Dr. Ignacio de Zúñiga Doctor en Medicina Especialista en Medicina Reproductiva Magister en Efectividad Clínica Director de PREGNA Medicina

Transcripción

1 Dr. Ignacio de Zúñiga Doctor en Medicina Especialista en Medicina Reproductiva Magister en Efectividad Clínica Director de PREGNA Medicina Reproductiva

2 Jornadas de actualización en Medicina Reproduc4va. Congreso E.S.H.R.E 2013 Dr. Ignacio de Zúñiga Pregna Medicina Reproduc6va

3 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos:

4 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: A la edad de 39 años - à 1 de cada 51 mujeres habrá sido diagnos6cada de algún 6po de cancer invasivo (1). 1. Altekruse SF et al. SEER cancer sta6s6cs review, Bethesda, MD: Na6onal Cancer Ins6tute. A esto se le agrega, que la tendencia mundial de demorar la búsqueda de un embarazo, hace que muchas de estas mujeres no tengan hijos e incluso no hayan completado aún su familia (2). 2. Cancer Ins6tute at: hzp://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/. Lastaccessed March 8, 2013.

5 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Recientes avances en terapia oncológica => aumento del # de sobrevivientes al cancer En los úl6mos 25 años, la tasa de sobrevida a 5 años en tratamientos oncológicos aumentó en forma global en la mujer del 54 al 62% (Magelssen. H, et.al. 2008) Se es6mó que para 2010, uno de cada 250 adultos jóvenes eran sobrevivientes de algún cáncer infan6l (Bla3 J, et.al. 1999)

6 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: La Qxt y RXT pueden lesionar las gónadas, con la consecuente pérdida de la fer6lidad y menopausia prematura. Factores que influyen en la probabilidad de POF despues de Qxt : Tipo de agentes quimioterapéu6cos Dosis acumula6va de agentes citotóxicos Edad de la paciente

7 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: De los factores que preocupan a las pacientes en Zo oncologico, el futuro de su fer6lidad es uno de los más importantes Sin embargo.variedad de posibilidades hace que esta sub especialidad sea aún más compleja edad - situación pareja - 6po de cáncer - sobrevida esperada - 6empo para realizarlo - Zos después de la qx - riesgo de las drogas es6mulantes - riesgo de traspaso de cels oncológicas etc.

8 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Criopreservación de embriones Criopreservación de ovocitos Criopreservación de tejido ovárico (o de todo el ovario) para futuro transplante Congelamiento de tejido ovárico y aislamiento de folículos para maduración in vitro Transposición ovárica previo a RXT Protección hormonal con análogos de GnRH Protección farmacológica con agentes an6- apoptó6cos

9 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Criopreservación de embriones. Requiere HOC, OPU y FIV (aprox 2 a 3 semanas) Puede ser riesgoso para ciertos 6pos de cancer NO en púberes y mujeres sin pareja (o que no quieran semen de banco) Aspectos é6co- legales si la paciente muere Sería la mejor opción en pacientes en pareja y que 6enen suficiente 6empo para realizar un FIV.

10 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Criopreservación de ovulos. Alterna6va a la crio de embriones. 67% tasa fer6lización y 33% tasa de embarazo Rudick B, et al. The status of oocyte cryopreserva6on in the United States. Fer6l Steril 2010;94: Experimental??? Prac6ce CommiZee of American Society for Reproduc6ve Medicine; Prac6ce CommiZee of Society for Assisted Reproduc6ve Technology. Mature oocyte cryopreserva6on: a guideline. Fer6l Steril 2013;99: NO problemas é6cos En pacientes sin pareja Puede demorar el Zo porque necesita HOC para OPU

11 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Criopreservación de tejido ovárico Ventajas Cientos de ovocitos inmaduros pueden criopreservarse, sin HOC Ovos inmaduros son más resistentes a crio y descongelamiento Desventajas IVM de ovos crio en tejido 3 estrategias teóricas para el crecimiento de folículos inmaduros: Autotransplante Xenotransplante Cul6vo in vitro

12 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos:

13 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Crío tejido ovárico Vitrificación ovos Publicaciones 12 años 8 años Nacidos vivos 4 > 500 Kuwayama, M. Buenos Aires, Marzo 2008

14 Preservación de la fertilidad en casos oncológicos:

15 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción

18 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Daño ovárico en pacientes tratadas con Ciclofosfamida (cancer mama) referencia tratamiento edad Falla ovarica Goodwin (1999) CMF % Burstein H (2000) CMF % Jonat W (2001) CMF % Petrek (2006) CMF % Promedio P AFC Control / sobrevida 11 / AMH Control / sobrevida 1.6 / FSH Control / sobrevida 8.0 / Padtridge, 2010

19 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Metodos activos para preservar la fertilidad en pacientes con cancer

20 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Trabajos que muestran los resultados de crio de ovocitos / embrionario. referencias Ovocitos Embriones P cancer control cancer control Okay Knopman NS Quintero NS Robertson NS Lawrenz Domingo Meirow El promedio de ovocitos fue de 12 y de embriones de 5. No reportan evolución!!

22 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Resultados de FIV posteriores a reciente quimioterapia (< 6 meses) Referencias Enferm. Edad Tiempo Post Qx Ovos/ Embrion Falla ovarica Meirow et al. Leuk Lynph 2007 No Hod sem 0 NO Hodgkin sem 0 NO Ag, alquilantes Hodgkin sem 0 NO Brooke et al. Fertil Steril 2011 AML 29 7 sem 14/19 NO AML 19 6 sem 2/9 NO

23 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Graves implicancias clínicas en pacientes con embarazos espontáneos y/o con FIV en ciclos recientes a la aplicación de Qt. Pocos folículos. Muy baja respuesta o no respuesta Alarmantes resultados en modelo animal (anomalias cromosomicas complejas, abortos y malformaciones). NO SE RECOMIENDA REALIZAR TTO CON OVOCITOS Y/O EMBRIONES EN PACIENTES QUE HAYAN REALIZADO QUIMIOTERAPIA EN LAPSO < 6 MESES. Chang, Donnez, Ginzburg Meirow. fertil Steril 2013

24 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Principales diagnósticos de los pacientes que realizaron criopreservación de tejido ovárico para posterior transplante (SHEBA Hospital).

25 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Distribución de edad de los pacientes que hayan realizado crio de ovario

26 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Transporte del tejido ovárico previo a la criopreservación. Autor Tiempo de transporte Temp. nacidos estudio Rosendahl et al Rep Med Online 2011 Dittich R et al Fertil Steril 2012 Isachenko et al Fertil Steril h Hielo 2 Xeno transplante 20 h 5-8 C 1 < 26 h 4 C FIV El tejido ovárico puede ser transportado en forma segura desde una clinica a un centro de reproducción.

27 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Transplante ovarico hacia la cavidad pelviana Bolsillos subcorticales Bolsillos subcorticales Reemplazo cortical Reemplazo cortical

28 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Transplante ORTOTOPICO sobre el ovario - NO hay espacio adicional PERO SI - NO hay resto de ovario sano - Hay fibrosis importante en el lecho peritoneal

29 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Transplante HETEROTOPICO de tejido ovárico Transplante ovárico sobre el brazo Transplante ovárico sobre la pared anterior del abdomen Pelvis estan extemadamente fibrosas!!! Podemos siempre realizar un transplante de tejido ovárco sobre la zona pélvica?

30 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: PACIENTE Reserva ovarica Condiciones de congelamiento Sitio del transpl. TRANSPLANTE Pared vascular volumen TEJIDO Factores que afectan el éxito del proceso Grosor del tejido Tecnica op Fact. ambientales La mayoria de los folic se dañan en el momento del transplante!!! Periodo de isquemia Meirow et al J clin obstet Gynecol 2010

31 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Mecanismo BURN OUT post transplante

32 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Mecanismo BURN OUT post transplante Mecanismo universal

33 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción La mayoría de los folículos se pierden durante el proceso de transplante No necesariamente por el transplante en si. Existe un factor llamado BURN OUT!!!! Para mejorar las condiciones del tejido transplantado es necesario-à encontrar factores que frenen el mecanismo BURN OUT!!!!

34 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción AS 101 RESTAURA EL BALANCE DE LA REGULACIÓN NEGATIVA

35 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Sitio Casos Función Ovarica Ovulación Denmark Reigshospitalet Ovario Peritoneo 21/25 9/25 100% + + Spain La Fe Ovario Peritoneo 21/22 8/22 94% + + Rusia Ava-Peter Brazo Abdomen 4/17 11/17 76% No No Belgica St. Luc Ovario Peritoneo 8/13 7/13 77% + + Israel Sheba Ovario 10/10 100% + AMH poco predecible // Ciclos menstruales en la mayoría ptes// ovulación NO en transplante heterotopico. Andersen H RBM online 2012.

36 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Nacidos vivos posterior a crio de tej ovarico y posterior transplante.

37 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Resultados de transplante en el SHEBA Hospital edad Diagnostico Transp evol FIV emb SH 33 LINF B AG 36 HODGKIN GN 42 LINF B BH 27 HODGKIN TM 27 CML RA 23 HODGKIN CS 31 HODGKIN FR 45 CA MAMA BHR 22 SMA EWING

38 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Resultados de FIV posterior a transplante de tejido ovárico

39 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: RESULTADOS SHEBA HOSPITAL Retorno de la menstruación en el 100% de los pacientes. AMH, FSH y E2 poco predic6ble. La mayoría de los transplantes aun están funcionando bien. Posibilidad de realizar FIV en la mayoría de los pacientes. Folículos vacíos: solo en muy pocos casos. El número de embriones en ciclos de FIV post transplante es mayor que los que se logran y se congelan previos a la quimioterapia (sin transplante). LA CRIOPRESERVACIÓN Y POSTERIOR TRANSPLANTE DE OVÁRICO FUNCIONA Y ES EFECTIVA!!!! TEJIDO

40 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Transplante de tejido ovárico post descongelamiento

41 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción El transplante de tejido ovárico es seguro?

42 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Detección mínima de tejido contaminado con células tumorales por medio de marcadores moleculares. 21/46

43 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Manejo del tejido para evalución de las células oncológicas Tejido congelado Futura evaluación Corteza fresca

44 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción ADN secuencial del tumor 1rio. Citometría de flujo

45 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: Ampliando el horizonte de la reproducción Algorritmo de estudio y tratamiento de las pacientes jóvenes con leucemia aguda

46 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: CONCLUSIONES La criopreservación/transplante de tejido ovárico funciona, permi6endo embarazos naturales y por FIV. Los resultados de FIV post transplante indican que es efec6vo. La técnica de transplante y su standarización deben con6nuar. Deben buscarse Centros especializados en Preservación de la Fer6lidad. Deben reportarse los datos a los registros nacionales o internacionales para de esa manera no solo recabar datos posi6vos sino también los fracasos. Hay pocos datos de Centros muy especializados!!! LA CRIOPRESERVACIÓN/TRANSPLANTE DE TEJIDO OVARICO YA NO DEBERÍA SER CONSIDERADA UNA TÉCNICA EXPERIMENTAL PARA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS SEVERAS.

47 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: PACIENTE CON ENF. ONCOLÓGICA Aspiración de ovocitos Inmaduros sin estimulo Aspiración de ovocitos Maduros con Estimulo Crio de tejido ovarico Inmediata y en prepuberes In vitro maturation FIV / ICSI Fertilización FIV / ICSI Vitrificación de ovocitos Posterior transplante Ortotopico/heterotopico Emb espontaneo FIV / ICSI

48 Preservación de la fer4lidad en casos oncológicos: CONCLUSIONES Evaluar enf de base y pronos6co cuidadosamente con su oncólogo Evaluar estado de reserva previo al es}mulo y posibles mutaciones Elegir el mejor es6mulo posible de acuerdo a: edad, enf de base, momento del ciclo para realizarlo, etc Analizar pacientes con indicación para criopreservación de tejido ovárico Evitar y controlar posibles complicaciones (tromboembolismo, compromiso hepá6co, infecciones/sangrados, SHEO. Seguimiento post tratamiento de su estado general y ovárico Se necesitan aun mas trabajos y evolución en el 6empo para extraer conclusiones absolutas.

49 Muchas gracias.