Mesa redonda: Enfermedad Pulmonar Crónica: el diagnóstico lo hace el pediatra. Fibrosis Quística

Transcripción

1 Mesa redonda: Enfermedad Pulmonar Crónica: el diagnóstico lo hace el pediatra Fibrosis Quística 6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica Ciudad Autónoma de Buenos Aires 21 al 24 de noviembre de 2012 Dra. Silvina Zaragoza Centro Respiratorio Dr. Alberto Alvarez Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

2 Fibrosis Quística GENÉTICA Enfermedad autosómica recesiva de expresión geno y fenotípica variable Brazo largo del cromosoma 7 MULTISISTÉMICA Aparato respiratorio Otros órganos PROGRESIVA Enfermedad pulmonar crónica Principal causa de muerte: complicaciones respiratorias

3 Transmisión hereditaria: autosómica recesiva Madre portadora Padre portador 25% sanos 50% portadores 25% FQ Homocigota: igual mutación. Heterocigota: distinta mutación

4 Fisiopatología del compromiso pulmonar Defecto genético alteración del CFTR Secreción de CL - / Absorción de NA + Desecación del moco Obstrucción bronquial Infección Inflamación Bronquiectasias, fibrosis Insuficiencia respiratoria Muerte prematura

5 Fisiopatología en las Glándulas sudoríparas Sudor meq/ l Sudor meq/ l Conducto de reabsorción Na + Cl - CFTR DEP Cl - CFTR INDEP Na + Cl - CFTR DEP Cl - CFTR INDEP Sudor isotónico Sudor hipertónico Normal FQ

6 Afectación del CFTR según mutación ATP IV Alteración Propiedades en la conductancia del canal alteradas del cloro ATP V Reducción en la síntesis de CFTR ADP ADP CFTR III Falla la regulación de la actividad del canal II Falla en su transporte a la Membrana celular (CFTR degradada en el RE) Golgi I Falla Terminación en la producción precoz de transc. CFTR ARNm Ret. End. Núcleo

7 Actividad CFTR vs. Clínica Tejido Afectado 100 % Activ. CFTR NINGUNO 50 VASOS DEFERENTES GL.SUDORIPARAS VIA AEREA PANCREAS R117H,7t A455E R117H,5t F508; G551D P.B.Davis y Cols. AJRCC 1996;154:

8 Compromiso sistémico

9 Diagnóstico Una o más características clínicas (Enfermedad sinopulmonar crónica, insuficiencia pancreática, mal desarrollo pondoestatural,) ó Antecedente de hermano con FQ ó Pesquisa neonatal positiva + 2 Test de sudor positivos ó 2 Mutaciones de CFTR ó 2 Test de Diferencia de potencial nasal positivos

10 Recién nacido Protocolos de pesquisa Newborn Screening for Cystic Fibrosis,Evaluation of Benefits and Risks and Recommendations for State Newborn Screening Programs, 2004.

11 Programa de Pesquisa Neonatal para FQ del Gobierno de CABA TIR + (>60 ng /ml) Se repite TIR antes de los 25 días de vida TIR + >60ng/ml Incidencia: 1/ 7645 Test Sudor Htal de Niños Ricardo Gutiérrez 2 Test del sudor Normal Alta Test del sudor positivo o dudoso Htal. de Niños R. Gutiérrez Htal. de Niños Elizalde Genético Molecular (31 mutaciones) Htal. Garrahan

12 Diagnóstico Test del sudor Cuantitativo: Gibson y Cooke CL - EN EL SUDOR meq./l Normal < 40 Dudoso Patológico > 60 El Na + se calcula 10 meq./l más alto Falsos positivos: lesiones en piel, desnutrición, deshidratación, evaporación de la muestra, errores técnicos Falsos negativos: edema, escasa cantidad de sudor, errores técnicos Legrys J Pediatr 2007;151:85 9.

13 Pasos del Test del Sudor Estimulación del sudor por Iontoforesis con Pilocarpina Recogida del sudor Medición del volumen de sudor Análisis cuantitativo de la concentración de iones Legrys J Pediatr 2007;151:85 9.

14 Cuándo pedir un test del sudor? Síntomas respiratorios Obstrucción bronquial recurrente o persistente Atelectasia recurrente o persistente Bronquiectasias Tos crónica, bronquitis crónica Hemoptisis Colonización por Pseudomonas aeruginosa Pólipos nasales Pansinusitis Neumonía recurrente Taquipnea y/o tiraje persistente Sibilancias con hiperinsuflación torácica

15 Cuándo pedir un test del sudor? Síntomas gastrointestinales Íleo meconial Sindrome de oclusión intestinal distal Ictericia neonatal prolongada Hepatitis crónica, cirrosis biliar Litiasis biliar Esteatorrea Prolapso rectal Invaginación recurrente Pancreatitis recurrente Insuficiencia pancreática

16 Cuándo pedir un test del sudor? Otros síntomas Antecedentes familiares de FQ Retraso de crecimiento Hipocratismo digital Edema e hipoproteinemia Deshidratación aguda hipotónica Alcalosis metabólica hipoclorémica Sindrome de depleción salina Sabor salado. Cristales de sal Acrodermatitis enteropática Azoospermia y ausencia del conducto deferente Hipoprotrombinemia

17 Diagnóstico molecular Hay descriptas más de 1700 mutaciones La detección de los 2 alelos mutados confirma el diagnóstico Hay una fuerte correlación fenotipo-genotipo para la insuficiencia pancreática pf508del presente en el 70% de los alelos FQ analizados a nivel mundial Variaciones étnicas y geográficas

18 Diagnóstico molecular Confirmación del diagnóstico Detección de portadores asintomáticos Asesoramiento genético Permite predecir ciertas características fenotípicas Permite diseñar futuras estrategias terapéuticas

19 Diferencia de Potencial Nasal Anormal funcionamiento del CFTR: menos CL- en el exterior de la célula y más reabsorción de Na+ anormal dif. de potencial entre el int y el ext de las células. Valores patológicos: - 50 mv o más negativo. Indicaciones: - Clínica compatible, test del sudor dudoso y genético negativo o con una sola mutación. Hofmann, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:

20 EVOLUCIÓN CLÍNICA

21 Formas de presentación clínica Patología pulmonar 46.5% Patología gastrointestinal 23.5% Combinación de ambas 25 % Íleo meconial 17 % Pesquisa neonatal 7.5 % Prolapso rectal 2.5 % Antecedentes familiares 14 %

22 CLÍNICA RECIÉN NACIDO - Asintomático - Taquipnea -Tos - Poca ganancia de peso - Íleo meconial - Ictericia prolongada Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01-52.

23 CLÍNICA MENORES DE 2 AÑOS - Bronquitis crónica - Obstrucción bronquial recurrente o persistente - Atelectasias recurrentes o persistentes - Escaso desarrollo ponderal -Esteatorrea - Edema / hipoproteinemia - Síndrome de pérdida de sal - Prolapso rectal Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01-52.

24 CLÍNICA ESCOLARES - Infecciones respiratorias recurrentes - Bronquiectasias - Escaso desarrollo ponderal - Malabsorción - Tos crónica - Cultivo de esputo con Staphylococcus o Pseudomonas - Pólipos nasales Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01-52.

25 CLÍNICA ADOLESCENTES - Reagudizaciones respiratorias frecuentes - Compromiso de V.A.S. (rinosinusopatía y pólipos) - Bronquiectasias - Atelectasias - Hemoptisis - Neumotórax - A.B.P.A. - Infección por micobacterias - Azoospermia - Cirrosis biliar -DRFQ Arch Argent Pediatr 2008; (Supl) 106(5):01-52.

26 Características Clínicas o Fenotipos Edad de diagnóstico Fenotipo Severo (Fibrosis Quística Clásica) Temprana (1 a 2 años) Fenotipo Moderado (Fibrosis Quística no clásica) Tardía (> de 10 años) Función Pancreática IP SP Estado Nutricional Pobre Bueno Íleo Meconial Alta Incidencia (15%) No Cl en sudor (> 60 meq./l) meq./l Fertilidad en hombres CBAVD CBAVD Función pulmonar Variable Variable Mutaciones asociadas 2 alelos severos 1 alelo moderado

27 EXAMEN FÍSICO - Aumento del diámetro antero posterior del tórax - Tiraje, uso de músculos accesorios - Aleteo nasal - Hipocratismo digital - Cianosis - Signos de malnutrición

28 AUMENTO DEL D.A.P. DEL TORAX

29 HIPOCRATISMO DIGITAL

30 EVOLUCIÓN FUNCIONAL

31 EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO Reagudizaciones Reagudizaciones Nacimiento Tiempo

32 El porcentaje de caída del FEV 1 predice mortalidad 100 Mean FEV 1 % pred Age (years) Una caída lenta del FEV 1 mejoraría la sobrevida Konstan MW et al. J Cystic Fibrosis 2009; 8 [suppl 1] S15-S19.

33 EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA

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42 ASPECTOS INFECTOLÓGICOS

43 Gérmenes más frecuentes S.aureus: primeros años de vida H.influenzae: puede producir colonización crónica P.aeruginosa: infección pulmonar crónica más severa que se asocia a un continuo y progresivo deterioro de la función pulmonar.

44 Bacteriología Adapted from CFF. Patient Registry Annual Report 2009

45 Sobrevida Adapted from CFF. Patient Registry Annual Report 2010

46 Conclusiones Conocer y pensar en la enfermedad Confirmar resultados de pesquisa neonatal Diagnóstico precoz. Gold Standard: Test del sudor Derivación temprana a Centros de Referencia

47 Muchas Gracias!!! Dr. Alejandro Teper Dra Silvina Lubovich Dra Silvina Zaragoza Dra Viviana Rodriguez Dr. Sergio Scigliano Dra Miriam Tonietti Dra Gabriela Manonelles Bioquímica Laura Galanternik Lic. Psicología Daniela Kaplan Licenciada Kga Patricia Ratto Enfermera Lic. Raquel Cenzano Curar a veces, aliviar a menudo, acompañar siempre