Infecciones oportunistas Terapias antiretrovirales

Transcripción

1 Infecciones oportunistas Terapias antiretrovirales Cuando sospechar infección por VIH 1

2 Es una enfermedad infecciosa crónica. Tiene manifestaciones infecciosas, neurológicas y tumorales secundaria a la inmunodeficiencia. Como es una Enfermedad de transmisión sexual puede afectar a cualquier persona. Puede prevenirse, puede tratarse. Recuento de linfocitos CD4: Refleja en estado y o deterioro de la inmunidad. Es una instantánea, y depende del Nº total de leucocitos. Normalmente deben ser más de 500. Baja 200 hablamos de inmunodeficiencia 2

3 Carga viral: Refleja el grado de replicación viral en la sangre. Revela el pronóstico de la historia natural de la enfermedad. Buen marcador de adherencia a terapia. En terapia vigila la aparición de resistencia (fracaso virológico). Historia natural de la infección por VIH 3

4 Prevalencia de casos VIH en Chile (Fuente Minsal / Chile 2006) 4

5 El Sida cambio la forma de hacer medicina: Cambio la historia natural de las enfermedades Cambio la presentación clínica Cambio el diagnóstico Cambio pronóstico Cambio el tratamiento Enfermedad marcadora de SIDA (C) : Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar Sarcoma de Kaposi Linfoma cerebral primario Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis, con diarrea de más de 1 mes Infección por CMV en órgano diferente a Hígado, bazo o ganglios Retinitis por CMV Úlcera herpética mucocutánea prolongada Cancer cervicouterino Isosporidiasis crónica TBC pulmonar*, extrapulmonar o diseminada Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar Neumonia recurrente* Neumonia por P. carinii (jiroveci) Sepsis recurrente por salmonella diferente de S.typhi 5

6 Cuando más pedir un VIH? Fiebre prolongada Baja de peso Linfopenia Cualquier ETS CaCu NIE HVB HVC Linfoma no Hodgkin Embarazo Cualquier déficit neurológico en jóvenes Neumonitis por Pneumosistis carinii (Jirovesi) Es un hongo que no causa enfermedad en personas sanas. Es una infección de curso lento, con tos seca progresiva, cansancio durante el ejercicio, finalmente tos con dificultad respiratoria progresiva y fiebre. Gran daño pulmonar. Puede dar neumotorax Frecuentemente es la enfermedad que lleva al diagnóstico de SIDA 6

7 7

8 Sarcoma de Kaposi - Virus HHV-8 Tumor maligno vascular multifocal que afecta piel, mucosas y también órganos internos. Coinfección HHV-8 Endémico en Africa Estigma de sida Afecta principalmente a hombres Tratamiento: TAR - Quimioterapia 8

9 Sarcoma de Kaposi Sarcoma de Kaposi 9

10 Sarcoma de Kaposi Encefalitis por toxoplasmosis 10

11 Caquexia por VIH Pérdida involuntaria de más del 10% del peso corporal. Desnutrición, atrofia muscular, fatiga, debilidad, anorexia. Candidiasis esofágica Causada por cándida albicans. Infecciones frecuentes : oral, vaginal, especialmente en fumadores, diabéticos asmáticos, alcohólicos y en personas con mala higiene bucal. Siempre pensar en SIDA 11

12 Candidiasis esofágica Candidiasis oral 12

13 Leucoplasia Vellosa criptococosis 13

14 criptococo Gingivitis por VIH 14

15 Herpez simple El SIDA ha modificado la epidemiología de la Tuberculosis en el mundo. Se estima que un tercio de la población mundial esta infectada por M.tuberculosis.. 15

16 Patogenia de la TBC: El contagio es casi exclusivo por inhalación del M. Tuberculosis. En el alvéolo el M.T. es fagocitado por los macrófagos alveolares y luego es presentado a los linfocitos T CD4. Los linfocitos T CD4 se agregan alrededor del macrófago infectado y comienza la formación del granuloma tuberculoso. El granuloma libera linfoquinas (IL-1, IL-12, TNF) que estimulan la expansión clonal de linfocitos T citotóxicos. La presentación antigénica estimula la proliferación de células T liberadoras de IL-2 e interferon gama. Se reclutan más fagocitos mononucleares más la IL-2 y con ello la citotoxicidad específica y natural. La célula fundamental en la iniciación y mantenimiento del granuloma es el linfocito T CD4 16

17 El VIH tiene un efecto citopático sobre los linfocitos T (c/año 70 el Nº de linfocitos T CD4). las linfoquinas, se dificulta la acción de los macrófagos, se afecta la inmunidad celular y se impide la formación de granulomas. No se producen cavernas menor posibilidad de diagnóstico por Rx y por baciloscopías. (diagnóstico tardío) Mayor diseminación hematógena, más TBC extrapulmonar. En las biopsias tampoco se ven granulomas, pero se pueden ver bacilos de Koch en las células. El bacilo de Koch activa los linfocitos T CD4. Si está infectado con VIH la reproducción viral y se acelera la muerte de los CD4. la tuberculosis es un cofactor en la progresión de SIDA 17

18 Resultados tratamiento TBC: Año 1992, solo TBC: 80.3% alta inactivo 6.9 % abandonó 4.6 % falleció 1.0 % fracasó 7.2 % traslado s/resultados Año 1992, TBC+VIH: 35.6 % alta inactivo 20.6 % abandonó 41.1 % falleció 2.7 % traslado S/ resultados ( 2+7 meses de tto ) 18

19 Herpez Zoster Llaima 19

20 A menor recuento de linfocitos CD4+, mayor mortalidad por enfermedades relacionadas y no relacionadas a VIH. Hay pleno consenso en iniciar TAR con enfermedades oportunistas y/o CD4+ < 350 céls/mm 3. Existe información creciente que apoyaría el uso con recuentos entre 350 y 500 céls/mm 3. Los esquemas que incluyen como tercera droga al EFV o IP reforzados tienen una alta eficacia. Se debe individualizar la terapia de acuerdo a las características de cada paciente y con una mirada de largo plazo. Terapias antiretrovirales : Desde 2001: cobertura 100% en terapias. Desde 2005 en AUGE Hay más de 23 antivirales disponibles. La terapia es combinada y de por vida Logra inhibir la replicación viral en sangre y recuperar la inmunidad. La carga viral es la principal herramienta de control de TAR. En TAR no debieran aparecer infecciones oportunistas Una buena terapia logra un buen pronóstico de vida. (30 años) Una buena terapia logra hijos sanos Exige controles periódicos y estrictos 20

21 Terapia antiretroviral: Combinada (tres antiretrovirales al menos) Continuada (de por vida) adecuada para cada paciente bien tolerada controlada (adherencia y efectos adversos) Factores asociados al éxito de la TARV Paciente adherencia nivel de inmunodeficiencia edad Virus resistencia carga viral reservorios Droga toxicidad potencia niveles pl 21

22 Ciclo biológico VIH Antiretrovirales: Inhibidores de la transcriptasa reversa: - nucleotídicos (AZT, 3TC, ABC, Tenofovir, DDI, D4T, Emtricitabina, KIVEXA, TRUVADA,Tricivir) - no nucleotidicos (Stocrin, Viramune, Etravirina) Inhibidores de la Proteasa (kaletra, Reyataz, Darunavir, Norvir) Inhibidores de la Integrasa ( Raltegravir) Inhibidores de la fusión (enfuvirtide, Maraviroc) 22

23 Terapias más usadas: Combivir (AZT+3TC) Stocrin / (Viramune) Kivexa (ABC+3TC) - Stocrin Combivir Kaletra (Reyataz/R) Terapias especiales: Tenofovir-3TC-Stocrin (Hepatitis B crónica activa, quimioterapia) Truvada (3TC+Emtricitabina) Reyataz/R Tricivir (AZT+3TC+ABC) Eficacia virológica de TAR ITT: 68% pacientes vírgenes a terapia Cortesía Dr. Carlos Beltran 23

24 Recuperación promedio de linfocitos CD4 Éxito del programa: gran sobrevida a mediano plazo Cortesía Dr. Marcelo Wolff Sobrevida del 90% a 6 años 24

25 Efectos adversos: Anemia (AZT) Nauseas, vómitos y diarrea (AZT,kaletra) alergias (ABC, viramune, stocrin) cólicos renales - hematuria (crixivan) Dislipidemia - IAM lipodistrofia diabetes mellitus cefalea - insomnio - mareos (stocrin) toxicidad mitocondrial - acidosis láctica (PI, D4T) Toda embarazada deberia realizarse un VIH. La transmisión vertical (madre-hijo) puede ser evitada con terapia. Todo el proceso es gratuito y está garantizado por AUGE. 25

26 La mejor terapia es la que mejor se hace. Riesgo de infección: Accidente grave: VIH 0.3% HVC 2-10% HVB 10-40% 26

27 So es gratuito Llaima 27

28 criptococo 28