INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO LIBRE ASOCIADO A UN COLGAJO PEDICULADO DE DOBLE PAPILA

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1 Dr. Antonio Murillo Coordinador de Periodoncia. Licenciado en Odontología. Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid. Director Experto Universitario en Regeneración Ósea y Cirugía Mucogingival. Universidad de Lleida. Profesor del Máster en Implantología. Universidad de Lleida. Profesor del Máster de Cirugía. Universidad de Salamanca. Práctica Privada. Eibar. Guipúzcoa. INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO LIBRE ASOCIADO A UN COLGAJO PEDICULADO DE DOBLE PAPILA Tratamiento de la recesión aislada. Secuencia clínica y seguimiento a un año INTRODUCCIÓN Una patología muy frecuente que observamos en la cavidad oral es la recesión dental (1 3). Podemos definir clásicamente la recesión como la exposición de la superficie radicular debido a la migración apical del margen gingival en relación al límite amelocementario (LAC) (4). Esta patología puede estar producida por diferentes causas como son: traumatismos (cepillado dental traumático, seda dental, piercing, oclusión o prótesis mal ajustadas), bacteriana, vírica o combinada. Debemos diferenciar en la etiología de la recesión aquellos factores que predisponen a desarrollar una recesión, de aquellos factores que desencadenan la misma (5). Factores predisponentes: Anatómicos: cantidad de encía insertada, apiñamiento, prominencia radicular, frenillos o presencia de dehiscencias. Asociados a trauma oclusal. Factores desencadenantes: inflamación, cepillado traumático, iatrogenia, movimientos ortodónticos mal controlados, prótesis mal diseñadas o laceración gingival. Ante la presencia de una recesión, su tratamiento puede obedecer a diferentes motivos: Estética: deseo de los pacientes como principal indicación. LA TÉCNICA DE INJERTO CONECTIVO ASOCIADA A COLGAJO PEDICULADO DE DOBLE PAPILA ES VÁLIDA PARA EL TRATAMIENTO DE RECESIONES ANCHAS, PROFUNDAS Y SIN TEJIDO QUERATINIZADO APICAL Cuellos dentales sensibles. Defectos erosivos en cuello. Riesgo de caries radicular. Problema mucogingival. El problema mucogingival se define en aquel paciente que presenta inflamación, poca o nula encía insertada y recesión. Cuando se presenta un problema mucogingival debemos tener en cuenta que el paciente presenta un riesgo de pérdida de inserción alto. Por todo lo anteriormente expuesto la mayoría de los casos que se presentan en la clínica diaria pueden ser tratados sin que todos sean un problema mucogingival. Uno de los factores fundamentales en cirugía plástica periodontal es el pronóstico y predictibilidad del cubrimiento radicular. Cabe destacar la clasificación de Miller (1985) (6) como la más universal de todas ellas, que recientemente ha sido revisada en varios puntos (7). Miller subclasifica las recesiones en cuatro tipo diferen SEPTIEMBRE 2015

2 tes en función de la pérdida del periodonto interproximal y también en función de si la recesión sobrepasa o no la línea mucogingival. Podemos distinguir entre: Clase I: recesión que no sobrepasa la línea mucogingival (LMG). No presenta pérdida de hueso ni de tejido blando interdental. Figura 1. Figura 2. Clase II: recesión que llega o sobrepasa LMG. No hay pérdida de hueso ni de tejido blando interdental. Clase III: recesión que llega o sobrepasa LMG. La pérdida de hueso o de tejido blando interdental es apical respecto a la unión amelocementaria, pero coronal respecto a la extensión apical de la recesión. Clase IV: recesión que sobrepasa la LMG. La pérdida de hueso interproximal se localiza apical a la recesión. En relación a esta clasificación podemos determinar que el pronóstico, en cuanto al cubrimiento radicular, es completo para las clases I y II de Miller e incompleto para las clases III y IV de Miller. En la literatura lo más estudiado y documentado es el tratamiento de las recesiones tipo I y II de Miller, aunque se han descrito técnicas específicas para las reconstrucciones de tejido con pérdida interproximal moderada o avanzada. Debemos tener en cuenta que, como toda técnica quirúrgica, la cirugía mucogingival tiene una serie de contraindicaciones. En este sentido cabe destacar que lo primero que deberíamos de estudiar a fondo antes del tratamiento son los factores de riesgo que han llevado a que se produzca la recesión dental. Los factores de riesgo pueden ser modificables o no modificables. El factor de riesgo principal no modificable es la pérdida de tejido periodontal interproximal presente en las tipo III y IV de Miller. En cuanto a los factores modificables deberíamos incluir el control de placa de bacteriana, el tabaquismo, los hábitos incorrectos de higiene oral, etc. Todo paciente en el que debamos realizar una técnica de cirugía mucogingival debe ser controlado en los factores de riesgo que han producido dicha recesión, para que no exista riesgo de recidiva. También debemos tener en cuenta que el periodonto antes de realizar la técnica debe ser completamente desinflamado y encontrarse con un correcto control de placa. CASO CLÍNICO Paciente varón, de 39 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude a consulta para tratamiento de recesión aislada en 1.3. Tras realizar un estudio extra e intraoral completo analizamos la zona específica (Figura 1). Para ello lo primero que debemos realizar es un sondaje de la zona, tanto en componente interproximal como en vestibular (Figura 2). De esta manera determinaremos la pérdida de inserción obtenida como la suma de la recesión más la profundidad de la bolsa periodontal. Analizamos también la presencia de tejido queratinizado apical a la recesión y en zonas laterales. Siempre y cuando dispongamos de una buena encía queratinizada lateral y no dispongamos de tejido apical optaremos por una técnica de cubrimiento con tejido queratinizado lateral. Según otra de las principales clasificaciones, como es la 272 SEPTIEMBRE

3 de Sullivan y Atkins (8), esta recesión es ancha y profunda. Debido al pronóstico y la predictibilidad del caso optamos por una técnica de cubrimiento completo del injerto libre. En este caso describiremos la técnica de injerto conectivo asociado a un colgajo de doble papila, descrita originariamente por Nelson (9). Es una técnica delicada, pero obtiene grandes ventajas en comparación con otras, ya que estamos dando encía queratinizada de recubrimiento al injerto de tejido conectivo justo en la zona más crítica de vascularización, además como en otras técnicas de injertos bilaminares tiene la ventaja de que la estética de la encía es idéntica a la adyacente. Procedemos a realizar el diseño de colgajo (Figura 3), que constará de tres incisiones: intrasulcular, horizontal paramarginal y vertical liberadora. La incisión intrasulcular se realiza en el tejido queratinizado adyacente a recesión. Podemos desepitelizar parcialmente para que los dos pedículos (mesial y distal) se aproximen y se suturen con tejido conectivo en contacto. La incisión paramarginal horizontal debe posicionarse coronal al LAC, extenderse más que la mitad de la medición mesio-distal de la zona avascular en la zona del LAC, y debe mantener al menos 1,5 mm. de tejido queratinizado íntegro en relación al diente adyacente. De esta manera el injerto recibirá una correcta vascularización lateral y coronal. Procederemos a elevar un colgajo de espesor parcial, dejando una fina capa de tejido en contacto con el hueso, pero procurando elevar un colgajo que sea grueso, sobre todo en las zonas de los pedículos mesial y distal, ya que éstas suministrarán cobertura al injerto de tejido conectivo. Para realizar este paso utilizamos unos microbisturís oftálmicos monouso (Crescent Sharptome) (Figura 4). Una vez realizado el cuidadoso colgajo a espesor parcial, en donde tenemos que tener como principal finalidad del mismo la cobertura completa del injerto y la vascularización del mismo en su componente coronal, lateral y apical, procedemos al tratamiento y descontaminación mecánica y química de la superficie radicular. Existen publicaciones recientes (10) donde se compara la diferencia entre el raspado y alisado radicular manual y sónico. Figura 3. Figura 5. Figura SEPTIEMBRE 2015

4 En nuestro protocolo utilizamos una combinación de ambas. Como material de elección para la descontaminación química utilizamos EDTA (Figura 5), dejamos actuar durante dos minutos y lavamos profusamente con suero salino durante un minuto. Mediante una plantilla de papel de aluminio estéril, medimos en la zona receptora la longitud mesiodistal y apicocoronal del injerto de tejido conectivo que extraeremos. Una vez determinada la medida realizaremos la extracción del injerto, en este caso de la fibromucosa palatina (Figura 6). Optamos por una técnica de extracción a una sola incisión (Figura 7) (11), en la zona con mayor grosor de tejido, que se localiza entre el primer molar y el canino. Esta técnica es más compleja en comparación con las técnicas de 2 o 3 incisiones, pero mejora mucho el postoperatorio y la vascularización de la fibromucosa palatina. Extraido el injerto de tejido conectivo libre, eliminamos la parte submucosa y de tejido adiposo, para obtener un injerto de un grosor aproximado de 1,5 mm. Posteriormente suturaremos el injerto y el colgajo bipediculado. Sutura del injerto (Figura 8): Coronal: Punto suspensorio. Lateral: Punto simple. Figura 6. Figura 7. Figura SEPTIEMBRE 2015

5 Apical: Punto simple. Sutura colgajo (Figura 9): Coronal: Punto suspensorio. Lateral: Punto simple. Pedículos (figura 10): Punto simple. El paciente recibe sus indicaciones postquirúrgicas individualizadas. Controlamos clínicamente al paciente durante la primera semana (Figura 11), dos meses (Figuras 12 y 13) y al año (Figura 14). RESULTADOS Mediante la técnica descrita se produce un cubrimiento radicular completo. CONCLUSIONES La técnica de injerto conectivo asociada a colgajo pediculado de doble papila es una técnica válida para el tratamiento de recesiones anchas, profundas y sin tejido queratinizado apical. Es una técnica sensible a la experiencia, pero de resultados muy predecibles. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura SEPTIEMBRE 2015

6 Figura 13. Figura 14. BIBLIOGRAFÍA 1. Serino G, Wennstrom JL, Undhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol 1994; 2: Loe, H, Anerud, A., Boysen, H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, extent of gingival recession. J Periodontol 1992; 63: Ferro MB, Gómez M. Fundamentos de la Odontología. Periodoncia The American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms, 4th ed. Chicago: The American Academy of Periodontology; 2001: Gorman NJ. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol 1967; 38: Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985; 5: Zucchelli G, Mounssif I. Periodontal plastic surgery. Periodontol Jun; 68: Sullivan H, Atkins J. Free Autogenous Gingival Grafts. I. Principles of Successful Grafting. Periodontics. 1968; 6: Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol Feb; 58: Zucchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Montebugnoli L, Sforza NM. Hand and ultrasonic instrumentation in combination with rootcoverage surgery: a comparative controlled randomized clinical trial. J Periodontol Apr; 80: Hürzeler MB, Weng D. A single incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent Jun; 19: