II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS

Transcripción

1 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin Dr. Enrique O. Muñiz

2 QUE ES EL DOLOR? ES UNA SENSACION MOLESTA Y AFLICTIVA DE UNA PARTE DEL ORGANISMO, PRODUCIDA POR UNA CAUSA INTERIOR O EXTERIOR.

3 TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable) PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con los movimientos) REFERIDO (Localización somática de una experiencia sensitiva originada en una víscera)

4 DEFINICION SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR LOCALIZADO EN EL ABDOMEN, ACOMPAÑADO O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICION BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

5 PREMISAS DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA COMPLETA INTERROGATORIO MINUCIOSO EXPLORACION SISTEMATICA ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS

6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR FORMA DE APARICION. TIPO DE DOLOR. INTENSIDAD. RITMO. LOCALIZACION. IRRADIACION. DURACION Y EVOLUCION. ACTITUD DEL PACIENTE. SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES: NAUSEAS Y VOMITOS. FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL. FIEBRE. LIPOTIMIA SHOCK.

7 SEMIOLOGIA EXPLORACION GENERAL EXPLORACION ABDOMINAL INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION TACTO RECTAL Y/O VAGINAL PUNCION ABDOMINAL

8 Situaciones Especiales 2 do ó 3 er trimestre del embarazo. Recién nacido y lactante. Paciente grave o en estado critico en U.T.I. Politraumatizado con componente abdominal. Postoperatorio dentro de los primeros 10 días. Ancianos. Inmunodeprimidos (S.I.D.A. Lupus). Trastornos psiquiátricos.

9 PUNCION DE ABDOMEN SANGRE PUS Permite obtener muestra de líquido volcado en cavidad peritoneal Puede hacerse en fosa ilíaca izquierda o en los cuatro cuadrantes.

10 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Los exámenes y pruebas se deben realizar con un Orden lógico y según las condiciones del paciente. LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA OTROS

11 LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON: Hemograma Ionograma Creatinina sérica y uremia Amilasemia Glucemia Orina completa Otros MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

12 LABORATORIO HOSPITAL CENTRO DE SALUD ZENON SANTILLAN LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS C. C. (Paciente 1) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 19% Glóbulos blancos ul Tiempo de protrombina 14 seg. KPTT 30 seg. 11/06/99

13 LABORATORIO HOSPITAL CENTRO DE SALUD ZENON SANTILLAN LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS M. L. (Paciente 2) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 39% Hemoglobina 12,2 g/dl Glóbulos blancos ul Tiempo de protrombina 14 seg KPTT 30 seg Amilasa 87UA/dl Fórmula leucocitaria Segmentados 70% Eosinófilos 3% Basófilos 0% Linfocitos 26% Monocitos 1% 24/06/99

14 LABORATORIO HOSPITAL CENTRO DE SALUD ZENON SANTILLAN LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS F. R. (Paciente 3) EXAMEN HEMATOLOGICO Hematocrito 42% Hemoglobina 13,24 g/dl Glóbulos blancos ul Glucemia 0.85 g/d Eritrosedimentación 1 hora 10 mm Fórmula leucocitaria Segmentados 79% Eosinófilos 1% Basófilos 0% Linfocitos 18% Monocitos 2% 24/06/99

15 RADIOLOGIA Radiografía de abdomen simple de pie: examinar rutinariamente: Sombras de los Psoas. Patrón aéreo intestinal. Aire ectópico. Líquido libre intraperitoneal.

16 RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN (De pie) Pequeño neumoperitoneo (flecha) Distensión y engrosamiento de asas intestinales

17 RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN. Múltiples niveles hidroaéreos. Imagen radio opaca en pelvis

18 RADIOGRAFIA CONTRASTADA DE ABDOMEN. Paciente con vómitos Repetidos, sin distensión Ni trastornos evacuatorios. Rx contrastada que muestra Imagen calculosa gigante En duodeno. Bouberet.

19 ECOGRAFIA Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones ionizantes Desventajas: Operador dependiente Limitada por: Gas intestinal Obesidad Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama

20 ECOGRAFIA Engrosamiento irregular y trilaminar de la pared, con barro biliar.

21 ECOGRAFIA Corte transversal: Apéndice engrosado Corte oblicuo: Visión longitudinal del apéndice engrosado. Coprolito con sombra sónica

22 ECOGRAFIA EMBARAZO ECTOPICO

23 TOMOGRAFIA Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad entre % y especificidad del 98%. DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.

24 T.A.C. Con contraste Masa con realce heterogéneo (flechas) Muestra coprolito en la porción caudal de la masa (flecha)

25 VIDEO-LAPAROSCOPIA OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA Por qué? Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de internación Disminuye costos Disminuye el período de convalecencia

26 CLASIFICACION SINDROMES QUIRURGICOS (CLASIFICACION DE CHRISMANN) SINDROME INFLAMATORIO SINDROME HEMORRAGICO SINDROME PERFORATIVO SINDROME OBSTRUCTIVO SINDROME OCLUSIVO VASCULAR Agregamos el abdomen agudo quirúrgico por TRAUMA Y el abdomen agudo quirúrgico POSTOPERATORIO

27 SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME INFLAMATORIO Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e intenso. Fiebre, taquicardia Reacción peritoneal, defensa o contractura. Náusea, vómito. Hiperestesia cutánea Leucocitosis Punción abdominal: en peritonitis: pus Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI

28 Diverticulitis de Meckel Peritonitis apendicular

29 SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME PERFORATIVO Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Reacción peritoneal generalizada (Gueneau de Mussy) Desaparición matidez hepática (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert) Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal

30 Ulcera gástrica perforada

31 SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME OBSTRUCTIVO Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos Ileo mecánico intestino delgado, colon

32 Oclusión intestinal por hernia umbilical gigante

33 Oclusión intestinal

34 Oclusión intestinal

35 SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME OCLUSIVO VASCULAR Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado Taquicardia, facie tóxica Hipotensión arterial Distensión abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal Enterorragia Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico

36 INFARTO INTESTINAL

37 INFARTO ESPLENICO

38 SINDROMES QUIRURGICOS SINDROME HEMORRAGICO Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento Taquicardia, hipotensión, ansiedad Palidez, sudoración, frialdad Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal Punción abdominal o Douglas: sangre Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura víscera sólida

39 EMBARAZO ECTOPICO

40 TRAUMATICO ABIERTO CERRADO

41 POSTOPERATORIO ES UNA DE LAS CAUSAS DEL S.I.R.S. SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL F. O. M.

42 SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA DURACION DEL DOLOR > 6 Hs. INICIO SUBITO, INTOLERABLE COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO PROGRESIVO SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs. PRESENTACION DE SHOCK

43 Signos INVARIANTES de Abdomen Agudo quirúrgico Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.

44 SISTEMATICA DE ACTUACION EN LA URGENCIA CONSIDERAR LA GRAVEDAD Y URGENCIA DESCARTAR UN PROCESO DE PARED DISCERNIR SI ES UN PROBLEMA MEDICO O QUIRURGICO ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SINDROMATICO LOGRAR UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

45 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL METABOLICAS FAMILIARES ENDOCRINAS INFLAMATORIAS INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS DOLOR REFERIDO HIPERSENSIBILIDAD COLAGENA DROGAS - TOXINAS HEMATOLOGICAS

46 TRATAMIENTO INICIAL 1.- INTERNACION Y CONTROL EVOLUTIVO 2.- Acc. VENOSO 3.- SONDA NASOGASTRICA 4.- SONDA VESICAL 5.- REPONER VOLEMIA 6.- ANTIBIOTICOTERAPIA 7.- ANALGESICO 8.- EXAMENES PREOPERATORIOS MINIMOS 9.- INFORMAR AL PACIENTE Y FAMILIARES

47 TRATAMIENTO DEFINITIVO MULTIDISCIPLINARIO 1.- QUIRURGICO 2.- INFECTOLOGO 3.- TERAPISTA) 4.- NUTRICIONISTA 5.- PSICOLOGO

48 CONCLUSIONES 1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes. 2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva. 3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirúrgico. 4.- El diagnóstico es eminentemente clínico. 5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderación. 6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los síntomas y confundir.

49 Dr. Enrique O. Muñiz II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin