FACULTAD DE MEDICINA U. N. N. E. COMPENDIO DE CIRUGÍA BÁSICA INTERNADO ROTATORIO DE CIRUGIA DR. RODRIGUEZ, MARIO

Transcripción

1 FACULTAD DE MEDICINA COMPENDIO DE CIRUGÍA BÁSICA INTERNADO ROTATORIO DE CIRUGIA U. N. N. E. DR. RODRIGUEZ, MARIO

2 PROLOGO La decisión de escribir estos apuntes destinados al alumno que ingresa al Internado Rotatorio de Cirugía, obedece al interés de proporcionarles un texto de consulta rápida, donde encontrará una determinada conducta que podría adoptarla, ante un paciente con una patología potencialmente quirúrgica. El objetivo básico es adaptar un programa de trabajo, a las exigencias del cambio curricular que se sucede en nuestra Facultad de Medicina desde el Año 2000, donde se propende a la formación de un médico general con capacidad e idoneidad para resolver problemas comunes que se le pudiera presentar en el ejercicio de su profesión. Para esto la AFACIMERA, recomienda para el Internado Rotatorio de Cirugía, se lleve adelante un programa de Competencias Comunes a todas las rotaciones y uno Específico para cada una de las mismas. Así es que las Competencias para el alumno del internado de Cirugía implica el profundo conocimiento de la patología quirúrgica prevalente, el manejo clínico del paciente potencialmente quirúrgico y finalmente el desarrollo de las capacidades motoras y destrezas que son patrimonios del hábito quirúrgico del cirujano. Entonces el objetivo final de esta publicación es encaminar el manejo clínico, razonado y práctico del paciente quirúrgico. Algo así como saber que hacer como médico general. Conviene aclarar que no es un texto de clínica ni técnicas quirúrgicas. Solo la compilación de las experiencias vividas y una guía para ayudar a resolver problemas comunes. Dr. Mario Rodríguez Médico-cirujano Instructor Internado Rotatorio Cirugía. Fac. Medicina. U.N.N.E. Corrientes.

3 ÍNDICE PARTE I CONTENIDOS CAPITULO 1. APENDICITIS AGUDA. 7 CAPITULO 2. LITIASIS VESICULAR. 12 CAPITULO 3. COLECISTITIS AGUDA. 21 CAPITULO 4. SÍNDROME COLEDOCIANO. 29 CAPITULO 5. ABDOMEN AGUDO. VARIEDADES. 38 CAPITULO 6. ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO-DUOD. Complicaciones quirúrgicas. CAPITULO 7. PATOLOGIA PARED ABDOMINAL. Hernias y Eventraciones. CAPITULO 8. OBSTRUCCIONES INTESTINALES BAJAS. Vólvulos. Fecaloma. CAPITULO 9. HEMORROIDES. Otras patologías ano-orificiales. 80 CAPITULO 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAS y BAJAS. 86 CAPITULO 11. TRAUMATISMOS DE ABDOMEN. 101 CAPITULO 12. TORAX AGUDO QUIRÚRGICO. 114 CAPITULO 13. BOCIO. NÓDULO TIROIDEO. 122 CAPITULO 14. HIDATIDOSIS PULMONAR Y HEPÁTICA. 138 CAPITULO 15. PATOLOGÍA VENOSAS y ARTERIALES. AGUDAS de MIEMBROS INFERIORES. PARTE II TÉCNICAS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS 146 CAPITULO 1. BIOSEGURIDAD. 148 CAPITULO 2. INFECIONES QUIRÚRGICAS. 157 CAPITULO 3. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS: Drenajes Abscesos. Curaciones de heridas. 166 APENDICE CAP. 3. Profilaxis Antitetánica. 174 Ofidismo. 176 ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA

4 MATERIALES DE SUTURA 187 SUTURA DE HERIDAS SIMPLE. Técnica básica. 193 HIDRATACIÓN PARENTERAL 198 PARTE III MANEJO DEL TRAUMA. 200 QUEMADURAS 202 TRAUMA 208 PARTE IV EVALUACIÓN DEL PERIOPERATORIO TRAUMACAPITULO 1. CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO. 224 CAPITULO 2. POSTOPERATORIO NORMAL Y PATOLÓGICO CAPITULO 3. ASPECTOS MÉDICOS LEGALES DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA APENDICE. CONSEJOS DE ESCULAPIO BIBLIOGRAFIA 269

5 PARTE I

6

7 CAPÍTULO 1. APENDICITIS AGUDA. (A. A.) Dr. Mario Rodríguez. Instructor Internado Rotatorio de Cirugía. Facultad Medicina. U. N. N. E. IMPORTANCIA DEL TEMA Es una de las patologías mas frecuentes por la cual puede ser consultado el medico general. el 25% de los cuadros dolorosos abdominales, por lo que acude un paciente a la consulta medica general, corresponde a una apendicitis aguda La patología quirúrgica del Apéndice Vermicular ha sido tratada en profundidad en la asignatura de Clínica y Patologías Quirúrgicas. El objetivo de éste capítulo será desarrollar el tema, tratando de enfocar el mismo, desde el punto de vista práctico, es decir esbozar el manejo clínico del paciente portador de una apendicitis aguda. La importancia de la correcta interpretación del cuadro de apendicitis aguda responde, a que además de ser, una patología quirúrgica muy frecuente de consulta al médico general o al de guardia, las formas clínicas de presentación, pueden ser tan variadas, que muchas veces fue responsable de un error diagnostico, por pensar en otras enfermedades que se presentan con dolor en fosa iliaca derecha, que son de tratamiento médico, este error puede derivar mas tarde en un cuadro quirúrgico potencialmente mas grave que es la peritonitis apendicular. Cómo puede presentarse el paciente portador de A. A.? El dolor abdominal, es quizás el síntoma de mayor frecuencia en la presentación de éste cuadro, dolor tipo cólico, o punzante, de intensidad variable localizado en la fosa iliaca derecha, sumándosele los signos físicos mas frecuentes, como los ya conocidos punto de Mac Burney -Blumberg, Rovsing, Lanz, Lecéne, Morris y otras maniobras típicas, lo que nos hará pensar en la inflamación apendicular aguda y si a esto le agregamos los análisis clínicos básicos, podemos llegar al diagnóstico clínico de apendicitis aguda, y pensar en el tratamiento quirúrgico definitivo. Primer error de interpretación Según algunos autores, la típica forma de presentación, descripta anteriormente es solo del 45% lo que quiere significar que, el 65% de los pacientes, se presentarán con otros cuadros dolorosos, que serán los que confunden el diagnóstico en primera instancia y es aquí, donde queremos esbozar conceptos que ayudaran a la correcta interpretación. El paciente portador de una apendicitis aguda puede venir a la consulta por dolor en epigastrio, obviamente alejado de la región del órgano causante de la misma. Debemos entonces recordar, que el epigastrio es el cuadrante abdominal donde varias patologías, refieren el dolor, por lo que debemos ser cautos al emitir el diagnóstico de patologías de órganos en el situado (estómago, duodeno, lob. Izq. hígado, etc.) El concepto es el epigastrio es la campana de resonancia de varias patologías abdominales, retroperitoneales y extraabdominales. Así por ejemplo; se puede presentar con epigastralgia, el infarto agudo de miocardio de cara diafragmática, derrame pleural derecho, cólico reno-ureteral, aneurisma aórtico complicado.

8 Otras veces puede que responda a patologías clínicas (gastropatías agudas o crónicas, trasgresión alimentaria, gastroenteritis etc.) y tantas otras que no es el objetivo de éste capítulo, pero lo que debemos aconsejar, basados en nuestra experiencias, es que el paciente con epigastralgia puede tener una apendicitis aguda quirúrgica, dependerá de nuestra conducta, la evolución del cuadro o quizás la vida del enfermo Ahora bien; habiendo pensado en esas patologías que se inician con epigastralgia, estamos en condiciones de hablar del otro 45% de presentación de una Apendicitis Aguda, que es la cronología de Murphy. Esta se presenta con dolor subjetivo en epigastrio, a veces sin signos positivos en el cuadrante derecho, pero la confusión se puede dar entre las 6 a 12 hs. cuando desaparece el mismo, haciéndose objetivo el dolor en la F. I. D. que no se presentó en la primera consulta. Es aquí donde debemos fijar un concepto claro; ante el dolor epigástrico, no apresurarse en hacer el diagnóstico, si el cuadro clínico no es convincente, menos aún hacer tratamientos. De esta manera evitaríamos enmascarar un cuadro de A. A. y perder la oportunidad de el tratamiento quirúrgico en una etapa evolutiva mas favorable. Es lógico pensar, que si el paciente concurre al médico por que le preocupa el dolor, su intensidad, le dificulta caminar a veces, el profesional puede aliviar o calmar el mismo, pero para eso debe saber lo que no debe hacer; esto es; prescribir o administrar analgésicos-antiespasmódicos o antibióticos. Entonces, que puede hacer el profesional?. Indicar únicamente analgésico una dosis ( tipo Diclofenac 50 mgrs. I.M. o Ketorolac 30 mgrs cualquiera, una sola dosis I.M.) volver a examinar exhaustivamente al enfermo en las próximas horas para confirmar o descartar un cuadro apendicular. Esto debe ser explicado claramente al paciente, que muchas veces exige a las ciencias médicas, un diagnóstico y tratamiento rápido, por ignorar justamente que varias enfermedades pueden presentarse en forma clínicamente similar. Aquí el criterio médico es lo que debe prevalecer y no el pedido del paciente, el profesional es el idóneo que debe actuar y será el responsable de su actitud

9 PUNTOS y MANIOBRAS DOLOROSAS FRECUENTES en APENDICITIS AGUDA Ombligo Morris Lecenne Punto Rovsing. Mac Burney - Sig. Blumberg.. E.I.Der Lanz Puntos de Referencias Fijos. Sínfisis Púbica. Es el punto mas frecuente en A. A. Blumberg, irritación peritoneal. Punto contralateral al Mac Burney, al comprimirse el flanco izq. el dolor se refiere a la F.I.D. Es positivo en las Apendicitis Retrocecal y ascendentes externas. Es el lugar de proyección ureteral. Enclavamiento de litiasis? E.I.Izq. Es doloroso en A. A. ascendente interna o Anexitis Aguda debiéndose investigar en forma bilateral. Otro dato a tener en cuenta ante un probable cuadro de apendicitis aguda; es que se puede presentar como Síndrome Apendicular Mínimo, lo que significa, un síntoma o signo (punto de Mac Burney +) que no conforman el abdomen agudo apendicular, es entonces, cuando debemos insistir en el examen clínico frecuente y la evolución posterior de los mismos. Otras veces no hay correspondencia entre la presentación clínica y el hallazgo anatomo-patológico, el cirujano puede hallar un cuadro de apendicitis aguda necrobiótica, que no coincide con el tiempo de comienzo de la signo-sintomatología y puede deberse a varios factores previos; la edad, el estado general del paciente, algunas patologías como diabetes, inmunosupresión etc. Lo dicho hasta aquí explica, porque luego de transcurrir mas de 100 años de que, Mac Burney describe y opera una Apendicitis Aguda, luego de tantos adelantos tecnológicos, de tantas y frecuentes publicaciones sobre el tema, continuamos interviniendo cuadros de apendicitis aguda complicada con perforaciones, plastrón o peritonitis, con la gravedad que esto significa y lo que es mas dramático, en muchos casos ha sido causa de muerte por las complicaciones. Esto pondrá al médico en la difícil situación de explicar este episodio, en una patología tan frecuente y de no tan difícil solución en los tiempos actuales.

10 Podemos explicar esto, de dos manera; una, que el paciente por desconocimiento, desidia, automedicación consulta tarde al profesional, la otra, es la mas trágica, cuando el paciente consultó en tiempo y forma y el médico interpretó erróneamente el cuadro, lo medicó empíricamente, difiriendo un nuevo control que podría haber modificado su diagnóstico e intervenir oportunamente. Entonces ante un Síndrome de Fosa Iliaca Derecha Dolorosa donde tengamos dudas del diagnóstico etiológico de certeza, recordar un aforismo médico que aconseja primun non nocere que su traducción aproximada sería: primero no hacer daño. Cómo llegamos al diagnostico de apendicitis aguda? La experiencia nos obliga a transmitirles humildes consejos y palabras sencillas de nuestros maestros, que con muy pocos elementos arribaban al diagnóstico correcto, basándose solamente en la aplicación de la clásica clínica, ellos dijeron alguna vez, que para el diagnostico de apendicitis aguda se necesitaba solamente un cerebro inteligente y una buena silla para revisar al enfermo. Pasaron los años y esto aún tiene vigencia, NO hay ningún examen complementario que nos muestre un apéndice inflamado, sino solamente en forma de signos indirectos, no ocurre lo mismo con una litiasis vesicular o una ulcera sangrante por ejemplo. Lo que sí, debemos tener presente son los innumerables cuadro clínicos y quirúrgicos con los cuales tenemos que hacer Diagnósticos Diferenciales antes de tomar una decisión terapéutica. Antes de concluir con las formas clínicas de presentación, queremos analizar la importancia quizás excesiva que le han otorgado a síntomas o signos que si no estaban presentes descartaban una apendicitis aguda; se decía que este cuadro, no cursaba con diarrea, mas bien con estreñimiento, la diferencia de temperatura axilo-rectal debía ser mas de 1 Cº, fiebre, aunque generalmente la temperatura no es muy elevada 37,5-38 C, escalofríos, vómitos, taquicardia etc. La experiencia comprobó que muchos cuadros de A. A. se iniciaban sin ellos y es lo que ya señalamos, como Síndrome Apendicular Mínimo, únicamente dolor en F.I.D. El algoritmo de estudios sería el siguiente: Minucioso interrogatorio detallado examen físico debe incluir tactos análisis clínicos básicos (No Obligatorios) Diagnostico: Apendicitis Aguda. Dos opciones Laparotomía exploradora Confirma diagnóstico y tratamiento definitivo. Laparoscopía exploradora Confirma diagnostico y tratamiento definitivo. Un apartado especial en el diagnostico del abdomen agudo quirúrgico que no se puede determinar fehacientemente la causa es, la video-laparoscopía, que consiste en introducir los elementos de óptica utilizados para la cirugía laparoscópica y explorar toda la cavidad abdominal como si fuera a cielo abierto. Ayuda al diagnostico etiológico, y puede llevarse a cabo el tratamiento definitivo. Una vez confirmado el diagnóstico de apendicitis aguda, el tratamiento es quirúrgico. Es una urgencia, emergencia o electivo, el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda? A nuestro criterio: es una URGENCIA, abonan el mismo, razones anatómicas y biológicas, el apéndice vermicular, tiene una circulación terminal, que al comprometerse por el proceso flemonoso, lleva rápidamente al esfacelo y la perforación, el contenido es altamente séptico, no se puede distender fácilmente, está libre en la cavidad abdominal, no podemos presumir el tiempo que puede transcurrir hasta que haga alguna complicación grave, por todo esto, debemos operar en forma urgente.

11 Evaluaremos el estado general del enfermo y si consideramos sumamente necesario solicitaremos algún examen complementario, como por ejemplo un análisis clínico básico, pero que de ninguna manera debe ser motivo para diferir o retardar el tratamiento quirúrgico. Qué tipo de cirugía puedo efectuarle? La operación se denomina APENDICECTOMIA y se puede llevar a cabo de dos maneras; una en forma Convencional por medio de una laparotomía o bien Videolaparoscopica. (Ver foto) Si a través de cualquiera de los métodos nombrados, accedemos a la cavidad abdominal, lo primero que debemos hacer es observar detenidamente la misma y luego ir a la fosa iliaca derecha para confirmar el diagnóstico y ver el estadío patológico de la apendicitis aguda (flemonosa, necrobiótica, gangrenosa, perforada etc). Luego se procederá a la apendicectomía, cuyos pasos son los siguientes: ligadura de la arteria apendicular en el mesoapendice, ligadura de la base apendicular, sección de ambas y extirpación de la pieza. Las variantes de técnicas de tratamiento de las distintas complicaciones serán adaptadas al tipo de las mismas y a las distintas escuelas de cirugía. RESUMEN Todo médico general debe estar capacitado para diagnosticar un cuadro de apendicitis aguda, porque es una patología muy frecuente, puede presentarse a cualquier edad y sexo, la mayoría de las veces con el cuadro típico de dolor en F.I.D., pero otras tantas veces, con una signo-sintomatología totalmente variada, sin estudios específicos, quedándonos solamente el minucioso examen clínico que nos hace sospechar y finalmente, la laparotomía oportunamente indicada puede resolver el cuadro y evitar complicaciones. El médico general debe saber diagnosticar y derivar oportunamente al especialista, de la premura con que llega al diagnóstico va a depender que el paciente sea intervenido por una apendicitis aguda o una peritonitis apendicular, dos patologías con una misma causa pero con una evolución y pronósticos totalmente distintas, con alta mortalidad hasta nuestros días para la última de ellas.

12 CAPÍTULO 2. LITIASIS VESICULAR CONCEPTO Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, debido a alteraciones, físico- químicas de la bilis. INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA DEL TEMA. Es la localización mas frecuente de la enfermedad litiásica, ya que pueden existir cálculos en la vía biliar intra o extrahepáticas tanto, primarias como secundarias. La litiasis vesicular (L. V.) como patología, se refiere a la litiasis primaria, es decir a la que se origina en la propia vesícula. La Litiasis Vesicular es una enfermedad, muy frecuente, los motivos, serían que el diagnóstico es mas rápido y sencillo después del advenimiento de la ecografía, pudiendo ser diagnosticada en su forma asintomática y otras veces en el curso de estudios ecográficos por otras patologías (hallazgo incidental). No solamente por su alta prevalencia es importante su conocimiento, sino porque sus complicaciones también son frecuentes y con un índice de morbi-mortalidad todavía elevado, teniendo por esto, un alto interés para la salud pública. EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia en Argentina sería del 10 % de la población, con un número cercano a los nuevos casos diagnosticados por año, cifras similares a la de los EE. UU. Sin embargo en ciertas regiones de África la incidencia es de apenas 3%. EDAD La incidencia aumenta a partir de la tercera década, con un pico máximo a los 60 años según algunas publicaciones. Nosotros informamos en nuestra casuística, la presencia de L. V. en niñas desde los 13 y 16 años, una de ellas con un cuadro de colecistitis aguda por litiasis vesicular múltiple. Los factores que favorecerían el incremento de la frecuencia con la edad serían; disminución de la respuesta a la CCK y mayor índice de saturación de colesterol. HERENCIA No se puede ignorar la importancia del factor genético, pues se sabe de la existencia de esta patología en familias enteras y en varias generaciones. Estos factores serían los responsables de la aparición de L. V. en pacientes sumamente jóvenes (9 años) por error genético en el metabolismo lipídico. RAZA Fueron publicados casos de factores étnicos relacionados con la L. V. en indios del sudoeste de EE. UU. con una incidencia en su población de hasta el 73% estimándose como causa además, al alto índice de saturación de colesterol. Ya fue nombrada la incidencia baja, del 3% en ciertas tribus africanas. SEXO Es mas frecuente en el sexo femenino en una relación aproximada de 3:1. La explicación fisiopatológica de esta situación se relaciona a un factor hormonal. Varios trabajos experimentales concluyeron que; los estrógenos cumplen un rol importante en la génesis de la litiasis vesicular, al alterar el metabolismo de los lípidos. Otros factores serían los embarazos al disminuir la respuesta a la CCK, aumento de la relaxina y del residuo postevacuación, la progesterona actuaría también disminuyendo la respuesta contráctil del colecisto.

13 Quedan como factores para el hombre, los trastornos del metabolismo lipídicos genéticos y factores exógenos, como las dietas hipergrasas. DIETA Si bien es cierto, que en la obesidad mórbida aumenta la incidencia de L.V. no debemos olvidar que la disminución brusca de peso, disminuye el estímulo colecistoquinético y favorece la estasis vesicular. La alimentación parenteral predispone a la formación de barro biliar al igual que los alimentos con alto contenido graso por mayor oferta de colesterol probablemente. ENFERMEDADES PREDISPONENTES. Cirrosis hepática. Anemia hemolítica. Ictericias hemolíticas. Fibrosis quística pancreática. Síndrome de malabsorción. Intestino Delgado Corto. Dislipidemia tipo IV Hipertrigliceridemias. Otras: Multiparidad. Ingesta de Anticonceptivos. Vagotomía Troncular. COLESTERÍNICOS. 10% Tipos de Cálculos PIGMENTADOS o BILIRRUBINATO 15% MIXTOS. 75% En un paciente generalmente, existe un solo tipo de cálculo variando las formas, tamaño, color, números etc.

14 LITOGENESIS 1. Cálculos de colesterol. COLESTERÍNICOS La bilis es una solución acuosa isotónica con el plasma, siendo una de sus funciones la de mantener soluble en agua a las moléculas de colesterol. Los principales componentes de la bilis vesicular son; el agua y los solutos como el colesterol, ácido y sales biliares, bilirrubina conjugada, fosfolípidos (lecitina) todos en perfecto equilibrio. Para que el colesterol se mantenga soluble y sea transportado en ese estado debe unirse a las otras moléculas formándose las MICELAS (colesterol lecitina ácidos biliares). Colesterol Ac. biliares Fosfolípidos EQUILIBRIO El aumento de la oferta de colesterol, por trastornos del metabolismo o por la dieta, hace que ese equilibrio se rompa y que las moléculas de este comiencen a precipitar en forma de pequeños cristales donde se irán adhiriendo otras moléculas (NUCLEACIÓN) hasta formar la matriz del cálculo. Otro fenómeno demostrado, es que a nivel de la mucosa vesicular aumenta la producción de moco, lo que llevaría a atrapar esos cristales de colesterol en formación. La aspirina inhibe a las prostaglandinas formadoras de mocos, podría evitar la formación de litos. Un factor importante en la litogénesis es la MOTILIDAD vesicular. El éstasis vesicular inducido por; vagotomía troncular,(sección de la rama biliar del neumogástrico) la alimentación parenteral (efecto ayuno) el embarazo, además de disminuir la motilidad vesicular, disminuyen la formación de ácido biliares, indispensables para saturar las moléculas de colesterol, las que al perder su solubilidad inician la nucleación. La disminución de la respuesta a la CCK por parte de la pared vesicular con el consiguiente retardo en la evacuación o el aumento del residuo de excreción, son también factores determinantes de la formación calculosa. En la génesis de los cálculos de colesterol no tiene tanta importancia la infección bacteriana a diferencia de los pigmentados y mixtos sino más bien, se debe a alteraciones físico-química de la bilis, con aumento de la saturación de colesterol, disminución de la formación de ácido biliares, incremento de la producción de moco en la mucosa y alteraciones en la motilidad vesicular.

15 2. Cálculos Pigmentarios. Se denominan así debido a su color, comparándolos con el verde bilis o castaño claro u oscuros, facetados, duros de distintos tamaños, son de bilirrubinato. Explicar la formación de estos es un tanto mas difícil, pues no hay tantas investigaciones como ocurren con la génesis de los litos colesterínicos. Lo cierto es que una de las teorías mas aceptadas es que el equilibrio entre los solutos de la bilis, esta vez se rompe a expensa del incremento en la misma, de la bilirrubina desconjugada. Esto se explica de la siguiente manera: LITOGENESIS DE CALCULOS PIGMENTARIOS. BILIRRUBINA CONJUGADA. BACTERIAS GLUCURONIDASAS HIDROLISIS Ac.GLUCURONIDO BILIRRUBINA LIBRE + Ca. BILIRRUBINATO de Ca. En la génesis de estos cálculos, SI interviene la infección, tanto vesicular como canalicular, pues siempre se encontraron bacterias como componentes del núcleo calculoso. También hay enfermedades que aumentan la oferta de bilirrubina en la bilis, llevando a la saturación del medio acuoso, favoreciendo la hidrólisis, la desconjugación y el precipitado. Estas enfermedades son; la anemia hemolítica, hemólisis, cirrosis con hiperesplenismo, transfusiones en pacientes en estado crítico. Colangitis, colecistitis. La incidencia de cálculos pigmentarios puros llega al 15%, los MIXTOS de bilirrubinato de calcio es de 75%. BARRO BILIAR Un apartado especial lo constituye esta variedad de litiasis vesicular, la que se da en llamar también Microlitiasis, incrementado su hallazgo actualmente, otra vez, por los beneficios de la ultrasonografía, que muestra con claridad esta alteración de la ecogenicidad de la bilis, que no es litiasis ya que no muestra sombra acústica posterior, pero si el cambio de forma con los cambios de posición del paciente. En cuanto a la composición del barro biliar los estudios demuestran la presencia de bilirrubinato de calcio y fosfolípidos, y se debería, al estasis biliar, por ejemplo en el ayuno, la alimentación parenteral o hipoquinesia vesicular. Es una situación que puede ser reversible pero sabemos que el 25% progresa a la litiasis colesterínica o pigmentaria franca. Puede ser responsable de un síndrome coledociano de difícil diagnóstico o pancreatitis aguda biliar que no se encuentran las causas.

16 ANATOMIA PATOLÓGICA El aumento de la producción de moco, la irritación constante de los cálculos sobre la mucosa vesicular, lleva a la lesión histopatológica conocida como Colecistitis Crónica Litiásica, caracterizada por un infiltrado polimorfonuclear, linfocítico y a veces metaplasia celular (mucosa atrófica o hipertrófica). Otras veces el depósito de cristales de colesterol en la mucosa junto al moco le da el aspecto de vesícula fresa, característica de la Colesterolosis o con participación de la capa muscular (adenomiomatosis). HISTORIA NATURAL. La Litiasis Vesicular, es una enfermedad descripta hace varios años, pero la fisiopatología y la génesis de los cálculos, empiezan a investigarse hace aproximadamente 30 años, mejorando el conocimiento de los mismos. También interesa el conocimiento de esta patología, su alta incidencia en la población mundial, alta morbi-mortalidad de sus complicaciones y los últimos adelantos técnicos que beneficiaron tanto al diagnóstico precoz (ecografía) como al tratamiento quirúrgico (laparoscopia) de la L. V. Es interesante atender a ciertas características de la enfermedad litiásica vesicular y analizar los números estadísticos para definir una conducta terapéutica adecuada a cada paciente. En este aspecto nos referiremos a la presentación clínica de la L. V. diciendo que existe una forma asintomática que llega al 70% de los enfermos, vale decir sin los síntomas típicos o mas frecuentes, aunque algunos de estos son atribuidos a trastornos gástricos, organoneurósis, hepatopatías etc. que al no presentar el típico cólico y ceder con el mínimo de tratamiento higiénico-dietético no es diagnosticada la L. V. También es cierto que hay pacientes que no refieren aversión a la ingesta de colecistoquinéticos, y por ecografía, se halla una litiasis vesicular única o múltiple, estos son los pacientes verdaderamente asintomáticos. Se dice que las posibilidades, que los pacientes asintomáticos desarrollen síntomas tipo biliar es de: El 10 % a los 5 años. El 20 % a los 15 años. En cambio en los pacientes sintomáticos: El %...repite los síntomas en los próximos 5 años; de estos el 30% sufrirá complicaciones de evolución imprevisibles. (25% Colecistitis Aguda) Otro aspecto importante a destacar es la incidencia de Cáncer de Vesícula relacionado con la L. V. Paciente asintomático...0,01% de Cáncer de vesícula. Pacientes sintomáticos... 1 % Mayores de 60 años....5% Y existen países como Chile y Bolivia con incidencia de 3% de L. V. Ca. de Vesícula y en nuestro país, en la provincia de Salta el índice alcanza a 6% de la población. Además de la incidencia del Cáncer, debemos pensar que la litiasis vesicular en su evolución, puede presentar complicaciones con riesgo de muerte para el paciente y que el médico general debe saber, ella son: COLECISTITIS AGUDA. FÍSTULAS BILIO-DIGESTIVAS. SÍNDROME COLEDOCIANO. ILEO BILIAR. PERITONITIS BILIAR. CANCER de VESÍCULA.

17 Esto obliga, a no escatimar esfuerzos, para ofrecer al paciente el mejor tratamiento, que deberá ser precoz y oportuno, y evitar las complicaciones citadas. CLINICA Ya habíamos adelantado que esta enfermedad puede presentarse de dos formas clínicas: 1.-LITIASIS VESICULAR ASINTOMÁTICA 2.-LITIASIS VESICULAR SINTOMÁTICA L.V. SINTOMÁTICA 1) DISPEPSIA BILIAR 2) COLICO BILIAR. Dispepsia Biliar. Es la forma clínica, cuyo síntomas son inespecíficos, es decir NO son patrimonio exclusivo de la L. V. a veces pueden pertenecer a colecistopatías alitiásicas, síndrome ulceroso, hernia hiatal, constipación, síndrome de intestino irritable, hernia epigástrica pequeña. Cólico Biliar es la forma clínica mas conocida y podríamos decir, temida por el paciente, por las características del dolor. Este, es mas o menos característico; su iniciación brusca en epigastrio o hipocondrio derecho, la propagación hacia el hombro o la región dorso-lumbar del mismo lado o interescapular, acompañado de náuseas y vómitos alimentarios o biliosos, el antecedente de una ingesta rica en grasas, generalmente nocturno, a veces el paciente relata varios episodios dolorosos similares. Esto se debe a la movilización e impacto de un cálculo en el bacinte vesicular. El examen físico en las dos formas clínicas puede ser totalmente negativo, pero es frecuente que el cólico se acompañe de ligera hiperestesia en el hipocondrio derecho, el punto Cístico y el signo o Maniobra de Murphy positivos. Ante estos cuadros clínicos y una vez finalizado el examen físico, estaremos en condiciones de sospechar la L. V. entonces solicitaremos los estudios complementarios destinados a confirmar o descartar la presencia de litiasis. Deberemos escoger entre; sencillos y sofisticados, entre baratos y sumamente costosos, aquel, que tiene mejor relación costo / beneficio y conduce lo mas rápidamente al diagnóstico. Desde el punto de vista académicos podemos esbozar un algoritmo de estudios desde lo mas simple a lo altamente tecnificado con cifras que revelan la sensibilidad y especificidad de los métodos en litiasis vesicular simple. RX DIRECTA DE ABDOMEN. Solo es positiva en 20% por cálculos radio opacos y la frecuencia de estos puede llegar al 15%. Actualmente NO se solicita. ECOGRAFIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA. Sensibilidad y especificidad del 95 a 97% mejorando, debido al progreso tecnológico. Es un estudio operador dependiente. La L. V. se confirma por la observación de la sombra acústica posterior pudiendo informar a cerca de la movilidad dentro del colecisto.(crade I) El barro biliar (microlitiásis) no la produce. La ecografía H.B.P. puede verificar el impacto del cálculo en el bacinete. (Crade II) El espesor normal de la pared vesicular no debe exceder el milímetro. Luego de la sospecha clínica de L. V. la ecografía confirma o descarta. Es el método de elección sin lugar a dudas.

18 Litiasis vesicular múltiple Sombra acústica posterior fig.1-2 COLECISTOGRAFIA ORAL. Tiene 95% de especificidad cuando es positiva, (se observan nítidamente los litos en el interior vesicular. Si es negativa no excluye la presencia de Litiasis vesicular. NO se debe solicitar en paciente con Ictericia. La vesícula también puede evidenciarse a través de la colecistografía Intravenosa, actualmente dejada en desuso debido al riesgo de alergia al contraste iodado. Colecistografía oral normal. Colecistografía oral con litiasis. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA. No es el estudio que se solicita para el diagnostico de L. V. por su escasa especificidad en comparación con la ecografía.. SONDEO DUODENAL y ESTIM. VESICULAR con C.C.K; poca sensibilidad y muy pocas veces utilizado. En conclusión el método con mejor índice de seguridad diagnóstica, fácil de realizar, con un aceptable costo/beneficio es, la Ecografía Hepato-bilio-pancreática. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Las patologías con las que debemos diferenciar la L. V. dependerán, de la forma clínica de presentación de la misma. Así en las formas dispépticas, las nombradas anteriormente en la historia natural de la enfermedad. En lo que respecta al Cólico, diferenciarlo de otras patologías, es muy importante, pues se tratan de cuadros abdominales agudos dolorosos que tienen distintas formas de tratamientos urgentes y estos son: Ulcera gastro-duodenal perforada. I. A. M. cara diafragmática. Pancreatitis Aguda. Derrame Pleural derecho. Apendicitis Aguda Subhepática.

19 Si a través de lo descrito, llegamos finalmente al diagnóstico de certeza de L. V., en algunas de sus dos formas clínicas y donde no se advierten ninguna de las complicaciones antes mencionadas, conociendo perfectamente la Historia Clínica del paciente, estaremos en condiciones de sugerirle el tratamiento adecuado y oportuno para esta patología. Debemos saber que existen dos formas de tratamiento para la L. V.; 1. Tratamiento quirúrgico; consiste en COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL o VIDEO- LAPAROSCÓPICA 2. Tratamiento médico; con Ácido QUENO ó URSODESOXICOLICO. AMBOS TRATAMIENTOS TIENEN INDICACIONES PRECISAS. Consideraciones a tener en cuenta ante la decisión de efectuar tratamiento a un paciente portador de litiasis vesicular. Primero ubicar entre paciente: Asintomáticos o Sintomáticos. Si el paciente es Asintomático, es con quien se suscitan controversia, algunas escuelas, son conservadoras en cuanto a la indicación quirúrgica perentoria, se basan en lo siguiente: Solamente 1 paciente de 10 se volverán sintomático dentro de los próximos 5 años, por lo que sería excesivo tratarlo quirúrgicamente a todos estos pacientes. En cuanto al riesgo de Cáncer de Vesícula, varía entre 0,01 y 1 % salvo excepciones regionales. El riesgo de operar pacientes con L.V. asintomáticos es mayor cuando se trata de paciente con Diabetes, E.P.O.C., I.R.C. Obesidad, Cirrosis. Otras, abogan por el tratamiento quirúrgico, sosteniendo que es definitivo para la L. V. y no someter a los riesgo de futuras complicaciones. Ahora bien, si el paciente es sintomático, los cuadros se repiten con mayor frecuencia, se debe plantear el tratamiento quirúrgico, evitando complicaciones, que agravarían mucho la evolución postoperatoria. Tampoco sería aconsejable el tratamiento médico de estos, debido al alto costo y los efectos adversos de las drogas. Existen un ínfimo número de paciente con L.V. asintomáticos, en los que estaría indicado el tratamiento profiláctico que son: inmunodeprimidos, por la eventualidad de ser diagnosticados en estadíos avanzados, en transplantados o en lista de espera. En cuanto al tratamiento médico, se pude decir que además de ser oneroso, puede producir serios trastornos hepáticos, diarrea, vómitos, la recidiva al año de suspender la medicación es del 50%, están indicados únicamente en pacientes con microlitiasis, o litiasis colesterínica, o los que eventualmente rechazan la cirugía. Ahora bien, si tenemos un paciente sintomático, atendiendo siempre las consideraciones estadísticas, que refieren que el % repite la sintomatología antes de los cinco años, que de estos el 30% debuta con una complicación aguda, el mejor tratamiento aconsejado por el médico general, será el QUIRÚRGICO. Claro, de no mediar patologías agregadas descompensadas. El quirúrgico, es el tratamiento actual de preferencia, para la Litiasis Vesicular, con una tasa de mortalidad de 0,1 a 0,4%. Con este se considera curada la enfermedad litiásica vesicular y sus complicaciones. Debemos tener en cuenta que ésta cirugía NO está exenta de complicaciones independientes del estado de salud aparente y de las características anatomo-patológicas de la vesícula, sino por el hecho de ser necesaria, una anestesia general con los riesgos propios de ésta. Para ampliar este tema, se puede consultar el capítulo de Colecistitis Aguda.

20 Debemos tener en cuenta también, al paciente con L. V. sintomática, portador de otras patologías clínicas que pueden descompensarse en el acto quirúrgico si no se tomaron todas las precauciones prequirúrgicas. Algunas recomendaciones para recordar; Paciente cardio-operados y con marcapasos pueden ser operados. La edad no constituye impedimentos, si la situación es grave debemos operar. Cuidar la Hipotensión Intraoperatoria. Cirróticos con hipertensión portal, mejor si no se operao bien evaluar minuciosamente su estado funcional y coagulopático. Enfermos pulmonares crónicos, e.p.o.c. enfisematosos se pueden operar previo estudio funcional respiratorio pre-operatorio y kinesioterapia respiratorio en el post-operatorio inmediato. Un capítulo aparte lo constituyen las embarazadas, que no deberán operarse en el primer trimestre salvo precisas indicaciones. Cuando se decide operar una L. V. planeada, sintomática debemos descartar todas las demás patologías que cursan con sintomatología similar; ulcera gastro-duodenal, hernia hiatal, ca gástrico. `` el tratamiento de la LITIASIS VESICULAR debe adaptarse a cada paciente en particular, pensando siempre, la manera de evitar las impredecibles complicaciones que se podrían presentar