Análisis de situación y propuestas de mejora en la atención geriátrica y gerontológica en la Comunidad Autónoma Vasca Propuestas de mejora

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1 Análisis de situación y propuestas de mejora en la atención geriátrica y gerontológica en la Comunidad Autónoma Vasca Propuestas de mejora 2009

2 ÍNDICE 1. Introducción 3 2. Objetivos generales 8 3. Principios generales del modelo 9 4. Propuestas de mejora ANEXO 1: Plan de atención a las personas mayores en Euskadi. 1. Atención sanitaria La persona mayor y la enfermedad La población diana Servicios especializados para la atención a las personas mayores y programas específicos La atención en la comunidad La atención en el medio institucional Servicios de hospitalización La distribución territorial de los recursos 27 2

3 1. INTRODUCCIÓN El principio del siglo XXI se caracteriza desde el punto de vista demográfico por un gran envejecimiento de la población. Hemos vivido en el último siglo importantes cambios en el desarrollo tecnológico pero también en los cambios socioculturales y de hábitos de vida y familiares. Todos ellos tienen un gran impacto en las personas mayores. Estos cambios, junto al creciente poder demográfico de las personas mayores, están comportando una modificación importante de los modelos de atención tanto frente a los problemas de salud como a las necesidades sociales. En este sentido la reciente aprobación de la Ley de promoción de la autonomía y atención a personas dependientes en todo el estado español, como lo vienen haciendo otros países desarrollados, junto con las respectivas leyes territoriales desarrolladas por las comunidades autónomas, representa el principal paso dado desde las administraciones para modificar y mejorar la atención a este colectivo del cual forman parte mayoritariamente personas mayores. En el desarrollo del modelo organizativo para la atención de personas mayores dependientes, deben aplicarse las recomendaciones y propuestas de aquellos organismos internacionales en cuyo seno se han logrado consensos sobre la correcta atención gerontológica a la discapacidad y a las personas en situación de dependencia, como han sido: La Organización Mundial de la Salud, que ha propuesto una serie de principios en el ámbito de los cuidados de larga duración, relacionados con la accesibilidad a los servicios sociales y sanitarios dirigidos a las personas en situación de dependencia y a sus cuidadores/as informales. Asimismo, difundió el llamado realizado una importante contribución en el ámbito de la prevención y correcta atención a la dependencia durante la edad avanzada, mediante el paradigma Por su parte, Naciones Unidas, ha propiciado que en todo el mundo se perciba el fenómeno del incremento sin precedentes de la esperanza de vida, como una oportunidad y un reto para los países respectivos, siendo el objetivo central el de propiciar que las personas puedan envejecer con seguridad participando 3

4 activamente en sus comunidades. Llama la atención sobre el fenómeno emergente del envejecimiento de las personas con discapacidad, que debe ser suficientemente conocido y tenido en cuenta para promover el desarrollo de programas y recursos en esta área. La OCDE ha insistido, desde los primeros informes, en proclamar el lema de posible, la disposición de recursos y programas de proximidad, en un continuum asistencial, desde los que se tengan en cuenta las necesidades tanto de las personas mayores como de sus familias cuidadoras. Finalmente, el Consejo de Europa planteó a los países miembros la necesidad de asumir la dependencia como contingencia a proteger por los sistemas de protección social, definió la misma y recalcó la importancia de no identificar esta situación con la vejez. Así pues, las políticas de atención a las personas en situación de dependencia han de tener dos ejes o áreas de intervención claramente definidos, que se consideran de igual relevancia en lo que se refiere a la incidencia en su calidad de vida: La Prevención y rehabilitación de las discapacidades y la atención de las situaciones de dependencia. La integración social y la participación. Además de estos dos grandes ámbitos de intervención, que se dirigen hacia las personas mayores o con discapacidades y a sus familias cuidadoras, es necesario fijarse en otro eje más de carácter transversal, dirigido a: La creación de una sociedad incluyente, accesible y solidaria. Promover en la sociedad actitudes proclives a la comprensión del fenómeno del envejecimiento y de las situaciones de discapacidad, y a fomentar actitudes de solidaridad y compromiso hacia los problemas sociales en general y hacia las personas con necesidades especiales, en particular. Hoy se dispone de suficiente conocimiento científico para orientar las bases de un modelo de atención que responda de manera adecuada a las necesidades que plantean 4

5 las personas que tienen, cualquiera que sea su edad, una situación de dependencia, así como las de sus familias cuidadoras (Rodríguez Rodríguez, 2005a). Siguiendo a la misma autora, tal modelo debiera basarse, en ese importante acervo producido y centrarse en aspectos que se han mostrado determinantes para la calidad de vida de las personas afectadas, tales como: La prevención primaria, secundaria y terciaria, por haberse demostrado fehacientemente su eficacia en la compresión de la morbilidad y en la reducción de la dependencia (Fries, 1980; Gómez et al., 2003; Ruipérez, 2004). El fortalecimiento con las intervenciones de las capacidades preservadas (Janicki et al., 2000; Montorio y Losada, 2004) insistiendo en la inversión del modelo que propicia el aumento de la sobredependencia (Little, 1988). El planteamiento de objetivos que mejoren permanentemente la calidad de la atención y, entre ellos especialmente aquellos que favorecen de manera especial el modelo de calidad de vida (Fernández-Ballesteros, 1997; Schalock y Verdugo, 2003). Por otra parte en el campo de la salud asistimos a un cambio del paradigma de la atención con el que se han creado la mayoría de sistemas sanitarios en el mundo desarrollado. El envejecimiento de la población ha provocado una mayor necesidad de atención a problemas crónicos de salud y a una evolución distinta, con mayores posibilidades de complicaciones y más necesidad de rehabilitación para mantener la autonomía. El análisis de situación de la atención a las personas mayores en el País Vasco muestra el importante impacto demográfico del envejecimiento en el uso de recursos sanitarios y sociales. En el País Vasco se han realizado diversas propuestas de modelo organizativo (recogidos en diversos documentos, impulsados mayoritariamente por las distintas instituciones del sector público) que representan un importante cuerpo de posicionamiento y de interés de las administraciones del País Vasco por la mejora de la atención a la población y en particular de las poblaciones más vulnerables como los enfermos crónicos, las personas dependientes o las personas mayores en general. 5

6 En este análisis de situación destacan diversos aspectos. En primer lugar, las diferencias territoriales en el desarrollo de los servicios sociales con programas en cada una de las diputaciones forales pero con diverso grado de implantación; la inexistencia de un programa global que aborde la atención sanitaria de las personas mayores aprovechando las posibilidades que a la luz de la evidencia científica ofrecen el desarrollo de la atención geriátrica, centradas en la actualidad en importantes iniciativas de desarrollo de los recursos sociosanitarios y de los hospitales de media estancia. Otro punto a destacar es la inexistencia de iniciativas en el campo específico de la atención a las personas con demencia, a excepción de los recursos de institucionalización en unidades psicogeriátricas en residencias o la existencia de una unidad de memoria. La evolución, en los últimos años, del conocimiento tanto del diagnóstico como del manejo de la enfermedad del Alzheimer ofrece nuevas oportunidades para su diagnóstico precoz y para establecer estrategias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas orientadas a mejorar la evolución general y retardar la progresión de la dependencia y la institucionalización. Permanecen muchos problemas que a lo largo de la evolución de la enfermedad obligan al uso de diferentes recursos. Más allá de la aparente competencia entre disciplinas para la atención a las personas con demencia, la necesaria resolución en el diagnóstico, en el manejo continuado, en la solución de problemas intercurrentes y en la orientación de las fases de final de vida de estos pacientes, requieren sin duda de la colaboración de todos organizadamente en equipos multidisciplinares. Por otra parte, siendo las personas mayores la población que consume más recursos, a menudo tienen dificultades para adaptarse y comprender un sistema sanitario, a menudo demasiado fragmentado, burocratizado y poco coordinado con los servicios sociales que deben utilizar a menudo. Dada la evolución demográfica y las características del colectivo en relación a la salud y sus necesidades, las actuaciones y la orientación que se adopte es fundamental no solo para el bienestar y la calidad de las personas mayores sino también para la propia sostenibilidad del sistema. En este sentido, la propuesta y particularmente el plan para el desarrollo de los servicios sanitarios a las personas mayores que se incluye en estas propuestas pretende desarrollar un modelo adaptado a la realidad del País Vasco sin renunciar a 6

7 introducir de manera progresiva aquellos cambios que puedan mejorar la atención a las personas mayores. No se trata de un plan de introducción de la geriatría (aunque lo incluya) sino de un abordaje integral de la problemática de salud de las personas mayores en los distintos entornos asistenciales que se puedan encontrar. Por ello, remos al conjunto de actuaciones, recursos y servicios que participan en la atención a las personas mayores. Incluye entre sus agentes todos los profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, dietistas, logopedas, auxiliares, cuidadores, etc.) y hace una referencia explícita a aquellos, geriatras y gerontólogos, que por su vocación, formación y competencia profesional, están especialmente especializados en la atención a las personas mayores. Puesto que hay evidencia científica que determinados modelos de atención basados en la intervención por equipos multidisciplinares formados en geriatría, pueden aportar importantes beneficios, menor pérdida funcional, menor y mejor uso de fármacos, uso racional y eficiente de los recursos públicos, mantenimiento en las mejores condiciones en el domicilio y retraso del ingreso en residencias, la formación de los profesionales y sus competencias en geriatría así como los derechos, de las personas a ser atendidos por personas competentes deben tener un lugar en este plan. 7

8 2. OBJETIVOS GENERALES Los objetivos generales del modelo de atención son: 1. Promover un modelo de atención integral basado en las necesidades de las personas mayores desde una perspectiva bio-psico-social. 2. Promover la coordinación de los recursos sanitarios y sociales y los de atención primaria con los especializados para garantizar la continuidad asistencial. 3. Proponer el desarrollo de servicios especializados para la atención de las personas mayores especialmente en aquellas situaciones más complejas o que requieren estructuras y competencias específicas. 4. Facilitar el uso racional de los recursos según cada momento de la enfermedad y sus necesidades. 5. Garantizar el acceso de las personas mayores a servicios sanitarios y sociales adecuados a sus necesidades mediante una correcta distribución territorial de los recursos. 6. Promover programas que faciliten el mantenimiento de las personas mayores en su domicilio el mayor tiempo posible con la máxima calida de vida posible. 7. Promover actuaciones para mantener el máximo nivel de autonomía funcional mediante la prevención primaria, secundaria y terciaria con actuaciones en todos los niveles asistenciales. 8. Continuar con el desarrollo de servicios de recuperación funcional y de estrategias para la identificación de las personas que pueden beneficiarse de los mismos. 9. Desarrollar servicios de atención integral y multidisciplinar para personas con demencia. 8

9 3. PRINCIPIOS GENERALES DEL MODELO. 1. Insertado en la realidad del País Vasco. Considerando las características propias del sistema sanitario y social y su realidad territorial. 2. Global, es decir, que desarrolle medidas en cada uno de los ámbitos de atención: comunidad, hospital, residencias. Que fomente el uso adecuado de los recursos. 3. Coordinado. Que establezca mecanismos de relación y coordinación entre cada nivel asistencial que faciliten la continuidad asistencial. 4. Harmónico y equitativo en el desarrollo territorial de los recursos. Progresivo en la implementación de los diferentes servicios, basado en criterios objetivos de necesidades en la distribución territorial de los mismos. 5. Integral. Que tenga en cuenta las necesidades de las personas desde una óptica bio-psico-social, es decir que de respuesta a sus necesidades físicas, emocionales y sociales. 6. Que promueva la autonomía de la persona. Facilitando su participación en la toma de decisiones relacionadas con la salud o los recursos necesarios para su cuidado. 7. Interdisciplinar. Aprovechando las competencias de los distintos profesionales, en una práctica real basada en el respeto y la comunicación entre los diferentes miembros del equipo sin renunciar a las propias responsabilidades y competencias profesionales. En la valoración de cada situación, la planificación y aplicación del tratamiento y valoración de los resultados. 8. El fomento de la permanencia de las personas en su domicilio. Con la mayor calidad de vida posible, facilitando elementos de soporte o adaptación, 9

10 facilitando la atención compartida entre deferentes redes asistenciales, creando los recursos necesarios para la atención ambulatoria y el soporte domiciliario. 9. La valoración geriátrica integral (VGI). Que incluya la VGI como método de trabajo que permite el conocimiento de las necesidades y la aplicación de un plan de cuidados bio-psico-sociales que permita definir objetivos asistenciales adaptados a cada situación, discutidos con el paciente y si cabe con la familia y puedan ser múltiples, la curación siempre que sea posible, la rehabilitación cuando sea necesaria, la adaptación y el control de síntomas siempre. 10. Complementariedad. Entre los servicios de atención primaria y hospitalaria no especializados en la atención a personas mayores y aquellos más especializados en geriatría que actuarán en situaciones de mayor complejidad. 10

11 4. PROPUESTAS DE MEJORA 1. Propuestas Generales 1.1. Crear un marco de encuentro que incluya la administración sanitaria y la social, los gestores y los profesionales especializados en la atención a los mayores para llegar a acuerdos en el desarrollo de la atención a las personas mayores y particularmente para consensuar criterios (perfiles de usuarios, características de los servicios, necesidades de recursos humanos) 1.2. Facilitar la participación de las personas mayores en el diseño de programas de atención Desarrollar el sector de larga duración para la atención de personas dependientes integrando funcionalmente los programas de soporte a domicilio con los servicios de centro de día, residencias y atención sociosanitaria Elaborar un plan para el desarrollo de los servicios de atención a las personas mayores, garantizando la accesibilidad de las mismas a un equipo multidisciplinar de profesionales competentes en geriatría y gerontología cuando sea necesario 1.5. Establecer mecanismos de coordinación sociosanitaria para garantizar la continuidad asistencial especialmente en los momentos de transición Promover la formación en geriatría de médicos de atención primaria e internistas 1.7. Conseguir la formación MIR en geriatría para garantizar la formación de geriatras en el entorno cultural y asistencial del País Basco 1.8. Desarrollar un modelo de evaluación de la calidad con indicadores de los servicios sanitarios y sociales. 11. En la comunidad 1.1. Priorizar el desarrollo de servicios de soporte a domicilio en el desarrollo y aplicación de la Ley de la dependencia Desarrollar desde la atención primaria sanitaria y social, programas de atención integral de personas mayores dependientes a domicilio garantizando una valoración social y sanitaria y el desarrollo de un plan de intervención individual sociosanitario. 11

12 1.3. Desarrollar desde atención primaria de salud programas de atención a personas mayores frágiles en situación de riesgo de empeoramiento de su salud, institucionalización o muerte, facilitando su identificación, su valoración y la atención continuada sanitaria y social Desarrollar un programa de atención a personas con demencia en la fase diagnóstica e inicial de la enfermedad que permita la valoración multidisciplinar, un diagnóstico bio-psico-social y un plan de intervención integral Desarrollar un programa de actuación frente a trastornos de comportamiento en personas con deterioro cognitivo facilitando su diagnóstico y el acceso a servicios de soporte especializados Promover el acceso a programas de estimulación cognitiva para personas con deterioro cognitivo leve-moderado Promover el desarrollo de programas de rehabilitación domiciliaria Promover a nivel municipal los planes y las actividades de promoción del envejecimiento activo, priorizando aquellas propuestas que estén validadas por la evidencia científica En el medio institucional 2.1. Continuar con el desarrollo de los recursos sociales (residencias, viviendas con servicios, centros de día) con criterios de planificación territorial Continuar con el desarrollo de unidades sociosanitarias en residencias o como centros sociosanitarios propiamente dichos con criterios de planificación territorial Clarificar las características de las unidades sociosanitarias, diferenciándolas claramente de las unidades de media estancia Completar el desarrollo de equipos multidisciplinares en residencias Definir mejor los roles de los diferentes miembros del equipo y particularmente de enfermería y psicología Redefinir el papel de los centros de día y particularmente de aquellos dedicados a programas de psicogeriatría. 1V. Atención especializada hospitalaria 12

13 4.1. Desarrollar unidades integrales de geriatría organizadas como equipos de soporte o como unidades estructurales con camas propias según el caso además de atención ambulatoria Desarrollar un programa de mejora de la atención de las personas mayores en los servicios de urgencia hospitalarios Mejora de la atención ortogeriátrica en todas las fases de la atención, con especial cuidado en la fase postquirúrgica y rehabilitadora. 4.4 Clarificar la tipología de pacientes y las características de las unidades de media estancia, diferenciándolas claramente de las unidades sociosanitarias Continuar con el desarrollo de las unidades de media estancia con criterios de planificación territorial Crear una red de unidades multidisciplinares expertas en el diagnóstico y manejo de personas con demencia, garantizando un abordaje bio-psico-social Facilitar el acceso a las prescripciones de fármacos específicos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer en base a competencias profesionales de expertos en el manejo de las demencias Completar el desarrollo de la atención paliativa. 13

14 ANEXO 1. PLAN DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS MAYORES EN EUSKADI. 1. ATENCIÓN SANITARIA Y SOCIOSANITARIA 1. LA PERSONA MAYOR Y LA ENFERMEDAD El colectivo de personas mayores es heterogéneo. Existen diferentes trayectorias en el envejecer humano. Hay diferentes propuestas de clasificación en función de ello. Entre ellas, una de las más clásicas propone clasificar a las personas mayores en función de la evolución de su salud con la edad en: - Envejecimiento satisdefinido por Rowe & Khan en el que la salud se mantiene buena con solamente pequeños decrementos progresivos hasta la década de los 80 o principios de los 90 años. - la salud percibida que es coincidente con un empeoramiento objetivo del estado de salud en la década de los setenta años que se asocia a una disminución de la capacidad funcional a partir de esta edad con moderados niveles de discapacidad. - El envejecimiento patológico en personas con mala salud ya en la década de los 60 con una pérdida funcional acelerada. Algunas características sobre la salud de las personas mayores son muy relevantes. La media de enfermedades crónicas se sitúa entre 4 y 5, según los estudios. Solamente un pequeño porcentaje no superior al 10 % no tiene ningún diagnóstico. Ello conlleva una frecuente polifarmacia. Por otra parte el envejecimiento provoca una disminución de las funciones de la mayoría de órganos y sistemas. Una consecuencia común es la pérdida de reserva funcional. Ello provoca que frente a la enfermedad, la respuesta de las personas mayores sea distinta, con mayor riesgo de pérdida funcional, complicaciones médicas y mortalidad. La pérdida funcional y la mayor lentitud de la recuperación son los responsables de la necesidad de utilización de otros recursos menos utilizados en personas jóvenes 14

15 como servicios de recuperación funcional, estructuras de rehabilitación de día, etc. Por otra parte, la asociación frecuente con problemas sociales (personas que viven solas o con cuidadores también frágiles), obliga a activar servicios de soporte transitorios o permanentes. 15

16 2. LA POBLACIÓN DIANA Este plan debería ser flexible y progresivo para llegar a abarcar a toda la población de personas mayores determinando en cada momento y situación sus necesidades. Sin embargo, en este momento se prioriza el desarrollo de propuestas orientadas a las personas con mayores necesidades, aquellas con enfermedades agudas graves, con enfermedades crónicas y especialmente las que cursan con discapacidad y en general aquellas personas que pueden obtener máximos beneficios al ser atendidas en recursos o por equipos especializados. Un colectivo particularmente importante es el de personas con enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia. Esta enfermedad, por su prevalencia, por el impacto en el propio enfermo y en su entorno, por la cronicidad de la misma y por su asociación a la discapacidad y dependencia representa un paradigma en las situaciones que se puede beneficiar de una atención especializada por un equipo multidisciplinar capaz de realizar un abordaje integral. En concreto, el plan se dirige a las siguientes tipologías de personas: a) Personas mayores con enfermedades agudas graves con riesgo de complicaciones médicas o de pérdida funcional. b) Personas mayores con enfermedades crónicas con tendencia a la discapacidad. c) Personas con deterioro cognitivo y particularmente aquellas con enfermedad de Alzheimer u otras enfermedades que cursen con demencia. d) Personas mayores con pérdida de autonomía funcional potencialmente recuperable. e) Personas mayores dependientes con problemas de salud. f) Personas mayores en situación de final de vida con síntomas complejos. 16

17 3. SERVICIOS ESPECIALIZADOS PARA LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS MAYORES Y PROGRAMAS ESPECÍFICOS. Incluiremos en este apartado el conjunto de actuaciones y servicios específicos para la atención a las personas mayores según sean servicios propios de la atención en la comunidad, en instituciones de larga duración o en hospitales. No se incluirán como tales los servicios generalistas (atención primaria, otros servicios hospitalarios o las residencias) aunque si programas o actuaciones a desarrollar en éstas La atención en la comunidad. Los servicios de atención primaria (AP) son los responsables de la atención continuada a enfermos crónicos y de la atención de situaciones agudas de baja complejidad. También son los responsables de las políticas de promoción de la salud y aplicación de programas preventivos como vacunaciones, consejos de salud, etc. Los servicios de atención primaria pueden requerir soporte de equipos de atención especializado en el domicilio o en atención ambulatoria Programas específicos en la comunidad: Programa 1. Desarrollar desde atención primaria sanitaria y social, programas de atención integral de personas mayores dependientes La Ley de la dependencia garantiza la realización de un plan individualizado de atención. Sin embargo las personas dependientes, especialmente las personas mayores, presentan enfermedades crónicas asociadas que requieren también un seguimiento sanitario. Este programa debería garantizar en el domicilio una valoración social y sanitaria y el desarrollo de un plan de intervención individual sociosanitario. Valorar a todas las personas con grado de dependencia II o III en el domicilio por parte de los servicios sociales y por el equipo de atención primaria de salud. Establecer un plan de atención individualizado sociosanitario que incluya: los recursos necesarios, el seguimiento a medio y largo plazo y la participación el los programas terapéuticos que se consideren oportunos. 17

18 Programa 2. Atención personas mayores en situación de riesgo de empeoramiento de su salud, institucionalización o muerte. La identificación y seguimiento de las personas mayores con enfermedades crónicas y dependencia puede mejorar el control de estas enfermedades, reducir el riesgo de complicaciones y retardar la institucionalización. Este papel que desarrolla el programa de atención domiciliaria no suele estar sistematizado ni se incluye toda la población que puede beneficiarse. En este programa el personal de enfermería juega un papel determinante. Identificar y registrar la población de riesgo. Realizar una valoración inicial y planificar controles periódicos. Establecer diferentes niveles de intensidad de los controles según época del año (contactos telefónicos, visitas domiciliarias de enfermería, visitas domiciliarias médicas). Establecer mecanismos de coordinación con la red especializada sanitaria y social para derivación o interconsulta en caso de necesidad. Valorar la conveniencia de crear la figura de la enfermera gestora de casos. Programa 3. Atención a personas con demencia en la fase diagnóstica e inicial de la enfermedad Todavía no hay evidencia que justifique un cribaje sistemático de demencia en las personas mayores. Sin embargo frente a la aparición de quejas subjetivas de memoria está justificado el diagnóstico precoz. Los profesionales de atención primaria deben tener protocolos en este sentido y una buena coordinación con las unidades de diagnóstico. Por otra parte a pesar del mejor conocimiento por parte de atención primaria y de su sensibilización todavía se aprecia un retraso considerable entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico. Actualmente hay tratamientos farmacológicos y no farmacológicos que permiten mejorar la calidad de vida de las personas con demencia. Realizar el diagnóstico precoz de la enfermedad del Alzheimer u otras demencias en las personas con síntomas cognitivos o conductuales. 18

19 Asegurar el diagnóstico integral etiológico y del conjunto de necesidades del enfermo y su familia para poder realizar una intervención terapéutica integral. Establecer programas de soporte a los cuidadores para disminuir la sobrecarga. Establecer mecanismos de coordinación con la red especializada para derivación o interconsulta especializada si es necesario. Programa 4. Actuación frente a trastornos de comportamiento en personas con deterioro cognitivo. El manejo precoz de los trastornos de comportamiento es importante para la calidad de vida de las personas con demencia y sus cuidadores. Su tratamiento necesita a menudo una intervención multidisciplinar. En aquellos casos en que sea necesario debe contar con la participación de equipos especializados en el manejo de personas con demencias y de los trastornos de conducta. En ocasiones se requerirán ingresos transitorios en unidades especializadas. Identificación de los trastornos conductuales y psicológicos y según su gravedad, establecer los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Mejora de los conocimientos de los profesionales de atención primaria en el manejo de los trastornos conductuales y psicológicos. Establecer mecanismos de coordinación con la red especializada en atención a las demencias y trastornos de comportamiento Atención en el medio institucional En sí, las residencias ya son un recurso especializado para las personas mayores. Como tales no se incluyen en esta propuesta o mejor dicho están recogidas implícitamente como recursos ya existentes. Se incluirán las unidades más especializadas que pueden ser necesarias dentro de las residencias, para una mejor atención a algunos subgrupos de personas con determinadas características. 19

20 Unidades sociosanitarias Prestan atención continuada a personas con dependencia y enfermedades crónicas múltiples, que necesitan recursos técnicos y humanos que no pueden ser atendidos en su domicilio o en las unidades generales de la residencia debido al grado de complejidad clínica o asistencial. Estas unidades se han denominado en otras comunidades unidades de larga estancia y se han ubicado en residencias o en hospitales para enfermos crónicos o en hospitales de media larga estancia. Sin embargo, en base al desarrollo ya iniciado y a la experiencia del País Vasco, se recomienda su evolución en centros sociosanitarios o como unidades sociosanitarias en residencias. Los objetivos asistenciales en las unidades sociosanitarias son el confort, el mantenimiento de las funciones en lo posible, la calidad de vida percibida. La característica que define y diferencia estas unidades con las de una residencia geriátrica, es la existencia de cuidados continuados de salud. Se aconseja que estas unidades tengan acceso a pruebas complementarias básicas propias o concertadas (radiología básica y analítica), y posibilidad de acceso a oxígeno en un porcentaje no inferior al 25 % de las camas. Debe establecerse un sistema de guardias médicas presenciales o localizadas. Están atendidos por un equipo multidisciplinar con competencias en geriatría. En este equipo debe haber médico con competencia en geriatría, enfermeras, auxiliares de clínica, equipo de rehabilitación (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda), No hay un criterio establecido para determinar el número de plazas necesarias. Sin embargo, en experiencias de otras comunidades se ha recomendado alrededor de un 10 % del total de plazas residenciales. Otra manera de calcularlo es en relación al número de personas mayores. Las recomendaciones están alrededor de 5 camas por cada 1000 mayores de 64 años. El ingreso en estas unidades depende de la aplicación de criterios estandarizados. A título de ejemplo si se utiliza la clasificación RUG del sistema RAI aquellas personas que se incluyen en los grupos de cuidados extensivos, cuidados especiales o complejidad clínica representaría el colectivo tributario a ser atendido en una unidad sociosanitaria. 20

21 En esta propuesta las unidades sociosanitarias se diferencian claramente de las unidades de media estancia. Algunos criterios resumen de las diferencias entre estos dos recursos se presentan en el cuadro siguiente: Unidades de media estancia Objetivo de rehabilitación Dependencias de instauración reciente y mejora funcional previsible Rehabilitación con objetivo de mejora funcional Estancias medias alrededor de días Procedencia fundamentalmente del hospital Principales diagnósticos: demencias, problemas cerebrovaculares y enfermedades neurodegeneraltivas Mayoría de altas a domicilio Mortalidad baja No aplicación ley dependencia Financiación solo sanitaria Dependencia administrativa sanitaria Unidades sociosanitarias Objetivo de confort y control de síntomas Personas dependientes con bajas posibilidades de mejora funcional Rehabilitación de mantenimiento y prevención Estancias medias largas (habitualmente) más de 3 meses) Procedencia del hospital el domicilio y residencias Principales diagnósticos: Fractura de fémur, ACV, patología cardiorespiratória Mayoría de altas a residencia Mortalidad alta Aplicación ley de la dependencia (con período de cadencia) Financiación social i sanitaria Dependencia administrativa social y sanitaria Unidad de psicogeriatría Para personas con trastornos cognitivos y problemas de conducta particularmente para enfermos de Alzheimer u otras enfermedades que cursen con demencia. Están 21

22 atendidos por un equipo multidisciplinar con experiencia en la atención de los enfermos con demencia. Las áreas territoriales deben tener volumen suficiente para poder establecer unidades específicas. Pueden estar dentro de un centro sociosanitario o más habitualmente en una residencia geriátrica. Las personas ingresadas en estas unidades deben considerarse siempre transitorias pudiendo ser alta en el momento en que se modificasen los criterios de ingreso Servicios de hospitalización Unidades de geriatría de agudos (UGA) en hospitales de tercer nivel y de referencia Las personas mayores, cuando sufren enfermedades agudas tienen mayor riesgo de pérdida de autonomía, y de presentar nuevos problemas y complicaciones médicas. Las unidades de agudos, pueden favorecer una menor tasa de complicaciones (cuadro confusional agudo, desnutrición, etc.) y una menor pérdida funcional. Los pacientes que pueden beneficiarse de estas unidades son aquellos con enfermedades agudas, comorbilidad importante y riesgo de discapacidad. La eficacia de estas unidades se basa en: - Detección precoz de las personas mayores más frágiles con características que les hacen tributarios de estas unidades. - Intervenciones preventivas, sistemáticas y protocolizadas para evitar las complicaciones de la inmovilidad y del ingreso, y en general sobre los principales síndromes geriátricos: desnutrición, delirium, pérdida funcional, iatrogénia farmacológica, caídas,... - Trabajo en equipo interdisciplinar. - Planificación del alta para asegurar la continuidad asistencial. Las unidades de geriatría se ubicarán en los hospitales generales de tercer nivel y de referencia. En función de las características de cada hospital estas unidades formarán parte del servicio de medicina interna o constituirán servicios de geriatría. La dimensión de cada unidad dependerá del hospital de que se trate pero constituirán 22

23 unidades que permitan una atención homogénea con un equipo específico (no menos de 12 camas). La creación de estas unidades se hará como reconversión de unidades de agudos de medicina interna a no ser que sea necesaria la apertura de nuevas plazas hospitalarias. Las UGAs estarán atendidas por un equipo multidisciplinar. Los médicos deberán ser geriatras o internistas con formación complementaria en geriatría. Deberán tener fácil acceso a rehabilitación, logopedia y dietética. En los hospitales en que se implanten las UGAs, éstas asumirán el papel de interconsultor y equipo de soporte a otros servicios y también la actividad ambulatoria de consulta externa en geriatría, constituyendo en su conjunto una unidad funcional. Asimismo, deberán establecerse mecanismos de coordinación con los servicios de hospitalización de media estancia, con las unidades sociosanitarias así como con los otros recursos de atención Equipo consultor multidisciplinar de geriatría. Equipos móviles multidisciplinares de geriatría que actúan proactivamente en los distintos servicios hospitalarios, realizando atención directa así como facilitando la conexión con recursos al alta. Están constituidos básicamente por un médico, enfermeras y una trabajadora social. Eventualmente pueden incorporar otros profesionales como fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales. Se desarrollarán en aquellos hospitales comarcales que no tengan unidad de agudos de geriatría o en su caso como paso previo a la creación de ésta. Los pacientes diana son aquellas personas mayores con enfermedades que cursan con discapacidad, situaciones complejas que requieren una valoración geriátrica integral, cuando se prevea la necesidad de recursos al alta Unidad de valoración geriátrica ambulatoria. Consulta externa de geriatría. Desarrollan actividades de diagnóstico ambulatorio de dos tipos: valoración geriátrica integral como soporte a la atención primaria y seguimiento ambulatorio de problemas complejos o post-alta. Pueden estar constituidas como una consulta externa hospitalaria o en su máximo grado de desarrollo funcionar como un hospital de día 23

24 con características diagnósticas. En este caso estarán constituidas por un equipo multidisciplinar. Pueden crearse subunidades para problemas específicos: demencias, caídas, incontinencia urinaria etc. En este caso, el equipo que lo constituye se adaptará a las particularidades de cada tipología. En el caso de unidades específicas para demencias se asegurará la posibilidad de interconsulta con neurología y psiquiatría, así como la disponibilidad de neuropsicólogo. Las unidades ambulatorias estarán ubicadas en los hospitales generales o en los hospitales de media estancia. Su distribución territorial será suficiente para garantizar el acceso desde los distintos territorios Unidades de Media Estancia Unidades fundamentalmente dedicadas a la recuperación funcional de personas mayores. La población diana será: - Personas mayores que necesiten continuación de tratamiento o cuidados médicos con intensidad de curas pero no precisen tecnología ni intensidad de hospital de agudos. - Personas mayores que necesiten rehabilitación integral después de procesos agudos médicos, quirúrgicos o traumáticos que comporten pérdida de autonomía funcional y mantengan posibilidades de recuperación parcial o total. Pueden desarrollarse unidades de media estancia con finalidades específicas: - Unidades psicogeriátricas de media estancia. Para personas con Enfermedad de Alzheimer u otras demencias que presentan trastornos de comportamiento que no se han podido resolver ambulatoriamente o para personas con necesidad de diagnóstico integral en régimen de hospitalización. - Unidades de cuidados paliativos. Especialmente para pacientes con cáncer o enfermedades crónicas (cardio-respiratorias, hepáticas...) en situación terminal y síntomas complejos que no pueden ser atendidos en su domicilio. 24

25 Las unidades de media estancia se ubicarán en hospitales de media estancia o en hospitales de agudos. Están formadas por un equipo multidisciplinar con competencia en geriatría. Juegan un papel muy relevante el equipo de rehabilitación (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda). En el caso de unidades específicas para psicogeriatria la incorporación del psicólogo o neuropsicólogo es muy importante así como la interconsulta con psiquiatría y neurología. En el caso de las unidades para cuidados paliativos se asegurará la formación complementaria en cuidados paliativos. No hay un número estándar de camas en este tipo de recursos. En otras comunidades se ha recomendado 2 camas por cada 1000 personas mayores de 65 años incluyendo las camas de cuidados paliativos. En el País Vasco ya se dispone de entre 1.9 y 4.8 camas por cada 1000 mayores de 64 años según territorio Atención diurna ambulatoria: Hospital de día geriátrico Dan asistencia a enfermos crónicos que necesitan atención continuada ambulatoria o bien a personas con necesidades de rehabilitación integral. Están ubicados en hospitales de media estancia o eventualmente en hospitales de agudos que tengan otras unidades geriátricas. También pueden ubicarse en residencias con centros de día. Están formadas por un equipo multidisciuplinar con competencia en geriatría. Juega un papel muy relevante el equipo de rehabilitación (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional i logopeda). Según el tamaño de la población objeto de atención pueden diferenciarse hospitales de día para rehabilitación y seguimiento o hospitales de día psicogeriátricos. En este último caso la atención priorizará los programas terapéuticos de duración predeterminada para pacientes con demencia leve o moderada. Programa 1. Programa de mejora de la atención en los servicios de urgencia hospitalarios. Las personas mayores son usuarios frecuentes del servicio de urgencias. A pesar que los estudios existentes demuestran que utilizan este recurso de manera más eficiente, es decir que el porcentaje de ingresos en personas mayores y por tanto el uso 25

26 adecuado por urgencia real es mayor que en los adultos jóvenes, la valoración y orientación de la asistencia es fundamental para evitar complicaciones posteriores y determinar la necesidad de recursos. Este programa depende de la existencia de un equipo de geriatría en el hospital que permita la interconsulta. Interconsulta en urgencias frente a personas mayores con pluripatología y enfermedad aguda con riesgo de discapacidad. Consulta diaria por la mañana para revisar casos que puedan estar pendientes de decisión durante la noche. Programa 2. Mejora de la atención ortogeriátrica. La evidencia más importante de la eficacia de la intervención de un equipo de geriatría en el hospital proviene de la colaboración con el servicio de traumatología. Hay diferentes experiencias exitosas, como el estableciendo de camas en traumatología, llevadas desde el punto de vista médico por un geriatra, así como también las camas creadas para enfermos traumáticos, especialmente con fractura de fémur, en unidades de geriatría. Finalmente hay experiencias de equipos interconsultores de geriatría trabajando en traumatología. Esta última propuesta es la más rápida y fácil de implementar. Puede formar parte de la introducción de un equipo móvil de geriatría en el hospital. Interconsulta en traumatología por un equipo consultor de geriatría. Programa 3. Estimulación cognitiva para personas con deterioro cognitivo leve-moderado El diagnóstico de demencia en fase leve es cada vez más frecuente. A la vez aparecen nuevas evidencias sobre la eficacia de programas de estimulación cognitiva en la fase inicial o moderada de las demencias. La existencia de estructuras asistenciales tipo centro de día o hospital de día permite la incorporación de programas de estimulación cognitiva grupal. Establecer programas de estimulación cognitiva en grupos reducidos homogéneos según el grado de severidad de la demencia. 26

27 Estos programas pueden desarrollarse en hospitales de día o en centros de día La distribución territorial de los recursos La distribución equitativa de los recursos en cada Territorio Histórico es fundamental para garantizar el acceso de los ciudadanos a los recursos sanitarios públicos. Para asegurar una correcta distribución utilizaremos 2 criterios: - Las 3 unidades sociosanitarias de cada territorio histórico: - Araba: personas de 65 años o más - Bizkaia personas de 65 años o más - Gipuzkoa personas de 65 años o más - Las 7 comarcas de atención primaria: - Araba - Ezquerralde- Enkartarri - Bilbao - Uribe-Costa - Interior - Guipuzkoa-Este - Guipuzkoa-Oeste Como se ha señalado anteriormente, las comarcas de atención primaria no se corresponden con las comarcas propias de la división territorial del País Vasco (20 comarcas) sino a la distribución administrativa realizada por Osakidetza. Cada una de las comarcas deberá garantizar el acceso a los recursos establecidos en este plan. Para ello deberá considerarse cada recurso bajo el principio de mayor especialización en territorios con mayor población y mayor polivalencia en territorios con menor población pero manteniendo su capacidad de acceso a un recurso especializado si es necesario en una comarca vecina y bien comunicada. En una segunda fase debería establecerse un plan para cada comarca detallando la situación actual y las necesidades futuras. En la presente propuesta se presenta un resumen basado en cada unidad sanitaria. Los criterios seguidos para establecer estas recomendaciones son: 27

28 1. Una unidad de agudos en todos los hospitales generales de referencia o terciarios. 2. Un equipo multidisciplinar consultor en todos los hospitales de agudos. 3. Una Unidad de valoración geriátrica ambulatoria en todos los hospitales de agudos y en los de media estancia. 4. Camas de media estancia: 2 / 1000 personas de 65 o más años. Incluye camas de cuidados paliativos. 5. Camas sociosanitarias: 5 / 1000 personas de 65 o más años. Incluye camas en unidades sociosanitarias en residencia y camas en centros sociosanitarios. 6. Hospitales de día: uno en cada hospital de media estancia. Eventualmente en hospitales de agudos con equipo de geriatría o en residencias con centro de día. Recursos necesarios según tipología por Territorio Histórico ARABA GIPUZKOA POBLACIÓN BIZKAIA Total población Personas de 65 años y más RECURSOS Hospitales agudos Existentes Necesarios Existentes Necesarios Existentes Necesarios Hospitales de agudos (públicos) Unidades de geriatría de agudos Equipos consultores de geriatría Unidades de valoración geriátrica (consultas externas) Hospitales media estancia Hospitales de media estancia Camas de media estancia n/1.000 personas 65 años y más 2,7 1,5 1,9 Diferencia con estándar 2/ Hospital de día Unidades sociosanitarias Plazas de residencia Unidades sociosanitarias Plazas SS en residencias Centros sociosanitarios Camas sociosanitarias en CSS Camas SS totales n/ personas 65 años y más 0,64 0,7 0,41 Diferencia con estándar 5/

29 2009. Zahartzaroa, Donostia-San Sebastián. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o almacenada en un sistema que permita su ulterior recuperación, ni puede ser transmitida de ninguna forma o por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopiado o de cualquier otra naturaleza a menos que se obtenga permiso por escrito. 29