Septiembre JC. Castillo Elena Santainés

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Antonia San Segundo Río
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1 Septiembre 2012 JC. Castillo Elena Santainés

2 ÍNDICE 1. Concepto embarazo heterotópico 2. Incidencia del embarazo heterotópico 3. Caso clínico de EHC en FIV Valencia 4. Discusión y conclusiones

1. Concepto embarazo heterotópico Coexistencia simultánea de gestación intrauterina y embarazo ectópico, presentada de forma espontánea o asociada a TRA 1 TIPOS 1. Embarazo heterotópico cervical 2.

3 1. Concepto embarazo heterotópico Coexistencia simultánea de gestación intrauterina y embarazo ectópico, presentada de forma espontánea o asociada a TRA 1 TIPOS 1. Embarazo heterotópico cervical 2. Embarazo heterotópico ovárico 3. Embarazo heterotópico abdominal 4. Embarazo heterotópico tubular (ampular, cornual, fimbria) Equivalente al ectópico Sintomatología 1. FR: antecedentes EPI, pacientes añosas, infertilidad, TRA, cirugía de trompas, embarazo múltiple 2. En la mayoría de los casos inespecífica 3. Dolor abdominal agudo y sangrado genital con shock hipovolémico (en ocasiones) 4. Dolor en el hombro (irritación diafragmática) 5. Ausencia de sangrado (e.intrauterino) (1) Savare J, Norup P, Thomsen SG, et al. Heterotopi pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer-a Danish survey. Hum Reprod. 1993; 8:116.

2. Incidencia del embarazo heterotópico 1:30.000 en 1948 1 Embarazo espontáneo Heterotópico 1:3.

4 2. Incidencia del embarazo heterotópico 1: en Embarazo espontáneo Heterotópico 1: (0,028%) Embarazo Heterotópico cervical 0,00056% Embarazo Heterotópico en TRA FIV Embarazo Heterotópico cervical TRA FIV Embarazo ectópico cervical 1: :119 (</= 4 ET) 4 1:45 (>4 ET) 5 0,02% 1:1.000 a (0,2%) (1) Richards SR, Stempel LE, Carlton BD. Heterotopic pregnancy:reappraisal of incidence. Am J Obstet Gynecol. 1982;142: (2) Fernandez H, Gervaise A: Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update 2004, 10: (3) Xiao HM, Gong F, Mao ZH, Zhang H, Lu GX: Analysis of 92 ectopic pregnancy patients after in vitro fertilization and embryo transfer. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2006, 31: (4) Tummon IS, Withmore NA, Daniel SA. Transferring more embryos increases risk of heterotropic pregnancy. Fertil Steril 1994;61: (5) Dor J, Seidman DS, Levran D, Ben-Raphael Z, Ben-Shlomo I, Mashiach S. The incidence of combined intrauterine and extrauterine pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1991;55: (6) Faschingbauer F, Mueller A, Voigt F, Beckmann M, Goecke T. Treatment of heterotopic cervical pregnancies. Fertil Steril Apr;95(5):1787, e9-13

report and review of the literature. Fertil Steril. 2012 Jul;98(1):89-94 2.

5 (1) Moragianni VA, Hamar BD, McArdle C, Ryley DA. Management of a cervical heterotopic pregnancy presenting with first-trimester bleeding: case report and review of the literature. Fertil Steril Jul;98(1): Incidencia del embarazo heterotópico Embarazos heterotópicos cervicales: casos publicados 1 77% por TRA (FIV) 69% gestaciones intrauterinas 52% a término 44% prematuros 10% abortos

6 3. Caso clínico de EHC en FIV Valencia Presentación del caso Mujer de 36 años y pareja de 35 años Motivo de consulta: deseo gestacional Origen esterilidad: F.O.O DdI del varón: normozoospermia Antecedentes familiares y personales No enfermedades congénitas, no antecedentes quirúrgicos No antecedentes familiares r/c problemas ginecológicos y de esterilidad No hábitos nocivos HTA con Tto. TRA Ovodonación con ciclo de sustitución (Meriestra de 2mg.) Resultado: 13 ovocitos, fecundan 10 (FIV convencional) Día +3: 5 de 8-1; 2 de 6-1; y 1 de 8-2. Embriotransfer: 2 embriones +3 de 8-1. Vitrificación: 3 de 8-1; 2 de 6:1; y 1 de 8-2

3. Caso clínico de EHC en FIV Valencia 12/07 TIG + Spotting Se aumenta la dosis de Progeffik y reposo 20/07 23/07 27/07 Sangrado abundante OCE (rojo oscuro y rutilante). No refiero contracciones.

Post, sangrado menstrual Ecografía: endometrio heterogéneo 14mm. Falta retirar decidua.

7 3. Caso clínico de EHC en FIV Valencia 12/07 TIG + Spotting Se aumenta la dosis de Progeffik y reposo 20/07 23/07 27/07 Sangrado abundante OCE (rojo oscuro y rutilante). No refiero contracciones. Saco único intrauterino alargado con VV persistente, hematomas perisaculares Suspender medicación Refiere sangrado con coágulos de 1 día. Post, sangrado menstrual Ecografía: endometrio heterogéneo 14mm. Falta retirar decidua. No se observan productos gestacionales Refiere sangrado menstrual en disminución Ecografía: endometrio heterogéneo 10 mm. MISOPROSTOL 30/07 Control ecográfico tras aborto Refiere expulsión de coágulos 2 días previos. Sangrado decreciente ECO: endometrio fino 4 mm. Cavidad luce vacua, con poca evidencia de sangrado Beta-hCG: 12,000 mui 01/08 Persiste sangrado. ECO: endometrio fino y anexos libres Sangrado rojo rutilante a la exploración. Beta-hCG: 15,000 mui Heterotópico cervical Ingreso Hospitalario Metrotexate vía im y tópica Sangrado va cesando ALTA y controles de beta HCG Imagen compatible con saco cara posterior de cuello uterino Beta-hCG confirmatoria > Días post-interv Beta-hCG (mui)

8 CONSIDERACIONES FINALES Descrito hace 300 años Incidencia de heterotópicos en general puede ser del 1% Incidencia de ectópico cervical: 1/2,500 a 1/18,000 La incidencia real es desconocida pero está en aumento Factores de riesgo: Anomalías uterina o cervicales Legrados o cesáreas previas Tabaquismo Factor tubárico TRA Migración retrograda del embrión por contracciones uterinas Sintomatología típica: sangrado vaginal Diagnóstico ecográfico La evidencia es escasa No existen guías de tratamiento

La revisión encontró 39 casos: 4 casos de concepción natural 4 casos de inducción de la ovulación 30 casos de FIV (77%) Edad gestacional al diagnóstico: 5 10 semanas, todos por ecografía Tratamiento:

9 La revisión encontró 39 casos: 4 casos de concepción natural 4 casos de inducción de la ovulación 30 casos de FIV (77%) Edad gestacional al diagnóstico: 5 10 semanas, todos por ecografía Tratamiento: Extirpación quirúrgica del ectópico: aspiración, extracción, dilatación y legrado, histeroscopia: 16 casos (41%) Manejo médico: Inyección de metotrexate, cloruro potásico o glucosa hiperosmolar: 14 casos (36%) Combinación: 7 casos (18%) Catéter de Foley: 3 casos (8%) Cerclaje cervical: 6 casos (13%) Foley + Cerclaje: 2 casos (5%) Embolización o ligadura de las arterias uterinas: 7 casos (18%) Resolución espontánea: 1 caso (3%) 1/3 de gestaciones intrauterinas en un embarazo heterotópico abortan espontáneamente 10% de casos terminaron en aborto en la revisión acerca de heterotópicos cervicales 3/39 casos (8%): terminaron en histerectomía debido a sangrado excesivo Las gestaciones extrauterinas pueden ser potencialmente mortales y requieren un diagnóstico y tratamiento temprano El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha En nuestro caso, el aborto enmascaró el diagnóstico de ectópico, pero al final facilitó su tratamiento Es recomendable una detallada y sistemática evaluación ecográfica del aparato femenino en el control posterior a un test de embarazo positivo

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