos para la reconstrucción del tejido óseo y del tejido blando, tales como tracción ortodóncica lenta, enjertos de hueso autógeno y enjertos de tejido blando. DEFICIENCIA ÓSEA Y DE TEJIDO BLANDO La falta de tejido óseo es uno de los factores locales que concurren a la falla estética. La reabsorción ósea en la maxila después de la pérdida de los elementos dentales ocurre en espesura, en sentido vestíbulo-palatino, y en altura, en sentido cérvico-apical. La mucosa periimplantar muchas veces refleja la topografía del reborde óseo, de esta forma, varias clasificaciones han sido propuestas para describir el remanente de reborde en pacientes edéntulos. Un sistema describiendo la forma del reborde residual utilizando el volumen del remanente óseo fue propuesto por Lekholm & Zarb en Aunque este sistema clasifique los rebordes de A (forma del reborde intacto) a E (severamente atrófico), él no considera las deficiencias en sentido vertical u horizontal. Otro sistema muy utilizado es el de Misch & Judy, 1987, que caracteriza el remanente óseo en 4 categorías: abundante, suficiente, comprometido y deficiente. Las categorías también son descritas por alturas y larguras predeterminadas, supliendo la clasificación de Lekholm & Zarb, Entre las clasificaciones citadas en la literatura, la de Seibert (1987) es la más utilizada, siendo: Clase I pérdida en sentido vestibulolingual; Clase II pérdida apicoronaria, y Clase III pérdida en ambas las direcciones. Las técnicas descritas para restaurar las deformidades del reborde son ampliamente descritas en la literatura, como enjertos óseos autógenos y alógenos, implantes de biomateriales sintéticos o naturales, regeneración ósea guiada, oseodistracción, etc. POSICIÓN E INCLINACIÓN DE LOS IMPLANTES El éxito estético y funcional de la restauración implantosoportada depende de la posición del implante oseointegrado en espacio edéntulo. La distancia mínima en sentido mediodistal es de 1,5 mm entre las cervicales de implante/diente y 3 mm entre cervicales de implante/implante (Adell et al., 1986; Tarnow et al., 2000). En el caso de excesiva proximidad entre ellos, las áreas de pérdida ósea pueden sumarse, resultando en un defecto óseo horizontal y en la ausencia de papila interproximal. Estas distancias facilitan la preservación del tejido óseo proximal y viabilizan la creación o mantenimiento de papilas. La orientación del sentido vestíbulo-lingual es importante en la obtención de un contorno vestibular cervical próximo del natural. Spray et al., 2000, observaron que una espesura mínima de hueso en la cortical vestibular de 1,8 mm mantiene el perfil de emergencia y la armonía del contorno de la mucosa vestibular. La inserción de implantes oseointegrables en un eje muy lingualizado crea un sobrecontorno vestibular de la restauración implantosoportada, resultando en dificultades para la higienización y la alteración de la incidencia de fuerzas del largo eje del implante. No obstante, la colocación del implante en una posición ligeramen-

5 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 5 te palatina debe ser hecha en el caso de implantes unitarios en área estética, con el objetivo de preservar la tabla ósea vestibular y disminuir la tensión sobre el tejido blando vestibular, minimizando el riesgo de recesión del tejido marginal. Además, la colocación de la prótesis en una posición más precisa con la de una corona dental es facilitada con ese procedimiento (Garber et al., 2001). Ya la inserción del implante en un sentido vestibularizado crea el aspecto de recesión de la mucosa periimplantar. La localización apicocoronal del hombro del implante depende de la morfología del reborde óseo, del diámetro del implante y de los tejidos periodontales adyacentes. La posición ideal del implante varía entre 2 mm apical a la junción cemento esmalte cuando no hay recesión gingival en la dentición adyacente al espacio edéntulo o 3 mm de la encía marginal libre en los casos de recesión gingival. En la ausencia de algunos de esos requisitos, los enjertos de tejido blando periimplantar pueden ser utilizados en el intento de minimizar estas alteraciones y/o deformidades. PÉRDIDA ÓSEA PROXIMAL La altura de las papilas entre los implantes y los dientes naturales se determina por la altura de la cresta ósea proximal de los dientes, además de la distancia entre ellos. Así, en estos casos, aunque el implante esté un poco más apical, es posible mantener las papilas proximales íntegras (Tanow et al., 2003). En los casos de pérdida ósea en rebordes, pueden ser realizados varios procedimientos para corrección con diferentes grados de éxito. No obstante, las pérdidas óseas proximales en dientes naturales son de difícil solución y pueden comprometer la calidad estética de la restauración. Tracciones ortodóncicas, enjertos óseos y técnicas de regeneración guiada de tejido son utilizadas, pero el grado de éxito depende de varios factores, como morfología del defecto, tamaño radicular, largura de las otras caras y severidad de la enfermedad periodontal. PROVISIONALIDAD DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR El éxito con implantes oseointegrados debe resultar en restablecimiento funcional y estético aceptable para el paciente (Belser 1999; Chee 2001). Factores que influyen en la estética como la anatomía del área receptora, la posición tridimensional del implante oseointegrado y de la manipulación del tejido blanco periimplantar deben ser evaluadas durante todo el tratamiento rehabilitador. El tejido periimplantar empieza a tomar forma inmediatamente después de la extracción del diente. En la fase anterior a la instalación del implante, una prótesis provisional en forma de póntico es puesta inmediatamente en el lugar postextracción. Estas prótesis pueden ser removible o adhesiva, o también presa por brackets ortodóncicos. La extensión del póntico en el alvéolo en general mantiene el contorno de los tejidos blandos semejante al natural, principalmente la presencia de papilas. Esta compresión progresiva del tejido o provisionalidad también puede ser realizada después de la inserción del implante oseointegrado, aunque en esta fase la provisional no deba comprimir el implante oseointegrado. PERFIL DE EMERGENCIA El perfil de emergencia se caracteriza por el ángulo de emergencia formado por la intersección del largo eje del diente/implante y la inclinación de la cara vestibular en nivel cervical. El perfil de emergencia puede ser obtenido mediante cicatrizadores con perfil de emergencia o mediante provisionales de resina. Entre las funciones del perfil de emergencia se puede citar el sostenimiento de los tejidos blandos circundantes, prevenir la recesión del margen cervical alrededor de la prótesis implantosoportada y preservar la arquitectura del tejido blando periimplantar. CUÁNDO DECIDIR POR EL ENJERTO DE TEJIDO BLANDO? La decisión clínica sobre la realización o no de un enjerto de tejido blando depende desde la posición tridimensional del implante en el reborde alveolar hasta la retirada de la restauración implantosoportada. Aumentos verticales y horizontales del reborde de hasta 3 mm pueden ser obtenidos con enjerto de tejido blando. Otras veces los enjertos gingivales pueden ser utilizados para tratar problemas con el implante ya instalado. Debido a la poca espesura, la mucosa periimplantar adyacente al conector o implante puede presentarse con

6 6 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA una coloración oscurecida que puede ser sanada por enjertos de tejido conjuntivo subepitelial. Sin embargo, si la transparencia es solamente en el área del conector protésico, una simple maniobra de aplicación de una fina capa de oro sobre el componente o el uso de pilares cerámicos disfraza esa transparencia y evita la realización de enjertos de tejido blando. Las retracciones del tejido blando pueden ser tratadas para reducir la largura de las coronas clínicas, desde que algunos factores sean observados, como los ya citados anteriormente (posición, distancia entre implantes, defectos óseos, distancia del punto de contacto y presencia de diente adyacente). Otros factores pueden ser considerados, como presencia de hueso palatino o lingual, y papilas interproximales que pueden facilitar mucho el pronóstico del caso. Sin embargo, no hay un consenso científico para la selección de la técnica quirúrgica, una vez que en la mayoría de las veces esas técnicas quirúrgicas son relatadas por casos clínicos (Potashnik 1998; Mathews 2002; Shibli et al., 2004; Kazor et al., 2004). SEGUNDA FASE QUIRÚRGICA Otra importante fase del tratamiento rehabilitador mediante implantes oseointegrados es el momento de la reabertura o segunda fase quirúrgica (para implantes sumergidos o de dos fases). El aspecto del tejido puede ser mejorado en este momento a través de desplazamiento de colgajos y/o realización de enjertos de tejidos. Se puede aumentar desde el volumen del tejido, importante principalmente en los casos de incisivos superiores, así como ampliar la franja de mucosa queratinizada, necesaria para la inmovilización del margen periimplantar, importante en los casos de implantes en la arcada inferior. La segunda fase quirúrgica o cirugía de reabertura consiste en la exposición del implante oseointegrado después de un período de cicatrización/oseointegración por acceso quirúrgico, donde después de la retirada del tornillo de cobertura se pone un cicatrizador apropiado para determinada situación clínica. Durante esta fase clínica se verifica la cantidad y calidad de la mucosa periimplantar, así como factores que influirán en el tipo de procedimiento quirúrgico. Como este procedimiento es parte integrante del tratamiento con implantes de 2 fases quirúrgicas, se torna muy conveniente utilizar esta etapa ante el paciente, ya que no será necesario un paso quirúrgico adicional para mejorar las condiciones del tejido blando periimplantar. Técnicas quirúrgicas como colgajos apicales posicionados, aumento de reborde, corrección del margen gingival y creación de papilas, pueden ser auxiliadas por prótesis provisionales que permitirán la formación de un adecuado perfil de emergencia. Complementariamente, este perfil de emergencia facilita tanto los procedimientos de moldeado para la futura restauración implantosoportada como el aspecto final de esta restauración. MUCOSA QUERATINIZADA: DIENTE X IMPLANTES OSEOINTEGRADOS Varios autores han propuesto que para el mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantares hay la necesidad de la presencia de un collar de mucosa queratinizada alrededor del conector protésico del implante (Artzi et al., 1993;). Además, estudios clínicos y experimentos en animales han demostrado que si la higiene bucal es satisfactoria, la condición de salud de los tejido periimplantares puede ser mantenida incluso con la ausencia de tejido queratinizado, adyacente a los implantes (Wennstron et al., 1994; Adell et al., 1981; Bengazi et al., 1996; Warrer et al., 1994). La necesidad o no de mucosa queratinizada alrededor de implantes oseointegrados todavía es contradictoria. Estudios realizados en humanos (Wennostron et al., 1994; Bengazi et al., 1996) mostraron que no fueron observadas diferencias entre sitios periimplantares con mínima o ninguna cantidad de mucosa queratinizada mientras en modelos animales la presencia de mucosa queratinizada fue asociada a menor pérdida ósea periimplantar (Warrer et al., 1994; Martins et al., 2004). Sin embargo, la presencia de una franja de tejido queratinizado puede ser muy útil a la realización de las técnicas de higiene. (Adell R, 1981), pudiendo también la mucositis e hiperplasia agravarse por la falta de tejido queratinizado (Ericsson et al. e Wennström et al.). La presencia de 5 mm en altura de mucosa queratinizada permite optimizar la estética y favorece el restablecimiento de una línea gingival festonada, con presencia de papilas evitando variaciones de la altura coronaria (Borghetti & Monnet-Corti, 2000).

7 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 7 TIPOS DE ENJERTO DE TEJIDO BLANDO Varios autores han sugerido y desarrollado técnicas de reposición de tejido, enjertos gingivales pedunculados y libres para restablecer una determinada franja de la mucosa queratinizada, cubrir conectores protésicos mal posicionados debido a la angulación del implante y auxiliar en la cobertura de membranas y enjertos óseos en bloque o particulados (Nemcovsky & Artzi, 1999). Los más comunes son el enjerto Roll On, enjerto libre de mucosa masticatoria y el enjerto de tejido conjuntivo subepitelial. ENJERTO EN FORMA DE RODILLO (ROLL ON) Aunque presente algunas variaciones, de manera general la mucosa del palato es desepitelizada, separada y deslizada bajo la mucosa vestibular. Es una técnica indicada para la reconstrucción en altura y principalmente espesura de pequeños defectos en el momento de la segunda etapa quirúrgica o incluso antes de la exposición del implante. Para estos casos se considera una técnica previsible y de fácil ejecución. ENJERTO GINGIVAL LIBRE El enjerto gingival libre de mucosa masticatoria, utilizado hace años para aumentar el área de encía inserida alrededor de los dientes, también ha sido utilizado con éxito para la corrección de defectos de tejidos blandos que circundan el implante. Su principal indicación y en la creación de una franja de mucosa masticatoria en áreas no estéticas, pues puede causar la formación de un tejido cicatricial con coloración más clara que los tejidos vecinos, semejante a un queloide, debido a la mayor colagenización. La técnica convencional de enjerto gingival libre consiste en la obtención de una porción de tejido queratinizado, obtenido en general de palato o de rebordes vecinos a espacios edéntulos con posterior transferencia para el área receptora ya preparada (Dorfman et al., 1980). Previamente a la terapia quirúrgica, la restauración implantosoportada así como la mucosa periimplantar deben estar libres de la presencia de cálculo o señales de inflamación. Instrumentos como curetas de plástico o teflón y soluciones de clorhexidina pueden ser utilizadas para minimizar o remover acumulaciones de biopelícula bacteriana. El preparado del lecho receptor consiste en una incisión horizontal a partir de la línea mucogingival, concomitantemente a la disecación del colgajo parcial que debe extenderse hacia el fundo del vestíbulo (según la necesidad de aumento de la franja de mucosa queratinizada y presencia de vestíbulos rasos). La incisión debe extenderse en los sentidos mesial y distal, según la necesidad de cada caso clínico. El lecho receptor establecido debe presentar, de preferencia, una fina capa de tejido conjuntivo, sin romper el periostio, aunque con frecuencia sea muy difícil obtener un colgajo dividido. Después de la preparación del lecho receptor, una guía con las mismas dimensiones del área receptora es posicionada en regiones exentas de rugosidades palatinas y/u otras alteraciones. Se realiza un trazado en su alrededor con una lámina de bisturí, y el tejido removido por disecación, con espesura de 1,5 a 2 mm en media. El tejido adiposo e irregularidades en el tejido conjuntivo son removidos, conformándolo de la manera más uniforme en relación con la adaptación al lecho. El enjerto, para mayor estabilidad, debe ser suturado al área receptora sin interferencia de inserciones o bridas. ENJERTO DE TEJIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL El enjerto de tejido conjuntivo subepitelial con sus variaciones es una de las más utilizadas técnicas mucogingivales por la alta previsión y estabilidad de los resultados (Roseti et al., 2000). En esta técnica un fragmento de tejido conjuntivo de mucosa masticatoria, removido e implantado, recubierto por un colgajo dividido o mucoperiostio, teniendo varias aplicaciones en periodoncia e implantodoncia, como recubrimiento de recesiones gingivales, aumento de reborde en altura y/o espesura, recubrimiento de cervical de componente expuesto, corrección de transparencia de tejido blando, selladura de alvéolo, reducción de la corona clínica en implantes y mejora de contorno vestibular, entre otras. Como el enjerto gingival libre, el enjerto de tejido conjuntivo subepitelial también va a presentar la necesidad de dos áreas quirúrgicas. Varias técnicas son indicadas para su retirada (Edel, 1974;

8 8 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA Langer & Langer 1985; Nelson 1987; Bruno & Bowers 2000). Sus ventajas son: mejor estética, pues el color final es muy semejante a los tejidos vecinos, y la mayor capacidad de recubrimiento de defectos. ENJERTO ALÓGENO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR (MDA) Este material es constituido de tejido de piel humana obtenido en banco de tejido, del cual, después de un proceso en laboratorio de liofilización, son removidos los componentes celulares, responsables por la respuesta inmunológica, permaneciendo la matriz acelular, constituida por fibras colágenas y elásticas en su arquitectura original (Dodge et al., 1998, Tal 1999, Harris 1998, Henderson et al., 2001, Grisi et al., 2001). Es utilizada como sustituto de enjertos autógenos de tejido blando. La gran ventaja de la utilización de la matriz dérmica acelular está en el hecho de no haber la necesidad de una segunda área quirúrgica para la obtención del tejido donador, lo que posibilita ganancia de tiempo quirúrgico y menor molestia para el paciente. Otra ventaja es la de poder trabajar en áreas mayores, con múltiplas recesiones utilizando el mismo material. La técnica más comúnmente utilizada para el uso del material es la del colgajo posicionado coronariamente, con la utilización de colgajo dividido, aunque colgajos mucoperiostios también puedan ser utilizados. La MDA tiene la necesidad de ser hidratada y, cuando puesta en el lecho receptor, deberá ser nutrida a través del pasaje de nutrientes por un proceso de osmosis plasmática y de la recolonización del material por células del hospedero. Este proceso demanda una intensa nutrición que viene del colgajo posicionado nuevamente sobre ella o del periostio de las áreas adyacentes. Eso hace con que esta técnica sea exigente en lo que se refiere a la espesura del tejido puesto sobre la MDA, pues si es muy delgado, habrá la necesidad de una mejor irrigación del material (Oliveira et al., 2005). Otra forma de aplicación como recubrimiento de enjertos óseos y biomateriales, funcionando como una membrana, aunque sea más permeable. CONSIDERACIONES FINALES La utilización de técnicas quirúrgicas para la obtención de mucosa queratinizada alrededor de implantes oseointegrados ha sido indicada en casos en los cuales se necesita estabilidad del margen del tejido periimplantar (en el caso de prótesis inferiores) y en casos de recesión periimplantar (Artzi et al., 1993). Esas técnicas también pueden ser usadas para corregir defectos anatómicos, profundizaciones vestibulares y principalmente facilitar los procedimientos de control de la biopelícula bacteriana por parte del paciente. Sin embargo, así como en el tejido periodontal, la ausencia de una franja de tejido queratinizado alrededor de implantes oseointegrados no obliga el profesional a realizar tal procedimiento. La eficiencia del compliance por parte del paciente se torna fundamental en estos casos. Se ha observado semejanzas y diferencias entre las características anatómicas y fisiológicas de los tejidos periodontal y periimplantar. La más importante es probablemente la diferencia en la cantidad de fibras colágenas y células presentes en el tejido conjuntivo supracrestal del tejido periimplantar (Berglundh et al., 1991). La gran cantidad de fibras colágenas así como cuando comparado al tejido periodontal (85% contra 60%) confiere al tejido periimplantar una característica peculiar, bastante semejante al tejido cicatricial o queloide. Esa característica asociada al reducido número de células (de 1 a 3% contra 5 a 15%) podría influenciar tanto en defensa primaria del tejido contra la invasión de bacterias periodontopatógenas como al potencial de cicatrización del mismo ante las técnicas quirúrgicas simples, como por ejemplo la segunda etapa quirúrgica. No hay dudas cuanto a la importancia del aumento de la franja de mucosa queratinizada alrededor de implantes oseointegrados, sea en la obtención de un tejido más firme como en la ganancia de volumen de tejido. Situaciones clínicas peculiares al desarrollo estético del trabajo protésico, principalmente en la región anterior, permiten la obtención de un perfil de emergencia más adecuado, además de facilitar los procedimientos de moldeado. La posición y angulación de los implantes dentales se han tornado muy importantes en el contexto estético y funcional para las prótesis sobre implantes. La localización de los implantes en posiciones protésicas inadecuadas, ocasionalmente resulta en emergencia del componente protésico a través de la mucosa no queratinizada o alveolar. Para sanar tales dificultades, varias técnicas mucogingivales han sido utilizadas con gran éxito en la obtención de mucosa queratinizada y corrección del perfil de emergencia (El Askary, 2002; Shibli et

9 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 9 al., 2004). Sin embargo, así como en la periodoncia, no hay un consenso sobre cuál la mejor técnica o cuál el mejor procedimiento a ser realizado, debiendo este ser cuidadosamente evaluado por el profesional. Se debe destacar que ejecutándose los casos donde la falta de tejido queratinizado causa una inestabilidad del tejido marginal e impide o dificulta la realización de técnicas de higiene bucal, la indicación de cirugía plástica periimplantar es esencialmente estética. FIG. 1 Aspecto histológico de implante mostrando relación íntima entre el hueso y el implante. FIG. 2 Implantes mal posicionados muy cerca entre sí. En este caso, es muy difícil la formación de papilas. FIG. 3 Defecto estético causado por la inserción del implante posicionado muy apicalmente. FIG. 4 Colocación de provisional presionando el tejido gingival para la formación de la papila en la región del incisivo lateral

10 10 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA FIG. 5 Aspecto clínico de la mucosa acondicionada. FIG. 6 Vista oclusal de la región posterior de la mandíbula mostrando deficiencia de la mucosa queratinizada en el momento de la reabertura. FIG. 7 Colgajo dividido rebatido e instalación de cicatrizantes. FIG. 8 Sutura posicionando nuevamente el colgajo hacia apical para la formación de mucosa queratinizada. FIG. 9 Postoperatorio mostrando la formación de mucosa queratinizada. FIG. 10 Deficiencia del volumen del tejido blando en espesura, además de la ausencia de la mucosa queratinizada.

11 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 11 FIG. 11 Incisión palatina para realización de la técnica de rodillo. FIG. 12 Colgajo rebatido y suturado vestibularmente. FIG. 13 Aspecto clínico de la mucosa después de la colocación de la corona provisional sobre el implante. FIG. 14 Vista oclusal de la región inferior de la mandíbula con ausencia de la mucosa queratinizada. FIG. 15 Tracción labial mostrando recubrimiento del cicatrizador por la movilidad de la mucosa. FIG. 16 Fragmento de tejido de mucosa queratinizada retirado del palato.

12 12 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA FIG. 17 Lecho cruento preparado para recibir el enjerto de mucosa queratinizada. FIG. 18 Enjerto suturado en posición. FIG. 19 Aspecto clínico un mes después. FIG. 20 Región de incisivo central superior izquierdo perdido por accidente de motocicleta. Observe la pérdida del reborde en altura y en espesura. FIG. 21 Bloque de enjerto óseo retirado de la sínfisis mentoniana y fijado en el lugar.

13 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 13 FIG. 22 Aspecto radiográfico del enjerto posicionado. FIG. 23 Aspecto radiográfico del implante posicionado. FIG. 24 Aspecto clínico del paciente después de 60 días mostrando falta de tejido blando y en la región implantada. FIG. 25 Enjerto conjuntivo posicionado.

14 14 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA FIG. 26 Aspecto clínico con provisionales mostrando recuperación de la altura del tejido blando. FIG. 27 Deficiencia de tejido en altura y espesura con implantes ya puestos. FIG. 28 Vista oclusal mostrando pérdida de la arquitectura del tejido. FIG. 29 Colgajo dividido rebatido y colocación de cicatrizadores. FIG. 30 Enjerto de tejido conjuntivo subepitelial. FIG. 31 Rebatimiento de tejido labial submucoso para optimizar el volumen de tejido.

15 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 15 FIG. 32 Vista oclusal del postquirúrgico inmediato. FIG. 33 Después de la colocación de provisionales, se realiza el aumento de corona clínica para armonizar el tamaño de los dientes. FIG. 34 Aspecto clínico después de la retirada del tejido blando, antes de la osteotomía. FIG. 35 Vestibuloplastia para recuperación de la línea mucogingival en la misma sesión. FIG. 36 Postoperatorio de 45 días antes del cambio de los provisionales. FIG. 37 Transparencia de la tonalidad del metal causado por el tejido mucoso fino.

16 16 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA FIG. 38 Colgajo dividido rebatido. FIG. 39 Enjerto de tejido conjuntivo subepitelial suturado en posición. FIG. 40 Sutura del colgajo. FIG. 41 Aspecto clínico 90 días después con coronas provisionales. FIG. 42 Corona sobre implante con largura mayor que los dientes vecinos.

17 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 17 FIG. 43 Aspecto radiográfico. FIG. 44 Sonda milimetrada destacando la diferencia entre las coronas. FIG. 45 Aspecto del núcleo. FIG. 46 Colgajo dividido rebatido. Observe el cambio del componente protésico.

18 18 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA FIG. 47 Tejido conjuntivo subepitelial suturado. FIG. 48 Aspecto clínico después de 90 días. Observe que la largura de las coronas está semejante. FIG. 49 Aspecto radiográfico 90 días después de la cirugía. FIG. 50 Corona sobre implante en la región del incisivo superior derecho, con deficiencia estética causada por la colocación del implante vestibularizado y apical.

19 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 19 FIG. 51 Aspecto de la sonrisa de la paciente. FIG. 52 Enjerto conjuntivo subepitelial posicionado. Hubo cambio del componente protésico. FIG. 53 Aspecto clínico después de 2 años. FIG. 54 Sondeo de la región con 9 años de acompañamiento. FIG. 55 Vista frontal del mismo caso. FIG. 56 Incisivo central superior derecho con indicación de exodoncia.

20 20 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA FIG. 57 Aspecto radiográfico. FIG. 58 Retirada atraumática del diente incisivo central superior derecho. FIG. 59 Relleno del alvéolo con DFDB A y recubrimiento con matriz dérmica acelular (ALLODERM). Observe el cierre del alvéolo sin desplazamiento del colgajo. FIG. 60 Aspecto cicatricial después de 90 días con tejido blando acondicionado.

21 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO BLANDO PERIIMPLANTAR 21 FIG. 61 Aspecto clínico justo después de la cementación del provisional. FIG. 62 Aspecto radiográfico. FIG. 63 Transparencia del conector protésico debido a la poca espesura del tejido blando. FIG. 64 Colocación de la Matriz Dérmica Acelular para aumento de volumen. FIG. 65 Aspecto después de 60 días.

22 22 IMPLANTODONCIA CONTEMPORÁNEA REFERENCIAS 1. Abrahamsson I, Berglundh T, Wennostrom J, Lindhe J. The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A comparative study in the dog. Clin Oral Implants Res. 1996;7: Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I, Lindhe J, Ericksson B, Sbodorne L. Marginal tissue reaction at osseointregrated titanium fixtures. I. A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986;15: Arvidson K, Fartash B, Hilliges M, Köndell PA. Histological characteristics of peri-implant mucosa around Bränemark and single-crystal sapphire implants. Clin Oral Implants Res. 1996;7: Artzi Z, Tal H, Moses O, Kozlovsky A. Mucosal considerations for osseointegrated implants. J Prosthet Dent. 1993;70(5): Badersten, A, Nilveus, R, Egelberg, J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. VII. Bleeding, suppuration and probing depth in sites with probing attachment loss. J Clin Periodontol. 1985;12(6): Belser UC. 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