Criopreservación de Tejido Ovárico

Transcripción

1 Criopreservación de Tejido Ovárico Clarisa Gracia MD, MSCE Associate Professor Director, Fertility Preservation Program Penn Fertility Care University of Pennsylvania

2 Desculpen mis errores en gramatica y pronunciacion!

3 Criopreservación de Tejido Ovárico La unica opción en las niñas prepuberales No hay estimulación ovárica Retraso mínimo en el tratamiento Puede realizarse después de la exposición reciente a la quimioterapia

4 La criopreservación de tejidos ováricos y el posterior trasplante pueden ofrecerse a pacientes cuidadosamente seleccionados como protocolo experimental. Ninas prepuberales Mujeres con tumores malignos sensibles a hormonas Anticipando el trasplante de células madre hematopoyéticas (cualquier indicación) Las mujeres con mutaciones genéticas que plantean un alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura Principalmente para aquellos que no pueden seguir técnicas no experimentales Fertil Steril 2014

5 Criopreservación de tejidos ováricos Transplant whole ovary Transplant cortical strips Freeze Mature Oocytes or Embryos In Vitro Maturation Remove cortical strips Collect Immature Eggs from the tissue Remove whole ovary Laparoscopic or Open Procedure

6 Photo by C. Gracia Remoción laparoscópica de tejido cortical: Biopsia Una mujer de 18 años con sarcoma de Ewing para someterse a un tratamiento de alta dosis de alquilador

7 Como extirpar el tejido ovárico Idealmente antes de la exposición a la quimioterapia para maximizar los folículos, pero puede realizarse después de una quimioterapia Coordinar con otro procedimiento Procedimientos combinados de preservación de la fertilidad A menudo se realiza durante una oophorpexia Recuperación posterior después de la deposición de ovocitos / embriones Los ovarios son grandes, espere 1-2 semanas si es posible Lupron puede ayudar a encoger más rápido Niños: necesitan colaborar con el cirujano pediátrico Dittrich RBO 2013

8 Ovarios después de la estimulación ovárica Ovario 1 semana después de la recuperación de ovulos antes y después de la biopsia de tejido ovárico

9 Transposición ovárica y preservacion después de la estimulación Mujer de 26 años con cáncer de recto post crioconservación de ovocitos (23 MII) Programado para recibir alta dosis de radiación pélvica Oophorpexy y OTC 1 semana después de co-trigger

10 Transporte de tejidos y disección Correo de la sala de operaciones al laboratorio sobre hielo en medios de retención El transporte por correo puede ser razonable Disección con tijeras o cortadora de tejidos Cortar en pequeñas tiras de tejido que son típicamente de 1-1,5 mm de espesos Segmentos generalmente 2mm - 10mm de ancho Rosendahl RBO 2011 Andersen Hum Repro 2008 Van der Ven Hum Repro 2016

11 Procesamiento de tejido cortical Photos by C. Gracia

12 Congelación Lenta vs. Vitrificación El mejor método para la criopreservación del tejido ovárico es controvertido La mayoría de los nacimientos son de congelación lenta, pero los retos incluyen: Equipo necesario, tiempo Experiencia japonesa: 2/37 mujeres con POI entregado después de OTC con tejido vitrificado Los estudios en humanos con respecto a la eficacia de la congelación lenta frente a la vitrificación son limitados y los resultados son mixtos Una comparación de la histología en nuestro laboratorio sugiere que no hay diferencia evidente en la apariencia del folículo CLAVES PARA EL ÉXITO: la adquisición de tejidos sanos, preparación de tejidos (rodajas finas) y mezcla de crioprotectores cuidadosamente Klocke Arch Gyn Obstet 2014 Sanfilippo Repro Bio Endo 2015 Suzuki Human Repro 2015

13 Éxito del trasplante de tejidos ováricos Resumen de Nacimientos 60+ nacidos vivos Primer nacimiento vivo reportado en 2004 por Donnez (Lancet) Rango de edad en el momento de OTC: años, 2 heterotópico, 1 después de BSO Donnez 2015

14 Sherman Silber Trasplante ortotópico

15 En Ovario: Trasplante descongelado y criopreservado Laparoscopy and interceed Donnez et al. Annals of Medicine, 2011;43:437

16 En Ovario: Técnica de bolsillo Laparotomía Incisión de 5 cm Incisiones longitudinales hechas para crear un bolsillo Fragmentos corticales colocados boca abajo en los bolsillos 20-60% de tejido trasplantado de una sola vez Andersen. Human Reprod 2008

17 Métodos de trasplante: bolsillo peritoneal Muller 2012 BSO for TOA, OTT, IVF Donnez. Fertil Steril 2012

18 Escisión, procesamiento y trasplante de tejidos ováricos 36 year old Lymphoma Treated with 1 cycle RCHOP prior to OTC Gracia OTT 3 years Post treatment

19 Cambios hormonales tras el trasplante FSH = 130 ovulation estradiol FSH progesterone Improved symptoms Menstrual periods

20 Seria mas grande en 16 centros En total: 21/76 (28%) embarazos por mujer 17/76 (22%) nacimientos por mujer En pacientes seguidos por mas de un ano 67% actividad hormonal a un ano 16/49 (33%) embarazos por mujer 12/49 (23%) nacimientos por mujer Human Reproduction 2016

21 Trasplante heterotópico Sitios fuera del ovario / pelvis: pared abdominal, recto musculo, subperitoneal, antebrazo, pared torácica Ventajas Posible incluso con adherencias pélvicas severas o radiación Procedimiento menos invasivo, Recuperación más fácil de los ovocitos (depende del sitio del injerto) Capacidad para una estrecha vigilancia de la malignidad Desventajas IVF se requiere para concebir - bajas tasas de éxito después de OTT (3-4% / ciclo) Menos éxito para la fertilidad - sólo 1 gemelos nacidos vivos Kim 2009; Oktay 2004; Rosendahl 2006; Stern 2011, Greve 2012

22 Criopreservación del tejido ovárico pediátrico Varios grupos han informado criopreservación de tejido en pacientes pediátricos de alto riesgo entre 0-20 años de edad Folículos primordiales encontrados en el tejido de todos los ovarios incluso si previamente tratados Resultados: 1 nacimiento en postpubertal 13 años en el momento de OTC 2 informes de inducción de la pubertad con OTT a los 13 años de edad Francia: 10 años de edad con anemia falciforme después del TMO Dinamarca: 9 años de edad con Ewing después de la quimioterapia y XRT pélvico Jadoul 2010 Poirot 2012 Gracia 2012 Duncan 2015

23 Riesgo de volver a sembrar el cáncer Ninguna buena forma de detectar el tejido Parece ser el más alto con leucemia Se descongeló tejido ovárico de 18 pacientes con leucemia (CML o ALL) analizados y trasplantados en ratones Evidencia molecular de células tumorales en 9/18 (50%) Después de 6 meses, se observaron tumores graves en 4 casos (22%) 3 Recidivas de cáncer notificadas después del trasplante Revisión sistemática de 289 estudios: Gran preocupación: leucemia, ovario, mutación BRCA Preocupación seria: gastrointestinal, colorrectal, endometrial Menos preocupación: cervical, mama Menos preocupación: linfoma Dolmans et al. Blood 2010 Greve et al. Blood 2012 Bastings Hum Repro 2013

24 Aislamiento de ovocitos del tejido ovárico para IVM **oocytes isolated in 85% Ave 3.3 oocytes Vitrification Gracia Germinal vesicle (GV) stage oocytes retrieved from ovarian tissue with 18 gauge needle/10cc syringe *Prasath Hum Repro 2014 **Escriba JARG 2012;29:1261. Ying JARG 2016 Huang Fertil Steril 2008;89

25 Se pueden madurar huevos muy inmaduros de tejidos in vitro? Ventajas Elimina la necesidad de trasplante quirúrgico Elimina el riesgo de trasplante de células cancerosas Desventajas Proceso complicado que se entiende mal La investigación continua ampliará las opciones para usar el tejido con seguridad

26 eivfg recapitulates folliculogenesis Follicle growth Follicle integrity Follicle differentiation & function Oocyte development Meiosis, ovulation, & luteinization Embryo development & live birth Xu et al, Biomaterials, 2006 M. Xu, J. Hornick, F. Duncan, R. Smith, R. Skory, S. Kieswetter, J. Jozefik

27 Experiencia en Penn con OTC Oferta OTC bajo protocolo experimental en Penn y CHOP (Oncofertility Consortium) Protocolo de congelación lenta, principalmente casos de biopsia 80% de tejido almacenado para uso del paciente, 20% para investigación 68 casos de criopreservación de tejidos ováricos desde 2008 Edades 1-37 (70% <21 años de edad) 60% de exposición previa a quimioterapia Tratamiento de alto riesgo planificado (a menudo BMT, XRT pélvico) 90% combinado con otro procedimiento programado 15% después de la estimulación ovárica 10% de pacientes fallecidos Fondo de donantes cubre casos pediátricos, el seguro ha cubierto algunos casos de adolescentes / adultos Gracia JARG 2012

28 La crioconservación de tejidos ováricos Resumen Ventajas Única opción para las niñas prepuberales Procedimiento simple Poco retraso en el inicio de la terapia Puede realizarse después de la exposición a alguna quimioterapia Desventajas Se requieren múltiples procedimientos Todavía considerado experimental Eficiencia prometedora El riesgo de trasplante es una preocupación Opciones improbables de PGD y Gestational Carrier FIV realizada después del trasplante o ovulos inmaduros recuperados de tejido Muy baja probabilidad de éxito

29 Mirando hacia el futuro Se han hecho grandes avances para ampliar las opciones reproductivas de los pacientes con cáncer y otras condiciones que amenazan la fertilidad Poco datos en población pediátrica para informar al cuidado Se necesita más trabajo para estudiar y mejorar la seguridad, la eficacia y la disponibilidad de estas técnicas en diversas poblaciones

30 Muchas Gracias