GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Climaterio y Terapia de Reemplazo Hormonal. Dra. Mariana López

Transcripción

1 Dra. Mariana López Año Revisión: 0 Página 1 de 11 Introducción A lo largo de toda la historia de la Medicina, los seres humanos han buscado la explicación de las distintas etapas por las que transcurren sus vidas. Las implicancias que las alteraciones de los distintos sistemas fisiológicos tienen en la mujer están representadas en la dimensión biológica, médica y cultural que se expresan en su vida de manera progresiva. Hasta el climaterio, prácticamente todas las funciones fisiológicas muestran un ritmo circadiano que comienza a alterarse a expensas de la disminución del período de los ritmos. El descenso de la función reproductora puede ser uno de los innumerables puntos finales afectados de las funciones neurofisiológicas. Parece innegable que tanto el ovario como el cerebro son marcapasos claves. Este período involutivo de la función ovárica está comprendido dentro del proceso de envejecimiento de la mujer, con el impacto de alterar su calidad de vida e incrementar la prevalencia de ciertas enfermedades. Objetivos La población está evolucionando hacia el envejecimiento; el hecho que haya aumento de la expectativa de vida obliga a comprender y buscar soluciones médicas que contribuyan a mejorar la calidad de vida. La Medicina de la Mujer es y será el pilar para el desarrollo de acciones y programas preventivos destinados a la equidad en la salud femenina en sus distintas etapas evolutivas: el período que abarca el climaterio y la menopausia es decididamente representativo de lo anteriormente dicho. Síntesis y Desarrollo En primer término se esbozarán las principales etapas y definiciones de cada uno de estos períodos. - Climaterio: es el período en que la dotación folicular comienza a agotarse y, por lo tanto, la disminución de células con capacidad hormonal van determinando que finalice la producción cíclica de esteroides y péptidos ováricos; esto determina la transición del estado reproductivo al estado no reproductivo. La OMS aconseja abandonar este término, ya que por su amplitud induce a confusiones. - Transición Menopáusica: está caracterizada por un aumento de la variabilidad en la duración de los ciclos menstruales; aumento gradual de las gonadotrofinas; secreción variable de esteroides sexuales y disminución de la fertilidad (ciclos anovulatorios). Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend 28/07 12/08

2 Página 2 de 11 - Menopausia Natural: es la cesación permanente de la menstruación resultante de la pérdida de la actividad folicular ovárica, siendo reconocida después de 12 meses consecutivos de amenorrea y sin otras causas, ya sean patológicas o fisiológicas. La menopausia ocurre con un período menstrual final que se reconoce sólo en forma retrospectiva, 1 año ó más después del evento. - Premenopausia: es el periodo reproductivo anterior a la menopausia (OMS). - Perimenopausia: etapa en que comienzan los cambios neuroendocrinos inmediatos a la menopausia y hasta el primer año siguiente. No hay consenso sobre la fecha de comienzo; para algunos autores seria el período de amenorrea de 3 a 11 meses previos a la menopausia o bien relacionados con trastornos del ciclo como oligo o polimenorrea. - Posmenopausia: período que se extiende desde la ultima menstruación en adelante, en forma independiente de si esta fue espontánea o inducida. Se diagnostica en forma retrospectiva después de 1 año de amenorrea. Se caracteriza por un marcado aumento de la FSH que alcanza valores máximos a los 3 años de instalada la menopausia. - Menopausia Precoz: con frecuencia se utiliza la edad de 40 años como punto de corte, debajo de la cual la menopausia es considerada prematura. - Falla Ovárica Precoz: es la disminución grave del estradiol ovárico con incremento franco de las gonadotrofinas hipofisarias, por debajo de los 40 años. - Menopausia Tardía: es la que sucede a partir de los 55 años de edad. - Menopausia Inducida o Artificial: es el cese de las menstruaciones, precedido por la remoción de ambos ovarios con histerectomía o sin ella, o bien la ablación de la función ovárica por quimioterapia o radioterapia. Conceptos Generales Para atribuir al climaterio los síntomas (sensaciones subjetivas) o los signos (cambios objetivos), se debe tener la seguridad de que han aparecido durante esta etapa y que no existían con anterioridad. Los principales síntomas que se presentan en el climaterio son los vasomotores, los metabólicos y los psicológicos. Su magnitud depende de las características individuales de cada mujer. En la etapa perimenopáusica los síntomas más referidos son los

3 Página 3 de 11 menstruales que es cuando comienzan los periodos irregulares y los trastornos de la termorregulación y vasodilatación llamados bochornos, calores o tuforadas de calor entre otros. Los bochornos son el síntoma más característico y frecuente del climaterio, aparecen y desaparecen por episodios y consisten en una súbita presencia de calor y sudoración. En la bibliografía se manifiesta que el 75% de las mujeres en la etapa del climaterio los padecen. En el 82% de las pacientes que presentan bochornos se ha informado que éstos duran más de un año y un 25% tendrán este problema durante por lo menos 5 años. Los bochornos van acompañados de sudoración profusa o sensación quemante en cara, cuello y tórax; aparecen generalmente por la noche y principalmente en el área de la cabeza, nuca, hombros y en la parte baja de la espalda. Hay síntomas menos frecuentes como debilidad, fatiga, desmayo y vértigo. Por algún tiempo se creyó que los bochornos tenían origen psicológico, pero actualmente se considera que los síntomas se originan por alteraciones fisiológicas verdaderas como la vasodilatación cutánea, aumento de la resistividad de la piel a la electricidad, incremento de la temperatura y aumento de la frecuencia del pulso. Debido a que los estrógenos funcionan como el factor de crecimiento más importante del aparato reproductor femenino, hay cambios sustanciales en el aspecto de todos los órganos reproductores como, por ejemplo, la vaginitis atrófica; al dejar de producirse estrógenos, se modifica el epitelio plano estratificado que recubre la vagina y la falta de estimulación de las glándulas que se encuentran en ésta área produce sequedad, algunas veces dolorosa. Los estrógenos también juegan un papel importante en el mantenimiento del epitelio de la vejiga y la uretra, por lo que se pueden presentar cambios en estos órganos similares a los del epitelio de la vagina que se manifiestan en algunos casos como incontinencia urinaria, poliuria, urgencia urinaria y cistitis. Otro de los síntomas de esta etapa que afecta de manera importante la vida de las mujeres es la regresión del tamaño mamario durante o después de la menopausia, lo que psicológicamente perturba a algunas de ellas. La mastitis y el dolor intenso antes de la menstruación desaparecen en el climaterio y para algunas mujeres representa un gran alivio. Uno de los problemas que más se presenta durante el climaterio es la osteoporosis, En las mujeres, la disminución de la masa ósea se acentúa por la pérdida del estímulo estrogénico. La pérdida de masa ósea por sí sola produce síntomas mínimos; pero conduce a una reducción de la fortaleza de los huesos, que son más sensibles a las fracturas. Al parecer, la menor producción de estrógenos ováricos en el climaterio interviene en forma crucial en la génesis de la osteoporosis posmenopáusica, aunque no se sabe a ciencia cierta si se debe a mayor degradación o a menor formación del hueso. Otro de los problemas que preocupa en esta etapa es la cardiopatía coronaria. Se han

4 Página 4 de 11 hecho varios ensayos para determinar si la detención de la función ovárica se relaciona con un incremento en la frecuencia de cardiopatía. En el estudio clásico de Framingham en Estados Unidos, en el cual cerca de 3000 personas aparentemente sanas y no usuarias de los servicios de salud acudieron a la consulta médica cada 2 años, se encontró que, después de la menopausia, aumenta la frecuencia de cardiopatía no relacionada con la edad, que se reduce con la reposición de estrógenos exógenos. Síndrome Climatérico El 85% de las mujeres padecen síntomas; en un 75% de estas pacientes las manifestaciones se extienden por 1 a 5 años y en el 25% restante se extienden por un tiempo mayor. El 35% de las mujeres sintomáticas presentan manifestaciones intensas. Alteraciones del ciclo menstrual: hipermenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea. Síntomas vasomotores: los antes detallados sofocos o bochornos. Síntomas vegetativos: palpitaciones, debilidad, desmayo y vértigo. Síntomas del tracto urogenital inferior: urgencia miccional con polaquiuria o sin ella, disuria, dispareunia, sequedad vaginal Atrofia mucocutánea Síntomas psicológicos y mentales: irritabilidad, trastornos del sueño, malhumor, miedo (a veces ataques de pánico), sentimientos negativos, dificultades en la concentración mental, cansancio fácil, ansiedad, pérdida de la memoria Patología cardiovascular Osteoporosis Opciones Terapéuticas Es importante que cada mujer se informe sobre las alternativas que existen y los efectos secundarios de cada terapia y que, junto con su ginecólogo, tome la decisión que más le convenga sobre la base en un estudio individualizado.

5 Página 5 de 11 Qué estudios deben efectuarse en la etapa del climaterio? Alteración Examen de pesquisa Periodicidad Cardiopatía Trastornos urogenitales Colesterol (total, LDL y HDL), índice de masa corporal Prueba de esfuerzo urinaria Revisión ginecológica Una vez al año Una vez al año Osteoporosis/osteopenia Densitometría Anual después de los 65 años (*) Cáncer mamario Examen físico y mamografía Según antecedentes familiares, una vez al año después de los 40 años. (*): En función de antecedentes personales y familiares, en algunos casos seleccionados la pesquisa se inicia con anterioridad. Terapia Hormonal De Reemplazo Se aplica el término terapia hormonal de reemplazo (TRH) para referirse a la medicación utilizada para el tratamiento y/o la prevención de los síntomas y patologías por deficiencia estrogénica en la mujer posmenopáusica. Las terapias hormonales están constituidas por hormonas esteroideas secretadas por el ovario, fundamentalmente los estrógenos, los que pueden ser empleados como único tratamiento (terapia estrogénica de reemplazo [TRE]) sola o sin oposición, o bien en combinación con progesterona o progestágenos, lo que se denomina TRH. La información científica disponible indica que la mayoría de los beneficios producidos por la TRH se deben al efecto de los estrógenos. Sin embargo, es preciso asociar progestágenos en las mujeres que conservan el útero, para evitar el posible riesgo de patología endometrial asociado a la administración de los estrógenos sin oposición. La THR es el tratamiento más efectivo para el alivio de los síntomas vasomotores y la atrofia urogenital posmenopáusica, mejorando la calidad de vida de la mujer climatérica sintomática. Sus indicaciones incluyen: síndrome climatérico completo en peri y posmenopausia reciente (dentro de los 24 meses) atrofia urogenital menopausia precoz. osteoporosis.

6 Página 6 de 11 Entre las principales contraindicaciones se destacan: Embarazo o sospecha de embarazo Metrorragia de origen desconocido Enfermedad tromboembólica Cáncer de mama o endometrio. Enfermedad hepática grave activa o crónica. Litiasis biliar (igual comentario que para el caso anterior). Hipertrigliceridemia familiar (contraindicación absoluta para la vía oral) Enfermedad cardiovascular previa. Epilepsia. Jaquecas o migrañas, si bien no se las considera una contraindicación absoluta, ya que las pacientes que las presentaban en la perimenopausia pueden mejorar al recibir TRE / TRH. Endometriosis. Las pacientes operadas por endometriosis tienen contraindicación para el uso de TRE (no para la TRH), porque puede activar focos residuales. Medicaciones Alternativas a La TRH Existen diversas opciones que pueden aplicarse cuando las pacientes no toleran, no pueden recibir o abandonan la TRH, o bien cuando ésta no es mandatoria pero la sintomatología presente requiere algún tratamiento. Tibolona Es un compuesto esteroideo, relacionado estructuralmente con los derivados de la 19- nortestosterona, con triple débil actividad estrogénica, progestacional y androgénica. Este esteroide es un compuesto de acción específica por tejido, lo que significa que en cada uno de los tejidos en los que actúe producirá fundamentalmente uno de los efectos hormonales mencionados. La tibolona, por su actividad estrogénica, es eficaz en el tratamiento de la sintomatología vasomotora de la mujer postmenopáusica. La tibolona parece tener un efecto positivo sobre la libido, las fantasías sexuales, la excitación y la satisfacción sexual, debido a su actividad androgénica. La tibolona está indicada, en general, para el tratamiento de la sintomatología climatérica asociada a la menopausia natural o quirúrgica en mujeres cuya última menstruación ocurrió hace más de 1 año y que no han recibido TRH en los últimos 6 meses

7 Página 7 de 11 Moduladores Selectivos del Receptor Estrogénico Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, más conocidos como compuestos SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) son sustancias no esteroides capaces de actuar tanto como antagonistas de los estrógenos como agonistas estrogénicos, dependiendo esto del tejido diana y de su unión al receptor estrogénico (alfa o beta). Esta interacción modula la expresión génica y, en definitiva, la respuesta biológica. El complejo SERM-receptor actuará como estrógenomimético en el hueso, el sistema cardiovascular y el hígado, pero como estrógenoantagonista en el endometrio y la mama. En relación con los síntomas climatéricos, el raloxifeno tiene efecto similar al placebo e incluso puede exacerbar levemente los sofocos. Tampoco parece actuar sobre los síntomas psicológicos ni sobre el tracto genitourinario. Sin embargo, el raloxifeno produce en la mujer posmenopáusica sana una disminución significativa del recambio óseo, similar a la producida por los estrógenos. Además aumenta la densidad mineral ósea corporal total, de columna lumbar y de cadera en mujeres con osteoporosis. También disminuye el riesgo de fractura vertebral (entre un 30% y un 50%) y se halló cierta tendencia al mismo fenómeno en fracturas no vertebrales. Todo esto lo constituye en un producto eficaz para prevenir y tratar la osteoporosis posmenopáusica Un estudio de mujeres postmenopáusicas con osteoporosis tratadas con raloxifeno halló, a los 4 años, una significativa reducción del riesgo de cáncer de mama en comparación con el placebo. Esto ocurrió en los cánceres con receptores estrogénicos positivos, no así en los negativos para este biomarcador. En otro estudio, se verificó una disminución del riesgo de cáncer de mama primario del 58%. Indicaciones y contraindicaciones: la indicación principal del raloxifeno es la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, especialmente luego de los 60 años cuando la sintomatología menopáusica disminuye. Resta definir su eventual papel en la quimioprevención del cáncer mamario Fitoestrógenos Los fitoestrógenos proceden de especies vegetales y tienen con actividad biológica y estructura química similar a la de los estrógenos, aunque no son esteroides. Las isoflavonas (genisteína, daidzeína, gliciteína) son los fitoestrógenos más importantes. Se encuentran en gran cantidad en los porotos y derivados de la soja. Los trabajos aleatorizados y controlados mostraron que en general los sofocos disminuyeron levemente en las mujeres consumidoras de isoflavonas respecto de los grupos control. La reducción de los sofocos fue alrededor del 45% con respecto al placebo. Por otra parte, serían menos eficaces para el control de otros síntomas del síndrome climatérico.

8 Página 8 de 11 Venlafaxina Este antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina es ideal en pacientes con cáncer de mama que entran tempranamente en menopausia por drogas quimioterápicas o en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno. la dosis de 75 mg diarios sería la más indicada para reducir los sofocos con menor incidencia de efectos colaterales (nauseas, sequedad de boca, disminución del apetito) Recomendaciones La THR (ambas, combinada o no opuesta) es un tratamiento efectivo para los sofocos. (recomendación grado A). Sigue siendo el tratamiento más efectivo para el alivio de los sofocos y los síntomas urogenitales. Sin embargo, para muchas mujeres, otras opciones no hormonales frecuentemente proporcionan alivio de esta sintomatología por lo que deberían ser consideradas. La FDA recomienda el uso de THR con la menor dosis y por el menor tiempo posible para aliviar los síntomas climatéricos. La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda en contra del uso de rutina de estrógenos y progestágenos para la prevención de condiciones crónicas en mujeres postmenopáusicas (recomendación grado D). Con respecto al tratamiento para la prevención de complicaciones crónicas, se encontró evidencia de efectos tanto beneficiosos como dañinos. Los beneficios incluían aumento de la densidad mineral ósea (buena evidencia), reducción del riesgo de fractura (débil a buena evidencia) y menor riesgo de cáncer de colon (evidencia débil). La terapia combinada no tiene beneficios en la enfermedad coronaria e incluso puede provocar un incremento del riesgo (buena evidencia). Otros daños incluyen mayor riesgo de cáncer de mama (buena evidencia), tromboembolismo venoso (buena evidencia), accidente cerebro-vascular (ACV) y colecistitis (débil evidencia), demencia (débil evidencia), y función cognitiva global menor (débil evidencia). La USPSTF recomienda en contra del uso de estrógenos sin oposición para la prevención de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas que tuvieron una histerectomía (Recomendación grado D). La USPSTF encontró buena evidencia que el uso de estrógenos sin oposición provoca daños y beneficios. Los beneficios incluyen la reducción del riesgo de fracturas (buena evidencia). Los daños incluyen aumento del riesgo de tromboembolismo (débil evidencia), accidente cerebrovascular (débil evidencia), demencia (débil evidencia), y

9 Página 9 de 11 función cognitiva global menor (débil evidencia). Existe poca evidencia que establece que la estrogenoterapia sin oposición no tiene beneficios en la enfermedad coronaria. La tibolona es efectiva para aliviar la gravedad y reducir la frecuencia de los sofocos. (recomendación grado A). Hay evidencias inconsistentes acerca de la efectividad del uso de los productos enriquecidos con fitoestrógenos y de la clonidina. No hay evidencia concreta de que los siguientes tratamientos resuelvan los síntomas vasomotores: danazol, ginseng, vitamina E, ejercicios, relajación, terapia conductual. Las bajas dosis de estrógenos locales en cremas o tabletas vaginales son efectivas para controlar los síntomas por atrofia vaginal (recomendación grado A). La estrogenoterapia oral no es efectiva para la prevención de las infecciones urinarias (recomendación grado B). La estrogenoterapia intravaginal por 6 a 8 meses resulta en una reducción de las infecciones del tracto urinario en mujeres susceptibles a infecciones urinarias a repetición (recomendación grado B). La THR provoca efectos positivos en la densidad mineral ósea en mujeres menopáusicas tengan o no osteoporosis (recomendación grado A). La decisión de utilizar estrógenos para la prevención de la osteoporosis debe realizarse entre la paciente y su medico de cabecera, teniendo en cuenta riesgos y beneficios, así como también la presencia de otras terapéuticas no hormonales. Conclusiones En síntesis, el siglo XXI marca la etapa de la interdisciplina y de las nuevas tecnologías; precisamente en este transcurrir de la vida de la mujer los motivos de consulta son diversos y heterogéneos. Es indudable que el mayor conocimiento de las modificaciones biopsicosociales y su repercusión a corto, mediano y largo plazo, son la base de las estrategias preventivas y terapéuticas de la mujer menopáusica. En los últimos tiempos, algunos aspectos han tomado mayor auge como: la prevención de la osteoporosis, el análisis de la ecuación beneficio-riesgo del tratamiento de reemplazo hormonal o la determinación de las estrategias más apropiadas para evitar el deterioro del sistema nervioso central. Debe recordarse que el principal motivo de consulta lo constituyen los sofocos, ya que pueden alterar la calidad de vida de la mujer y que es

10 Página 10 de 11 necesario prestar atención a su diagnóstico y tratamiento. En muchas ocasiones, el reconocimiento y tratamiento eficaz de los síntomas climatéricos, nos permitirán mantener un contacto efectivo con la mujer. Bibliografía - Gambacciani M, Pepe A. Vasomotor symptoms and cardiovascular risk. Climacteric 2009;12 (Suppl. I): Writing group for the women s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002 jul; 288(3): Chedraui P, Pérez-López FR, Mezones-Holguin E, San Miguel G, Avila C, Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC). Assessing predictors of sexual function in mid-aged sexually active women. Maturitas. 2011; 4 (68): Utian WH. The International Menopause Society. Menopause related terminology definitions. Climateric 1999: 2: Burger H, Dudly F at el. Early follicular phase serum FSH as a function og age: The roles of Inhibin B, Inhibin A and estradiol. Climateric Indec/Unicef: situación de las mujeres en la Argentina. - Soules MR, W. Utian, Santoro N: Executive summary: Stages of reproductive Aging Workshops (STRAW). Fertil Steril 2001: 76: Ubertazzi EP. Incontinencia de orina femenina. FASGO XXI. Ginecologia Berg G, Sayegh F, Siseles N. Lipid and lipoprotein profile over the menopausal transition. Effects of hormones, age, central obesity. Horm Metab Res 2004: 36: Palacios S, Borrego RS, Forteza A. The importance of preventive health care in postmenopausal women. Maturitas. 2005;52:S World Health Organization. Report of a WHO Scientific Group: Research on the Menopause in the 1990 s. WHO: Geneve ; (Technical Report Series; Seidl MM, Stewart DE. Alternative treatment for menopausal symptoms. Canadian Family Phisicians 1998;44: Kregs EE, Ensrud KE, MacDonald R, Wilt T. Phytoestrogens for treatment of Menopausal Symptoms: A Systematic Review. The American College of Obstetricians and Gynecologist 2004; 104: 824 y Nedrow A, Millar J, Walker M, Nygren P, Huffman LH, Nelson HD. Complementary and alternative therapies for the management of menopause related Sumptoms. A systematic Evidence Review. Arch Intern Med 2006; 166: Guidelines for hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond Position Statement by the Executive Committee of the International Menopause Society. Climacteric 2004 (dec); 7:

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