MENOPAUSIA EN ATENCIÓN PIMARIA.

Transcripción

1 MENOPAUSIA EN ATENCIÓN PIMARIA. Fernández Gutiérrez, Martina; Bas Sarmiento, Pilar. (*) Profesora Asociada del Departamento de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. (**) Profesora Titular de Ciencias Psicosociales Aplicadas. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Cádiz martina.fernandez@uca.es PALABRAS CLAVE: Menopausia, Atención Primaria, Programa de atención al climaterio. RESUMEN: El incremento no sólo de la esperanza de vida sino también de los deseos de una mejor calidad, así como otros cambios originados desde el punto de vista demográfico, han originado que la menopausia, considerada desde hace unos años como otra "etapa más de la vida", adquiera en los países industrializados un papel protagonista. En las Consultas de Atención Primaria se encuentra a diario con mujeres que solicitan información sobre las ventajas y los inconvenientes de los diferentes tratamientos al respecto, así como los hábitos higiénico-dietéticos recomendables. En este trabajo analizaremos y desarrollaremos, desde una perspectiva teórica, los principales objetivos a considerar de la Asistencia Primaria en la mujer menopáusica: - Conservar la salud - Identificación precoz y tratamiento de enfermedades crónicas - Vigilar la posible aparición de cáncer, fundamentalmente la detección precoz del cáncer de mama. - Tratar la sintomatología menopáusica. El incremento no sólo de la esperanza de vida sino también de los deseos de una mejor calidad, así como otros cambios originados desde el punto de vista demográfico, tales como: - Las características laborales, con la progresiva integración de la mujer al mundo laboral. - Asunción de un papel en la sociedad cada vez más importante. - Respecto a la sexualidad, se ha desechado el mito de que una vez finalizada la etapa reproductiva en la mujer concluía, también, su actividad sexual, prolongándose a lo largo de esta nueva etapa. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -1-

2 Todos estos cambios han originado que la menopausia, considerada hasta hace unos años como otra "etapa más de la vida", adquiera en los países industrializados un papel protagonista, de forma que en las consultas de Atención Primaria se encuentra a diario con mujeres que solicitan información sobre las ventajas y los inconvenientes de los diferentes tratamientos al respecto, así como de los hábitos higiénico- dietéticos recomendables. Desde aquí además de tareas de recuperación de salud, realizamos actividades de promoción y fomento de ésta, debemos trabajar para que la mujer que se encuentra en esta etapa, la viva activamente desde el punto de vista físico, mental, sexual y laboral, informando a las mujeres de la normalidad de este proceso y de los cambios que se van a ir produciendo en su organismo con la edad. Desde el Servicio Andaluz de Salud, y a través de la cartera de Servicios del Contrato Programa del año 2000 se promueve la implantación de un nuevo programa en los Centros de Atención Primaria dirigido a la Atención al Climaterio: concretamente este programa se oferta a todas aquellas mujeres que acuden a consulta por cualquier motivo y que presentan síntomas relacionados con el climaterio, así como aquellas menores de 45 años con menopausia precoz o artificial, con el objetivo de mejorar su calidad de vida con acciones de promoción de la salud, prevención y control de riesgos y actividades asistenciales, de manera coordinada y protocolizada con Asistencia Especializada. Para alcanzar esta coordinación es conveniente realizar un plan de salud a cada mujer que demande atención o que por cualquier otro motivo acuda a nuestras consultas de Atención Primaria. Realizaremos una valoración individual que identifique los principales factores de riesgo para, de esta forma, incluirla o no en algún grupo de riesgo. Los objetivos, a considerar, de la Asistencia Primaria en la mujer menopáusica son: 1. Conservar la salud: a través de información sobre los cambios del climaterio y fomento de los hábitos saludables (dieta, ejercicio físico...) 2. Identificación precoz y tratamiento de enfermedades crónicas: fundamentalmente trastornos cardiovasculares, osteoporosis y diabetes. 3. Vigilar la posible aparición de cáncer, fundamentalmente la detección precoz del cáncer de mama: verificar a partir de los 50 años si ha sido citada para el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama. 4. Tratar la sintomatología menopáusica Para poder llevar a cabo este programa se deben cumplir una serie de criterios mínimos de oferta: - Existencia en el centro de un protocolo con criterios de inclusión, plan de actuación y seguimiento y criterios de derivación. Deberá ser consensuado con el nivel especializado teniendo en cuenta la posible demanda y los recursos existentes en el área. - Además de la información individual en consulta se pueden organizar grupos de promoción de la salud con mujeres para sesiones educativas en grupo. - Registro en la Historia de Atención Primaria de las actuaciones con la mujer y del plan de Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -2-

3 cuidados así como medidas terapéuticas pertinentes. - Existencia en el centro de un registro de mujeres a las que se aplica el protocolo así como un registro de mujeres que participan en grupos de educación para la salud. Desarrollemos, desde una perspectiva teórica, los objetivos propuestos en este protocolo de atención al climaterio: Conservar la salud Donde realmente es necesario realizar un gran esfuerzo desde Atención Primaria es en los cambios del estilo de vida. La práctica de hábitos de salud adecuados puede ayudar a prolongar la vida y mejorar la calidad de la misma. El cese del tabaquismo, la reducción del consumo de alcohol, el ejercicio físico y la conservación de un peso corporal ideal son determinantes claves de la salud de las mujeres. Es necesario crear para todas las mujeres programas individualizados de salud preventiva, basados en la edad y los factores de riesgo. La presencia de factores de riesgo o de enfermedad existente determina la edad a la cual se inician pruebas de detección, así como la frecuencia de los exámenes. Una anamnesis detallada y dirigida nos permitirá identificar factores de riesgo. Los consejos periódicos sobre nutrición, control de peso, hábito tabáquico, ejercicio, vacunaciones, revisiones y cuidados dentales, evaluación auditiva y agudeza visual, deberían ser obligados en nuestra práctica habitual: Nutrición: los factores dietéticos influyen susceptiblemente en otras enfermedades comunes en esta etapa de la mujer como el cáncer, enfermedades cardiovasculares y osteoporosis. El consumo excesivo de calorías al igual que las dietas no convenientes (elevado consumo de grasas y pocas fibras, vitaminas A, C y E) se consideran como factores de riesgo para algunos cánceres. En todos los adultos las dietas bajas en grasa y colesterol están asociadas a menores riesgos de ateroesclerosis. El calcio suplementario en la dieta de mujeres posmenopáusicas disminuye la pérdida ósea reduciendo la resorción ósea. Por todo ello, el régimen dietético ideal es bajo en grasas, elevado en fibra, con una toma adecuada de calcio, y con una posible reducción del consumo de proteínas animales. Hábitos tóxicos: el tabaco se considera responsable del aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, neoplasias y EPOC. Por otro lado, fumar incrementa la eliminación metabólica de los estrógenos. Las mujeres que fuman llegan a la menopausia 2-3 años antes que las no fumadoras. Por otro lado, el abuso de alcohol incrementa los riesgos de cáncer de mama y osteoporosis. El alcohol no es aconsejable si existe sobrepeso. Además aumenta los síntomas vasomotores. Se permite un vaso de vino al día. En cantidades mayores puede ser hepatotóxico. Debe evitarse la polifarmacia, tan frecuente en personas de edad mayor. Debe inquirirse sólo los fármacos que están tomando, tanto los prescritos como los autoprescritos. Ejercicio físico: la actividad física tiene un efecto positivo en el bienestar general de la mujer, Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -3-

4 mejora el humor y reduce el riesgo de osteoporosis. La intensidad y el tipo de ejercicio físico deben adaptarse a cada mujer. Existen indicios que muestran que el ejercicio puede mejorar la densidad mineral ósea de la mujer posmenopáusica. Se mejora la agilidad, mejora el tono muscular y se reduce la posibilidad de caídas. El ejercicio físico puede prevenir las caídas al mejorar el equilibrio, la coordinación y la fuerza muscular, pero puede potenciar también directamente la integridad estructural del hueso. El ejercicio reduce también el riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe una asociación positiva entre el ejercicio y el HDL-colesterol después de la menopausia. Las usuarias de terapia hormonal sustitutiva que también hacen ejercicio tienen niveles de HDL-colesterol mayores que las usuarias que no hacen ejercicio. Los ejercicios deben ser aeróbicos (gimnasia, bicicleta, natación, tenis...) y no se aconsejan los que requieren un sobreesfuerzo. Control de la pérdida de visión y audición: las causas más frecuentes de pérdida de visión en las mujeres mayores son las cataratas, degeneración macular, glaucoma y retinopatía diabética. La causa más frecuente de deterioro auditivo bilateral es la presbiacusia, que se caracteriza por un aumento de los umbrales de los tonos de frecuencia elevadas y de la dificultad de la comprensión oral. Una revisión rutinaria por parte de sus especialistas de la visión y la capacidad auditiva a partir de los 60 años, indicará si precisan alguna corrección de sus deficiencias, lo que comportará una mejora de la calidad de vida. Salud oral: las relaciones entre la salud oral y la general son dinámicas. Cuando la salud oral queda afectada, la salud global y la calidad de vida pueden verse disminuida. La función óptima de la cavidad oral depende de la integridad de la dentición y de las estructuras de soporte. Inmunizaciones: las inmunizaciones a menudo se pasan por alto en el cuidado activo de las mujeres posmenopáusicas. Durante el examen periódico de la salud debe interrogarse respecto al estado inmunitario de la mujer y actualizar el registro de inmunizaciones. Las recomendaciones actuales en cuanto al uso de vacunas a las mujeres de más de 50 años son: - Toxoide tetánico. - Vacuna contra influenza (anualmente a partir los 55 años) - Vacuna neumocócica (dosis única a partir de los 65 a.) Identificación precoz y tratamiento de enfermedades crónicas. Enfermedad cardiovascular: las mujeres tienden a presentar enfermedad cardiovascular a edad más avanzada que los varones, y se inicia un equilibrio unos 10 años después de la menopausia. No está claro el grado al cual el hipoestronismo menopáusico contribuye a esta aceleración del riesgo, ya que participan otros factores relacionados con la edad. Las mujeres diabéticas, las fumadoras y las mujeres con hiperlipemia o antecedentes familiares severos de cardiopatía son de alto riesgo. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -4-

5 . Diabetes mellitus. Hipertensión arterial. Dislipemias: de la diabetes mellitus pueden surgir varios procesos invalidantes graves para los individuos de edad (retinopatía diabética, complicaciones vasculares de las extremidades inferiores, deterioros cognitivos, enfermedades cardiovasculares...). El control diabético en la diabetes de inicio en la edad adulta (tipo II o diabetes no dependiente de insulina) puede alcanzarse con frecuencia sin la utilización de insulina o agentes hipoglucemiantes orales mediante regulación dietética y del ejercicio. La presión arterial elevada es bastante frecuente como para ser considerada factor de riesgo en personas mayores de 50 años. Las mujeres mayores de 50 años deben controlar su presión arterial como mínimo una vez al año, coincidiendo con su visita anual de salud. Es importante destacar que la relación entre los niveles séricos de colesterol y el riesgo cardiovascular cambia con la edad. La menopausia aumenta el colesterol sérico en las mujeres.. Osteoporosis: la osteoporosis puede afectar completamente todo el esqueleto, siendo las fracturas la única consecuencia sanitaria adversa de este trastorno. Sin embargo, las consecuencias sociales y médicas de estas fracturas relacionadas con la edad hacen de la osteoporosis un problema sanitario público importante. Detección de cánceres frecuentes en la mujer La detección del cáncer es una forma de prevención secundaria. El valor del diagnóstico precoz en las lesiones neoplásicas es innegable. Realizado en etapas preinvasivas y tempranas, permite actuaciones menos agresivas, que además de mejorar la supervivencia, mantienen la calidad de vida de la mujer. Expondremos a continuación las medidas de detección de la patología oncológica que más frecuentemente afecta a la mujer mayor de 50 años: 1. Cáncer de mama: esta detección se basa en el programa de detección precoz del cáncer de mama, ofertado por el Servicio Andaluz de Salud. Consiste en la realización de estudios mamográficos cada dos años a las mujeres entre 50 y 65 años. El estudio mamográfico incluye la realización de dos proyecciones por mama, que son interpretadas por dos radiólogos distintos. El servicio incluye el seguimiento adecuado en el Hospital de referencia de toda la patología detectada. 2. Cáncer de cérvix: la evidencia actual sugiere firmemente que la disminución de la mortalidad es consecuencia de un screening citológico regular, basado en una citología triple toma anual hasta tres resultados negativos y en mujeres de riesgo, posteriormente cada 3-5 años. Realizado desde el inicio del actividad sexual o desde el momento en que la mujer alcanza los 18 años de edad. 3. Cáncer de endometrio: aunque la ecografía transvaginal puede ser usada para evaluar tanto la patología sintomática como la oculta del endometrio, no ha mostrado efectividad como técnica de screening en reducir la mortalidad. Las pacientes posmenopáusicas que presentan sangrados anómalos requieren una investigación endometrial, ya que este signo puede relacionarse con patología neoplásica endometrial en el 10% de los casos. Esta investigación se basa en la ecografía transvaginal, la histeroscopia y la obtención de muestras, remarcando que estas pruebas no se realizarán en mujeres asintomáticas. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -5-

6 4. Cáncer de ovario: los métodos de detección son examen pélvico, determinaciones séricas de CA-125 y ultrasonografía vaginal. Se recomiendan exámenes pélvicos periódicos, pero no se aconsejan de manera específica la detección sérica de CA-125 o estudios con ultrasonidos en mujeres asintomáticas. 5. Cáncer colorrectal: en la actualidad, la incidencia de esta neoplasia es similar en ambos sexos y la mayoría de los casos se diagnostican después de los 40 años de edad. La detección se basa en el tacto rectal, la identificación de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia. 6. Cáncer de piel: la inspección visual es la base de la detección del cáncer cutáneo. Es barata, exenta de peligro y es muy bien aceptada por la paciente. 7. Cáncer de pulmón: aunque hay datos que apuntan la recomendación de realizar detección selectiva mediante radiografía anual a las mujeres con riesgo como serían aquellas mayores de 50 años fumadoras de más de un paquete al día, no se ha adoptado todavía esta indicación. La mejor forma de reducir la mortalidad de cáncer de pulmón es la prevención primaria, es decir, evitar el factor de riesgo principal conocido que es el tabaco. Tratar la sintomatología menopáusica El uso de la terapia hormonal sustitutiva a largo plazo debe alentarse, porque los beneficios de este tratamiento van más allá de los síntomas vasomotores. Las mujeres que reciben TSH en comparación con las no usuarias, tienen menor incidencia de hipertensión, cardiopatía coronaria y osteoporosis. A modo de conclusión destacar el eminente carácter teórico de este programa aquí expuesto, ya que en la actualidad, todavía no se trata de una realidad extendida por todo el territorio nacional, aunque bien es cierto que se está comenzando a implantar por diferentes Centros de Salud de todo el territorio. Esperando así su pronta evolución y su innegable efectividad, tal y como ocurre actualmente con el ya citado Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama. Bibliografía. Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J.F. "Atención Primaria". Mosby/Doyma Libros. Madrid Sánchez Borrego, R.; Cancelo Hidalgo, M.J. y Cuadros Vilá, M. "Plan de salud en la mujer a los 50 años". En Sánchez Borrego, R. "Perimenopausia. El climaterio desde su inicio". Asociación Española para el Estudio de la Menopausia Contrato Programa del Servicio Andaluz de Salud. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -6-