Protocolo Clínico de la ABM #21: Lineamientos para la Lactancia Materna y la Mujer Farmacodependiente

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1 BREASTFEEDING MEDICINE Volumen 4, Número 4, 2009 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: /bfm Protocolo de la ABM Protocolo Clínico de la ABM #21: Lineamientos para la Lactancia Materna y la Mujer Farmacodependiente COMITÉ DE DE PROTOCOLOS DE LA ACADEMIA MÉDICA DE LACTANCIA MATERNA Uno de los principales objetivos de la Academia Médica de Lactancia Materna consiste en el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que pudieran afectar el éxito de la lactancia materna. Estos protocolos sirven únicamente como lineamientos para la atención de las madres que están amamantando y sus recién nacidos y no describen un curso de tratamiento exclusivo ni establecen normas de atención médica. Puede suceder que resulte pertinente efectuar variaciones en el tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente en lo individual. Objetivo LA ELECCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA por la mujer embarazada o puérpera con antecedentes pasados o actuales de toxicomanía resulta desafiante por muchas razones. El propósito del presente protocolo consiste en proporcionar lineamientos basados en la evidencia para la evaluación y el manejo de la mujer farmacodependiente que decide amamantar. Antecedentes El consumo de drogas y el consumo perjudicial de sustancias lícitas persisten como un problema significativo entre las mujeres en edad fértil. La Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud de 2007 reveló que entre las mujeres embarazadas de 15 a 44 años en los Estados Unidos, el 5.2% había consumido drogas ilícitas el mes anterior. 1 El proveedor de atención a la salud que se ve ante una mujer embarazada o puérpera con antecedentes de toxicomanía activa o en el pasado y con el deseo de amamantar suele enfrentar un reto significativo por múltiples razones. Las mujeres dependientes de sustancias frecuentemente generan conductas o trastornos que auguran riesgos para el bebé amamantado, los cuales son independientes del efecto farmacológico directo de la exposición a la droga, a los que se agregan. El uso de varias sustancias es la norma en esta población, incluido el uso de sustancias lícitas como el tabaco y el alcohol. Las drogas ilícitas frecuentemente se rebajan con adulterantes peligrosos que pueden suponer amenazas adicionales para el lactante. Las poblaciones de usuarios de drogas se encuentran en mayor riesgo de padecer infecciones, como las infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y/o de hepatitis B/C, así como de sufrir desnutrición. Los trastornos psiquiátricos que requieren intervención farmacoterapéutica son más prevalentes entre dicha población, lo cual hace que la elección de la lactancia materna resulte incluso más confusa, puesto

2 PROTOCOLOS ABM que existe poca información disponible acerca de la seguridad relativa del amamantamiento con muchas medicaciones psicotrópicas. A pesar del cúmulo de factores que pueden hacer de la lactancia materna una elección difícil para la mujer farmacodependiente, tanto la población de lactantes expuestos a las drogas, en alto riesgo, al igual que sus madres, de padecer una diversidad de problemas médicos, psicológicos y de desarrollo, pueden beneficiarse significativamente con esta práctica. Muchos de los factores atrás mencionados suponen riesgos para el bebé, pero los beneficios de la leche humana y de la lactancia materna deben ponderarse contra tales riesgos. Idealmente, la mujer farmacodependiente que pare un hijo y que quiere amamantarlo deberá someterse a un tratamiento integral de las adicciones, pero éste no es siempre el caso. El tratamiento de las adicciones para esta población de mujeres a menudo no se encuentra disponible, no es específico para el género o no es integral. Dichas limitaciones obligan al proveedor de cuidados perinatales a depender de la información proporcionada por la nueva madre y de la mejor estimación respecto a la idoneidad de los servicios, el cumplimiento terapéutico, la duración del tiempo de abstinencia, los sistemas de apoyo comunitarios, etc. La decisión de amamantar parecería indicar que es menos probable o imposible que la madre haga un uso perjudicial de las sustancias, pero la investigación ha encontrado que esto no es así. Datos extraídos de la Encuesta Nacional de Salud Materna y del Bebé de los EUA en 1988, indican que el consumo excesivo de alcohol, mariguana y hachís y el consumo moderado de cocaína no disuadieron de manera significativa a las mujeres de elegir amamantar a sus hijos. 2 Quizá el principal entre los retos a los que se ve enfrentado el proveedor de atención a la salud para la mujer dependiente se sustancias psicoactivas que desea amamantar es la falta de lineamientos basados en evidencia para esta población. Se han llevado a cabo varias revisiones exhaustivas de la lactancia materna entre mujeres dependientes de sustancias psicoactivas, de las cuales la mayoría concluyó que la lactancia materna generalmente está contraindicada en las madres que consumen drogas ilegales. 2-6 Sin embargo, falta investigación sobre las sustancias prohibidas en lo individual y resulta éticamente difícil de realizar bajo cualquier modalidad sistemática. La investigación de los resultados se complica ante la necesidad de distinguir entre los efectos de la exposición intrauterina y la posnatal (leche humana). Los datos de farmacocinética de la mayoría de las sustancias ilegales en mujeres lactantes son escasos. La mayoría de las drogas prohibidas se detectan en la leche humana, con grados variables de biodisponibilidad entérica. 2 El clorhidrato de fenciclidina ha sido detectado en la leche humana en altas concentraciones, 7 al igual que la cocaína, 8 lo cual conduce a la intoxicación del lactante. 9 El 9 -Tetrahidrocannabinol (THC) se detecta en la leche humana y los metabolitos no presentes en la leche humana son encontrados en las heces del lactante, lo cual indica que el THC es absorbido y metabolizado por el lactante. 10 Pueden existir 11 o no 12 efectos a largo plazo en el desarrollo del lactante por la exposición perinatal a THC. Existe poca a ninguna evidencia para poder describir los efectos de cantidades incluso pequeñas de otras drogas y/o sus metabolitos en la leche humana sobre el desarrollo del lactante. En el caso de las mujeres embarazadas o puérperas dependientes de opioides bajo tratamiento, el mantenimiento con metadona es el tratamiento de elección en los Estados Unidos. 13 Por contraste con otras sustancias, se han examinado tanto las concentraciones de metadona en la leche humana como sus efectos en el lactante y las

3 PROTOLOS ABM concentraciones de metadona detectadas en la leche humana son bajas; por tanto, debe permitirse amamantar a las mujeres estables en mantenimiento con metadona si así lo desean, independientemente de la dosis de metadona materna. 19 No existen efectos aparentes sobre el desarrollo neurológico a corto 18 o a largo plazo 20 derivados de la presencia de metadona en la leche humana. Sin embargo, los bebés expuestos crónicamente a opiáceos en el útero típicamente experimentan el síndrome de abstinencia neonatal (SAN), el cual involucra una multiplicidad de signos y síntomas que incluyen excitabilidad neurológica (temblores, irritabilidad, incremento en el estado de vigilia, llanto agudo, aumento del tono muscular, reflejos hiperactivos, convulsiones, bostezos y estornudos frecuentes), disfunción gastrointestinal (alimentación deficiente, succión descoordinada y constante, emesis, diarrea, deshidratación, escasa ganancia ponderal) y signos autonómicos (incremento en la sudoración, congestión nasal, fiebre, máculas hipopigmentadas en la piel). 21 Los signos y síntomas de abstención se presentan típicamente dentro de las primeras 48 a 72 horas posteriores al nacimiento tras la exposición intrauterina a opioides, aunque pueden manifestarse hasta cuatro semanas después en algunos bebés. 22 Los lactantes con síntomas significativos de SAN pueden experimentar dificultades con la mecánica del amamantamiento, lo cual puede afectar su capacidad para alimentarse al pecho. 23 A pesar de ello, existe evidencia creciente para respaldar que los lactantes expuestos a metadona pueden beneficiarse del amamantamiento y/o de la leche materna; los lactantes que son amamantados son menos propensos a experimentar SAN severo. 19,24-26 Buprenorfina es un medicamento que se utiliza para el tratamiento de la dependencia a los opioides durante el embarazo y el puerperio en algunos países. Existen tres estudios de series de casos relacionados con buprenorfina y la lactancia materna, todos ellos con escasas cantidades de participantes y datos contradictorios. Sin embargo, todos concuerdan en que las cantidades de buprenorfina en la leche humana son bajas y que es poco probable que ejerzan efectos negativos sobre el lactante en desarrollo Recomendaciones Los bebés con madres farmacodependientes, en riesgo de múltiples dificultades de salud y desarrollo, pueden beneficiarse sustancialmente de la lactancia materna y de la leche humana, como también pueden hacerlo sus madres. Con cada una de las mujeres debe formularse un plan prenatal que prepare a la madre para el tratamiento de las adicciones en relación con la maternidad, la lactancia materna y el puerperio. Dicho plan de atención debe incluir información respecto a las consecuencias de la reincidencia en el consumo de drogas o alcohol durante la lactancia, así como enseñanza respecto a la preparación de la leche artificial y el cuidado de los biberones en caso de que la lactancia materna estuviera contraindicada. Durante el periodo perinatal, cada binomio madre-hijo debe ser evaluado cuidadosa e individualmente antes de implementar la lactancia materna. Dicha evaluación debe considerar varios factores, incluido el consumo materno de drogas y los antecedentes de tratamientos contra las adicciones, el estado médico y psiquiátrico y las necesidades de medicación, el estado de salud del bebé (debe incluir una evaluación continua a fin de detectar la presencia de SAN y los efectos sobre la lactancia materna), la presencia o ausencia y la idoneidad de la familia materna y de los sistemas de apoyo comunitario y los planes para la atención a la salud en el puerperio, la atención psiquiátrica (si se

4 PROTOCOLOS ABM justifica) y el tratamiento de las adicciones para la madre, y la atención pediátrica para el niño. Óptimamente, la mujer dependiente de sustancias psicoactivas que manifiesta el deseo de amamantar debe someterse a un tratamiento contra las adicciones. Idealmente, antes del parto debe obtenerse el consentimiento materno por escrito autorizando la comunicación entre los proveedores de tratamiento a las adicciones y los proveedores de atención a la salud obstétrica y pediátrica. Sin embargo, si no fue así, el consentimiento para la comunicación bidireccional deberá obtenerse después del parto. Es preciso advertir que las siguientes recomendaciones se basan en gran medida en opiniones de expertos debido a la precariedad de la base de investigación sobre estos temas. Las mujeres que satisfagan todos los siguientes criterios bajo las circunstancias que se describen deben ser apoyadas en su decisión de amamantar a sus bebés: Mujeres sometidas a tratamiento contra las adicciones que han otorgado su consentimiento para examinar el progreso de la terapia y los planes para la terapia en el puerperio con el consejero del tratamiento de las adicciones. Mujeres cuyos consejeros avalen que han sido capaces de lograr y mantener la abstinencia durante el periodo prenatal; el consejero aprueba el plan de su cliente para amamantar Mujeres que planean continuar bajo tratamiento contra las adicciones durante el puerperio Mujeres que se han abstenido de consumir drogas ilícitas o de consumir de manera perjudicial sustancias psicoactivas lícitas en el curso de los 90 días previos al parto y que han demostrado la capacidad para mantener la abstinencia en un entorno ambulatorio Mujeres que presentan una prueba de toxicología urinaria materna negativa al momento del parto, excluyendo las medicaciones prescritas Mujeres que recibieron atención prenatal de manera sistemática Mujeres en quienes no existan contraindicaciones médicas para amamantar (como VIH) Mujeres que no estén siendo tratadas con alguna medicación psiquiátrica contraindicada durante la lactancia. Las mujeres que se mantienen estables con metadona y que deseen amamantar deben ser alentadas a hacerlo, independientemente de la dosis materna de metadona. En las mujeres que se encuentren bajo las siguientes circunstancias debe desalentarse la lactancia materna: Mujeres que no recibieron atención prenatal Mujeres que reincidieron en el consumo de drogas ilícitas o en el empleo inadecuado de sustancias psicoactivas lícitas dentro del periodo de los 30 días previos al parto Mujeres que se rehúsan a someterse a un tratamiento contra las adicciones o que están bajo tratamiento, pero se niegan a otorgar su consentimiento para establecer contacto con el consejero Mujeres con pruebas de toxicología urinaria materna con positividad a drogas ilegales o al uso inadecuado de sustancias psicoactivas lícitas al momento del parto

5 PROTOLOS ABM Mujeres sin planes confirmados de tratamiento a las adicciones o atención pediátrica en el puerperio Mujeres que demuestran características conductuales u otros indicadores de consumo activo de drogas Las mujeres en las siguientes circunstancias deben ser evaluadas cuidadosamente y debe determinarse una recomendación acerca de la idoneidad o no de la lactancia materna por medio de planes coordinados de atención entre los proveedores de atención perinatal y los proveedores de tratamiento de las adicciones: Mujeres que reinciden en el consumo de sustancias ilícitas o en el uso inadecuado de sustancias lícitas en el periodo comprendido entre los 90 y los 30 días previos al parto, pero que mantuvieron la abstinencia dentro de los 30 días previos al parto Mujeres que utilizan otras medicaciones de venta controlada con receta médica (v.gr., psicotrópicos) de manera concomitante Mujeres que iniciaron la atención prenatal y/o el tratamiento contra las adiciones durante el segundo trimestre o después Las mujeres que lograron la sobriedad exclusivamente en un entorno de internamiento Si bien el uso materno de opioides por prescripción y el mantenimiento con buprenorfina pueden ser seguros para los lactantes de algunas mujeres que amamantan, la literatura referente a su investigación es demasiado escasa para proponer recomendaciones respecto a dichas sustancias. En las mujeres que han establecido la lactancia materna y subsecuentemente reinciden en el consumo de drogas debe desalentarse enfáticamente el amamantamiento, incluso si la leche se desecha durante el periodo temporal en torno a la reincidencia. No existen datos conocidos de farmacocinética a fin de establecer la presencia y/o las concentraciones de la mayoría de las sustancias ilícitas y/o sus metabolitos en la leche humana ni los efectos sobre el lactante y es poco probable que este tipo de investigación pueda ocurrir debido a los dilemas éticos que presenta. La carencia de datos acerca de la farmacocinética individual de la mayoría de las drogas ilegales en mujeres en el puerperio inmediato impide establecer un intervalo seguro tras el consumo después del cual pueda restablecerse la lactancia materna. Además, las mujeres que consumen sustancias psicoactivas ilícitas en el puerperio pueden presentar un deterioro en la capacidad de discernimiento y los cambios conductuales secundarios pueden interferir con la capacidad de la madre para cuidar o alimentar al lactante adecuadamente. Las exposiciones pasivas a las drogas pueden suponer riesgos adicionales para el lactante. Por tanto, cualquier mujer que reincida en el consumo de drogas o en el uso inadecuado de sustancias psicoactivas lícitas tras el establecimiento de la lactación, debe ser provista de leche artificial. Los temas atrás mencionados son pertinentes, independientemente de la elección de la modalidad de alimentación del bebé, y todos los planes deben incluir un tratamiento intensivo de las adicciones para la madre. Tanto la mujer farmacodependiente que ha implementado con éxito el amamantamiento como su lactante deben monitorearse cuidadosamente durante el puerperio. En este grupo es importante el tratamiento continuo de las adicciones, la atención durante el puerperio, la atención psiquiátrica cuando se justifique y la atención pediátrica. El apoyo a la lactancia materna es particularmente importante para los

6 PROTOCOLOS ABM lactantes que experimentan SAN. La comunicación entre proveedores debe brindar una red interactiva de cuidados de apoyo al binomio materno-filial. Recomendaciones para Investigaciones Futuras 1. Estudios de casos y controles en que se evalúe el uso de buprenorfina y la lactancia materna, incluidas investigaciones de las concentraciones de la medicación en el plasma materno y la leche humana, así como la cantidad ingerible por el lactante, además de evaluaciones neuroconductuales entre los lactantes de madres tratadas con buprenorfina como mantenimiento. 2. Estudios controlados con asignación aleatoria a largo plazo de lactantes expuestos a metadona o buprenorfina a través de la leche humana, incluidas evaluaciones del desarrollo de los lactantes. 3. Evaluaciones de los datos de farmacocinética en la leche y el plasma maternos y en el plasma de lactantes relacionadas con la prescripción de opioides y la lactancia. 4. Evaluaciones prospectivas a largo plazo de cohortes de lactantes expuestos a mariguana a través de la leche humana, incluidas evaluaciones del desarrollo de los lactantes en los países donde dicha sustancia es legal. AGRADECIMIENTO El presente trabajo fue financiado parcialmente por la subvención RO1 DA del Instituto Nacional para la Farmacodependencia (National Institute on Drug Abuse) otorgada a L.M. Jansson. Referencias ( ) Los protocolos de la ABM expiran transcurridos cinco años a partir de la fecha de publicación. Las revisiones basadas en la evidencia se realizan cada cinco años o antes si hay cambios significativos en dicha evidencia. Colaborador *Lauren M. Jansson, M.D. Comité de Protocolos Maya Bunik, M.D., MSPH, FABM Caroline J. Chantry, M.D., FABM, Co-presidente Cynthia R. Howard, M.D., MPH, FABM, Co-presidente Ruth A. Lawrence, M.D., FABM Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Co-presidente Nancy G. Powers, M.D., FABM *Autor principal Correspondencia: abm@bfmd.org Apéndice Muestra de política hospitalaria (adaptada de las Políticas del Boston Medical Center, Boston, MA, EUA, por Robin Humphreys y Bobbi Phillip, M.D., FABM) en relación con el consumo de drogas y la lactancia materna Pruebas de escrutinio de toxicología urinaria hasta 10 semanas antes del parto: POSITIVAS

7 PROTOLOS ABM Alentar a la madre a alimentar con leche artificial. Alentar a la madre a asistir a clase de masaje para lactantes. No se recomienda la lactancia materna. No se realizará interconsulta con el servicio de lactancia. No se proporcionará extractor de leche. Si la madre insiste en amamantar, se le informará que ello va en contra de la opinión médica. Dicha plática se documentará en la historia clínica y se informará al equipo de trabajo social (TS); TS comunicará el asunto a la Agencia de Servicios Sociales pertinente. Si en cualquier momento existen preocupaciones respecto a la seguridad del bebé, la madre y el bebé pueden ser separados por orden del médico responsable (u otro proveedor de atención primaria). Pruebas de escrutinio de toxicología urinaria hasta 10 semanas antes del parto: NEGATIVAS Y Adherencia a todos los programas de recuperación de la adicción a las drogas* durante cuando menos 12 semanas antes del parto Y Cumplimiento de las visitas habituales de atención prenatal** cuando menos durante las 12 semanas previas al parto Y Prueba de toxicología urinaria negativa a la llegada al servicio de ginecología y obstetricia ENTONCES Se alienta la lactancia materna. Alentar que el neonato sea amamantado dentro de la primera hora posterior al parto. El equipo de obstetricia informará al equipo de pediatría acerca de la paciente antes del nacimiento del niño. El equipo de pediatría deberá obtener pruebas de toxicología en orina y meconio del recién nacido. El equipo de pediatría deberá iniciar interconsultas con trabajo social y con el servicio de lactancia. *Cumplir implica que la transferencia fue adecuada en caso de que hubiese un cambio en el programa de la madre durante el embarazo. No se consideraría que cumplió una madre que pasó de un programa a otro (i.e., fracasó en un programa y comenzó otro). **El programa habitual para las visitas prenatales en las 12 semanas previas al alumbramiento en los EUA son en las semanas 28, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 39 y 40. Esta publicación fue traducida por Content Ed Net, LLC en convenio con el editor. Aún cuando se han tomado todas las precauciones al recopilar los contenidos de la publicación, ni Mary Ann Liebert, Inc ni Content Ed Net, LLC están obligados ni serán

8 PROTOCOLOS ABM responsables de ninguna manera de la vigencia de la información, de cualquier error, omisión o imprecisión o por cualquier consecuencia surgida de la misma. This publication has been translated by Content Ed Net, LLC, under agreement with the publisher. Though great care has been taken in compiling the contents of this publication, Mary Ann Liebert, Inc. and Content Ed Net, LLC are not responsible or in any way liable for the currency of the information, for any errors, omissions, inaccuracies or for any consequences arising therefrom. The Academy of Breastfeeding Medicine