Carga inmediata en implante unitario asociado a injerto de conjuntivo Relato de un caso clínico

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1 Acta Odont. Venez. Vol 47 Nº 2 AÑO 2009 Casos clínicos Carga inmediata en implante unitario asociado a injerto de conjuntivo Relato de un caso clínico Immediate Loading in single dental implant associated to connective tissue graft Case Report Recibido para arbitraje: 25/07/2007 Aceptado para publicación: 29/01/2008 MORAIS, Juliana Aparecida Najarro Dearo de Doctora en Periodoncia de la Facultad de Odontología de Araraquara UNESP LANDÁZURI, Ricardo Andrés Del Barrio Master en Periodoncia de la Facultad de Odontología de Araraquara UNESP PAULA, Wagner Nunes de Master en Periodoncia de la Facultad de Odontología de Araraquara UNESP MARGONAR, Rogerio Doctor en Periodoncia de la Facultad de Odontología de Araraquara UNESP MARCANTONIO, Elcio Jr. Profesor adjunto do Departamento de Diagnóstico y Cirugía de la Facultad de Odontología de Araraquara UNESP, Vice-coordinador del Programa de post-grado de Periodoncia. Dirección para correspondencia: Dr. Ricardo Andrés Landázuri Del Barrio, Departamento de Diagnóstico y Cirugía. R.Humaitá 1680, Araraquara SP, Brasil Fono: (16) Fax: (16) Abstract The partial edentulism might be rehabilitated using dental implants. The advances in implantology had reached the functional reestablishment and esthetics in edentulism areas and decreasing the time of the treatments. These advantages of dental implants may be used in association with different surgical techniques. In this case report two surgical techniques were associated, the placement of dental implant with immediate loading and the connective tissue graft. The aim of this technique was the preservation of the queratinizated and bone tissue, periimplant marginal sealing, and obtaining esthetics in a short term period. Key words: single implant, connective tissue graft, immediate loading, esthetics. Resumen El edentulismo parcial puede ser eficazmente rehabilitado con la utilización de implantes oseointegrados. Con los avances de la implantología se ha alcanzado el restablecimiento tanto funcional como estético de áreas edéntulas y principalmente reduciendo el tiempo de tratamiento. Para lograr estos objetivos utilizando implantes oseointegrados, se han desarrollado innumerables técnicas quirúrgicas. En este relato de caso clínico se realizaron dos técnicas quirúrgicas concomitantes asociadas, la instalación del implante con carga inmediata e injerto de tejido conjuntivo. El objetivo de esta asociación de técnicas fue preservar la mucosa queratinizada en el

2 tejido óseo, hermetismo marginal peri-implantar; consiguiendo un resultado estético adecuado con una reducción del tiempo de tratamiento. Palabras clave: implante unitario, injerto conjuntivo, carga inmediata, estética, implante inmediato. Introducción La rehabilitación de pacientes parcial y totalmente edéntulos ha sido realizada eficazmente con implantes oseointegrados (IO) como se ha demostrado en la literatura científica 1,2,3. Los conceptos actuales en la implantología consideran como éxito el restablecimiento restaurativo funcional e estético 4. La evolución tecnológica de la macro y microestructura de los IO ampliaron su utilización en procedimientos quirúrgicos que proporcionan la instalación inmediata de IO con carga inmediata. Este tipo de tratamiento ha sido analizado por investigadores científicos constatando un índice de éxito entre 85,7% y 100% en prótesis totales y unitarias con carga inmediata 1,2,3,5 comparados en relación a implantes con instalación inmediata, Bianchi & Sanfilippo (2004) evidenciaron 100% de éxito en un acompañamiento de 9 años. Basándose en los principios de carga inmediata, cuando las condiciones óseas permiten un torque de inserción del implante mayor a 40 N, es posible la instalación de la prótesis provisoria en el mismo momento. Se puede observar una ventaja al disminuir el tiempo de espera, coincidiendo el tiempo de oseointegración con el tiempo de cicatrización alveolar para la instalación de la prótesis definitiva 6. Otro beneficio es que mediante esta técnica de instalación inmediata de IO es posible reducir la reabsorción ósea alveolar 7. Además la instalación concomitante de la prótesis inmediata sobre implantes permite una rehabilitación final favorable, preservando el contorno alveolar e manteniendo la angulación dentaria natural 8,9. Un gran énfasis ha sido direccionado para el restablecimiento estético de estas rehabilitaciones. El injerto de tejido conjuntivo es una técnica quirúrgica indicada para mejorar la apariencia estética e mantener el contorno gingival de los tejidos peri-implantares 10, además de ser utilizada como una técnica auxiliar para brindar resultados más estéticos en implantes con posición levemente desfavorecidos 11. El injerto de tejido conjuntivo es considerado un técnica quirúrgica de elección debido a sus resultados con alta previsibilidad 10,12. Por los beneficios que presenta el injerto de tejido conjuntivo es posible indicarlo en varias situaciones de rehabilitación oral con IO. Considerando las ventajas de implantes con carga inmediata asociado a injerto de tejido conjuntivo será descrito un caso clínico en que fueron utilizadas estas dos técnicas quirúrgicas. Caso Clínico El paciente D. V. R., 28 anos, se presentó en la clínica privada de Implantologia con una fractura radicular longitudinal en el diente 11 (Fig.1), comprobada mediante el examen clínico y radiográfico. El plan de tratamiento propuesto fue la rehabilitación con implante con carga inmediata. Inicialmente se realizó la exodoncia del diente 11 evitando cualquier trauma mediante un periostotomo, instrumento responsable de la desinserción del ligamento periodontal existente alrededor del diente. A continuación fue cureteado el alvéolo e irrigado con solución salina para remoción de todo el tejido de granulación presente en el alvéolo. Durante la eliminación del tejido de granulación fue constatada la ausencia de la porción cervical y media de la tabla ósea vestibular. El alvéolo fue preparado mediante fresas específicas bajo intensa irrigación. Fue colocado el paralelómetro para evaluar la inclinación vestíbulo lingual y mesio-distal de la perforación. Un implante cónico de hexágono interno de 15,0 mm. de longitud por 4.3 de diámetro (CONECT Acta Odont. Venez. vol.47 Nº 2, año 2009 Página 2

3 CONIC - Conexão Sistema de Prótese Ltda) fue instalado en la región con un excelente trabamiento inicial de 50 N.cm determinado por el torquímetro. Esta condición permitió optar por realizar carga inmediata. Por lo tanto fue seleccionado e instalado el abutment del tipo ceraone (Conexão Sistema de Prótese Ltda) y confeccionada la prótesis provisional de resina acrílica. Finalmente la prótesis provisional fue inmediatamente cementada. Posterior a la instalación de la prótesis provisional inmediata (Fig. 2), se procedió a la colocación de injerto de hueso bovino liofilizado para el recubrimiento de las roscas en la región media y cervico vestibular del implante; a continuación fue realizado el injerto de tejido conjuntivo mediante la técnica de una incisión, que consiste en realizar como su nombre lo indica una incisión perpendicular y profunda en el paladar de 3 a 4 mm del margen gingival en el área de los premolares, iniciando en la región mesio palatina del primer molar hasta la región mesio palatina del primer premolar. Mediante esta única incisión se realizan incisiones secundarias para obtención del injerto, siendo así una técnica más conservadora y menos traumática para el paciente. A continuación es realizada una segunda incisión paralela al epitelio, con el objetivo de separar este del tejido conjuntivo. Posteriormente es liberado únicamente el tejido conjuntivo dentro del sobre a partir de incisiones laterales en la parte mesial y distal y también en el límite inferior del injerto. Una vez obtenido el injerto subepitelial, este tendrá el objetivo de funcionar como membrana para protección del biomaterial y además para aumentar el volumen del tejido gingival en la región vestibular del reborde alveolar. Para esta cirugía se realizó un colgajo con una incisión en el tejido gingival vestibular en el área del implante. El área escogida para la remoción del injerto fue la región palatina de premolares. El injerto fue posicionado sobre el colgajo para la realización de la sutura en X para mantener el injerto inmóvil (Fig. 3). Después de 6 meses fue realizada la prótesis definitiva, observándose el mantenimiento del contorno del reborde alveolar así como la preservación de la mucosa queratinizada peri-implantar, conservación de las papilas y perfil de emergencia favorable (Fig. 4 y 5). El paciente refirió satisfacción con el resultado estético (Fig. 6 y 7) así como con la reducción del tiempo de tratamiento. Discusión El tratamiento de regiones edéntulas se ha convertido en un desafío terapéutico para la Odontología. Los implantes oseointegrados permiten la rehabilitación de pacientes con pérdida dentaria. Este artículo muestra la indicación de dos técnicas quirúrgicas (instalación de implante inmediato con carga inmediata e injerto de tejido conjuntivo) para rehabilitación unitaria en la región anterosuperior. Con la instalación del implante inmediato asociado a carga inmediata fue posible mantener el posicionamiento adecuado de la prótesis provisonal, evitando el colapso del reborde alveolar. Esta técnica fue utilizada debido al alto índice de éxito reportado en la literatura 2,3,5. El período de cicatrización del alvéolo podía aumentar el defecto óseo en la pared vestibular, exigiendo la realización de técnicas mas invasivas como injertos óseos. En este caso pudo ser indicada la colocación del implante inmediato con carga inmediata, debido a que el defecto presentado en la tabla ósea vestibular era favorable ya que la cresta ósea interproximal (mesial y distal) estaban intactas. El posicionamiento ideal del implante permitió que este se ubicase dentro del alvéolo y palatinizado en relación al contorno óseo vestibular de los dientes adyacentes. La técnica de carga inmediata presenta algunas ventajas en relación a la técnica de colocación de implantes convencionales, tales como proporcionar una mayor densidad ósea alrededor de los implantes 1,13, reducción en el tiempo de tratamiento, evitando los periodos de cicatrización del alvéolo y oseointegración del implante. Otros factores importantes se observaron antes de la instalación del Acta Odont. Venez. vol.47 Nº 2, año 2009 Página 3

4 implante, como la cantidad ósea apical al diente para colocar un implante con más de 10 mm. de longitud y la estabilidad inicial determinada por un torque de inserción de 50 N.cm 3. En este caso clínico, la realización del injerto de tejido conjuntivo permitió el mantenimiento del contorno del reborde alveolar y del tejido queratinizado, evitando la traslucidez del implante después de la cirugía. Estos aspectos clínicos coninciden con los reportes de la literatura, que indican el injerto de tejido conjuntivo como una técnica para ser realizada en diferentes fases de tratamiento 3,11,14,15,16. La previsibilidad del injerto de tejido conjuntivo está asociada a la posibilidad de suplemento sanguíneo, minimizando los riesgos de necrosis 17. En este caso, específicamente, el injerto de tejido conjuntivo subepitelial fue utilizado para compensar la pérdida ósea de la pared vestibular, previniendo la pérdida del contorno gingival, evitando además la exposición de roscas del implante. La obtención del injerto mediante la realización de una sola incisión reduce la incomodidad y el dolor en la región donadora. También es importante recalcar que la inmovilidad del injerto y el suplemento sanguíneo fueron indispensables para conseguir un resultado favorable. La asociación de las técnicas realizadas en este caso clínico permitió la rehabilitación de la región anterior superior, la cual exige que los principios estéticos sean rigurosamente respetados. Después de 12 meses de continuidad podemos observar la integridad de los tejidos peri implantares además de la satisfacción demostrada por el paciente. Este resultado está de acuerdo con Bianchi & Sanfilippo (2004), quienes demostraron 100% de éxito en implantes inmediatos asociados a injerto de tejido conjuntivo en el mismo tiempo quirúrgico, durante un seguimiento de 9 años. La realización de estas técnicas posibilitó la preservación de encía queratinizada y del tejido óseo, sellado marginal peri implantar, además de obtener un resultado estético favorable. La reducción del número de intervenciones quirúrgicas minimiza la morbilidad y también el tiempo de tratamiento, promoviendo de esta forma la satisfacción de los pacientes. Referencias 1. Barone A, Covani Ugo, Cornelini R, Gherlone E. Radiographic bone density around immediately loaded oral Implants. Clin Oral Impl Res. 2003; 14: Aires I, Joel B. Immediate Placement in Extraction Sites Followed by Immediate Loading: A pilot Study and Case Presentation. Implant Dent. 2002; 11(1): Ribeiro, F. S. Índice de sucessos de implantes que receberam carga imediata unitária: avaliação clínica de curto período em humanos. 2004, 64 f. Dissertação (Mestrado em Periodontia), Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, Evian CI, Al-Maseeh J, Symeonides E. Soft Tissue Augmentation for Implant Dentistry. Comp Contin Educ Dent 2003 Mar; 24: Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate Functional Loading of Branemark single tooth implants. Clin Oral Impl Res. 2000; 11: Saadouns AP. General considerations, locations and clinical applications. Clin. Odontol. 1990; 11(01): Wheeler SL, Vogel RE, Cassellini R. Tissue preservation and maintenance of optimum esthetics: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;2: Werbill MJ, Goldberg RV. The immediate implant: bone preservation and bone regeneration. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1992; 12(03): Romanos G, et al. Peri-Implant Bone Reactions to Immediately Loaded Implants. An Experimental Study in Monkeys. J Periodontol. 2001; 72(4): Silverstein LH, Lefkove MD. The use of the Subepithelial Connective Tissue Graft to Enhance Both the Aesthetics and Periodontal Contours Surrounding Dental Implants. J Oral Implantology 1994; 20(2): Acta Odont. Venez. vol.47 Nº 2, año 2009 Página 4

5 11. Mathews DP. The Pediculated Connective Tissue Graft: A Techinique for Improving Unaesthetic Implant Restorations. Pract Proced Aesthet Dent. 2002; 14(9): Cabrera PO. Connective tissue grafting: An option in reconstructive periodontal surgery. J Am Dent Assoc 1994;125: Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M. Immediate Loading of Titanium Plasma- Sprayed Implants: An Histologic Análisis in Monkeys. J Periodontol. 1998; 69: Bianchi A, Sanfilippo F. Single-tooth replacement by immediate implant and connective tissue graft: a I-9-year clinical evaluation. Clin Oral Impl Res. 2004; 15: Orsini M, Orsini G, Benlloch D, Aranda JJ, Lázaro P, Sanz M. Esthetic and Dimensional Evaluation of Free Connective Tissue Grafts in Prosthetically Treated Patients: A 1-Year Clinical Study. J Periodontol. 2004; 75(3): Shibli JA, d Avila S, Marcantonio Jr. E. Connective tissue graft to correct peri-implant soft tissue margin: A clinical report. J Prosthet Dent. 2004; 91(2): Khoury F, Happe A. The Palatal Subepithelial Connective Tissue Flap Method for Soft Tissue Management to Cover Maxillary Defects: A Clinical Report.Int J Oral Maxillofac Implants. 2000; 15(3): Andersen Eivind, Haanes HR, Knutsen BM. Immewdiate loading of single-tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospective 5-year pilot study. Clin Oral Impl Res. 2002: Gapski R, Wang H-L, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Impl Res. 2003; 14: Price RBT, Price DE. Esthetic Restoration of a Single-Tooth Dental Implant Using a Subepithelial Connective Tissue Graft: A Case Report with 3-Year Follow-up. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999; 19: Raghoebar GM, Schoen P, Meijer HJA, Stellingsma K, Vissink A. Early loading of endosseous implants in the augmented maxilla: a I-year prospective study. Clin Oral Impl Res. 2003; 14: Leyendas: Figura 1. Radiografía inicial del diente 11 demostrando una fractura radicular longitudinal. Figura 2. Implante y prótesis provisional instalados con carga inmediata, nótese la ausencia de tabla ósea vestibular. Figura 3. Colocación de injerto óseo bovino en la porción media y cervical del implante y posteriormente cubierto mediante el injerto de tejido conjuntivo. Figura 4. Perfil de emergencia después de 6 meses de la instalación provisional. Figura 5. Radiografía final, implante y prótesis definitiva Metal free. Figura 6. Vista intra-oral de la prótesis definitiva Figura 7. Sonrisa del paciente con armonía y estética. Acta Odont. Venez. vol.47 Nº 2, año 2009 Página 5