La retinopatía diabética es una complicación microangiopática

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1 22 COMPLICACIONES CRÓNICAS Abordaje de a retinopatía diabética Caros Aberto Ager-Raudaes, 1 Pedro Gómez-Romero 2 1 Especiaista en Medicina Interna, Hospita Ángees México. 2 Médico cirujano, jefatura de Posgrado, Facutad Mexicana de Medicina, Universidad La Sae, México DF. La retinopatía diabética es una compicación microangiopática de a diabetes meitus con repercusiones que deterioran a caidad de vida. Es una enfermedad progresiva que afecta a microvascuatura retiniana y causa que a perfusión sea pobre, aumente a permeabiidad vascuar y haya una proiferación anorma de os vasos. Es a causa más frecuente de ceguera en diabéticos adutos de 20 a 74 años de edad. 1 Casi 80% de os pacientes con diabetes meitus tipo 2 tiene retinopatía diabética 20 años después de diagnóstico, 2 y 90% de os pacientes con diabetes meitus tipo 1. 3 La mayoría de os pacientes que resuta con retinopatía diabética permanece asintomática hasta que ega a estadios avanzados, en os que e tratamiento es poco efectivo. La retinopatía diabética se asocia con mayores riesgo cardiovascuar y mortaidad. 4 Si bien a enfermedad puede evoucionar rápidamente, e tratamiento oportuno puede hacera más enta y disminuir os síntomas. En pacientes con diabetes meitus tipo 2 e diagnóstico y tratamiento oportunos de a retinopatía diabética son decisivos. En un estudio reaizado en nuestro país, en un centro hospitaario de tercer nive, a momento de diagnóstico 68% de os pacientes a quienes se diagnosticó diabetes meitus tipo 2 cursaban un estadio avanzado de retinopatía diabética. 5 La revisión de fondo de ojo en un paciente en quien se estabece e diagnóstico de diabetes tipo 2 es decisiva para prevenir a Duración de a diabetes de más de 6 años Ma contro gucémico Hipertensión arteria con ma contro Disipidemia Obesidad Tabaquismo Nefropatía Embarazo Acohoismo Cirugía ocuar Bajo estado socioeconómico y cutura Cuadro 1. Factores de riesgo asociados con a retinopatía diabética. 6-12

2 23 Figura 1. Papia de características normaes. En a imagen se puede observar a papia de coor amario con bordes bien definidos, a centro a excavación fisioógica. Se observa una reación A/V 2:3. evoución a a ceguera. E médico de primer contacto siempre debe estar consciente de a obigación de enviar a paciente con e oftamóogo y vigiar que acuda a as revisiones periódicas con este especiaista. Evauación inicia La exporación oftamoógica (agudeza visua y fondo de ojo) forma parte importante de a evauación adecuada de paciente a quien se diagnostica diabetes meitus tipos 1 o 2. 6 En condiciones cínicas comunes a oftamoscopia directa reaizada por médicos no oftamóogos tiene una sensibiidad aproximada de 50% para detectar retinopatía diabética proiferativa. 13 La sensibiidad de a técnica puede aumentar significativamente cuando os médicos han recibido e adiestramiento adecuado y reaizan cotidianamente e procedimiento. 14,15 E médico de primer contacto debe prevenir y controar a retinopatía diabética mediante e adecuado contro de sus factores de riesgo y as comorbiidades de paciente. E ambiente idea para efectuar a oftamoscopia directa es en una habitación con uz tenue o apagada. En a evauación de ojo izquierdo e exporador usará su ojo izquierdo y tomará e oftamoscopio por e mango con su mano izquierda. E dedo índice de a mano que sostiene a oftamoscopio se usa para girar e disco rotatorio, para enfocar durante a exporación a cambiar os diferentes entes con poder positivo y negativo. E examen se inicia con una ente neutra, posicionando e ocuar en 0. Los pasos que deben seguirse son: 1. E exporador debe situarse frente a paciente de una forma cómoda. 2. E paciente debe dirigir su vista hacia un punto fijo, como por ejempo a oreja de médico. 3. E oftamoscopio se cooca deante de ojo de exporador, a una distancia de 15 a 30 cm de ojo a exporar y con un ánguo de 15 a 20 grados hacia e ado tempora, dirigiendo e haz de uz de oftamoscopio hacia a pupia. 4. Observar e refejo rojo de a retina a mirar a través de ocuar. 5. Enseguida de a identificación, e exporador debe acercarse hacia e paciente hasta identificar agún eemento de fondo de ojo de forma nítida. Por o genera, o primero que se ogra identificar es agún vaso retiniano cuyo trayecto debe seguirse hasta ocaizar su confuencia y encontrar a primera estructura que debe evauarse: a papia. Las estructuras que deben identificarse son: 1. Papia: corresponde a a emergencia de nervio óptico; es una estructura amaria con bordes bien definidos y con una depresión a centro amada excavación fisioógica. (Figura 1) 2. Vasos retinianos: enseguida se evaúan os vasos que emergen de a papia y se observa su distribución, caibre y cruces arteriovenosos (A/V). Las arterias son más degadas que as venas y de un coor más caro, con una reación A/V de 2:3.

3 24 Figura 2. Región macuar norma de ojo izquierdo. Se observa a mácua carente de vasos y con un brio puntiforme a centro correspondiente a a fóvea. Nive de gravedad Sin retinopatía aparente eve moderada severa proiferativa Haazgos en oftamoscopía con midriasis No hay haazgos anormaes Microaneurismas Otros datos además de microaneurismas, pero sin datos de retinopatía diabética no proiferativa severa Aguno de os siguientes: Más de 20 hemorragias retinianas en cada cuadrante Tortuosidades venosas en 2 cuadrantes o más Anormaidades microvascuares intrarretinianas en uno o más cuadrantes Sin datos de retinopatía diabética proiferativa Uno o más de os siguientes: Neovascuarización Hemorragia vítrea o prerretiniana Cuadro 2. Escaa cínica internaciona de retinopatía diabética. 3. Parénquima retiniano: enseguida se observa e parénquima retiniano de poo posterior, que puede tener coor amario, marrón o rojizo; no debe haber hemorragias, exudados o agún otro eemento extraño. 4. Mácua: para poder observar a mácua e paciente debe mirar directamente a a uz de oftamoscopio. La mácua es una zona avascuar (Figura 2) y en su centro se observa un refejo puntiforme, correspondiente a a fóvea, responsabe de a mayor agudeza visua; ahí se ocaizan os conos y os bastones. Para que a exporación de fondo de ojo sea mejor debe diatarse a pupia con simpaticomiméticos o parasimpaticoíticos. Se recomienda a apicación de una gota de tropicamida a 1%, 16 un anticoinérgico midriático de acción rápida, aunque debe evitarse su administración en pacientes con gaucoma de ánguo cerrado. Manifestaciones cínicas y haazgos oftamoógicos Los pacientes con retinopatía diabética son asintomáticos hasta que egan a os estadios avanzados. Los síntomas tempranos que pueden manifestarse son: 17 Disminución de a visión nocturna Pobre recuperación ante e fotoestrés (uces briantes) Otras manifestaciones durante a evoución de a enfermedad: 18 Visión borrosa Escotomas (puntos ciegos) Miodesopsias (cuerpos fotantes)

4 25 Figura 3. no proiferativa. Presencia de microaneurismas, hemorragias puntiformes, exudados duros, anormaidades microvascuares intrarretinianas y edema macuar. Cada paciente puede tener una combinación de síntomas y haazgos oftamoógicos únicos. Para fines de diagnóstico, pronóstico y respuesta a tratamiento a retinopatía diabética se divide en proiferativa y no proiferativa que, a su vez, se casifican según su gravedad. (Cuadro 2) no proiferativa La retinopatía diabética no proiferativa (Figura 3) se caracteriza por a existencia de microaneurismas, exudados agodonosos, hemorragias intrarretinianas, exudados duros y tortuosidades vascuares. La causa más frecuente de deficiencia visua en estos pacientes es e edema macuar. 19 E primer haazgo oftamoscópico detectabe en a retinopatía diabética son os microaneurismas, que sueen observarse en a región macuar como pequeños puntos rojos. Cuando a pared de un capiar se adegaza, se produce una hemorragia intrarretiniana que puede ser en fama (superficia) o puntiforme (profunda). Si a retinopatía diabética progresa comienzan a aparecer signos de isquemia e hipoxia retiniana como exudados agodonosos (manchas bancas o grises con bordes ma definidos), mútipes hemorragias retinianas y anormaidades intravascuares retinianas (teangectasias, diatación venosa y tortuosidades arteriaes). Los exudados duros corresponden a acumuación extraceuar de íquido, proteínas y ípidos, con apariencia de depósitos amarientos con bordes bien definidos. Aproximadamente 50% de os pacientes con retinopatía diabética no proiferativa severa, en un año evoucionan a retinopatía diabética proiferativa. 20 En cuaquiera de os estadios de a retinopatía diabética puede haber edema macuar que en a oftamoscopia puede sospecharse por os exudados duros o esiones macuares y su diagnóstico puede confirmarse mediante microbioscopia. 21 E edema macuar se reaciona con 25% de probabiidades de pérdida severa irreversibe de a visión en tres años. 22 proiferativa La retinopatía diabética proiferativa (Figura 4) está determinada por as neovascuarizaciones. La causa más frecuente de deficiencia visua en estos pacientes es a hemorragia vítrea o e desprendimiento de retina. 19 Los vasos neoformados se visuaizan cerca de a papia o en a mácua. Su rotura puede evar a una hemorragia vítrea, fibrosis y, en útima instancia, a desprendimiento de retina. Aunque a retinopatía diabética proiferativa se puede diagnosticar por oftamoscopia, a angiografía con fuoresceína es de utiidad para observar a fata de perfusión capiar y a extensión de a neovascuarización. Otros métodos de detección Además de a oftamoscopia directa, en a actuaidad se utiizan varias técnicas para e escrutinio de retinopatía diabética que incuyen: oftamoscopia indirecta, fotografía fúndica estereoscópica de siete campos, retinografía digita a coor o monocromática, midriática o no midriática de un soo campo y biomicroscopia. La angiografía con fuoresceína no se recomienda para a detección de retinopatía diabética, 12 aunque es una herramienta úti para evauar a retinopatía diabética proiferativa.

5 26 Figura 4. proiferativa. Exudados duros, hemorragias dispersas y neoformación de vasos en a papia. Inicio de a detección e intervaos de a exporación oftamoógica De acuerdo con as recomendaciones de a American Diabetes Association, 23 os pacientes con diabetes meitus tipo 1 deben ser objeto de una revisión por un profesiona caificado uego de cinco años de diagnóstico; esto porque hasta 21% de os pacientes con diabetes meitus tipo 2 tienen agún grado de retinopatía diabética a momento de diagnóstico. 2 Estos pacientes deben ser evauados por un profesiona caificado, ideamente a momento de diagnóstico. Si no existe evidencia de retinopatía diabética en una o más evauaciones éstas pueden espaciarse a dos años, porque en estos pacientes a revisión anua puede no ser costo-efectiva. 24 Si hay evidencia de retinopatía diabética no proiferativa eve, as revisiones subsecuentes deben ser anuaes; si existe progresión de a retinopatía diabética o riesgo de progresión as evauaciones deberán ser más frecuentes. Se consideran pacientes con riesgo de progresión os que padecen: 25 Hipertensión arteria no controada Hipergucemia severa crónica de inicio reciente Otras compicaciones microangiopáticas La Sociedad Canadiense de Oftamoogía 12 recomienda reaizar evauaciones anuaes en pacientes con retinopatía diabética no proiferativa eve y con un intervao de 3 a 6 meses en pacientes con retinopatía diabética no proiferativa moderada, dependiendo de su gravedad. Las mujeres embarazadas tienen un riesgo de 10% de padecer retinopatía diabética 20 y aún mayor si ésta ya coexistía previa a embarazo. 26 Por o tanto, en as pacientes diabéticas embarazadas o con deseo de embarazarse siempre debe reaizarse un examen oftamoógico e informares os riesgos referentes a a retinopatía diabética derivados de esta condición. E primer examen en este grupo de pacientes debe efectuarse en e primer trimestre, con un seguimiento estrecho posterior durante e trascurso de embrazo y un año después de parto. (Figura 5) Cuándo debe referirse a un paciente? E Instituto Naciona de Exceencia Cínica (NICE) de Reino Unido recomienda enviar a oftamóogo a os pacientes diabéticos con: 16 Pérdida súbita de a visión Desprendimiento de retina Neovascuarización Evidencia de hemorragia vítrea o prerretineana Rubeosis de iris Disminución inexpicada de a agudeza visua Exudados duros a un diámetro de disco de a fóvea Edema macuar Haazgos retinianos inexpicabes o evidencia de retinopatía diabética severa Prevención La mejor medida de prevención de a retinopatía diabética y de disminución de su evoución es e adecuado contro de a gucemia (hemogobina gucosiada menor de 7% en pacientes diabéticos en genera, menor de 6.5% en individuos con corta duración de a diabetes meitus y bajo riesgo cardiovascuar, menos de 8% en pacientes con ato riesgo de hipogucemia) 23 y de as cifras

6 27 Paciente diabético Identificación de factores de riesgo DM1 DM2 Paciente diabética embarazada Evauación de fondo de ojo 5 años después de diagnóstico Evauación de fondo de ojo a momento de diagnóstico Evauación de fondo de ojo durante e primer trimestre Evidencia de retinopatía diabética Seguimiento durante e embarazo No Sí Seguimiento durante e puerperio y durante 1 año Considerar a evauación cada 2 años si no hay evidencia de retinopatía diabética en uno o más exámenes no proiferativa eve no proiferativa moderada Evauar cada año Evauación cada 3 a 6 meses dependiendo de a severidad Figura 5. Recomendaciones para e inicio de detección e intervaos de evauación de retinopatía diabética.

7 28 Paciente con diabetes meitus Evauación de agudeza visua, identificación de factores de riesgo, evauación de fondo de ojo Sí Evidencia de retinopatía diabética No Vigiancia anua cada 2 años si no hay evidencia de retinopatía en 1 o más exámenes Evauar severidad Pérdida repentina de a visión Desprendimiento de retina Neovascuarización Hemorragia vítrea o prerretiniana Rubeosis de iris Edema macuar Disminución inexpicabe de a visión Exudados duros a 1 diámetro de disco de a fóvea Haazgos retinianos inexpicabes RDNP severa o preproiferativa Evauación cada 3 a 6 meses dependiendo de severidad Agravamiento de os haazgos o nuevos haazgos desde a examinación previa Exudados agodonosos a más de 1 diámetro de disco de a fóvea Ato riesgo de progresión RDNP eve Bajo riesgo para desarroar RD Referir inmediatamente Referir de forma urgente Referencia RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no proiferativa Figura 6. Recomendaciones para referencia de pacientes con retinopatía diabética.

8 29 de tensión arteria. 27 En pacientes con diabetes meitus tipo 1 en contro gucémico intensivo, sin retinopatía diabética previa, se reduce a incidencia de signos de retinopatía diabética en 76%. Los pacientes con retinopatía diabética previamente estabecida tienen una reducción de 54% en a tasa de progresión de a enfermedad. 28 Las ventajas de contro riguroso de a gucemia se han demostrado en diabéticos tipo 2, que acanzan una reducción de 21% en a tasa de progresión de a retinopatía diabética en un año. 29 En e contro de a tensión arteria se ha demostrado que as cifras de 150/85 mmhg o menores reducen en 34 a 47% a tasa de retinopatía diabética. 30 Existe Concusiones a hipótesis de que ciertos medicamentos antihipertensivos, específicamente os inhibidores de a enzima convertidora de angiotensina y os antagonistas de os receptores tipo 1 de a angiotensina II, tienen un efecto protector de a retinopatía diabética, independiente de su efecto en a reducción de as cifras de tensión arteria. 31 Aunque existen datos de que e adecuado tratamiento de as disipidemias puede tener efectos benéficos en a progresión de a retinopatía diabética, 32 aún no es cara a evidencia actua. Para reducir a incidencia y progresión de compicaciones no ocuares de a diabetes meitus se recomienda que e contro ipídico sea adecuado. 33 La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera en pacientes con diabetes meitus. Para a detección oportuna e médico de primer contacto debe ser capaz de reaizar una adecuada oftamoscopia. Este procedimiento es fundamenta para que e estudio sea adecuado y, en caso de ser necesario, enviaro a otro nive de atención. Los médicos de primer contacto debidamente adiestrados tienen mayor capacidad de identificar os indicios compatibes con retinopatía diabética. Es importante promover e adecuado contro metabóico y e tratamiento de otros factores de riesgo de retinopatía diabética, y educar a os pacientes en reación con as repercusiones de a retinopatía diabética y a importancia de examen oftamoógico. Para evitar a evoución de a enfermedad es de suma importancia enviar oportunamente a os pacientes con e especiaista. Referencias 1. Fong DS, Aieo L, Gardner TW, King GL, Bankenship G, et a. Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 2003;26 (Supp 1): S99-S Kein R, Kein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemioogic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevaence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthamo 1984;102: Kein R, Kein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemioogic Study of Diabet- ic Retinopathy. III. Prevaence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is ess than 30 years. Arch Ophthamo 1984;102: Kramer CK, Rodrigues TC, Canani LH, Gross JL, Azevedo MJ. Diabetic Retinopathy Predicts A-Cause Mortaity and Cardiovascuar Events in Both Type 1 and 2 Diabetes. Meta-anaysis of observationa studies. Diabetes Care 2011;34: Centeas WR, Ramírez JA, Levine A. Estadio de a retinopatía diabética en e momento de diagnóstico. Rev Mex Oftamo 2007;81: Mián-Gámez YK, Wacher- Rodarte NH, Bravo-Ortiz JC, Garrido-Gaspar NH, Mendoza-Topete R, et a. Guía de práctica cínica. Diagnóstico y tratamiento de a retinopatía diabética. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49: Grag S, Davis RM. Diabetic Retinopathy Screening Update. Cinica Diabetes 2009;27: Hernandez A, Tirado OM, Rivas MC, Licea M, Maciquez JE. Factores de riesgo en e desarroo de a retinopatía diabética. Revista Cubana de Oftamoogía 2011;24: West SK, Munoz B, Kein R, Broman AT, Sanchez R, Rodriguez

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