Problemas mucosos periimplantarios: tratamiento mediante injerto palatino epitelizado SERIE DE CASOS

Transcripción

1 Publication SERIE DE CASOS SERIE DE CASOS Reyes Jaramillo Odontólogo. Máster de Periodoncia Alberto Gómez Odontólogo. Máster de Periodoncia J. Vicente Ríos Estomatólogo. Director del Máster de Periodoncia Profesor Titular de la US Pedro Bullón Estomatólogo Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia Director del Máster de Periodoncia Mariano Herrero Estomatólogo Director del Máster de Periodoncia Pedro Lázaro Odontólogo Máster en Periodoncia por UCM. Profesor del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla Facultad de Odontología Máster de Periodoncia e Implantes Universidad de Sevilla Correspondencia a: Reyes Jaramillo C/ Erizo, nº Sevilla mrjaramillo@us.es Problemas mucosos periimplantarios: tratamiento mediante injerto palatino epitelizado Reyes Jaramillo, Alberto Gómez, J. Vicente Ríos, Pedro Bullón, Mariano Herrero, Pedro Lázaro Palabras clave: problemas mucosos periimplantarios, mucositis perimplantaria, mucosa queratinizada, injerto palatino epitelizado, mucosa periimplantaria Introducción: La necesidad de una banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor de los implantes para el mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantarios ha sido un tema controvertido. Se acepta como banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor de implantes aquella de al menos 2 mm alrededor de cualquier perímetro del pilar. Objetivo: El objetivo de este trabajo es ver la importancia o la necesidad de esta mucosa queratinizada alrededor de los implantes. Se analizará también el tratamiento de los problemas mucosos periimplantarios cuando surjan en el devenir del tratamiento. Desarrollo: Se presenta la realización de la técnica del injerto palatino epitelizado para el tratamiento de problemas mucosos persistentes en cinco casos clínicos con diferente etiología. Resultados y conclusiones: La ausencia o presencia de una banda inadecuada de mucosa queratinizada no justifica una intervención quirúrgica, sin embargo en situaciones clínicas con inflamación persistente, molestias al cepillado y mal control de placa debe considerarse la realización de un procedimiento de tejidos blandos para aumentar la banda de mucosa queratinizada. La utilización de un injerto palatino epitelizado es una ma adecuada y predecible de crear o aumentar la banda de mucosa queratinizada. Desde el punto de vista clínico el resultado del tratamiento en todos los casos fue satisfactorio pues se consiguió eliminar la sintomatología y estabilizar la situación de los tejidos periimplantarios. INTRODUCCIÓN La rehabilitación protésica mediante implantes osteointegrados, como alternativa al tratamiento con prótesis fija o removible, se ha ido incorporando a la práctica odontológica cotidiana desde que Brånemark y sus colaboradores presentaran su experiencia con el uso de implantes en pacientes desdentados (Brånemark y cols. 1977). El éxito a largo plazo del tratamiento rehabilitador con implantes en su conjunto, no depende exclusivamente de un proceso quirúrgico o posquirúrgico libre de complicaciones, si no que depende además de otros factores relacionados con el implante y con la rehabilitación prostodóncica. El mantener en situación de salud la interfase implante hueso e implante tejido blando será el objetivo durante la fase de mantenimiento, una vez instalada la prótesis sobre los implantes (Espósito y cols a y b). El pronóstico de los implantes osteointegrados dependerá inicialmente de la integración del implante al tejido óseo (osteointegración), y de la adhesión del tejido epitelial y del tejido conectivo a la superficie de titanio, produciendo así un cierre completo de la mucosa periimplantaria, protegiendo al tejido óseo adyacente de la microbiota bucal (Aspe y cols. 1991; Adell y cols. 1981). El objetivo de este trabajo es ver la importancia o la necesidad de mucosa queratinizada alrededor de los implan- 289

2 Fig. 1 Hombre de 40 años, recesión en 31. tes osteointegrados para el mantenimiento a largo plazo de los mismos. Se analizará también el tratamiento de los problemas mucosos periimplantarios cuando surjan en el devenir del tratamiento. HISTOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARIOS La estructura, la composición y la función de los tejidos que rodean los implantes dentales una vez instalados en la boca de los pacientes, ha sido estudiada en el ser humano y en varios modelos animales mostrándose muy semejantes a los tejidos periodontales (Lindhe y Berglundh 2005). Berglundh, Lindhe y col realizaron un estudio, en perros Beagle, en el que comparaban la mucosa periimplantaria en relación a la encía libre de un diente. Histológicamente establecieron que ambos tejidos, encía en relación al diente y mucosa en relación al emergente del implante, tienen un epitelio oral queratinizado y una unión epitelial. Ambos también por debajo del epitelio presentan tejido conectivo. Histológicamente la diferencia principal entre la inserción en un diente y en un implante se encuentra en el tejido conectivo. En el caso del diente, las fibras colágenas se insertan en la superficie radicular (en el cemento acelular), y corren en diferentes direcciones, mando paquetes de fibras que aseguran el complejo gingival al diente. En los implantes el conectivo está presente, pero las fibras no se insertan en la superficie de la porción transmucosa, sino que las fibras colágenas van paralelas a la superficie del implante insertadas en la cresta ósea y el tejido epitelial. ES NECESARIO UN MÍNIMO DE ENCÍA QUERATINIZADA PARA MANTENER LA SALUD DE LOS TEJIDOS PERIMPLANTARIOS? El hecho de si la ausencia de mucosa queratinizada alrededor de los implantes dentales compromete la salud de los tejidos periimplantarios es un tema muy controvertido. La literatura nos dice que la presencia de encía queratinizada es más importante en los dientes que presentan restauraciones y prótesis que en los dientes naturales libres de restauraciones, en lo que respecta al mantenimiento de la higiene oral y como consecuencia, de la salud de los tejidos periodontales. Hay evidencia clínica que sugiere que una mucosa alveolar no queratinizada alrededor de un implante dental es más propensa a sufrir trauma mecánico durante los procedimientos diarios de control de placa o por la presencia de una adherencia aberrante de un frenillo (Garnick y Silverstein 1996). Cuando los tejidos periimplantarios no están queratinizados, el tejido conectivo muestra una pérdida de organización de sus fibras, siendo de esta manera el complejo periimplante más susceptible a la colonización bacteriana. Por consiguiente, sería más lógico establecer una región de mucosa queratinizada alrededor de la parte transmucosa del implante para crear una barrera funcional (Meffert 1992) que permita una fácil higienización, cuidado domiciliario del área, impidiéndose la maduración de la placa y colonización bacteriana de los tejidos. Evitando escenarios que permitirían el acumulo de placa, la presencia de gingivitis y la posible instauración de periimplantitis, que podrían comprometer el éxito del tratamiento (Miller y cols. 1987). Tradicionalmente se pensaba que era necesario un mínimo de mucosa queratinizada alrededor del cuello del implante para mantener la salud de los tejidos periimplantarios. Wennström y cols estableció como banda adecuada Publication de mucosa queratinizada aquella de al menos 2 mm en cualquier punto del perímetro de la porción transmucosa. Warrer y col. 1995, sugieren que la ausencia de mucosa queratinizada alrededor de los implantes, incrementa la susceptibilidad de los tejidos periimplantarios a la destrucción inducida por la placa. Siguiendo esta misma línea de pensamiento Dyeus y col. 2006, demostraron que la ausencia de una adecuada cantidad de mucosa queratinizada alrededor de los implantes, especialmente en los posteriores, estuvo asociado con mayor acumulo de placa y mayor inflamación gingival, aunque no con mayor pérdida ósea anual. Por otro lado, estudios clínicos en humanos (Wennström y cols. 1994) y experimentales en animales (Strub y cols y Wennström y Lindhe 1983) han demostrado que en condiciones optimas de higiene bucal, la salud de los tejidos periimplantarios puede ser mantenida, aun en ausencia o con escasa cantidad de tejido queratinizado adyacente a los implantes. Por tanto, aunque la presencia de mucosa queratinizada alrededor del cuello de los implantes no sea un requisito para el éxito de los mismos, la mucosa queratinizada facilita la higienización del implantes, por lo que previene la recesión, la infección de los tejidos periimplantarios y, en última instancia, el fracaso del implante. La ausencia o presencia de una banda inadecuada de mucosa queratinizada no justifica una intervención quirúrgica (Wennström 1996), sin embargo en situaciones clínicas con inflamación persistente, molestias al cepillado y mal control de placa debe considerarse la realización de un procedimiento de manejo de los tejidos blandos para aumentar la banda de mucosa queratinizada, y por tanto el cont del paciente. A tal fin y basándose en las analogía histológicas y funcionales entre los tejidos periodontales y periimplantarios, se ha sugerido el empleo de técnicas de cirugía plástica periodontal aplicadas a la implantología, tales como el colgajo de reposicionamiento coronal, el injerto gingival libre o el injerto subepitelial de tejido conectivo para restablecer una determinada banda de mucosa queratinizada. 290 Periodoncia y Osteointegración

3 Publication Fig. 2 Fig. 3 Incisión horizontal a nivel del cuello del diente. Desbridamiento de la superficie radicular. Fig. 4 Se diseca del paladar un injerto gingival libre 2-3 mm de espesor. Fig. 5 Tras extraer el injerto se aplican técnicas de sutura y hemostasia. Fig. 6 Adaptación del injerto al lecho receptor preparado. Fig. 7 Control al año. Han y col propusieron el uso del injerto gingival para aumentar la banda de mucosa queratinizada alrededor de los implantes. El reemplazo de una mucosa no queratinizada ni insertada por una mucosa queratinizada permitió una inserción gingival firme y una mejora en el sellado alrededor de los implantes. Esta nueva inserción resultó más saludable y resistente a la inflamación. Esta misma técnica de injerto palatino epitelizado para el tratamiento de los problemas mucosos periimplantarios fue propuesta por Silverstein y cols. 1994, Sevor 1992, Campbell y cols En el presente articulo se presentan una serie de casos tratados mediante injerto palatino alrededor de implantes. La técnica empleada es la misma que la que se aplica tradicionalmente en dientes, se explica la técnica quirúrgica propuesta por Han y cols. para implantes, con un caso clínico en el que se trata una recesión vestibular en un diente. Así mismo, se presentan cinco casos clínicos en los que se aplicó dicha técnica en pacientes, rehabilitados con implantes, y que referían sintomatología clínica. TÉCNICA QUIRÚRGICA DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Los principios para la utilización de injertos libres de encía fueron diseñados por Sullivan y Atkins 1968 y más tarde modificados por Miller Por lo general se selecciona un injerto libre de tejido blando procedente de la mucosa masticatoria cuando no hay tejido donante disponible en el área adyacente a la recesión o cuando se desea contar con un tejido marginal más grueso. La preparación del lecho receptor es determinante para el éxito del injerto. Debe prepararse un lecho receptor 3-4 mm mayor en todo el contorno del defecto a tratar. El área se delimita haciendo primero una incisión horizontal a nivel de la porción cervical del diente (Fig. 2). Después se efectúan dos incisiones verticales que se extienden desde la incisión horizontal hasta un nivel aproximado de 4-5 mm por apical de la recesión. Se hace una incisión horizontal que conecte las dos incisiones verticales en su terminación apical. A partir de una incisión intracrevicular, se realiza una incisión divisora para disecar el epitelio y la porción externa del tejido conectivo dentro del área demarcada. Será fundamental desbridar el diente (Fig. 3) y eliminar el cemento necrótico, procediendo así al acondicionamiento radicular antes de colocar el injerto. Se transfieren las dimensiones necesarias de injerto de la zona receptora a la zona donante mediante el uso de un plantilla. Se diseca del área donante un injerto de 2-3 mm de espesor (Fig. 4). Después de cosechado e injerto se aplican técnicas de hemostasia para control de la posible hemorragia (Fig. 5). El injerto se coloca de inmediato en el lecho receptor preparado (Fig. 6). Para inmovilizarlo, deben anclarse las suturas en el periostio o en la encía adherida adyacente. Se deben realizar suficientes puntos de sutura para asegurar una adaptación estrecha del injerto sobre el lecho receptor de tejido conectivo y sobre la superficie radicular. Antes de aplicar un apósito de cemento periodontal se ejerce presión sobre el injerto durante unos minutos, para eliminar la sangre que quede entre el injerto y el lecho receptor. 291

4 Las suturas y el apósito periodontal suelen dejarse durante 2 semanas. En ocasiones puede estar indicada una gingivoplastia para darle una apariencia estética satisfactoria al área injertada (Fig. 7). Caso clínico 1 Paciente de 40 años, no fumador, con buen estado general. Presenta ausencia de mucosa queratinizada en la zona vestibular de los implantes colocados en la (implantes Straumann de 4,1 mm de diámetro y 12 mm de longitud, SLA) (Fig. 8). El paciente refiere molestias, dificultad para las técnicas de higiene y a 12 Fig. 8 Paciente de 40 años con mucositis periimplantaria alrededor de implantes en posición de 24 y 25. Fig. 9 Inflamación de la mucosa periimplataria. Fig. 10 Adaptación del injerto gingival libre al lecho receptor. Fig. 11 Durante el procedimiento quirúrgico se realizó la explantación del implante colocado en posición 26. Fig. 12 Foto clínica a los 5 años tras el tratamiento. Se consiguió crear mucosa periimplantaria y estabilizar de los tejidos periimplantarios. Publication la exploración clínica presenta inflamación persistente (Fig. 9). El objetivo de nuestro tratamiento será por tanto, mejorar el cont del paciente aumentando el espesor de mucosa queratinizada, no siendo objetivo de nuestro tratamiento resolver el problema estético. Se realizó un procedimiento de injerto palatino epitelizado procedente del paladar consiguiéndose así una mucosa periimplantaria más gruesa (Fig. 10). Durante el procedimiento quirúrgico, se realizó la explantación del implante situado en posición de 26 (Fig. 11). Se consiguió por tanto, crear mucosa queratinizada periimplantaria y estabilizar los tejidos periimplantarios para mejorar el cont del paciente. Se presenta una foto clínica del caso a los 5 años del tratamiento (Fig. 12). Caso clínico 2 Paciente de 40 años, no fumadora, con buen estado general. Presenta ausencia de mucosa queratinizada en la zona anteroinferior. La paciente era portadora de una rehabilitación fija metal-porcelana implanto soportada por 6 implantes (tipo Nobel Pharma de diámetro 4,1 mm y 12 mm de longitud los colocados en 43, 41, 31, 33 y de 10 mm los del 46 y 36) (Fig. 13). Clínicamente presentaba una mucosa periimplantaria de espesor muy fino y no queratinizada y recesión en la zona vestibular de todos implantes. La sintomatología que refería era inflamación persistente, dificultad y molestias para realizar las técnicas de higiene. El objetivo de nuestro tratamiento será por tanto, mejorar el cont del paciente aumentando el espesor de mucosa queratinizada, no siendo objetivo de nuestro tratamiento resolver el problema estético. Se realizó un procedimiento de injerto palatino epitelizado, consiguiéndose así una mucosa periimplantaria más gruesa (Fig. 14). En el resultado de nuestro tratamiento cumplimos nuestros objetivos, crear mucosa queratinizada periimplantaria y estabilizar los tejidos periimplantarios para mejorar el cont del paciente (Fig. 15). Caso clínico 3 Paciente de 60 años, no fumadora, con buen estado general y problemas mucoso periimplantario existente en el maxilar superior, concretamente en los implantes colocados en posición del 21, 22 y 23. Estos implantes son tipo Nobel (Brånemark System) de 3,75 mm de diámetro y 8,5 mm de longitud (Fig. 16). La sintomatologia clínica referida similar a la expuesta en los casos anteriores, inflamación persistente, molestias y dificultad para realizar el cepillado. Clínicamente se parecía también una mucosa periimplantaria de espesor fino y no queratinizada 292 Periodoncia y Osteointegración

5 Publication Fig. 13 Paciente de 40 años portadora de implantes en sector antero inferior y con mucositis periimplantaria alrededor de los mismos. Fig. 14 Injerto gingival libre adaptado al lecho receptor. Fig. 15 Zona injertada donde vemos el aumento de mucosa queratinizada conseguido. 15 Así pues, el objetivo de nuestro procedimiento resolver la sintomatología del paciente, conseguir una adecuada banda de mucosa queratinizada periimplantaria y estabilizar los tejidos periimplantarios. De la misma ma que en los casos expuestos previamente se realizó la técnica de injerto palatino epitelizado propuesta por Han y col (Fig. 17), aumentando el grosor de la mucosa periimplantaria, desplazando hacia apical la línea mucogingival, desapareciendo así el discont del paciente (Fig. 18). Caso clínico 4 Paciente de 54 años, no fumador, con buen estado general y problema mucoso periimplantario en zona de 45 y 46. El paciente era portador de una prótesis metal-cerámica implantosoportada sobre tres implantes (Straumann Estándar Fig. 16 Paciente de 60 años, con mucositis periimplantaria alrededor de los implantes colocados en posición de 21, 22 y 23. Fig. 17 Injerto adaptado y suturado al lecho receptor. Fig. 18 Resultado clínico tras el tratamiento, donde vemos aumento del grosor de mucosa periimplantaria. 293

6 Publication Fig. 19 Paciente de 54 años con problemas mucosos periimplantarios en los implantes colocados en posición de 45 y 46. Fig. 20 Mucosa periimplantaria de espesor fino que le provocaba discont al paciente. Fig. 21 Injerto adaptado y suturado a la zona receptora. Fig. 22 Resultado clínico del procedimiento quirúrgico donde se aprecia el incrememento del grosor de la mucosa periimplantaria Fig. 23 Paciente de 27 años con problemas mucosos periimplantarios alrededor del implante colocado en posición de 36. Fig. 24 Preparación del lecho receptor previo a la adaptación del injerto. Fig. 25 Adaptación del injerto al lecho. Fig. 26 Resultado clínico tras el tratamiento. Fig. 27 Radiografía dos años después del tratamiento. de 4,1 mm de diámetro y 12 mm de longitud, SLA) colocados en posición de 44, 45 y 46 (Fig. 19). Clínicamente se veía recesión en vestibular, inflamación y espesor muy fino de la mucosa periimplantaria. La paciente refería discont y dificultad al cepillado (Fig. 20). El caso fue tratado mediante injerto palatino epitelizado para conseguir así una banda adecuada de mucosa queratinizada (Fig. 21), desapareciendo así, la sintomatología que presentaba el paciente y obteniendo un espesor adecuado de mucosa queratinizada periimplantaria (Fig. 22). Caso clínico 5 Paciente de 27 años, no fumador, con buen estado de salud general, portador de un implante (Straumann Estándar de 4,1 mm de diámetro y 12 mm de longitud) en la zona de 36 (Fig. 23). Clínicamente, presentaba ausencia de mucosa queratinizada periimplantaria por lo que el paciente refería, inflamación persistente, dolor al cepillado y discont. El objetivo de nuestro tratamiento será aumentar el espesor de mucosa queratinizada periimplantaria mejorando la calidad de los tejidos periimplantarios. 294 Periodoncia y Osteointegración

7 Se realizó el mismo tratamiento visto en los casos anteriores (Figs. 24 y 25), injerto palatino epitelizado consiguiendo así nuestro objetivo (Figs. 26 y 27). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La necesidad de mucosa queratinizada e insertada alrededor de los implantes dentales ha sido un tema muy controvertido y aún permanece sin resolver. Curiosamente en los estudios que se propone un mínimo de mucosa queratinizada alrededor de los implantes se utilizan implantes de superficie lisa (Block y Kent 1990; Kirsch y Ackermann 1989; Deporter y cols. 1988; Zablotsky 1992; Warrer y cols. 1995). Por otro lado, los estudios que se cuestionan la necesidad de mucosa queratinizada periimplantiria, solo tratan implantes de superficie rugosa (Wennström 1994; Strub 1991; Adell y cols. 1986). Aunque la presencia de mucosa queratinizada o insertada no es un factor crítico en la reducción de la perdida ósea anual, parece que esto supone una ventaja en la reducción de la inflamación gingival y en la acumulación de placa. Publication Actualmente la literatura nos dice que no es necesario un mínimo de mucosa queratinizada para mantener la salud de los tejidos periimplantarios y que por tanto la intervención quirúrgica para aumentar dicho tejido no está justificada a menos que el paciente presente signos de inflamación persistente, molestias al cepillado o mal control de placa. En estos casos, el injerto palatino epitelizado es un procedimiento quirúrgico que ha demostrado ser predecible para aumentar el espesor de mucosa queratinizada periimplantaria. BIBLIOGRAFÍA Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. (1981) A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. International journal of oral surgery 10, Adell R, Lekholm U, Rockler B. (1986) Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. International journal of oral and maxillofacial surgery 15, Aspe P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. (1991) The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto Study: Peri-implant mucosal response. Int The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 11, Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. (1991) The soft tissue barrier at implants and teeth. Clinical Oral Implants Research 2, Block MS, Kent JN. (1990) Factors associated with soft- and hard-tissue compromise of endosseous implants. International journal of oral and maxillofacial surgery 48, Brånemark PI, Hansson BO, Adell R. (1977) Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience 10-years period. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery 11 (Suppl 16), Campbell Z, Simons AM, Giordano JR. (1993) Soft tissue grafting and vestibuloplasty technique in association with endosseous implants. The Journal of the Michigan Dental Association. 75 (6), Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, Howley TP, Winslow J. (1988) A histological evaluation of a functional endosseous, porous-surfaced, titanium alloy dental implant system in the dog. Journal of Dental Research 67, Dyeus M. Chung, Tae-Ju Oh, Jeffrey L. Shotwell, Carl E, Misch, Hom-Lay Wang. (2006) Significance of Keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. The Journal of Periodontology 77, Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. (1998) Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. I. Success criteria and epidemiology. European Journal of Oral Sciences 106, Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. (1998) Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. II. Etiopathogenesis. European Journal of Oral Sciences 106, Garnick JJ, Silverstein LH. (1996) Periodontal probing: what does it mean? Clarks Clinical Dentistry 3, Han TJ, Klokkevold PR, Takei HH. (1995) Strip gingival autograft used to correct mucogingival problems around implants. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 15 (4), Kirsch A, Ackermann KL. (1989) The IMZ osteointegrated implant system. Dental Clinics of North America 33, Lindhe J, Berglundh T. La inserción transmucosa (2005) En: Karring T, Lang NP editor. Periodontología Clínica Odontológica. Madrid: Editorial Panamericana 4ª Edición. págs Meffert RM. (1992) What is peri-implantitis and how do we prevent and treat it? The Journal of the Michigan Dental Association 74, Miller PD.(1982) Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. Part 1: Technique. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 1, Miller AJ, Brunelle JA, Carlos JP. (1987) Oral Health of United States Adults: National Findings. Bethesda, MD. National Institute of Dental Research; NIH Publication Sevor JJ. (1992) The use of free gingival grafts to improve the implant soft tissue interface: rationale and technique. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 4 (9), Silverstein LH, Lefkove MD, Garnick JJ. (1994) The use of free gingival soft tissue to improve the implant/soft-tissue interface. The Journal of Oral Implantology 20 (1), Strub JR, Gaberthuel TW, Grunder U. (1991) The role of attached gingiva in the health of periimplant tissue in dogs. 1. Clinical findings The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 11, Sullivan HC, Atkins JH. (1968) Free autogenous gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 6 (4), Warrer K, Buser D, Lang NP, Karring T. (1995) Plaqueinduced peri-implantitis in the presence or absence of keratinized mucosa. An experimental study in monkeys. Clinical Oral Implants Research 6, Wennström J, Lindhe J. (1983) Plaque-induced gingival inflammation in the absence of attachéd gingiva in dogs. Journal of Clinical Periodontology 10, Wennström JL, Bengazzi, F, Lekholm, U. (1994) The influence of the masticatory mucosa on the periimplant soft tissue condition. Clinical Oral Implants Research 6, Wenström. (1996) Consensus report mucogingival therapy in Proceedings of the 1996 World Workshop in Periodontics Zablotsky M. (1992) The surgical management of osseous defects associated with endosteal hydroxyapatitecoated and titanium dental implants. Dental Clinics of North America 36,