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2 e-higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autor del contenido de este curso: Gema Maeso Mena Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid,

3 Curso e-learning Cirugía Periodontal Estética y Manejo de Tejidos Blandos. 2ª Edición Objetivos generales: Conocer las distintas técnicas de cirugía plástica periodontal, así como el instrumental, material y forma de trabajar a cuatro manos para su realización. Objetivos específicos: Tener conocimiento de las distintas técnicas Manejar el instrumental Conocer los materiales que se utilizan Métodos de conservación Preparación de un campo quirúrgico Trabajo a cuatro manos Cuidados postoperatorios Dirigido a: Higienistas dentales titulados o con habilitación profesional y estudiantes de Técnico Superior de Higiene Bucodental. Contenidos: MÓDULO I. CONCEPTO DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL 1.- Anatomía del periodonto. 2.- Espacio biológico. 3.- Diagnóstico clínico. 4.- Tipos de tratamientos en cirugía mucogingival. MÓDULO II. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL Y PERIIMPLANTARIA. 1.- Operaciones de extensión vestibular 2.- Técnicas de cobertura radicular. 3.- Aumento de rebordes. 3

4 MÓDULO III. IMPORTANCIA DEL MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS. 1.- Cicatrización de los tejidos blandos 2.- Cuidados postoperatorios en cirugía mucogingival 3.- Asepsia y antisepsia en cirugía mucogingival MÓDULO IV. MATERIALES USADOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL. 1.- Materiales usados en cirugía mucogingival 2.- Instrumental en cirugía mucogingival 3.- Preparación del campo quirúrgico 4.- Trabajo a cuatro manos en cirugía mucogingival 5.- Riesgos y enfermedades profesionales Equipo Docente: Dra. Gema Maeso Mena (Directora del Curso). DIRECTORA CLINICA REALAXDENT Licenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en Master en Odontología preventiva y programas comunitarios en Doctora en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en Premio a la mejor comunicación libre en SEPA valencia Publicación: Levels of metalloproteinase-2 and -g and tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 in gingival crevicular fluid of patients with periodontitis, gingivitis, and healthy gingiva. Quintessence international Master en Periodoncia y osteointegración por la universidad Complutense de Madrid European Board of periodontics Dictante de cursos y profesora del Máster de periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid desde Ejercicio de la periodoncia Exclusiva en la clínica Relaxdent. 4

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6 MÓDULO I. CONCEPTO DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL 1.- ANATOMÍA DEL PERIODONTO. 1.1 El diente 1.2 Periodonto Encía Ligamento Periodontal Cemento Hueso Alveolar 1.3 Irrigación sanguínea del periodonto 2.- ESPACIO BIOLÓGICO. 2.1 Invasión del espacio biológico. Causas. 3.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO. 3.1 Anamnesis 3.2 Exploración clínica Análisis de la sonrisa Examen intraoral 4.- TIPOS DE TRATAMIENTOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL. 4.1 Cubrimiento de recesiones 4.2 Agrandamiento de encías 4.3 Ausencia de encía insertada 4.4 Aumento de rebordes edéntulos Injertos pediculados Injertos libres 4.5 Pónticos 4.6 Tratamiento de frenillos y bridas anómalos 4.7 Aumento y exposición de la corona clínica 4.8 Eliminación de pigmentaciones 6

7 La cirugía Plástica Periodontal es una subespecialidad de la Periodoncia que trata de corregir anomalías de la encía y del hueso, ya sea eliminando tejido que está aumentado de tamaño o agregando el faltante. El objetivo por un lado es conseguir una sonrisa armónica que cumpla con los cánones de belleza establecidos, y por otro mantener la salud periodontal pues en algunos casos la ausencia de encía queratinizada puede dificultarla. Voy a explicar en primer lugar unas nociones de anatomía del periodonto. Es importante conocerlo, pues la ausencia o alteración de alguno de estos elementos va a hacer que necesitemos la realización de técnicas de cirugía mucogingival para solucionarlo. A continuación, vamos a hablar de diagnóstico en cirugía mucogingival y vamos a ver que procedimientos están disponibles en esta especialidad. 1.- ANATOMIA PERIODONTAL 1.1 EL DIENTE El diente u órgano dentario es la estructura de tejido duro que se usa para la función masticatoria. (1) Se puede dividir en corona y raíz. La corona está recubierta por esmalte y en su interior está la dentina. La raíz está recubierta de cemento en el que se inserta el ligamento periodontal. La línea que limita el esmalte y el cemento se denomina línea amelocementaria. (LAC). Fig Diente 2. Esmalte 3. Dentina 4. Pulpa dental 5. Pulpa coronal o cameral 6. Pulpa radicular 7. Cemento 8. Corona 9. Cúspide 10. Surco 11. Cuello 12. Raíz 13. Furca 14. Ápice de la raíz 15. Foramen del ápice 16. Surco gingival 17. Periodonto 18. Encía: 19. libre o interdental 20. Marginal 21. Alveolar 22. Ligamento periodontal 23. Hueso alveolar 24. Irrigación e inervación: 25. Dental 26. Periodontal 27. A través del canal alveolar 7

8 1.2 PERIODONTO El periodonto La palabra periodonto está formada por el prefijo peri que significa alrededor y odonto que significa diente y comprende los siguientes tejidos. Encía Ligamento periodontal Cemento Hueso alveolar Fig. 2 Esquema de un diente La función principal del periodonto consiste en unir el diente al tejido óseo de los maxilares y mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal. El periodonto también llamado aparato de inserción o tejido de sostén de los dientes constituye una unidad de desarrollo biológica y funcional que experimenta determinados cambios con la edad, que además está sometida a modificaciones morfológicas relacionadas con alteraciones funcionales y del medio ambiente bucal. El desarrollo de los tejidos periodontales se inicia durante el desarrollo embrionario. Es un proceso que se inicia muy temprano. 8

9 Características clínicas normales Encía Anatomía macroscópica La mucosa bucal se continúa con la piel de los labios y con las mucosas del paladar blando y de la faringe. La mucosa bucal consta de: Mucosa masticatoria. Incluye la encía y el recubrimiento del paladar duro Mucosa especializada: cara dorsal de la lengua Mucosa de revestimiento (el resto) La encía es la parte de la mucosa masticatoria que recubre el hueso y rodea la parte del cuello de los dientes. Está compuesta por una capa epitelial y un tejido conectivo denominado lámina propia. En sentido coronario la encía tiene un color rosa coral, con un característico punteado en piel de naranja. La forma de este collarete tiene una forma festoneada alrededor de los dientes. En sentido apical la encía se continúa con la mucosa alveolar que tiene color rojo oscuro hay una línea que separa ambas mucosas que se llama línea mucogingival. Dicha línea no existe en el lado palatino pues en este lado todo el paladar está recubierto del mismo tipo de mucosa masticatoria. Podemos dividir la encía en dos tipos: Encía insertada. La encía insertada es la que protege el diente. En los casos en los que tenemos perdida de este tipo de encía el cepillado suele resultar doloroso por lo cual la encía suele estar inflamada Encía libre. La encía libre o mucosa alveolar se continua con la mucosa del labio y la yugal. Tiene un color más oscuro. Fig.. 3. Línea mucogingival 9

10 Entre diente y diente existe una invaginación que se llama papila. La morfología de las papilas viene determinada por la relación entre los dientes en la zona anterior la papila suele tener una forma piramidal mientras que las zonas posteriores tienen una forma más aplanada. La encía presenta variaciones entre los distintos individuos. En cuanto a las variaciones referidas a la coloración, hay encías más oscuras que otras debido a la propia melanina del cuerpo. En la siguiente fotografía podemos apreciar una encía con tinciones melánicas. Igual que existen individuos más blancos o más morenos de piel, lo mismo sucede a nivel de la encía. Fig 4. Alteraciones en el color, tinción melánica gingival. En cuanto al grosor, podemos diferenciar a la encía en dos, biotipo fino y grueso: El biotipo periodontal fino presenta un margen gingival fino y festoneado o ribeteado con papilas interdentales altas. El hueso es fino y también festoneado, y las coronas de los dientes son largas y cónicas, con puntos de contacto finos. Las raíces son convexas y se notan más prominentes. El especialista utiliza una técnica más conservadora cuando realiza tratamientos quirúrgicos en este biotipo fino, y el tiempo para colocar la reconstrucción definitiva es mayor, ya que hay riesgo de que se produzca recesión gingival. fig. 5. En esta foto vemos un periodonto sano, vemos claramente delimitada la línea mucogingival, el color rosa coral, y el punteado en piel de naranja. Este individuo tiene un biotipo fino. 10

11 El biotipo periodontal grueso presenta un margen gingival grueso y más plano. El hueso es más ancho y también poco festoneado. Los dientes tienen coronas más cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. Las raíces tienen un contorno aplanado. Este biotipo periodontal presenta una menor reabsorción ósea después de la cirugía. Fig. 6 biotipo grueso Epitelio de unión Epitelio crevicular o epitelio de unión es un epitelio simple localizado en la dentición. Se trata de un epitelio estratificado no queratinizado, organizado en columnas de grosor de 20 a 30 células que se adhieren a través de hemidesmosomas y lámina basal sobre la superficie del diente en el fondo o base del surco gingival. Esta unión es conocida comúnmente como adherencia epitelial y es incorrecto el término de 'inserción epitelial. Fig. 7 Esquema de la unión epitelial 11

12 1.2.2 Ligamento periodontal El ligamento periodontal es el tejido blando altamente vascularizado y celular que rodea a las raíces de los dientes y conecta el cemento radicular con la pared del alveolo. En sentido coronal, el ligamento periodontal se continúa con la lámina propia de la encía (tejido conectivo que hay bajo el epitelio) y está delimitado respecto de ella por los haces de fibras colágeno las que conectan la cresta ósea alveolar con la raíz. El ligamento periodontal se e ubica en el espacio situado entre las raíces dentales y la lámina dura hueso alveolar. El hueso alveolar rodea al diente hasta un nivel situado a 1 mm hacia aplical de la línea amelocementaria (LAC). El espesor del ligamento periodontal es de 0 25mm. La presencia de un ligamento periodontal permite que las fuerzas generadas durante la función masticatoria y otros contactos dentarios sean distribuidas en el hueso y absorbidos por esto mediante el hueso alveolar. también es esencial para la movilidad de los dientes. La movilidad dental está delimitada en buena medida por el espesor, altura y calidad del ligamento periodontal Grupo de la cresta alveolar: Son las fibras periodontales que se extienden desde el área cervical del diente (cuello) hacia la cresta alveolar. Grupo horizontal: Son las fibras que se dirigen horizontalmente desde el diente hacia el hueso alveolar. Grupo oblicuo: Son las fibras que se extienden oblicuamente desde el cemento hacia el hueso alveolar. Grupo apical: Son las fibras que van desde el ápice del diente (punta de la raíz) hacia el hueso alveolar. Grupo interradicular: Son las fibras que se encuentran entre las raíces de los dientes multirradiculares. fig. 8 ligamento periodontal 12

13 1.2.3 Cemento radicular Es un tejido mineralizado especializado que recubre las superficies radiculares. Es un tejido que no tiene ni vasos sanguíneos ni linfáticos., pero si fibras colágenas en su interior. Se va depositando sobre la superficie radicular durante toda la vida. Hay tres tipos de cemento: 1. Cemento acelular de fibras extrínsecas: se encuentra en la porción coronal y media y presenta fibras de Sharpey. 2. Cemento celular mixto estratificado. Se encuentra en el tercio apical y en las furcas, contiene fibras extrínsecas e intrínsecas y cementocitos. 3. Cemento celular con fibras intrínsecas. Se encuentra en lagunas de reabsorción que tiene fibras intrínsecas y cementocitos. Fig. 9 unión cemento-ligamento 13

14 1.2.4 Hueso alveolar Es la parte de los maxilares superior e inferior que sustenta los dientes. La apófisis alveolar existe mientras existen los dientes, en el momento en el que los dientes se pierden también se va a perder el hueso. La enfermedad periodontal cursa con pérdida de hueso alveolar. La existencia o ausencia de hueso alveolar va a determinar la predictibilidad de los injertos. También nos va a determinar la necesidad de realizar cirugía mucogingival para aumentar volúmenes de encía en zonas estéticas. El cemento, el ligamento y el hueso alveolar constituyen el aparato de inserción del diente, cuya función es distribuir y absorber las fuerzas generadas durante la masticación. Fig. 10. Hueso Fig. 11. Hueso alveolar 14

15 1.3 IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEL PERIODONTO La arteria dental es una rama de la arteria alveolar superior o inferior, esta emite la arteria intraseptal antes de meterse dentro del alveolo. La irrigación sanguínea va a tener mucha importancia en la cirugía mucogingival, pues vamos a realizar injertos en las que necesitamos que la vascularización de la zona se introduzca dentro del tejido trasplantado. fig. 12 vascularización 15

16 2.- ESPACIO BIOLOGICO Es el espacio que ocupa el epitelio de unión y las fibras de la inserción conectiva. No se incluye el surco gingival. Fue definido por Gargiulo A.W., Went F. y Orban B. en (2) Realizaron un estudio en cadáveres humanos y observaron que las dimensiones que existían desde la altura de la cresta alveolar hasta la base del surco gingival eran constantes. La anchura media del epitelio de unión era 0,97 mm. La anchura media de la inserción conectiva era 1 07 mm. La dimensión total del espacio biológico es de 2,04 mm. Ésta es una medida de referencia estándar pues existen variabilidades interindividuales y entre dientes de una misma arcada. Es el mínimo espacio que debemos respetar para no producir la invasión del espacio biológico. Podemos calcular la dimensión exacta del espacio biológico sondando hasta la cresta alveolar (bajo anestesia) y a esa medida le restamos la profundidad del surco gingival. Fig. 13 espacio biológico La invasión del espacio biológico se produce en ocasiones porque al realizar una reconstrucción en un diente, el margen de la misma se hace más allá de lo que corresponde. Las consecuencias de invadir el espacio biológico son: acumulación de más placa bacteriana, inflamación, aumento de las bolsas periodontales, hiperplasia de la encía y recesión. 16

17 El espacio biológico se puede invadir por los siguientes motivos: Cuando se fracturan dientes, con mayor frecuencia en el maxilar superior anterior, hay que exponer el borde de la fractura a través de la cirugía pues si reconstruimos el diente justo a nivel de hueso o sin respetar esa anchura biológica podemos encontrar con el tiempo inflamación crónica que con el tiempo puede derivar tanto en abscesos periodontales como en pérdida de hueso. fig 14. Necesidad de realizar un alargamiento coronario pues tenemos una fractura infragingival. Restauración de dientes de forma incorrecta. En ocasiones nos encontramos con tallados de coronas a nivel muy por debajo de la encía. Al no dejar esos tres milímetros de distancia de espacio biológico nos encontramos con un proceso inflamatorio cronificado en el tiempo. Son coronas o carillas o incluso obturaciones que presentan una inflamación continua. fig. 15. Encías inflamadas por una invasión del espacio biológico. 17

18 Erupción pasiva alterada: la erupción pasiva se da cuando el diente ya ha erupcionado completamente en la boca, y la encía migra un poco en dirección hacia la raíz del diente para dejar a la vista la corona del mismo. Cuando este proceso no se completa, se denomina erupción pasiva alterada, y como resultado quedarán unas coronas cortas y gruesas, generando una sonrisa gingival antiestética. (3) fig. 16. Erupción pasiva alterada Cuando hay que hacer reconstrucciones en dientes con caries interproximales, a menudo en molares, y donde se necesita colocar el soporte de la reconstrucción sobre estructura dentaria sana. Cuando se producen perforaciones, que son accidentes que suceden durante una endodoncia y hay que sellarlas mediante cirugía. 18

19 3.- DIAGNOSTICO CLINICO Con todos los conceptos que anteriormente vamos a realizar un correcto diagnóstico. El diagnostico en cirugía mucogingival es muy importante, pues existen muchos factores que pueden desembocar en la necesidad de un tratamiento de este tipo. En primer lugar, es necesario realizar una correcta anamnesis. 3.1 ANAMNESIS Es muy importante indagar sobre las expectativas que puede tener el paciente. Su profesión por ejemplo nos puede indicar el grado de perfeccionismo que tiene ese individuo. Desde el punto de vista psicológico, en 1950, el Doctor M.M. House (4) ideó un sistema de clasificación en base a la respuesta psicológica de los pacientes edéntulos, que dependió estrictamente de su impresión clínica. House clasificó a los pacientes en 4 tipos: 1. Filosófico: Estos pacientes aceptan sin cuestionamiento su necesidad de tratamiento con prótesis total y están dispuestos a aceptar el juicio del odontólogo en cuanto al diagnóstico y tratamiento. Este paciente ideal. 2. Crítico: Estos pacientes son los que encuentran fallas en todo lo que se hace para ellos. Nunca están contentos con sus anteriores odontólogos. 3. Histérico: Estos pacientes son descuidados con su salud bucal, dentofóbicos y están poco dispuestos a realizarse ningún tipo de tratamiento. Hacen un montón de preguntas 4. Indiferente: Este paciente tiende a no ser cuidadoso con su imagen personal. Con frecuencia buscan tratamiento solo por insistencia de su familia, ellos pueden sobrevivir perfectamente con una estética gingival inadecuada, inflamaciones. Es importante preguntar al paciente directamente por sus expectativas. Si a un paciente le preguntas que te valora en primer lugar la salud la función o la estética siempre dicen la salud, pero es muy importante saber que, aunque no lo digan la estética es de suma importancia para ellos. En un correcto registro de anamnesis apuntaremos el orden a estos factores que el paciente da. Es muy importante también preguntarle por el motivo de la consulta. En ocasiones nos empeñamos en solucionar cosas a las que el paciente no da ninguna importancia y no son estrictamente necesarios de solucionar (por ejemplo, aspectos estéticos) si el paciente no tiene una motivación no va a cooperar en el tratamiento. 19

20 La historia médica tiene una gran relevancia en cirugía mucogingival. Un paciente diabético nos va a cicatrizar peor que si tengo paciente sano. También hay que hacer hincapié en las medicaciones que toma. Existen determinados medicamentos como las hidantoínas usadas en epilepsia o determinados fármacos contra la hipertensión arterial que provocan hipertrofias gingivales. Hay ocasiones en las que mandamos al paciente una nota para su médico de cabecera para que le modifique el fármaco con el que es tratado para que no recidive la hipertrofia. fig. 17. Hiperplasia medicamentosa en un paciente trasplantado de riñón. También es importante preguntar al paciente si fuma. El tabaco es el gran enemigo de la cirugía mucogingival. En realidad, es el enemigo de cualquier cirugía. A la hora de realizar injertos es muy importante tener una correcta vascularización. Un paciente fumador tiene disminuido el diámetro de los capilares sanguíneos. Es muy corriente encontrar necrosis del paladar en la zona de donde hemos extraído el injerto. En la zona receptora del injerto también nos vamos a encontrar con mala cicatrización, necrosis del tejido injertado, inflamaciones e infecciones. La higienista en este caso tiene un papel muy importante a la hora de la motivación. No nos va a valer de nada que el paciente deje de fumar el mismo día de la cirugía. Es necesario dejarlo más de una semana antes para que dé tiempo a que los capilares retomen el diámetro original. Otra de las preguntas que debemos realizar en cirugía mucogingival es el tipo y forma de cepillado. Muchas de las recesiones que vamos a observar son debidas a un cepillado demasiado vigoroso que no solo arrasa la encía, sino que incluso desgasta el esmalte. Otra de las causas de recesiones puede ser un tratamiento ortodóncico previo, por ello es importante saber si el paciente ha recibido tratamiento ortodóncico previo y desde cuanto hace que se nota los cambios en la encía. 20

21 3.2 EXPLORACION CLINICA Análisis de la sonrisa Para obtener una estética dental ideal es necesario proporcionar una sonrisa armoniosa, agradable y balanceada, por tal motivo es necesario, para tratar bioestéticamente a nuestros pacientes, realizar un análisis de todos los factores que intervienen en la sonrisa a fin de diagnosticar apropiadamente el problema estético y determinar las preocupaciones y las expectativas del paciente. Es muy importante realizar un correcto análisis de la sonrisa, pues dependiendo de cómo sea ésta van a estar indicados unos tratamientos u otros. 1. Línea de la sonrisa. Cuando una persona sonríe se abren los labios y los ángulos de la boca se proyectan ligeramente hacia fuera delimitando el espacio asignado a los dientes con unos contornos nuevos, la llamada línea de la sonrisa. fig. 19 línea de sonrisa Cuando una persona sonríe se abren los labios y los ángulos de la boca se proyectan ligeramente hacia fuera delimitando el espacio asignado a los dientes con unos contornos nuevos, es la llamada línea de la sonrisa En una sonrisa ideal la línea labial inferior sigue el curso de los bordes incisales de los dientes superiores, tocando ligeramente la cúspide de los caninos y la línea labial superior en una sonrisa moderada no debe exponer más de 3 mm, de tejido gingival, una sonrisa alta puede exagerar la importancia de las porciones gingivales de los dientes, así como resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno gingival. 21

22 Debemos prestar especial atención al curso que sigue la línea incisal de los dientes superiores e inferiores, la cual siempre es irregular y nunca debe parecer como si hubiera sido dibujada con una regla. Cuando la sonrisa es seguida de una risa amplia la boca se abre y se forma un espacio negro entre los dientes superiores e inferiores conocido como espacio negativo. El espacio negativo es invadido por los dientes ausentes, fracturados, diastemas, dientes rotados. Cuando observamos la sonrisa debemos relacionar la misma con los ejes vertical y horizontal o ejes dentofaciales. Eje vertical: Es una línea que corta la línea interpupilar y pasa a través de la columna nasal, filtrum y divide el labio superior e inferior en segmentos iguales. El eje vertical establece la línea media facial y por lo tanto la simetría de la sonrisa y sirve de guía para determinar la inclinación individual de los dientes. Fig. 20 línea media facial Eje horizontal: Es una línea imaginaria que pasa por las pupilas de ambos ojos, normalmente paralela al horizonte y sirve de referencia para evaluar y alinear el margen gingival, la posición del borde incisal de los dientes, la orientación del maxilar superior y el plano de oclusión visto de frente. Fig. 21 planos horizontales Los ejes dentofaciales son usualmente perpendiculares uno al otro, cuando ellos no lo son, el eje horizontal se debe considerar primario en la evaluación y desarrollo de la sonrisa. La línea de la sonrisa puede variar alterando la armonía facial, esta alteración puede deberse a una línea 22

23 de sonrisa asimétrica, por ejemplo, que cubra porciones de los dientes en forma irregular a ambos lados de la línea media de la cara proporcionando un aspecto asimétrico desagradable; otra alteración que toma importancia es cuando la línea del labio superior al sonreír es alta, en estos casos puede resaltar mucho las posibles irregularidades del contorno gingival. 2. Tipos de sonrisas La línea de sonrisa es la curva hipotética que recorre los bordes incisales de los incisivos superiores. Puede coincidir o ir paralela a la curva interna del labio inferior. Se ha hallado que el grado de esta curvatura es mayor en la mujer y que es una línea que se va aplanando según vamos envejeciendo. El desgaste de los dientes a menudo comporta la aparición de curvas inversas, que tan poco estéticas consideramos. Línea labial La línea labial es la curva que forma el labio superior al sonreír. Idealmente, el labio superior debería llegar al margen gingival de los incisivos superiores o a 2 ó 3 mm de encía. La curva debe subir del punto central de los incisivos superiores hacia las comisuras. (12). Según la línea labial se considera que existen tres tipos de sonrisas: a) Sonrisa alta: se expone toda la longitud cervicoincisal de los incisivos superiores y una banda de encía. En estos casos nuestro tratamiento en la encía va a ser crítico, pues lo que hagamos se va a ver al sonreír. Estos pacientes van a demandar cirugía mucogingival por estética. fig. 22 sonrisa alta 23

24 b) Sonrisa media: se ve del 75 al 100% de los incisivos superiores y sólo la encía interproximal. No vamos a tener una gran repercusión a la hora de cirugía mucogingival. Fig. 23 sonrisa media Fig. 24 sonrisa media c) Sonrisa baja: sólo se observa el 75% de los incisivos superiores. Este paciente no tiene una necesidad estética real. Por mucho que sonrían no van a mostrar la encía. Estos casos recibirán tratamiento mucogingival principalmente por otras causas diferentes a la estética. fig. 25 sonrisa baja 24

25 La sonrisa gingival El hecho de mostrar excesiva cantidad de encía al sonreír no es estético en líneas generales, aunque siempre existen excepciones. Peck y Peck consideran que los factores que se hallan relacionados con la sonrisa gingival son: el exceso vertical de la región maxilar anterior y la gran capacidad muscular de elevar el labio superior, así como el resalte y sobremordida excesivos, además de una separación interlabial demasiado grande en reposo. Los factores que no consideró relacionados con la sonrisa gingival son: la longitud del labio superior y la altura de la corona clínica de los incisivos, como el ángulo del plano mandibular y el del plano palatino. Fig. 26 sonrisa gingival estética Los factores que no consideró relacionados con la sonrisa gingival son: la longitud del labio superior y la altura de la corona clínica de los incisivos, como el ángulo del plano mandibular y el del plano palatino. Línea gingival La línea gingival es la línea hipotética que va tangente a las convexidades cervicales del margen gingival a nivel de incisivos y caninos. En el sector anterior, debe ir paralela a línea de sonrisa y en los incisivos laterales, la línea gingival ha de ser más baja que en los incisivos centrales, la de los caninos es igual o algo más alta. Sin embargo, en maloclusiones de clase el margen gingival de los incisivos laterales es más alto que el de los centrales. El punto más apical del margen gingival de los incisivos centrales superiores y los caninos está por distal del eje longitudinal del diente. Sin embargo, este punto se encuentra sobre el eje en el caso de incisivos laterales superiores e incisivos inferiores. 25

26 3.2.2 Examen intraoral Primero vamos a realizar una inspección visual. En ella nos vamos a fijar en primer lugar en la encía. Como ya hemos comentado en cuanto a las características clínicas de la encía sana o normal, vamos a encontrar una encía de color rosa coral con el punteado en piel de naranja, festoneado gingival, Presencia de papilas. A partir de ahí vamos a diagnosticar alteraciones. Presencia o ausencia de encía queratinizada. Con la sonda vamos a medir la anchura de la encía queratinizada la sonda también nos va servir para valorar si existe sangrado. La ausencia de esta encía hacen más doloroso el cepillado lo cual hace que el paciente involuntariamente no se cepille en la zona y provoque una mayor inflamación de los tejidos. Sondaje periodontal. Debemos tener registrados los sondajes. Los sondajes y las recesiones los vamos a registrar en el periodontograma. Lógicamente en casos en los que el periodontograma nos muestre sondajes elevados vamos a tratar previamente la enfermedad periodontal si la tuviera (unos sondajes elevados también pueden corresponder a pseudobolsas producidas por gingivitis, erupción pasiva alterada o hipertrofias gingivales producidas por medicamentos. 26

27 Fig. 27 periodontograma Índices de gingivitis y de placa. En cirugía mucogingival estos índices nos van a servir para identificar zonas en las que hay inflamación. En casos en los que hay poca encía quieratinizada, si no hay inflamación no va a ser necesario realizar injertos, sin embargo hay ocasiones en las que esta ausencia de encía favorece la inflamación crónica. 27

28 Fig. 28 índices de placa y gingivitis. El índice de placa también es importante. No debemos realizar tratamientos quirúrgicos con un índice de placa superior al 10%. Por ello es importante realizar una correcta motivación en el paciente. Recesiones y nivel de inserción. Con la misma sonda vamos a realizar una medición de las recesiones. Mediremos la distancia existente desde la línea amelocementaria y el margen de la encía. Con el sondaje y las recesiones vamos a tener el nivel inserción del diente. El nivel de inserción es la distancia en mm desde el limite amelocementario hasta la base de la bolsa periodontal. 28

29 Fig. 29 periodontograma de la sonda florida. La recesión del tejido marginal gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral. 29

30 Otros autores la definen como la migración apical del margen gingival a lo largo de la superficie radicular. Carranza afirma que la recesión consiste en la exposición de la superficie radicular por una desviación apical en la posición de la encía. Para comprender cuál es su significado, es preciso diferenciar entre las posturas real y aparente de la encía. La posición real corresponde al nivel de la inserción epitelial en el diente, mientras que la aparente es la altura de la cresta del margen gingival, así la posición real de la encía, no su ubicación aparente, determina la gravedad de la recesión. La encía que presenta recesión se encuentra a menudo inflamada, pero puede ser normal excepto por su posición. La recesión se localiza en ocasiones en un diente en una sola superficie, en un grupo de dientes o puede generalizarse a través de la boca. La recesión gingival aumenta con la edad. Su incidencia varía desde 8% en los niños hasta 100% luego de los 50 años de edad. Informes recientes indican que hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones en la población mundial, incrementándose significativamente después de la quinta década. Esto motiva a que ciertos investigadores supongan que la recesión es un proceso fisiológico vinculado con el envejecimiento. Sin embargo, aún no se presentan pruebas convincentes sobre un cambio fisiológico de la inserción gingival. La migración apical gradual es, con mucha probabilidad, el resultado del efecto acumulativo de una afección patológica menor, los traumatismos menores directos y repetidos a la encía, o ambos. En poblaciones que presentan buenas medidas de higiene oral las recesiones marginales son más frecuentes en las superficies bucales y parece ser más común en dientes unirradiculares que en molares. En contraste las recesiones se encuentran cerca de todas las superficies dentarias en los pacientes comprometidos periodontalmente. fig. 30. Recesión gingival 30

31 Al mismo tiempo, se ha enfocado la atención en los aspectos etiológicos, implicando muchos factores en la recesión gingival. Al menos tres tipos de recesiones gingivales pueden considerarse: recesiones asociadas a factores mecánicos, predominantemente técnicas de cepillado inadecuadas, frenillos traccionantes y factores iatrogénicos, recesiones asociadas a lesiones inflamatorias inducidas por placa bacteriana, en casos de dehiscencias asociadas a periodonto delgado y en casos de dientes en malposición, y recesiones asociadas a formas generalizadas de enfermedad periodontal destructiva. Su etiología está determinada por una serie de factores predisponentes y desencadenantes. Los factores predisponentes pueden ser anatómicos y asociados a trauma oclusal. Los anatómicos incluyen escasa encía adherida, malposición dentaria y apiñamiento, prominencia radicular, dehiscencias óseas e inserción alta de frenillos que causan la tracción del margen gingival. Los asociados a trauma oclusal abarcan anatomía del tejido óseo alveolar circundante a la raíz del diente e intensidad y duración del trauma. Fig 31 recesión gingival Los factores desencadenantes abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de aparatología removible y movimientos ortodónticos no controlados (en ocasiones, con el tratamiento ortodóncico el diente se sale del hueso y se provocan recesiones.) Si bien el cepillado de los dientes es importante para la salud de la encía, realizarlo demasiado fuerte puede causar recesión gingival, con tendencia a ser más frecuente y grave en los pacientes con encía comparativamente sana, poca placa bacteriana e higiene bucal adecuada. La posición de los dientes en el arco, la angulación entre la raíz y el hueso y la curvatura mesiodistal de la superficie dental, también afectan la tendencia a la recesión. Varios aspectos de la recesión gingival la hacen relevante en términos clínicos. Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del cemento exhibido por la recesión deja una superficie 31

32 dentinaria subyacente muy sensible, en especial al tacto. La hiperemia pulpar y los síntomas concomitantes pueden aparecer también por la exposición de la superficie radicular. La recesión interproximal crea espacios donde la placa, los alimentos y las bacterias pueden acumularse. Con base en observaciones clínicas sin ningún soporte metodológico, se consideraba que la encía queratinizada era necesaria para conservar la salud gingival, prevenir la recesión marginal gingival y mantener los niveles de inserción, ha sido cuestionada la necesidad para incrementar la cantidad de encía queratinizada, ya que se ha demostrado que mínimas cantidades son compatibles con condiciones periodontales saludables, siempre y cuando exista un adecuado control de placa bacteriana. Este hallazgo fue corroborado histológicamente por Wennstrom, (4) al demostrar que las zonas desprovistas de encía queratinizada respondían en igual forma a la agresión de la placa bacteriana que aquellas provistas con adecuadas bandas queratinizadas. Con esto se echó por tierra el argumento de la necesidad de la encía queratinizada para el mantenimiento de la salud gingival. Wennstron aclaró, cómo dientes desprovistos de encía queratinizada en presencia de buena higiene oral, mantenían los niveles de inserción clínica sin presentar signos de retracción gingival durante largos periodos de tiempo, cuando se comparaban con dientes control con encía queratinizada. Para agrupar las recesiones gingivales existen dos clasificaciones reportadas en la literatura, la de Sullivan y Atkins y la de Miller. Sullivan y Atkins (clasificaron la recesión gingival en cuatro categorías morfológicas: superficial-estrecho, superficial-amplio, profundo- estrecho y profundo-amplio. Por otra parte, Miller en 1985 (5) determinó la siguiente categorización de las recesiones gingivales: Clase I, recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival, no hay pérdida de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria. Fig. 32 recesión gingival Miller 1 32

33 Clase II, consiste en una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival; no hay pérdida de tejido interproximal. Fig. 33. Recesión gingival Miller 2 Clase III, existe una retracción de tejido marginal gingival que se extiende apical a la unión mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal. Fig. 34. Recesión tipo 3 Miller Clase IV, es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival con pérdida ósea grave y de tejido blando a nivel interdental. Fig. 35. Recesión tipo IV Miller De acuerdo con el tipo de recesión se determina la técnica quirúrgica a realizar y el pronóstico de éxito. Se tiene en cuenta que se justifica realizar un procedimiento de cobertura de una recesión marginal, cuando ella ocasione problemas estéticos, de sensibilidad o de susceptibilidad a caries radicular. La cirugía mucogingival incluye varios procedimientos que ayudan a corregir defectos en cuanto a morfología, posición y dimensiones de la encía. 33

34 Debido a que estos procedimientos tienen un enfoque estético, el término cirugía plástica periodontal ha sido propuesto como el más apropiado, siendo el cubrimiento radicular uno de los procedimientos estéticos que ha alcanzado mayor interés en la cirugía mucogingival. Fig. 36. Esquema de Recesiones de Miller Fig. 37. Recesión Miller 3 34

35 Anchura de los tejidos. Por un lado, vamos a fijarnos en el biotipo del paciente. Un biotipo fino va a tener más tendencia a la recesión son los casos más difíciles de tratar. El biotipo grueso es menos complicado. Fig. 38 biotipo grueso Fig. 39. Biotipo grueso El biotipo fino es el más problemático. Los dientes tienen un aspecto más triangular, con un festoneado amplio. Tiene más tendencia a la recesión. Los tratamientos en este tipo de paciente son más arriesgados, pues cualquier fallo va a dar una gran recesión. Son pacientes que al tratarles periodontalmente por lo general van a tener una buena respuesta en cuanto a bolsas, pues en seguida la encía sube dejando una recesión, aunque sin bolsa. fig. 40. Biotipo fino 35

36 En algunos casos debido a la pérdida ósea que se producen tras la pérdida de algún diente, encontramos oquedades que afectan a la estética. La presentación de un reborde alveolar parcialmente edéntulo puede llegar a conservar la forma de la apófisis alveolar, junto a sus dimensiones vestibulolinguales y apicocoronales, denominándose tradicionalmente reborde anormal. Actualmente, se ha comprobado que esta gran conservación no es lo que se produce habitualmente, debido a la alteración de tejidos duros y blandos circundantes, entre ellos, la pérdida de estructuras anatómicas como las eminencias óseas radiculares o las papilas interdentales, lo cual dificultaría la obtención de la futura estética tras restaurar la zona. Esta falta de estética se produciría por la existencia de triángulos negros entre pilar y póntico, o por la sensación de un apoyo del póntico de la fase restauradora sobre el reborde crestal en lugar de emerger desde el interior del reborde alveolar. El colapso de los tejidos duros y blandos puede ser consecuencia de extracciones dentales, enfermedad periodontal avanzada, formación de abscesos, traumatismos, etc. Para prevenir el colapso tras extracción, se plantean diversos procedimientos a realizar tales como la colocación inmediata de un póntico ovoide, abordaje con colgajo para la exodoncia, la colocación de un injerto de tejido blando y/o hueso, o implantes inmediatos. Según Seibert, (6) una vez producidos los defectos por el colapso del reborde alveolar, podrían clasificarse, en función de la pérdida de dimensión vestibulolingual o apicocoronaria: La clase I supondría una pérdida de la dimensión vestibulolingual, conservando una altura apicocoronaria. La clase II presentaría una pérdida de la altura apicocoronaria, preservando la dimensión vestibulolingual. En la clase III existe una pérdida de altura y espesor de la cresta. 36

37 Fig. 41. Clases de Seibert En 1985 Allen (7) realiza una modificación de esta clasificación, denominando: Clase A, a la pérdida de la dimensión apicocoronal. Clase B, a la pérdida de la dimensión bucolingual. Clase C, a la pérdida de la dimensión apicocoronal y bucolingual. Allen también introduce el concepto de severidad, valorando los defectos de menos de 3 mm como leves, los de 3 a 6 mm como moderados y los mayores de 6 mm como graves. Antes de proceder a cualquier tratamiento para corregir el defecto estético o de encía queratinizada creado por el colapso del reborde alveolar, hay que proceder a analizar el volumen tisular requerido para eliminar la deformidad del reborde alveolar, considerando los distintos tipos de procedimientos de injerto a realizar, establecer una sistemática en los procedimientos terapéuticos a realizar, planificar el diseño de la restauración provisional, prever los problemas potenciales por pigmentación o igualamiento del color de los tejidos. 37

38 4.- TRATAMIENTOS DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL 4.1 CUBRIMIENTO DE RECESIONES Las retracciones gingivales se denominan recesiones. Estas son muy fáciles de identificar por parte del paciente ya que dejan ver la raíz dentaria. El diente se vuelve más sensible al frío y corre riesgo de tener caries radicular. Es frecuente que con el tiempo aumenten de tamaño y comprometan a dientes vecinos. Por esto es fundamental realizar el diagnóstico temprano e identificar la causa. Entre las causas más frecuentes tenemos cepillado traumático, inflamación gingival sostenida, Periodontitis, alteración de la oclusión, bruxismo y movimientos ortodóncicos. Todo esto asociado a un tipo de encía muy delgada. El tratamiento consiste en eliminar el factor causal y realizar una Cirugía Plástica que consiste en la toma un injerto de encía (habitualmente del paladar del paciente) y su colocación en la superficie radicular. Con ello se recupera el tejido perdido en un alto porcentaje y aumenta el espesor de la encía. 4.2 AGRANDAMIENTO DE ENCÍAS El agrandamiento gingival puede producirse por: gingivitis sostenida por mucho tiempo (crónica) y la toma de ciertos medicamentos como inmunosupresores, antihipertensivos y anticonvulsivantes. Los agrandamientos son frecuentes en respiradores bucales. Es muy frecuente verlos en pacientes en tratamiento ortodóncico. El tratamiento consiste en una cirugía resectiva que elimina el tejido sobrante. El resultado es inmediato y el posoperatorio es muy bueno. 4.3 AUSENCIA DE ENCÍA INSERTADA La encía insertada está presente alrededor de las piezas dentarias y suele perderse por una recesión gingival o cuando los dientes son extraídos. Este tejido tiene una función de protección muy importante para los tejidos que circundan al diente y por ello es importante recuperarlo. Esto se logra con una técnica de injerto del paladar o de distintitos materiales de última generación y su resultado es altamente predecible y satisfactorio. 38

39 Aquí, por ejemplo, además de tener un frenillo insertado muy cornonalmete que es está provocando una recesión, tenemos una banda de encía queratinizada muy estrecha. En este caso optamos por hacer un injerto libre de encía (8) para a la vez que aumentamos la encía queratinizada eliminamos el frenillo de forma predecible. La elección de esta técnica no es porque necesitemos obligatoriamente una anchura de encía queratinizada, pues como vemos el paciente se mantiene con una correcta higiene la zona sin inflamación. Optamos por realizar un injerto porque el frenillo está produciendo recesión. Fig. 42. Frenillos múltiples fig. 43. Aquí vemos como hemos hecho una incisión recta siguiendo la línea mucogingival. El injerto lo cogemos del paladar. Este injerto lo cogemos a espesor parcial, dejando una herida abierta. En ocasiones eso lo cubrimos con colágeno, otras con una férula tipo essic, o con una placa de ortodoncia. La cicatrización suele ser bastante molesta si no se emplea ningún tipo de cobertura. En este caso utilizamos una férula de vacío. 39

40 Fig. 44 toma del injerto fig. 45. Injerto colocado 40

41 4.4 AUMENTO DE REBORDES EDÉNTULOS Con la pérdida de piezas dentarias se pierde también el hueso que soportaba a sus raíces. Es por ello que para reponer los dientes perdidos con implantes y prótesis fijas debemos recuperar la arquitectura que tenía esa zona. Para lograrlo se realiza regeneración de hueso e injerto de encía. Este procedimiento se realiza tanto en sector anterior como posterior. A lo largo de los años se han descrito diversos procedimientos cuyo objetivo era la reconstrucción de un reborde parcialmente desdentado a través del aumento con tejidos duros o blandos. Existen distintos tipos de injertos de tejido blando para el aumento de cresta. Se pueden clasificar en injertos pediculados y libres Injertos pediculados Dentro de los tipos de injerto pediculado, podremos destacar el procedimiento de colgajo Rodado o roll tecnique que consiste en la preparación de un colgajo pediculado de tejido conectivo desepitelizado de forma rectangular por palatino del defecto, y con unas dimensiones equivalentes a la cantidad de prominencia radicular que presentan las raíces que limitan el defecto. El colgajo se despega, con especial precaución de no perforarlo durante su elevación. A continuación, creamos un "sobre" a nivel vestibular del tejido conectivo supraperióstico, lo más cerca posible del periostio, para facilitar la vascularización del injerto pediculado. Introducimos el pedículo, lo adaptamos en la posición deseada dentro del sobre y procedemos a la sutura en una posición apical para permitir un posicionamiento y estabilización del injerto apicalmente. fig. 46. Colgajo pediculado Tras la sutura posicionamos cemento quirúrgico sobre la zona donante para que el postoperatorio de la paciente se desarrolle de una forma más indolora. Las indicaciones de este tipo de tratamiento son los defectos que comprenden la clase I de Seibert de tamaño pequeño a moderado. 41

42 A continuación, podéis ver un video de internet en el que se coloca un implante a la vez que se realiza una técnica de roll. Es una práctica muy habitual, sobre todo en dientes anteriores en los que se requiere la máxima estética Injertos libres Por otro lado, la otra clase de injertos de tejido blando para el aumento del reborde alveolar, serían los injertos libres de tipo insaculado o en túnel, interpuesto o inlay y superpuesto u onlay. En los procedimientos de injerto en túnel, se crea un sobre subepitelial en el área de la deformidad de la cresta. Esta preparación se podría desarrollar con tres técnicas de incisión diferentes; en primer lugar, la técnica que consiste en una incisión coronaria efectuada por palatino o lingual del defecto, denominada coronoapical; o una segunda técnica que consiste en una incisión horizontal cerca de la unión mucogingival por el área vestibular, denominándose apicocoronaria ; o tercera técnica que se basa en una o dos incisiones verticales con gran bisel de carga lateral por alguno de los defectos del defecto. Acto seguido, se procede a la toma del injerto de tejido conectivo, los lugares donantes ideales son la tuberosidad, un área edéntula o el paladar. Existen diversas técnicas para la obtención del injerto, Langer y Langer, en 1985 describía la técnica trampilla basada en la realización de tres incisiones, dos verticales y una horizontal; Bruno en 1994, describía otra técnica que consistía en la realización de dos incisiones lineales horizontales; por último, Hurzeler descrita, en 1999, una técnica en la que realiza una única incisión lineal, situamos a continuación el injerto en la zona receptora y suturamos. En los defectos de clase I de Seibert el uso de esta técnica estaría indicada. En las técnicas de injerto interpuesto o inlay los injertos de tejido conectivo no están cubiertos de manera completa por tejido epitelial alrededor del defecto, existiendo cierta cantidad de conectivo expuesto a la cavidad bucal, por lo que no hace necesario desepitelizar toda la superficie de la zona donante. 42

43 fig. 47 injerto para aumento de reborde. En los procedimientos superpuestos u onlay, se prepara el lecho receptor desepitelizando el tejido epitelial, y superponiendo un injerto libre de tejido epitelizado para ganar altura del reborde alveolar; este tipo de injertos estarían indicados en la clase III de Seibert. 4.5 PÓNTICOS Tras la realización de la cirugía se procede al manejo de los tejidos blandos a través de pónticos, éstos pueden ser de tipo higiénico, en silla de montar, ovoide, etc. Vamos realizando una presión selectiva sobre los tejidos, de modo que vamos a crear el efecto estético de volúmenes y papilas. 4.6 TRATAMIENTO DE FRENILLOS Y BRIDAS ANÓMALOS La existencia de frenillos anómalos puede provocar diastemas (espacios) entre los dientes anteriores y limitar la movilidad del labio o la lengua. Para éstas situaciones, la liberación del frenillo está indicada, y se realiza a través de la Cirugía Plástica Periodontal. 43

44 fig. 48 frenillo Fig. 49. electrocoagulación del frenillo 44

45 fig. 50. Frenillo para eliminar Fig. 51. Incisiones Fig. 53. Suturando 45

46 Fig. 54. Terminado. 4.7 AUMENTO Y EXPOSICIÓN DE LA CORONA CLÍNICA El aumento de la corona clínica en cirugía plástica periodontal está fundamentalmente indicado para corregir anomalías estéticas en las piezas dentarias del sector anterior que no han erupcionado completamente por un problema denominado Erupción pasiva alterada (E.P.A) en la que en el momento de la erupción la encía acompaña al diente, dando como resultado coronas clínicas cortas y de márgenes irregulares. También recurrimos a la cirugía plástica para exponer tejido dentario sano en piezas dentarias que están muy dañadas y deben ser reconstruidas. Su tratamiento es con cirugía resectiva y su pronóstico muy bueno. Fig. 55.erupción pasiva alterada 46

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