PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO COD. PG-OBS-33

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1 PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO COD. PG-OBS-33 Elaborado por: FEA Ginecología: Juan Manuel Marín García MIR: Esther Álvarez Cabrera Servicio AIG Obstetricia y Ginecología Fecha 01/06/2014 Revisado por: Manuel Lozano Sánchez Servicio AIG Obstetricia y Ginecología Fecha: 01/08/2014 Aprobado por: JC Maañón Di Leo Servicio AIG Obstetricia y Ginecología Fecha 01/09/2014 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 1 de 15

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO ALCANCE TÉRMINOS y DEFINICIONES RESPONSABILIDADES DESCRIPCIÓN ANEXOS Control de cambios La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 2 de 15

3 1. OBJETIVO. Diagnóstico precoz de una gestación extrauterina (GEU) para conseguir un tratamiento correcto con las menores complicaciones 2. ALCANCE. Toda el AIG Obstetricia y Ginecología de la ASCS Costa de Sol 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. Una gestación ectópica ocurre cuando el embrión implanta fuera del endometrio eutópico, por lo que es inviable en dicho lugar. El sitio mas frecuente es la trompa de Falopio (98 %), especialmente la zona ampular (73.3 %), menos frecuentes son el istmo (12,5 %) las fimbrias (11.6 %) y la zona intersticial (2.6 %). Fuera de la trompa, el ovario, el abdomen y el cérvix (respectivamente 3.2 %; 1.3 %; 1%). 4. RESPONSABILIDADES. Es responsabilidad del RU de la Unidad de Ginecología hacer cumplir el siguiente protocolo. 5. DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLOGIA La gestación extrauterina constituye el 1 % de todos los embarazos, y puede afectar a la salud de la mujer y a su fertilidad. La hemorragia por embarazo ectópico sigue siendo la principal causa de muerte materna en el 1º trimestre de la gestación y un 4-10% de todas las muertes en madres embarazadas FACTORES DE RIESGO - Embarazo ectópico previo - Alteración de la anatomía normal de la trompa: Cirugías (esterilización tubárica) Infecciones (Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)) (Chlamydia) Tumores, anomalías congénitas - Exposición a DES (dietil-estil-bestrol) - DIU - Infertilidad - FIV - Tabaco - Promiscuidad - Duchas Vaginales - Endometriosis - Edad > 35 años La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 3 de 15

4 Los contraceptivos hormonales son factores protectores TIPOS - Ampular (el más frecuente, motivo principal del protocolo) - Cervical (anexo nº1) - Ovárico (anexo nº2) - Intersticial (anexo nº3) - Cicatriz de histerotomía (anexo nº 4) - Heterotópico (anexo nº 4) - Abdominal (anexo nº4) Diagnostico y tratamiento del embarazo ectópico 5.4. CLÍNICA La mayoría presentan metrorragia del 1º trimestre escasa y oscura. Pueden asociar: - Dolor abdominal (si es muy importante shock hipovolémico) - Amenorrea de 6-8 semanas (los sangrados intercurrentes frecuentemente ocultan este aspecto) El tacto bimanual con movilización lateral dolorosa del cervix. Esta tríada de síntomas puede aparecer con rotura de la tompa y sin ella. La salida de líquido libre al abdomen puede irritar el diafragma, produciéndose tenesmo rectal y omalgia DIAGNÓSTICO ( anexo nº 5) Es importante evaluar el estado hemodinámico de la paciente. - Anamnesis dirigida: Semanas de amenorrea; metrorragia ; dolor (inicio, intensidad, duración) náuseas, vómitos - Antecedentes personales (hábitos tóxicos) e intervenciones quirúrgicas - Antecedentes Gineco-Obstétricos( paridad, métodos anticonceptivos, TRA) - Exploración Física: Control de TA,FC y Tº Exploración del abdomen. Exploración Ginecológica: metrorragia, tacto bimanual -Analítica: Hemograma y coagulación. En casos severos se puede afectar las plaquetas y coagulación. HCG cuantificada (gonadotropina coriónica humana). Su valor se duplica cada 1,4-2,1 días. Actualmente, los niveles de HCG aceptados como zona discriminatoria ( UI / L), son los valores a partir de los cuales una gestación intrauterina (GIU) debe ser visible por ecografía transvaginal (ETV). Por lo tanto, la ausencia de GIU cuando la concentración de HCG está por encima de la zona discriminatoria implica una gestación anormal. Emplear un valor bajo supone riesgo de tratar como GEU un porcentaje no despreciable de gestaciones GIU (especialmente importante si aplicamos metotrexate). Emplear un valor alto implica un diagnóstico más tardío de GEU. Grupo y Rh (si es Rh negativo se administra gammaglobulina anti-d). -Ecografia transvaginal (ETV): La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 4 de 15

5 Los hallazgo de masa anexial con embrión( con o sin LC+), vesicula vitelina o anillo corial, son claros signos de GEU. El saco gestacional intraútero (GIU) presenta signo intradecidual que es un anillo pequeño de fluido rodeado por un anillo ecogénico El seudosaco (GEU) no presenta borde ecogénico y suele cambiar de forma durante la realización de la ecografía. La ecografia transvaginal y el nivel de HCG van a darnos el diagnóstico, que debe ser lo más precoz posible para disminuir la posibilidad de rotura de la trompa. Factores que aumentan el riesgo de rotura de la trompa son: -Infertilidad o historia de daño tubárico previo -Inducción de la ovulación -Valor de HCG > mui/ml El diagnóstico se realiza con la clínica, la ETV y la cuantificación de HCG. La paciente hemodinamicamente inestable con clínica, ETV y HCG (+) precisa actuación quirúrgica de urgencia por la posible rotura del GEU. La ETV puede evidenciar líquido libre (hemoperitoneo de 300 ml, especialmente si encontramos liquido en hipocondrios, aunque la presencia de escaso líquido libre en Douglas no es un indicador fiable de que GEU se haya roto). En las pacientes hemodinamicamente estables deberemos asegurar el diagnóstico (Anexo nº 6) Realizamos ETV: - GEU (masa anexial sospechosa con/sin embrión (con o sin LC+), vesicula vitelina o anillo corial). Tratamiento oportuno - No evidencia de GIU, GESTACION DE LOCALIZACION INCIERTA. Determinación HCG: - HCG > 1500 mui/l: Realizar ETV y HCG en 48h. - Tras 48h no saco gestacional intraútero y HCG subiendo (probablemente 2000 mui/ml o superior) o en meseta: La ausencia de GIU con una HCG > zona discriminatoria o un aumento de forma anormal o en descenso, sugiere un embarazo anormal, pero no distingue un GEU de un aborto intrauterino. Si existe contenido endometrial, un legrado uterino (AP) diferenciará un GIU anormal de un GEU. Si los niveles de HCG continúan subiendo después de un legrado, indicaría un GEU. Si no existe contenido endometrial estariamos ante GEU. En caso de que la HCG ha disminuido estamos en un embarazo fallido (aborto IU o tubárico) y haremos seguimiento hasta normalización. aborto. - Trás 48h evidencia de saco intrauterino evolutivo o no (GIU) tto - HCG < 1500 mui/l: REPETIR HCG y ETV en 72h HCG disminuye: Embarazo Fallido HCG aumenta o en meseta proceder como en apartado previo (HCG > 1500 mui/ml) Ante embarazo fallido: Citar semanalmente hasta negativizar la HCG dependiento de la clínica de la paciente. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 5 de 15

6 5.6. TRATAMIENTO (anexo nº 7) Dependiendo de la clínica y deseo genésico, nivel de BHCG y ecografía transvaginal se planteará un tratamiento u otro. Es muy importante informar a la paciente de sus riesgos y de posibles efectos adversos y adecuar el tratamiento a las circunstancias particulares de cada caso. Antes de la toma de decisión del tratamiento a realizar, debemos tener en cuenta una serie de factores, tales como la edad, la paridad anterior, el estado de la trompa contralateral así como el de la trompa afecta. Para la selección de la vía de abordaje quirúrgico, laparoscópica o laparotómica, así mismo valoraremos el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo (intersticial, ístmico, ampular), el tamaño de la tumoración, la accesibilidad operatoria (presencia y caracteres de las adherencias), las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad. *Manejo Expectante: Eficacia del 70 %. La paciente está asintomática y BHCG menor a 1000 mui/ml y descendiendo. Contraindicaciones: - Signos de alarma de posible rotura del EE (Liquido libre mas de 300 ml, dolor abdominal persistente). - Paciente no adecuada para seguimiento periódico. **Tratamiento médico (90 % eficacia) Para el tratamiento médico se utiliza el metotrexate (MTX), antagonista del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato reductasa. Impide la formación de tetradidrofolato por lo que se inhibe la síntesis de ácidos nucleicos. Es aclarado un 90 % en el riñón. Indicado en pacientes hemodinámicamente estables, con deseo genésico inconcluso. El éxito del tratamiento médico depende de forma importante del valor inicial de la HCG. En la revisión sistemática de Menon (2007) encuentran un aumento estadísticamente significativo en las tasas de fracaso en los pacientes con niveles de HCG inicial > mui / ml en comparación con aquellos que tenían niveles iniciales < mui / ml (OR 5,5, IC 95% 3,0-9,8). La tasa de fracaso para las mujeres que tenían una concentración inicial entre 5000 y 9999 mui / ml fue superior a la de los que tenían niveles iniciales entre 2000 y 4999 mui / ml (OR 3,8, IC 95% 1.2 a 12.3). Evaluaron regímenes de dosis unica. Los autores calculan que por cada 10 tratamientos, habría un fracaso más si el nivel de HCG esta en mui/ml que cuando es menor de 5000 mui/ml (80% de eficacia o 10% menos que la tasa de éxito del centro). Contraindicaciones: - Signos de rotura - Alteraciones en perfil analítico hepático, renal o hematológico - Inmunodeficiencias. Úlceras pépticas. Enfermedad activa pulmonar - Hipersensibilidad a MTX - Heterotópico - Inadecuación para el seguimiento por falta de colaboración o idoneidad. - Lactancia materna Contraindicaciones Relativas: - Latido cardiaco positivo - Tamaño de la masa: más de 3,5 cm - Hemoperitoneo La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 6 de 15

7 Pauta dosis única la indicada en GEU ampular. El dia 1º es en el que se administra la primera dosis de MTX (50 mg/m² de superficie corporal( raiz cuadrada [ (talla(cm) x peso (kg) / 3600 ] o bien (71,84 x PESO 0,425 x TALLA(cm) 0,725 / Al 4º día control de HCG. Al 7º día control de HCG, hemograma y perfil hepático-renal. -Si BHCG ha descendido < 15 % desde el 4 al 7º días, administramos nueva dosis de MTX. -Si BHCG ha descendido > 15 % desde el 4 al 7º días, control analítico (HCG y resto) en 7 dias. Sigue con controles semanales hasta que HCG sea negativa (< 5mUI/ml) o aparezca toxicidad clínica o analítica. Si se han precisado 3 dosis de metotrexate sin éxito (descenso < 15 % desde el 21 al 28º) se opta por tratamiento quirúrgico. Protocolo de dosis múltiple, indicada en ectopicos no ampulares MTX (1 mg/kg por día IM o IV) en los Días 1, 3, 5, y 7, y leucovorin oral (0,1 mg/kg) en los días 2, 4, 6, y 8. Control de HCG los días 1, 3, 5 y 7. Si la hcg disminuye > 15% por ciento desde la medición anterior, el tratamiento se detiene y se monitoriza mediante hcg semanales. Si la hcg disminuye menos del 15 % del nivel anterior, se administra una dosis adicional de MTX 1 mg/kg IM seguido al día siguiente de leucovorin oral de 0,1 mg/kg. Monitorización de hcg hasta que el nivel es indetectable (<5 mui/ml). La ecografía no se realiza de rutina, solo si la paciente refiere dolor pélvico importante. PRECAUCIONES: Evitar mantener relaciones sexuales y nuevo embarazo (desde última dosis: 108 días) Evitar AINES. Se pautará paracetamol Evitar los exámenes pélvicos Evitar exposición solar El meta-análisis de Barnhart que incluye 26 ensayos demostró una tasa de éxito del 88,1% con el régimen de metotrexato de dosis única y una tasa de éxito del 92,7% con el régimen de dosis múltiple. Los resultados en posibilidad de embarazo posterior y riesgo de recurrencia son comparables a los de la cirugía conservadora. ***TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones: - Hemodinámicamente inestables. - Deseo de la paciente. Concluido deseo genésico (Asociar BT en la cirugía). - Signos de rotura de embarazo ectópico - Heterotópico - HCG > mui/ml - Contraindicacion del MTX Opciones: Salpinguectomia y Salpingostomia. La salpingostomia (cirugía conservadora) es preferible en pacientes hemodinámicamente estables con trompa contralateral afecta o factores de riesgo de infertilidad. Puede cursar con persistencia de tejido trofoblástico en la trompa afecta (HCG a la semana > 5% del basal). Puede realizarse seguimiento y/o tratamiento sistemático 24h posteriores. Puede sangrar del lecho tras extracción del trofoblasto para lo que puede usarse profilácticamente vasoconstrictor local o ligadura de vasos del mesosalpinx. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 7 de 15

8 La paciente con trompa colateral afectada a la que se realiza salpinguectomia, solo podrá quedar embarazada con fertilización in Vitro (FIV). La Salpinguectomia (cirugía no conservadora) es el procedimiento de elección en muchos hospitales, porque es más fácil. Su indicación: - Sangrado incontrolable o daño severo de la trompa afecta. - Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa - Gran embarazo tubárico (5cm) En presencia de trompa contralateral sana, los estudios no encontraron que la mayor tasa de GIU posterior tras salpingostomía respecto a salpinguectomia tuviera significación estadistica. No hay tampoco diferencias en cuanto a la tasa de recidiva de GEU EVOLUCIÓN y PRONÓSTICO REPRODUCTIVO - Rotura: Salpinguectomia, - Aborto tubarico: a través de las fimbrias. Seguido de reabsorción del tejido o reimplantación del trofoblasto en cavidad abdominal o ovario. - Fertilidad después del embarazo ectópico - posibilidades de un embarazo exitoso después de un embarazo ectópico Tras cirugía conservadora (salpingostomía) de pequeños ectópicos, la permeabilidad tubárica posterior ronda el 80%. Tras un ectópico, la posibilidad de tener un GIU versus GEU recurrente es aproximadamente 6:1 pero se eleva hasta alrededor de 10:1 si la trompa contralateral es aparentemente normal. Después de 1 ectópico y cirugía conservadora de trompas: - La posibilidad posterior de parto es de aproximadamente 55%. La tasa de ectópico recurrente es de aproximadamente 15% (alrededor de 20% del total de embarazos). La tasa de infertilidad es de 30%. - Si trompa está ausente o bloqueada, la posibilidad posterior de parto es de aproximadamente 45%, la tasa de ectópico recurrente es de aproximadamente 20% (alrededor de 30% del total de embarazos). La tasa de infertilidad es de 35%. Después de 2 o más embarazos ectópicos y cirugía conservadora: - La posibilidad posterior de parto es de aprox. 25%, la tasa de ectópico recurrente es de aproximadamente 25% (alrededor de 50% de los embarazos son ectópicos). La tasa de infertilidad es de aproximadamente 50%. Cuando aumenta el número de ectópicos, las posibilidades de un parto (sin tratamiento FIV) es cada vez menor. Parto (%) Ectópico (%) Infertilidad (%) 1 ectopico (20% del total) 30 1 ectopico trompa contralateral dañada (30% del total) 35 2 ectopicos (50% del total) 50 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 8 de 15

9 6. ANEXOS Anexo 1. Ectópico Cervical: (1/9000) Su principal síntoma es el sangrado vaginal. El latido cardiaco está presente en un 60 % de los casos (en ampulares en un 10 %). Criterios ecográficos: Imagen sacular en reloj de arena; endometrio lineal e imagen de embrión o saco gestacional en el canal cervical. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con el aborto incompleto en el que el contorno del saco es irregular, normalmente no aparece embrión con LC positivo y el OCE está abierto. Tratamiento: Pacientes hemodinámicamente estables: - Metotrexate en multidosis IM con inyección intraamniótica de MTX o Cloruro potásico (5 meq). No hay muchos casos publicados pero los tratados han tenido hasta un % de eficacia. - Oclusión de las ramas cervicales de la arterias uterinas (Sutura en hora 3 y 9 en los fornix laterales del cervix con poliglicolico 0) - Cerclaje de Shirodkar - Inyección de vasopresina intracervical [20 a 30 ml de vasopresina (0.5 U/mL) circunferencialmente en la profundidad del estroma cervical ] Si acontece un sangrado importante durante el tratamiento, podremos actuar con la embolización de las arterias uterinas, la colocación de una sonda de Foley (mejor doble balon de Cook ) en cervix durante h. Si no es posible, dilatación y evacuación. Siendo la histerectomia el último recurso. En pacientes hemodinámicamente inestables: - Embolización de las arterias uterinas seguido por dilatación y evacuación. - Ligadura de las ramas descendentes de la arteria uterina previa a la dilatación y colocación de balon tras evacuación Anexo2 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 9 de 15

10 Ectópico Ovárico: 1/7000 embarazos y 0,5-3 % de GEU. EPI y DIU no son factores de riesgo de GEU ovárico, y no se asocian a historia de infertilidad o de GEU recurrente. El diagnóstico esta basado en los criterios clásicos de Spiegelberg(1878): 1. La trompa del lado afectado debe estar intacta. 2. El saco gestacional debe ocupar la posición del ovario. 3. El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico. 4. Demostración de tejido ovárico en la pared del saco gestacional, que se logra a través de la biopsia. Tratamiento: Metotrexate o Cirugia Anexo 3 Ectópico Intersticial o Cornual: Implanta en el segmento tubarico intersticial, incluido en el miometrio. Para el diagnóstico diferencial con la gestación intrauterina (GIU), en la ecografia tv el saco se localiza excéntrico y el miometrio circundante hasta serosa es < de 5 mm. Los factores de riesgo son similares excepto la salpinguectomia ipsilateal que es específico. La rotura puede ocurrir temprano (20-50 %) y supone una grave situación. El mejor tratamiento conservador es la multidosis de metotrexate completando la pauta a pesar de la bajada de los valores de HCG. Tras control a la semana si no existe descenso significativo de HCG, se vuelve a comenzar un ciclo de multidosis. Si ocurre en paciente inestable hay que recurrir a la cirugía que es muy ablativa (exeresis del cuerno uterino correspondiente Anexo 4 Cicatriz de Histerotomia: 1/2000 embarazos. Supone el 6% de GEU con cesarea anterior. No parece que se correlacione con número de cesáreas previas. El embrión implanta en la cicatriz. En ecografía se objetiva la zona cicatriz de histerotomia alargada con masa envolvente que puede ocupar toda la cara anterior del útero, ausencia de miometrio entre cicatriz y vejiga y señal doppler con vascularización en el trofoblasto. El tratamiento en pacientes hemodinámicamente estables es: - metotrexate.(inyección intrasacular ecoguiada mas tratamiento con metotrexate sistémico multidosis - Extirpación por histeroscopia, laparoscopia versus laparotomía, Para disminuir el alto riesgo de hemorragia posterior, se pueden embolizar las arterias uterinas. En varias ocasiones se han tenido que realizar varios tratamientos a la vez. Heterotópico: 1/30000 embarazos. Ha aumentado por el uso de las Técnicas de Reproducción asistida (TRA). Es importante descartarlo cuando, con clínica compatible, hay antecedente de TRA. El tratamiento con MTX esta contraindicado por la presencia de un embarazo viable. Indicación de tratamiento quirúrgico (salpinguectomia, NO salpingostomia por el riesgo de tener que usar MTX por GEU residual) Abdominal: La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 10 de 15

11 Puede ser por implantación directa del blastocisto en peritoneo o víscera, o tras aborto tubárico. 1,4 % de GEU. En la ecografía se visualiza el útero vacío, continuidad entre vejiga y embarazo sin miometrio interpuesto. El riesgo más importante es el alumbramiento por el sangrado importante. Por ello algunos autores clampan el cordón y dejan la placenta dentro con seguimiento. La cirugía es el tratamiento de elección, con embolización previa de arterias uterinas para disminuir el sangrado. Si se ha implantado cerca de grandes vasos se recomienda la laparotomía. Conservadoramente se ha descrito la embolización y tratamiento con MTX. La HCG disminuye en pocos meses, pero la placenta puede tardar mucho más tiempo en desaparecer Anexo 5 SOSPECHA DE EMBARAZO ECTÓPICO Metrorragia 1ºTrimestre y/o dolor con amenorrea -Recepción de la paciente -Anamnesis dirigida:semanas de amenorrea, Dolor, náuseas - Antecedentes Gineco-Obstétricos: FUR,FO, Métodos anticonceptivos, Cirugias previa -Control de TA, Tª y Frecuencia cardiaca -Exploración: Abdomen Ginecológica: Especuloscopia y TBM PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -ECOGRAFIA TRANSVAGINAL -Hemograma y coagulacion -Grupo y Rh: Si es Rh:negativo poner gammaglobulina anti-d -NIVEL DE HCG La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 11 de 15

12 6.6. Anexo 6 SOSPECHA GEU ETV Signos claros de GEU No evidencia de Gestación Intrauterina GESTACION DE LOCALIZACION INCIERTA (GLI) Tratamiento GEU HCG > 1500 mui/l < 1500 mui/l ETV+HCG 48h GLI + HCG o meseta ETV+HCG 72h GLI + HCG o meseta No contenido endometrial GLI + HCG EMBARAZO FALLIDO GLI + HCG o meseta Contenido endometrial SEGUIMIENTO(** ) NO TEJIDO CORIAL (*) LEGRADO GIU * Si HCG continúa subiendo tras legrado también indica GEU ** Citar semanalmente hasta negativizar la HCG dependiendo de la clínica de la paciente. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 12 de 15

13 6.7. Anexo 7 **TRATAMIENTO EXPECTANTE Clínica Ecografia BHCG ASINTOMÁTICAS No aparece saco gestacional intrauterino. Se sospecha GEU. Menor a 1000 mui/ml DESCENDIENDO. **TRATAMIENTO MÉDICO Clínica Ecografia BHCG Hemodinámicamente estables. Ver Anexo nº6 < 5000 mui/ml informar 10% fallo Contraindicaciones Signos de rotura(hemoperitoneo) Alteraciones del perfil hepático, renal o hematológico Inmuniodeficiencias Enfermedad pulmonary activa Ulcera peptica Hipersensibilidad al MTX Heterotópico Dificultad para el seguimiento TRATAMIENTO MÉDICO Dia 1 Dia 4 Dia 7 Dia 14 1º dosis de metotrexate Control de HCG Control de HCG y Perfil hepático y Renal. Si HCG ha descendido < 15 % de dia 4 a dia 7: SE REPITE NUEVA DOSIS DE MTX Si HCG ha descendido > 15 % de dia 4 a dia 7: CITA EN UNA SEMANA Control de BHCG y perfil hepático y renal Si HCG ha descendido< 15 % del dia 7 al 14: SE REPITE NUEVA DOSIS DE MTX Si BHCG ha descendido > 15 % de dia 7 al 14: CITA EN UNA SEMANA La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 13 de 15

14 Dia 21 NO ECOGRAFIAS TRANSVAGINALES: SALVO DOLOR ABDOMINAL. idem ***TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Clínica Ecografia BHCG Hemodinámicamente inestables. Ver Anexo nº 5 y 6 Coexista una GIU Mas de mlui/ml - Deseo de la paciente. Concluido deseo genésico (Asociar BT en la cirugía). - Contraindicación del MTX 6.8. Anexo 8 Bibliografía Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Fertil Steril. 2007;87(3):481) Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol. Apr 2003;101(4): Embarazo Ectópico. Documento de Consenso de la Sego de Alfonso Herruzo Nalda y cols. Medical treatment of ectopic pregnancy: A committee opinión. Fertility Sterility 2013:100; Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy. UpToDate Tulandi T y cols. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility. UpToDate Tulandi T y cols. Ectopic pregnancy: an update. Sowter M, Farquhar CM. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004, 16: Molinaro T, Barnhart K. Abdominal Pregnancy, cesarean scar pregnancy and heterotopic pregnancy.systematic Review. UpToDate Tulandi T.Cervical Pregnancy. UpToDate.2013 Benifla JL, Fernández H, Sebban E, y cols.alternative to surgery of treatment of unruptured intersticial pregnancy: 15 cases of medical treatment. European Journal of Obstetrics&Gynecology and reproductive Biology 70 :1996; La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET o DOPLANNING Pág. 14 de 15

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