CLAVO TIBIAL DE TÉCNICA QUIRÚRGICA

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1 TM CLAVO TIBIAL DE TÉCNICA QUIRÚRGICA

2 CLAVO TIBIAL DE COMPRESIÓN Cirujanos que contribuyeron: Dr. George Anastopoulos, Depto. de Ortopedia y Traumatología Hospital General G. Gennimatas Atenas, Grecia Prof. Dr. Kwok Sui Leung Depto. de Ortopedia y Traumatología Universidad China de Hong Kong Hospital Príncipe de Gales, Hong Kong Dr. David Seligson Profesor y Vicepresidente del Departamento de Cirugía Ortopédica Universidad de Louisville Louisville, Kentucky EUA Dr. Adam Starr Profesor asistente Departamento de Cirugía Ortopédica Univ. de Texas - Southwestern Medical Center Dallas, Texas EUA Dr. Gilbert Taglang, Cirujano en Jefe - Departamento de Urgencias Centro de Traumatología y Ortopedia, CTO - Strasbourg, Francia Esta publicación presenta los procedimientos recomendados detallados para usar los dispositivos de instrumentos Stryker Trauma. Ofrece una guía que deberá observar, pero, al igual que con cualquier guía técnica, cada cirujano debe considerar las necesidades particulares de cada paciente y hacer los ajustes correspondientes cuando y como se requiera. Antes de la primera cirugía se requiere un taller de capacitación 2

3 ÍNDICE 1. Introducción 1.1. Características del implante 1.2. Características del instrumento 1.3. Referencias 2. Indicaciones 3. Planeación preoperatoria 4. Técnica quirúrgica 4.1. Colocación del paciente y reducción de fractura 4.2. Incisión 4.3. Punto de entrada 4.4. Técnica sin fresado 4.5. Técnica con fresado 4.6. Selección del clavo 4.7. Calibración de la guía distal 4.8. Inserción del clavo 4.9. Modo de fijación distal guiada (medinte guía distal) Modo de fijación distal proximal (mediante guía) Modo de fijación estático Modo de fijación manual Inserción de la tapa del extremo Modo de fijación dinámica Modo de fijación aposición/compresión Remoción del clavo Informción para hacer pedidos - Implantes Información para hcer pedidos - Instrumentos

4 1. INTRODUCCIÓN El Sistema de colocación de clavos S2 rrepresenta el desarrollo más reciente y completo de los principios intramedulares originales presentados por el Prof. Gerhard Küntscher en Stryker Trauma ha creado una nueva generación sistema de clavos de fijación, que conjunta los beneficios y las capacidades de los sistemas de colocación de clavos para crear un recurso quirúrgico único integrado para la fijación de las fracturas de hueso largo. El Clavo de tibial de compresión S2 combina las opciones del modo de fijación estático, dinámico y la aposición/compresión. Además el Clavo tibial de compresión S2 ofrece las siguientes ventajas competitivas: Considera las técnicas de fresado y sin fresar. Proporciona soluciones para fracturas de tibia muy proximales y muy distales. Ofrece la opción de Fijación distal guiada (mediante Guía distal. A través del desarrollo de un enfoque quirúrgico común, simple e intuitivo, tanto en principio como en detalle, el Sistema de colocación de clavos tibiales de compresión S2 ofrece mucho mayor velocidad y funcionalidad para el tratamiento de fracturas y al mismo tiempo simplifica los requerimientos de capacitación para todo el personal involucrado CARACTERÍSTICAS DEL IMPLANTE El Clavo tibial de compresión S2 se obtiene una estabilización superior biomecánica intramedular usando implantes canulados fuertes y de pequeño calibre para la fijación del tibia. En algunas indicaciones, puede aplicarse una compresión/aposición controlada de fragmentos de hueso mediante la introducción de un tornillo de compresión desde la punta del clavo. El tornillo de compresión se presiona contra el lado del Tornillo de fijación parcialmente roscado proximal el cual se colocó en el orificio alargado, trasladando el segmento distal o proximal hacia el lugar de la fractura. En fracturas estables, esto tiene la ventaja biomecánica de crear compresión circunferencial activa en el lugar de la fractura, transfiriendo la carga axial al hueso, y reduciendo la función del clavo como el dispositivo que lleva la carga (1). Esta capacidad de transferir la carga de nuevo al hueso puede reducir la incidencia de fallas del implante provocado por la fatiga. Los clavos típicos sujetados estáticamente funcionan como dispositivos que soportan la carga y se ha reportado que la falla se considera superior al 20% (2). Está bien documentado el efecto benéfico de la aposición/compresión en el tratamiento de fracturas de huesos largos en los casos en los que involucra fracturas transversa y oblicua corta que son axialmente estables (3,4). El Clavo tibial de compresión S2 también puede usarse para fracturas muy proximales o muy distales. Nota: El orificio más distal se centra a 5 de la punta del clavo para llegar mejor a las fracturas distales difíciles de alcanzar. Los Tornillos corticales comunes de 5 están diseñados para simplificar la cirugía y favorecen el acceso mínimamente invasivo. Los Tornillos de fijación totalmente roscados se ofrecen para las técnicas de fijación regular. Los Tornillos de fijación parcialmente roscados están diseñados para aplicar aposición/compresión. Se ofrece un tornillo de compresión para cerrar el sitio de la fractura y tapas de extremos en cuatro tamaños para proporcionar una mejor adaptación para cada indicación. Importante: El Clavo tibial de compresión S2 de 8 sólo puede fijarse distalmente con un tornillo totalmente roscado de 4. Al igual que con todos los diámetros de clavos tibiales de compresión S2, los tornillos proximales son de 5. Todos los implantes con clavo tibial de compresión S2 están hechos de Acero Inoxidable (316LVM). Los clavos tibiales de compresión S2 son canulados, no están ranurados y tienen un perfil acanalado para una rigidez de flexión óptima. Además, están diseñadas dos muescas longitudinales (una en cada lado del clavo) entre los 2 orificios de Fijación distal M/L para la técnica de la modalidad de Fijación distal guiada (mediante el uso de la guía distal S2 El principio fundamental de esta técnica se basa en la fácil detección del clavo con una sonda insertada en esta muesca. La muesca se usa para guiar más adentro la sonda en el orificio de fijación. Para mayor información acerca de la técnica y el modo de Fijación distal guiada, consulte la guía distal S2 Técnica opertiva, REF. NO. B Consulte la tabla detallada en la siguiente página para obtener las especificaciones de diseño y tamaños que se ofrecen. 4

5 CARACTERÍSTICAS DEL IMPLANTE Clavo tibial de compresión S2 Diámetro Tamaños (en incrementos de 15) Margen de compresión Longitud total de la ranura: Diámetro menor del tornillo(-): 15 5 Movimiento máximo del tornillo Tornillos de fijación S2 Tornillos de fijación totalmente roscados de L = Flexión de Herzog de 10 (a 50 del extremo guía) Tornillos de fijación totalmente roscados de 4.0 para 8 clavos (Sólo orificios distales) Tornillos de fijación parcialmente roscados de Tornillos de fijación L = Nota: la longitud del tornillo se mide desde la parte superior de la cabeza hasta la punta. Tornillo de compresión S2 Flexión distal de 6 (a 60 de la punta) Tapas de los extremos S Estándar

6 CARACTERÍSTICAS DEL 1.2. CARACTERÍSTICAS DEL INSTRUMENTO La ventaja más importante del sistema de instrumentos es un avance en la integración de la plataforma del instrumento que puede usarse no sólo para el Sistema de colocación de clavos S2, sino que será la plataforma para todos los sistemas futuros de colocación de clavos Stryker Trauma, reduciendo la complejidad y el inventario. La plataforma del instrumento ofrece una precisión y utilidad avanzadas y características de dispositivos de dirección con estilos ergonómicos. Además de la precisión y utilidad avanzadas, los instrumentos tienen números y códigos de color para indicar su uso durante la cirugía. El número de código indica el paso durante el cual se usa el instrumento en la técnica quirúrgica. Paso Color Número Abertura Rojo 1 Reducción Café 2 Introducción del clavo Verde 3 Fijación guiada Azul claro 4 Fijación manual Azul oscuro REFERENCIAS 1 T.E.RICHARDSON, M. VOOR, D. SELIGSON, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, Osteosynthese International (1998), 6: HUTSON et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315: M.E. Müller, et al. Manual of Internal Fixation, Springer- Verlag, Berlin. 4. O. Gonschorek, G.O. HOFMANN, V. BÜHREN, Interlocking Compression Nailing: a Report on 402 Applications, Arch. Orthop. Trauma Surg (1998), 117: M.L.M.J. Goessens, R. Sijbers, J.S. Harbers, J.W.J.L. Stapert, Application of a proximal entry point for intramedullary nailing of the tibia, Osteosinthese International (2001) 9: Brocas Las brocas tienen anillos con códigos de color: 4.2 = Verde Para los tornillos de fijación totalmente roscados de y para la segunda corteza cuando se usan Tornillos de fijación parcialmente roscados de. = Black Para la primera corteza cuando se usan Tornillos de Fijación parcialmente roscados de. 3.5 = Naranja Para Tornillos de fijación totalmente roscados de 4.00 para el orificio distal solo del Clavo tibial de 8. 6

7 INDICACIONES 2. INDICACIONES EL Clavo tibial de compresión S2 está indicado en: Fracturas diafisiarias tibiales cerradas o abiertas con una extensión muy proximal y/o muy distal en la cual la fijación con tornillo de fijación se puede obtener Fracturas multifragmentarias Fracturas segmentarias Pseudoartrosis proximales o distales Malas uniones proximales o distales Seudoartrosis Osteotomías correctivas Fracturas patológicas inminentes y patológicas Resecciones de tumores Se ofrece una plantilla de rayos X, tibia, compresión ( ) para la planeación preoperatoria (Fig. 1). Es muy importante una evaluación exhaustiva de las radiografías preoperatorias de la extremidad afectada. El examen cuidadoso de las radiografías puede evitar complicaciones intraoperatorias. Para fracturas normales de la diáfisis media, la longitud adecuada del clavo debe extenderse justo por debajo de la Meseta tibial en la posición mediolateral apropiada hasta justo la proximal en la cicatriz epifisiaria de la articulación del tobillo. Esto le permitirá al cirujano considerar la característica de aposición/compresión del Clavo tibial de compresión S2 sabiendo que es posible hasta 10 de aposición/compresión, antes de determinar la longitud final del implante. Si se planea la aposición/compresión, el clavo deberá ser por lo menos 10 más corto. Nota: Consulte con el representante legal en cuanto a la disponibilidad de tamaños de clavos. Fig. 1 7

8 TÉCNICA QUIRÚRGICA 4.1. COLOCACIÓN DEL PACIENTE Y REDUCCIÓN DE LA FRACTURA a) El paciente se coloca en posición supina en una mesa para fracturas radiotransparente y la pierna se hiperflexiona en la mesa con la ayuda de un sujetador de pierna, o b) La pierna no está cubierta y cuelga en el extremo de la mesa (Fig. 2). Fig. 2 La rodilla está flexionada a >90º. Se puede usar un triángulo debajo de la rodilla para lograr la flexión intraoperatoriamente. Es importante que la rodilla en reposo se coloque debajo del aspecto posterior del muslo inferior con el objeto de reducir la oportunidad de compresión vascular y el riesgo de empujar el fragmento proximal de la tibia hacia delante. La reducción anatómica puede lograrse mediante la rotación interna o externa de la fractura y mediante tracción, abducción o aducción y deberá confirmarse con intensificación de imagen. La rodilla no debe estar cubierta y el extremo distal de la pierna expuesto. Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 M L Fig INCISIÓN Se hace una incisión paratendinosa de la rodilla extendiéndose hacia abajo aproximadamente cm para preparar la inserción del clavo. El tendón rotuliano puede retractarse lateralmente o dividirse en la unión del tercio medio y dos tercios laterales del ligamento rotuliano. Esto expone el punto de entrada (Fig. 3) PUNTO DE ENTRADA Basado en la imagen radiológica, el canal medular se abre a través de un portal de entrada de la meseta supralateral (5). El punto central del portal se ubica ligeramente medial a la espina tibial lateral como se visualiza en la radiografía A/P e inmediatamente adyacente y anterior al margen articular anterior como se visualiza en la radiografía lateral fiel. La confirmación radiográfica de esta área es esencial para evitar el daño de la estructura intrarticular durante la colocación portal y la inserción del clavo (Fig. 4). La abertura debe dirigirse con una orientación central en relación con el canal medular. Después de penetrar la corteza con el alambre "K" de 3 x 285 ( S) el Fresador rígido de Ø12 ( ) se usa para acceder al canal medular (Fig. 5). Alternativamente, para penetrar la corteza, el punzón recto de Ø10 ( ) o curvo ( ) se puede usar (Fig. 6). Nota: Guiar el fresador rígido sobre el alambre "K" antes de insertar el alambre K en la tibia proximal le ayudará a mantenerlo recto en tanto guía el instrumento para abrir centralmente hacia el canal. No use los alambres K flexionados. 8

9 TÉCNICA QUIRÚRGICA 4.4. TÉCNICA SIN FRESADO Si se prefiere una técnica sin fresado, el Alambre guía con punta suave ( S) de 3 x 800 se pasa a través del sitio de la fractura usando el Mango de alambre guía ( y ) (Fig. 7). La barra universal ( ) con la Cuchara de reducción ( ) puede usarse como una herramienta para reducir la fractura para facilitar la inserción del Alambre guía (Fig. 8). La rotación interna durante la inserción ayudará a pasar el Alambre guía hacia debajo de la diáfisis tibial. El Alambre guía debe colocarse en el centro de la metáfisis y de la diáfisis tanto en A/P como en las vistas laterales para evitar la descompensación al colocar el clavo. El Mango del alambre guía se remueve dejando el alambre guía en su lugar TÉCNICA CON FRESADO Para las técnicas de fresado, el Alambre guía de punta esférica de 3 x 800 ( S) se inserta a través del sitio de la fractura. Excepto para los Clavos tibiales de 8, use el Alambre guía de punta esférica que no requiere un intercambio de Alambre guía. Pude usarse la barra universal con cuchara de Reducción como una herramienta para reducir la fractura para facilitar la inserción del Alambre guía a través del sitio de la fractura (Fig. 8). Fig. 7 Nota: La punta esférica en el extremo del Alambre guía se detendrá en la cabeza del fresador Bixcut El fresado (Fig. 9) comienza en incrementos de 0.5 hasta que se aprecie contacto cortical. El fresado final debe ser de 1 a 2 mayor que el diámetro del clavo que se va a usar. Nota: El diámetro proximal de los clavos de 8 11 de diámetro es de Posiblemente se requiera fresado de la metáfisis proximal adicional para facilitar la inserción del clavo. Los tamaños de clavos de tienen un diámetro constante. Fresador Bixcut * Se ofrece una gama completa de fresadores Bixcut con cabezas modulares o fijas. La geometría del canal de corte optimizado está diseñada para reducir en gran medida la presión intramedular y la temperatura. Esto se logra mediante la combinación de la cara de corte lateral y hacia delante de las cuchillas del fresador. La gran velocidad de depuración, resultado del número reducido de cuchillas del fresador, junto con la longitud reducida de la cabeza del fresador, libera la presión intramedular y proporciona una remoción eficiente del material fresado. *Consulte las páginas 25 y 26 para detalles sobre el sistema del Fresador Bixcut. Fig. 8 Fig. 10 Fig. 9 9

10 TÉCNICA QUIRÚRGICA diámetros de los clavos Estática 4.6. SELECCIÓN DEL CLAVO Posición del orificio distal Fig. 11 Orificio A/P Orificios M/L Posición del orificio proximal Dinámica or aposición/ compresión longitud del clavo Diámetro El diámetro del clavo seleccionado debe ser menor que el que se usó en el último fresado. Longitud La regla de tibia de rayos X Compresión ( ) puede utilizarse para determinar el diámetro y la longitud del clavo. La regla de rayos X puede también usarse como una guía para determinar las posiciones finales del Tornillo de fijación (Fig. 11). Alternativamente, la longitud del clavo puede determinarse midiendo la longitud restante del Alambre guía. La Regla del alambre guía ( ) se coloca en el Alambre guía y se lee la longitud correcta del clavo en el extremo del alambre guía en la regla del alambre guía (Fig. 12 & 13). Extremo de la regla de alambre guía La regla del alambre guía se calibra para alambres guía de 800 y 1000 con marcas para la tibia y el fémur. Nota: Confirme la posición de la punta del alambre guía antes de medir Al terminar el fresado, el clavo del tamaño adecuado está listo para la inserción. Fig CALIBRACIÓN DE LA GUÍA DISTAL Importante: La calibración de la guía distal S2 debe realizarse antes de insertar el clavo, si se decide usar para la técnica de fijación distal guiada. Fig. 13 Para información más detallada acerca de la técnica de calibración, consulte la Técnica quirúrgica para la Guía Distal S2 (REF. NO: B ). Fin de la regla del alambre guía igual a la referencia de medición 10

11 TÉCNICA QUIRÚRGICA 4.8. INSERCIÓN DEL CLAVO El clavo seleccionado se une al adaptador del clavo ( ) con el Tornillo que sostiene el clavo ( ) (Fig. 14). Apriete el tornillo que sostiene el clavo con la Llave de tubo de unión universal ( ) firmemente de tal forma que no se afloje durante la inserción del clavo (Fig.15). Nota: Si se realizó la calibración de la guía distal S2TM antes de la Inserción del clavo, el clavo ya está unido al Adaptador del clavo. Nota: Antes de la inserción: 1. Verifique que el Clavo esté bien fijo en el adaptador del clavo. 2. Verifique la posición correcta del clavo en relación con el Adaptador del clavo: durante la inserción, la convexidad de la flexión de Herzog debe colocarse posterior, con el Adaptador del clavo en el lado medial de la tibia. 3. Puede insertarse una broca a través de la guía y a través de los orificios del clavo para ayudar a verificar la alineación y la configuración del orificio. 4. Los clavos tibiales de 8 requieren intercambio del Alambre guía de punta esférica de Ø3x800 ( S) para el Alambre guía de punta suave de Ø3x800 ( S) antes de la inserción. Utilice el Tubo de teflón ( S) para facilitar el cambio del Alambre guía. 5. Los clavos tibiales S2 con diámetros de 9-14 no requieren un intercambio del alambre guía. Fig. 14 Fig. 15 La Placa de impacto ( ) está roscada en el Adaptador del clavo al lado del Tornillo que sostiene el clavo o directamente en el Tornillo que sostiene el clavo para evitar el momento de flexión no intencional durante la inserción del clavo. El Clavo se inserta manualmente en el Alambre guía de Ø3x800 (si se utiliza) y en el sitio de entrada de la tibia proximal (Fig. 16). Manipule suavemente el clavo para ayudar a evitar la penetración de la corteza posterior. Si el clavo se inclina hacia la corteza posterior, remueva el clavo e hiperflexione la rodilla. Bajo imagen de control, use une fresador recto para fresar un tracto anterior en el fragmento proximal. El Clavo se inserta a través del punto de entrada pasando el sitio de la fractura hasta el nivel apropiado. Remueva el Alambre guía una vez que el clavo haya pasado el sitio de la fractura Fig

12 TÉCNICA QUIRÚRGICA 4.8. INSERCIÓN DEL CLAVO (CONTINÚA) Puede utilizarse el Martillo ranurado en la Placa de impacto (Fig. 17) si se encuentra hueso denso. Alternativamente, la Barra universal ( ) puede unirse a la Placa de impacto y usarse junto con el Martillo ranurado ( ) para insertar el clavo (Fig. 18). Se ofrece un Martillo deslizante capturado ( ) como una adición opcional al conjunto de instrumentos básicos. Fig. 17 Cuando asegure el Clavo tibial de compresión S2 en modo estático, el clavo se encastra a un mínimo de 2 de la superficie de la corteza. Cuando se inserte el implante en modo dinámico o con aposición/compresión activa, la profundidad de inserción recomendada es de 10 ó 15, basado en la compresión que se vaya a aplicar. La profundidad final del clavo debe estar por debajo de la superficie de la corteza para minimizar la irradiación del Tendón rotuliano. Fig. 18 Importante: Si la guía distal S2 se va a usar para la Fijación distal guiada, el clavo debe encastarse por lo menos 10 más de lo que se describe arriba. La profundidad de inserción final se alcanza después de retroceder el clavo 10 en un paso posterior. Para obtener información más detallada consulte la Técnica quirúrgica de la guía distal S2 (REF. NO: B ) for detailed information. Para volver a colocar el clavo, debe realizarse, ya sea manualmente o usando la Placa de impacto unida a la Guía. La Barra universal y el Martillo ranurado entonces pueden unirse a la Placa de impacto para retractar cuidadosa y ligeramente la unidad. NO golpee la guía (Fig. 18). Fig Estática Dinámica Aposición/compresión Una el Adaptador de dirección ( ) al Adaptador del clavo y fíjelo con el Tornillo de fijación ( ). Nota: Remueva el alambre guía antes de taladrar los orificios e insertar los tornillos de fijación. Consejo técnico: Un bisel se ubica en el extremo proximal del clavo para ayudar a identificar la unión del clavo y el poste de inserción en fluoroscopía. Tres muescas circunferenciales se ubican en el poste de inserción de la unidad de guía a 2, 10 y 15 del extremo proximal del clavo. La profundidad de inserción puede visualizarse con ayuda de fluoroscopia (Fig. 19). Además, puede insertarse un Alambre K de 3x285 a través de la guía que identifica la unión del clavo y el poste de inserción (Fig. 20). Fig

13 TÉCNICA QUIRÚRGICA 4.9. MODO DE FIJACIÓN DISTAL GUIADA (MEDIANTE GUÍA DISTAL) Importante: Si se va a usar la guía distal S2, la fijación distal guiada siempre deberá realizarse antes de la fijación proximal! Esto es porque la técnica de fijación distal guiada requiere movimiento libre del clavo en el canal medular. Para mayor información acerca del procedimiento de Fijación distal guiada, consulte la guía distal S2 - Técnica quirúrgica (REF. NO. B ). Nota: el clavo tibial de 8 no puede fijarse distalmente en un modo guiado (mediante el uso de la guía distal). Esto se debe a que los Tornillos totalmente roscado de 4 deben usarse para la Fijación distal del clavo tibial de 8, en tanto el procedimiento de Fijación guiada es sólo adecuado para los Tornillos de fijación de 5. 1 Adaptador del clavo 3 Tornillo de fijación A MODO DE FIJACIÓN PROXIMAL (MEDIANTE GUÍA) Antes de sujetar el clavo proximalmente, confirme que el Tornillo que sostiene el clavo esté firmemente apretado usando la Llave de tubo de unión universal y verifique que el Tornillo de fijación de fijación ( ) esté firmemente apretado manualmente para asegurarse que el Adaptador de dirección esté fijo en el Adaptador del clavo. La guía consiste de cuatro partes principales (Fig. 21): 1. Adaptador del clavo 2. Adaptador de dirección 3. Tornillo que sostiene el clavo y 4. Plantilla de dirección, Compresión ( ) Atención: Nunca apriete el tornillo de fijación (3) en la muesca (A) del Brazo de dirección! Nota: La plantilla de dirección, Compresión, puede colocarse en la guía en dos direcciones. Para el Clavo tibial de compresión S2 la flecha en la Plantilla de dirección tiene que estar alineada con la arrow en la guía. Nota: La Plantilla de dirección, Compresión bloqueará todos los Orificios de fijación en el Adaptador de dirección que no pueden usarse con el Clavo tibial de compresión S2. Atención: No use la guía sin la Plantilla de dirección! El Adaptador de dirección con la plantilla de dirección, Compresión colocada sobre ésta, está diseñada para proporcionar dos opciones para fijación proximal: Modo de fijación estática (Fig. 22) Modo de fijación dinámica (Fig. 23) 2 Adaptador de dirección 4 Plantilla de dirección Fig. 21 Fig. 22 Fig

14 TÉCNICA QUIRÚRGICA MODO DE FIJACIÓN ESTÁTICA Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 cerrado abierto Para el modo de fijación estática del Clavo tibial de compresión S2 se pueden usar ambos tornillos proximales M/L. En fracturas conminutadas altamente inestable, el tornillo M/L se coloca en posición estática del orificio alargado. Esto puede además mejorar la estabilidad del fragmento proximal. Nota: Si se planea reutilización posterior, el segundo tornillo M/L puede insertarse en la posición dinámica del orificio alargado en la Plantilla de dirección. Esto provoca la reutilización controlada de la fractura en casos de unión retardada después de la remoción del tornillo proximal M/L. La Funda de protección de tejido, larga ( ) junto con la Funda de la broca, larga ( ) y el Trocar, largo ( ) se colocan a través del orificio estático más distal de la plantilla de dirección oprimiendo el gancho de seguridad (Fig. 24). El mecanismo de Fijación de fricción mantendrá la funda en su lugar y evitará que se caiga. También evitará que la funda se deslice durante la medición del tornillo. Para sacar la Funda de protección de tejido, el Gancho de seguridad debe oprimirse de nuevo y sostener mientras se remueve la funda. Se hace una pequeña incisión en la piel y la unidad se empuja a través de éste hasta que la Funda de protección de tejido entre en contacto con la corteza medial de la tibia (Fig. 25) Se remueve el Trocar, con la Funda de protección de tejido y la Funda de la broca permanece en su lugar. Para un taladrado preciso y fácil determinación de la longitud del tornillo, use la Broca calibrada con punta central de 4.2 x 260 ( S). La Broca centrada se empuja hacia delante a través de la Funda de la broca y se empuja en la corteza. Después de taladrar ambas cortezas, la longitud del tornillo puede leerse directamente en la Broca calibrada en el extremo de la Funda de la broca (Fig. 26). Si prefiere medir con Medidor de tornillo, largo ( ) primero remueva la Funda de la broca y lea la longitud del tornillo directamente en el extremo de la Funda de protección del tejido. Nota: La posición del extremo de la broca como se relaciona con la corteza en el otro extremo, es igual al lugar donde el tornillo estará. Por consiguiente, si el extremo de la Broca es de 3 más de la corteza en el otro extremo, el extremo del tornillo también será de 3 más. 14

15 TÉCNICA QUIRÚRGICA Importante: El Medidor del tornillo, largo, se calibra de tal forma que la flexión en el extremo que se hace hacia atrás se alinee con la corteza en el otro extremo, la punta del tornillo será de 3 mayor que la corteza en el otro extremo (Fig. 27). 50 Alternativamente, detenga la broca cuando llegue a la corteza en el otro extremo y mida la profundidad de la broca en la broca calibrada. Agregue 5 a esta longitud para obtener la longitud correcta del tornillo. Cuando la funda de la broca se remueva, el Tornillo de fijación totalmente roscado recto de 5 se inserta a través de la Funda de protección de tejido usando el Eje del destornillador, largo ( ) con el Mango en forma de lágrima (702429) (Fig. 28). Fig. 27 El tornillo se inserta a través de ambas cortezas. El tornillo está cerca de su posición de colocación adecuada cuando la muesca alrededor del Eje del destornillador se acerque al extremo de la Funda de protección del tejido (Fig. 29). Fig. 29 Fig. 28 Repita el procedimiento de fijación para el Tornillo de fijación más proximal M/L (Fig.30). Fig

16 TÉCNICA QUIRÚRGICA FIJACIÓN DISTAL MANUAL La técnica manual se usa para insertar los Tornillos de fijación en los orificios M/L y A/P. La alineación de giro debe verificarse antes de sujetar el clavo estáticamente. Para la fijación manual existen varias técnicas de fijación múltiple y dispositivos de taladrado radiotransparente. El paso crítico con cualquier técnica de fijación manual es visualizar un orificio de fijación perfectamente redondo con el brazo en C. Fig. 31 Anillo verde La broca con punta centrada Ø4.2x130 ( S) se sujeta en un ángulo oblicuo dirigiéndose hacia el centro del orificio de fijación (Fig. 31). Cuando se verifica con rayos X, la broca se coloca perpendicular al clavo y se perfora a través de la corteza medial. Confirme en ambos planos el A/P y M/L mediante rayos X que la broca pasa a través del orificio en el clavo. Después de taladrar las dos cortezas, la longitud del tornillo puede leerse directamente en la Regla de tornillo corto calibrado ( ) en el anillo verde en la Broca con punta centrada (Fig. 32). Como se detalla en la sección de fijación proximal, la posición del extremo de la broca es igual al extremo del tornillo como se relaciona con la corteza en el otro extremo (Fig. 33). Alternativamente, para determinar la longitud del tornillo, puede usarse el Medidor de tornillo (1806-0) para la técnica manual en lugar de la Regla para tornillo, corto. Fig. 32 Fig Fig. 33 La inserción de rutina de Tornillo de fijación se emplea con el Eje del destornillador ensamblado, largo o el Eje del destornillador, de 3.5x85 ( ) y el Mango en forma de lágrima (Fig. 34). Nota: El eje del destornillador, largo, puede usarse junto con la Funda para capturar tornillos, larga opcional ( ). Nota: La fijación distal siempre debe realizarse con por lo menos dos tornillos, fijando el orificio más próximo al sitio de la fractura primero. Siempre sujete el orificio más proximal M/L. La configuración del orificio distal es la siguiente: M/L (más distal), A/P y M/L (más proximal). Nota: Los Clavos tibiales de 8 siempre deben sujetarse distalmente con Tornillos totalmente roscados de 4. Para los Clavos tibiales de 8, se usa la Broca de Ø3.5x130 ( S) para taladrar ambas cortezas antes de insertar los Tornillos de fijación totalmente roscados de 4 en los orificios distales. Fig. 34 Importante: Al igual que con todos los tamaños de Clavos tibiales S2, los clavos de 8 usan tornillos de 5 proximalmente. 16

17 TÉCNICA QUIRÚRGICA INSERCIÓN DE LA TAPA DEL EXTREMO Después de remover la guía, se puede usar una Tapa de extremo. Se ofrecen cuatro diferentes tamaños de tapas de extremo para ajustar la longitud del clavo y reducir el potencial de crecimiento interno de hueso en las roscas proximales del clavo (Fig. 36). Estándar Fig. 36 La tapa del extremo se inserta con el Eje del destornillador ( ) y el Mango en forma de lágrima (702429) después de que las radiografías intraoperatorias muestran la reducción satisfactoria y la implantación de los clavos (Figs. 37 y 38). Coloque en su totalidad la Tapa del extremo para minimizar el potencial de deslizamiento. La Tapa del extremo se apretará en el Tornillo de fijación más proximal y evitará movimiento M/L del clavo. La herida se cerrará en la forma usual. Fig. 37 Fig

18 TÉCNICA QUIRÚRGICA MODO DE FIJACIÓN DINÁMICA Cuando el perfil de la fractura lo permita, se puede utilizar fijación dinámica para fracturas estables axialmente y transversas. La reutilización controlada se realiza mediante la fijación estática del clavo distalmente con por lo menos dos tornillos, en una técnica guiada o manual. Nota: el extremo proximal del clavo debe enterrarse por lo menos en el hueso para reducir el potencial de irritación o vulnerar el tendón rotuliano si el clavo migra durante la dinamización. Fig. 39 En el Modo de fijación dinámica del Clavo tibial de compresión S2 se coloca el Tornillo de fijación parcialmente roscado en la posición dinámica del orificio alargado M/L. Esto permite que el clavo se mueva y la fractura se reduzca mientras proporciona estabilidad de torsión. La Funda de protección del tejido, largo, junto con la Funda de la broca, larga y el Trocar, largo, se colocan a través del orificio de fijación dinámica de la plantilla de dirección colocada en el Adaptador de dirección. Se hace una pequeña incisión y la unidad se empuja a través de ésta hasta que la Funda de protección de tejido entre en contacto con la corteza medial de la tibia (Fig. 39). Fig. 40 El Trocar se remueve, en tanto la Funda de protección del tejido y la Funda de la broca permanecen en posición. Con el objeto de insertar el Tornillo parcialmente roscado, taladre ambas cortezas con una Broca de Ø4.2x340 ( S). Después, taladre la corteza más próxima, SÓLO con la Broca de Ø5x230 ( S). La Broca con punta centrada se hace hacia delante a través de la Funda de la broca y se empuja en la corteza (Fig.40). Nota: Después de que la corteza opuesta se taladró con la Broca de Ø4,2x320, la longitud correcta del tornillo puede leerse directamente en la Broca calibrada en el extremo de la Broca de la funda larga. Si se prefiere medir con el Medidor de tornillo, largo ( ), primero remueva la Funda de la broca larga y lea la longitud del tornillo directamente en el extremo de la Funda de protección de tejido, larga. La inserción de Tornillo de fijación de rutina se hace con la unidad del Eje del destornillador largo y el Mango en forma de lágrima (Fig. 41 & 42). Fig. 41 Fig

19 TÉCNICA QUIRÚRGICA MODO DE FIJACIÓN APOSICIÓN/ COMPRESIÓN En los patrones de fractura estable axialmente o transversa, la aposición/compresión incrementa la estabilidad de la fractura, puede mejorar la cicatrización de la fractura y permitir sostener peso antes. El clavo tibial de compresión S2 proporciona la opción para tratar una fractura tibial con aposición/compresión mecánica activa antes de salir del quirófano. Nota: La fijación guiada o estática distal manual en por lo menos dos tornillos se debe realizar antes de aplicar la aposición/compresión controlada activa en el sitio de la fractura. Si se requiere aposición/compresión activa, el Tornillo de fijación parcialmente roscado se inserta mediante la guía en la posición dinámica del orificio alargado M/L (Fig. 43). Esto permite una aposición/compresión controlada activa máxima de 10. Fig. 43 Con el objeto de insertar el Tornillo de fijación parcialmente roscado, taladre ambas cortezas con la Broca de Ø4.2x340 ( S). La longitud correcta del tornillo puede leerse de la calibración en la Broca en el extremo de la Funda de la broca. La corteza cercana SÓLO se sobretaladra usando la Broca de Ø5x230 ( S). Después de insertar el Tornillo parcialmente roscado, se remueve el Tornillo que sostiene el clavo que fija el clavo en el poste de inserción, dejando el poste de inserción en contacto con el clavo. Esto actuará como una guía para el Tornillo de compresión (Fig. 44). Fig

20 TÉCNICA QUIRÚRGICA El Tornillo de compresión se inserta con el Eje del destornillador largo ensamblado al Mango en forma de lágrima (702429) a través del poste de inserción (Fig. 45). Conforme se inserta el Tornillo de compresión al lado del Tornillo parcialmente roscado de 5 empuja el segmento de la fractura distal hacia el sitio de la fractura, empleando aposición/compresión activa (Fig. 46). La intensificación de la imagen permitirá al cirujano visualizar la aposición/compresión activa. Se puede observar cierta flexión del tornillo de fijación parcialmente roscado Consejo técnico: antes de comprimir la fractura, el clavo debe encastarse a una distancia segura del punto de entrada para lograr 10 de compresión activa. Las tres muescas en el poste de inserción ayudan a lograr la profundidad de inserción precisa del implante. Fig. 45 Nota: La aposición/compresión debe realizarse bajo fluoroscopia. Si aprieta demasiado el Tornillo de compresión en el Tornillo de fijación parcialmente roscado puede dar como resultado que el tornillo no funcione. Importante: Después de insertar el Tornillo de compresión, la tapa del extremo ya no podrá usarse. Fig

21 TÉCNICA QUIRÚRGICA REMOCIÓN DEL CLAVO La remoción del clavo es una técnica opcional. Si se requiere, se remueven la Tapa del extremo o el Tornillo de compresión con el Eje del destornillador y el Mango en forma de lágrima (Fig. 47). Nota: NO remueva el Tornillo de fijación proximal más distal antes de unir la Barra universal ( ) al extremo proximal del clavo. Si lo hace, podrá dar como resultado que el clavo se mueva posteriormente, haciendo difícil la unión de la Barra transversal al clavo. La Barra universal se inserta en el extremo de dirección del clavo. Todos los Tornillos de fijación se remueven con el Eje del destornillador y el Mango en forma de lágrima (Fig. 48). Nota: El Eje del destornillador puede usarse junto con la Funda para capturar tornillos opcional larga ( ). Fig. 47 El Martillo ranurado o el Martillo deslizante opcional se usan para extraer el tornillo en forma controlada (Fig. 49). Cierre la herida en la forma usual. Fig. 48 Fig

22 22 INFORMATION PARA HACER PEDIDOS S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S Los implantes están empacados estériles REF Diámetro Longitud CLAVO TIBIAL DE COMPRESIÓN S2 REF Diámetro Longitud CLAVO TIBIAL DE COMPRESIÓN S

23 INFORMATION PARA HACER PEDIDOS TORNILLOS DE FIJACIÓN TOTALMENTE ROSCADOS 5 REF Diámetro Longitud TORNILLOS DE FIJACIÓN PARCIALMENTE ROSCADOS 5MM REF Diámetro Longitud S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S TORNILLOS DE FIJACIÓN TOTALMENTE ROSCADOS 4 REF Diámetro Longitud TORNILLOS DE COMPRESIÓN REF Diámetro Longitud S S S S S S S S S TAPAS DE LOS EXTREMOS REF S S S S Diámetro Longitud Nota: Fuera de los Estados Unidos, los Tornillos de fijación y otros productos específicos se pueden solicitar no estériles sin la S al final del número de catálogo correspondiente. 23

24 INFORMATION PARA HACER PEDIDOS - REF Descripción Tibial de compresión S2 - Instrumentos estándar Regla de rayos X, tibia, Compresión Regla de alambre guía Punzón curveado, Ø Alambre "K" (fuera de Estados Unidos) Mango de alambre guía Mandril de mango de alambre guía Barra universal Cuchara de reducción Llave 8 / Placa de impacto Tornillo que sostiene el clavo S2 (2 de cada uno) Martillo ranurado Funda de protección de tejido, largo Funda de broca, largo Eje del destornillador AO, largo Eje del destornillador, 3.5 x Trocar, largo Medidor de tornillo, largo Medidor de tornillo, largo (20 80 ) Llave de tubo, unión universal de Broca de Ø3.5x130 AO, (para tibia, fuera de E.U.A.) Broca de Ø4.2x340, AO, (fuera de E.U.A.) Broca de Ø4.2x180, AO, (fuera de E.U.A.) Broca de Øx230, AO (fuera de E.U.A.) Mango en forma de lágrima (acoplamiento AO) Fresador rígido de Ø Plantilla de dirección Compresión Guía, S2 (3 componentes) Adaptador de clavo S Adaptador de dirección S Tornillo de fijación Caja de instrumento dedicado S2 *Los instrumentos designados Fuera de E.U.A. no pueden so.licitarse para el mercado de E.U.A. 24

25 INFORMATION PARA HACER PEDIDOS - REF Instrumentos opcionales Descripción S S S S S S S Plantilla de rayos X, tibia, Compresión Punzón recto, Ø10 Punzón curveado, mango de 90º Alambre "K" 3x285, estéril (E.U.A.) Llave de inserción 10 Alambre guía, punta esférica, 3 x 800 (fuera de E.U.A.) Alambre guía, punta esférica, 3 x 800 estéril (E.U.A.) Alambre guía, punta suave, 3 x 800 (fuera de E.U.A. para tibia de 8 Alambr guía, punta suave, 3 x 800 estéril (fuera de E.U.A. para tibia de 8 ) Martillo deslizante Destornillador largo Funda de captura de tornillo, largo Mango en T de trinquete AO Barra de extracción, cónica Ø8 Broca de Ø3.5x130,AO, estéril (E.U.A. para tibia de 8 ) Broca de Ø4.2x340,AO, estéril (E.U.A.) Broca de Ø4.2x130,AO, estéril (E.U.A.) Broca de Øx230,AO, estéril (E.U.A.) Regla de tornillo, corta Artículos de pedido especial: Destornillador extra corto Adaptador de extracción Mango en T, acoplador AO Fresador rígido Ø11.5 Punzón recto Ø11.5 Protector de fresador Funda de protección de tejido manual, largo Funda de broca, largo Ø4.2. *Fuera de Estados Unidos, los instrumentos con una S pueden solicitarse no estériles sin la "S" al final del NO. de REF. correspondiente 25

26 INFORMATION PARA HACER PEDIDOS - TM Una gama completa de fresadores modulares y de cabeza fija para satisfacer las preferencias del cirujano y optimizar la eficiencia en el quirófano, presentado en cajas totalmente esterilizables. La gran velocidad de depuración como resultado del número reducido de cuchillas del fresador junto con la longitud de la cabeza del fresador dan liberación de presión efectiva y remoción eficiente del material. La geometría del canal de corte optimizada genera menor presión. La combinación de la cara de corte lateral y hacia adelante produce remoción de material eficiente y la rápida depuración. El eje de doble herida transmite torsión efectivamente y con gran confiabilidad. El acabado de la superficie de baja fricción ayuda a limpiar rápidamente los residuos. Los diámetros de eje menores de 6 y 8 reducen en forma importante la presión IM. Fresador típico estándar de Ø14 Área libre: 32% de sección cruzada TM Fresador Ø14 Área libre: 59% de sección cruzada Estudios recientes 1 han mostrado que las presiones desarrolladas en la cavidad medular a través de la introducción de clavos IM no fresados puede ser mayor que la que se desarrolla durante el fresado pero esto depende mucho del diseño del fresador. Después de un estudio 2 de desarrollo de tres años donde participaron varias universidades, los factores que determinan las presiones y temperaturas desarrolladas durante el fresado se determinaron con claridad. Estos factores se aplicaron al desarrollo y avance de los fresadores avanzados que demuestran un desempeño mucho mejor que los mejores diseños anteriores. 1 Jan Paul M. Frolke, et al.; Intramedullary Pressure in Reamed Femoral Nailing with Two Different Reamer Designs. Eur. J. of Trauma, 2001 #5 2 Medhi Mousavi, et al.; Pressure Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research Number 373, pp ,

27 INFORMATION PARA HACER PEDIDOS - Cabeza modular Bixcut Eje Bixcut - Accesorio AO (S) (S) Bixcut Trays REF Descripción Diámetro REF Descripción Longitud Eje, AO Eje, AO REF Descripción Longitud Eje Bixcut - Accesorio Trinkle modificado (estéril) REF Shaft, Mod. Trinkle Shaft, Mod. Trinkle + Descripción Charola, Cabeza modular (hasta para 22.0) Charola, Cabeza modular (hasta para 26.0) Charola, Cabeza fija (hasta para 1) REF Cabeza fija Bixcut - Accesorio AO REF *6.0 *6.5 * Cabeza fija Bixcut - Accesorio Trinkle modificado Diámetro Diámetro *6.0 *6.5 * Longitud Longitud Stryker Corporation. Todos los derechos reservados. Impreso en E.U.A.. Los logos de Stryker y Howmedica son marcas registradas de Stryker Corporation. * Úselo sólo con alambres guía de punta suave de 2.2 x 800 y punta esférica de 2.5 x Úselo con el equipo de Stryker Power Para asegurar la mejor calidad de sus productos y sus mejoras, Stryker se reserva el derecho de modificar todos o parte de sus productos. Precaución: la ley federal (E.U.A.) restringe este dispositivo a la venta por o a solicitud de un médico autorizado. 27

28 TM TM Styker Trauma ha creado una nueva generación de sistemas de fijación de clavos; esto conjunta los beneficios y capacidades de los sistemas de colocación de clavos anteriores para crear un recurso quirúrgico único integrado para fijar las fracturas femorales. El clavo femoral de compresión S2 combina las opciones de modo de fijación dinámica y aposición/compresión y proporciona la opción de fijación distal guiada con una Guía distal. TM COMPRESIÓN DE FÉMUR FÉMUR A / R El sistema de colocación de clavos A/R femoral S2 Fes uno de los primeros sistemas de colocación de clavos femorales para ofrecer una opción ya sea en una orientación anterógrada o retrógrada para reparar fracturas de fémur. Un implante para el lado derecho e izquierdo y dos orientaciones (anterógrada y retrógrada) con el mismo implante y la opción distal guiada con una Guía distal especial. TM TIBIA Stryker Trauma ha creado una nueva generación de sistema de colocación de clavos de fijación, conjuntando todas las capacidades y beneficios de los sistemas de colocación de clavos separados para crear un recurso quirúrgico único integrado para fijar las fracturas de tibia. El sistema de colocación de clavos tibiales S2 ofrece las ventajas competitivas de acomodar las técnicas con fresado y sin fresado, proporcionando solución para fracturas de tibia muy distales y la opción de Fijación distal guiada con una Guía distal especial. El clavo de fijación Trocantérico Gaa y el Clavo de fijación largo Gaa los diseñaron los cirujanos. Combinando la fuerza y las ventajas biomecánicas de la familia Gaa existente que son las normas de oro para fracturas femorales proximales con más de 500,000 tratamientos en el mundo. SIERRA I.IM. (No está disponible en E.U.A.) La Sierra I.M. es adecuada para osteotomías de fémur y tibia en todos los casos en los que se permite el uso de clavos intramedulares para fijación de fragmentos. Las osteotomías cerradas con fijación subsiguiente de fragmentos está indicada para corregir las deformidades de rotación, deformaciones angulares a lo largo del eje y para técnicas de alargamiento y acortamiento. SISTEMA DE FRESADO TM Después de tres años de estudio donde participaron varias universidades, se establecieron claramente los factores que determinan las presiones y temperaturas desarrolladas durante el fresado. Entonces estos factores se aplicaron al desarrollo de fresadores avanzados que demuestran en forma importante mejor funcionamiento que los mejores diseños anteriores. FABRICANTE: LATIN AMERICA NW. 67th Av. Miami Lakes, FL USA Tel: Fax: Stryker Corporation. All rights reserved.