CASO CLÍNICO. EMBARAZO ECTÓPICO. Grupo C. HCG, I Semestre. Dr. Picans.

Transcripción

1 CASO CLÍNICO. EMBARAZO ECTÓPICO. Grupo C. HCG, I Semestre. Dr. Picans.

2 Caso Clínico Consulta externa,14 de setiembre Px femenina 24 años APP: Niega APnP: Se desconocen AQx: Apendicectomía no complicada hace 3a. AGO: G1P0C0 Consulta por prueba de embarazo en sangre (+) FUR: 28 de julio EG por FUR: 6 sem 6 días

3 Caso Clínico US vaginal: 14 set. Útero en AVF Endometrio de 8mm Ovarios normales No se evidencia gestación intrauterina ni extrauterina pélvica en ese momento. EF: Presión arterial 90/60 Pulso 70 lat/min. Especuloscopía: cervix de aspecto sano Abdomen blando y depresible, sin dolor Tacto vaginal: útero en AVF, leve dolor a su movilización No se palpan masas anexiales, no hay dolor a la palpación de anexos

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5 Diagnóstico Diferencial 1. Embarazo intrauterino normal 2. Aborto Completo 3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional

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7 hcg subβ cuantificada Detectada a 8d del pico de LH si ha ocurrido el embarazo Aumenta en forma linear-curva hasta 41d de gestación Aumenta lentamente hasta las 10 semanas Disminuye hasta llegar a una meseta en II y III trimestre

8 hcg en embarazo

9 hcg en embarazo Valor se dobla en días en 1eros días de embarazo 53-66% cada 48hrs en 1eros 40d más lentamente en embarazo ectópico -15% llegan a aumento de 53%-. en embarazo anembriónico, aborto completo o incompleto, embarazo ectópico espontáneamente resuelto

10 hcg en embarazo Zona de discriminación 1. USTV mui/ml 2. USTA 6500 mui/ml Menor: embarazo ectópico o embarazo IU no viable

11 US transvaginal 1eras 3-5 semanas: endometrio trilaminar con colección fluida Sigo intradecidual: colección fluida, pequeña, redondeada, anillo ecogénico (cavidad y vellosidades coriónicas, tejido decidual). 4.5 SG, hcg 1500 mui/ml, diámetro del saco 3 mm.

12 US transvaginal Signo de doble saco decidual: 2 anillos de tejido concéntricos, ecogénicos, rodeando saco gestacional IU. 4-6 semanas, hasta las 9 semanas.

13 US transvaginal Saco vitelino: 5.5 semanas o diámetro de SG 8mm. Embrión: semanas o diámetro de SG 18mm ACF: diámetro biparietal de 4mm.

14 US transvaginal Ausencia de ACF en embrión con diámetro biparietal >5mm Ausencia de saco vitelino cuando saco gestacional >13mm Ausencia de polo embriónico cuando saco gestacional >25 mm (18mm USTA)

15 US transvaginal Pseudosaco: pequeña colección fluida en el centro de cavidad endometrial, rodeado de reacción decidual gruesa. Sin anillo ecogénico, en centro de cavidad uterina, no dentro, forma varía no signo intradecidual

16 US transvaginal Ausencia de feto o embrión No líquido amniótico Masa heterogénea central con espacios anecóicos discretos (patrón de tormenta de nieve)

17 Progesterona Producida en el cuerpo lúteo en las primeras 8-10 semanas Diferencia embarazo viable de no viable >25 ng/ml embarazo normal: 97% sensibilidad, 99% especificidad <3.2-6 ng/ml embarazo no viable: 75% sensibilidad, 98% especificidad <10 ng/ml 67% sensibilidad, 96% especificidad

18 US Doppler Flujo sanguíneo en arterias de trompa uterina que contiene embarazo ectópico es 20-45% mayor que en trompa contraria. Doppler a color muestra anillo de flujo sanguíneo. Índice de resistencia <0.39: 100% especificidad, valor predictivo 100%.

19 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

20 Embarazo Ectópico Hallazgos a favor del dx amenorrea, hcg subβ positiva, sin evidencia ultrasonográfica de embarazo intrauterino. Hallazgos en contra del dx ausecia de sx y hallazgos ultrasonográficos clásicos. Seguimiento hcg subβ cuantificada, seriada. USTA y USTV posteriores

21 Embarazo Ectópico Triada clásica: amenorrea, dolor abdominal y sangrado transvaginal 45% Dolor abdominal 98.6% Amenorrea 74.1% Sangrado transvaginal anormal 56.4% Sensibilidad abdominal 97.3% Sensibilidad anexial 98%

22 Embarazo Ectópico Factores de Riesgo Historia de embarazo ectópico previo Cirugía de trompa uterina previa Patología tubaria Ligamiento de trompa uterina Exposición uterina a dietiletilbestrol Uso actual de DIU Infección previa del tracto genital

23 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

24 Embarazo IU normal Apoyan el diagnóstico Amenorrea hcg subβ positiva Descartan el diagnóstico Sin hallazgos ultrasonográficos correspondientes a embarazo intrauterino USTV subsecuente y hcg subβ cuantificada seriada

25 Aborto Completo Apoyan el diagnóstico Amenorrea hcg subβ + Sin evidencia de embarazo IU Grosor endometrial <15mm Descartan el diagnóstico Ausencia de dolor abdominal Ausencia de sangrado transvaginal, expulsión de tejidos embrionarios y/o membranas hcg subβ cuantificada seriada

26 Enfermedad Trofoblástica Gestacional Apoyan el diagnóstico Amenorrea hcg subβ + Descartan el diagnóstico Ausencia de dolor abdominal Ausencia de sangrada transvaginal anormal USTV subsecuente y hcg subβ cuantificada seriada

27 ABORDAJE TERAPÉUTICO

28 Abordaje Quirúrgico Indicaciones: Pte hemodinámicamente inestable Pte no desea tx médico Pte no puede cumplir con tx médico Contraindicación para uso de Metotrexate Tx médico no exitoso Laparoscopía: recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria, menor costo, menor dolor, sangrado y riesgo de formación de adhesiones,

29 Abordaje Quirúrgico Salpingectomía Embarazo ectópico recurrente en misma trompa uterina Daño tubareo severo Sangrado incontrolable Embarazo heterotópico No deseo de tener más hijos Salpingostomía Riesgo de embarazo ectópico persistente Niveles de hcg seriada para asegurar resolución completa Metotrexate si hcg meseta

30 Abordaje Médico Metotrexate antagonista de ácido fólico. Inhibe síntesis de purinas y pirimidinas Prostaglandinas Dactinomicina Etoposido Glucosa hiperosmolar Anticuerpos anti Hcg Cloruro de potasio Mifepristona

31 Fuentes de Consulta Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) Medical Management of Ectopic Pregnancy.. ACOG Practice Bulletin. 94. (2008) Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model. Ann Emerg Med 1999; 34: 589 Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:349.e1.

32 GRACIAS POR SU ATENCIÓN! Grupo C. HCG, I Semestre. Dr. Picans.