PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS: PROGRAMA IVI

Transcripción

1 PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS: PROGRAMA IVI Alcoi, 16 de Junio de 2011 DR. MANUEL MUÑOZ IVI ALICANTE PÁG.1

2 Introducción Con la mejora de los tratamientos oncológicos en las últimas décadas se ha conseguido aumentar de forma espectacular las tasas de curación de algunas patologías hematológicas, como la enfermedad de Hodgkin y ciertos tumores sólidos. Actualmente se considera que el 70% de los niños afectos de cáncer sobrevivirán a éste. Mayor preocupación por la calidad de vida de estas pacientes al haber mejorado las tasas de supervivencia tras tratamientos oncológicos. PÁG.2

3 Introducción A medida que las tasas de curación y supervivencia aumentan, cobran mayor relevancia las consecuencias de los tratamientos. La función ovárica y testicular, y el mantenimiento de la fertilidad son unos de los aspectos que más preocupan a los pacientes que han superado la enfermedad, y que pueden afectar su calidad de vida y autoestima. Libre de cáncer pero estéril PÁG.3 Oosterhuis et al. Pediatr Blood Cancer 2008;50:85-89.

4 PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN VARONES PÁG.4

5 El cáncer es muy frecuente pero cada vez hay mayor supervivencia. Difícil predicción de la afectación de la fertilidad masculina tras los tratamientos oncológicos (15-30% no recuperan fertilidad). PÁG.5

6 Varón y Cancer El daño testicular causado por las drogas citotóxicas fue descrito en humanos por primera vez en 1948 donde se describió una azoospermia en 27 de 30 hombres tras el tratamiento El cáncer afecta a la calidad seminal tanto si éste es testicular como sistémico. (Mendoza et al., 2003, Padron et al., 1997) La espermatogénesis está dañada antes del tratamiento y la fertilidad es más baja que en hombres sanos. El deterioro puede ser transitorio o definitivo y depende del tipo de cáncer, tratamiento recibido y calidad seminal previa. PÁG.6

7 RECOMENDACIONES ASCO (JUNIO 06) En el consentimiento informado del tratamiento oncológico debe describirse la posibilidad de generación de infertilidad transitoria o definitiva Tan pronto como sea posible, debe informarse al paciente de las posibilidades de preservación de la fertilidad y en su caso remitirle a los Centros especializados Serv. Oncología Serv. Reproducción Ayuda psicológica CALIDAD DE VIDA PACIENTE ONCOLOGICO PÁG.7

8 POSIBILIDADES DE PRESERVACION FERTILIDAD EN VARONES EN INDIVIDUOS POST-PUBERALES Criopreservación de semen tras masturbación Protección gonadal previo a radioterapia (en det. casos) Criopreservación de tejido testicular Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras EN INDIVIDUOS PRE-PUBERALES Protección gonadal previo a radioterapia (en det casos) Criopreservación de tejido testicular Aislamiento y congelación de células germinales inmaduras PÁG.8

9 CUANDO Y CUANTO CONGELAR? La congelación debe realizarse cuanto antes Es importante congelar varias muestras: - aumenta el nº de espermatozoides congelados - la tasa de descongelación es variable en cada muestra - las muestras pueden presentar diferentes grados de afectación Aunque el nº de espermatozoides sea mínimo, es aconsejable la criopreservación PÁG.9

10 ESPERMIOGRAMA Es el estudio básico del semen Información esencial del estado clínico del Varón PÁG.10

11 Recogida de la muestra * Abstinencia 3-5 días. * Por masturbación en un envase de plástico estéril, etiquetado, en salas disponibles en la clínica. * Tiempo transcurrido < 1hr (x si es en casa) * No preservativos * No coitus interruptus contaminación bacteriana PÁG.11

12 Seminograma Examen Macroscópico Examen Microscópico PÁG.12

13 Técnicas de congelación y descongelación de semen. En que consiste la crioconservación de semen Utilización de temperaturas extremas para disminuir las funciones vitales de la célula y poderla mantener en condiciones de vida suspendida durante años. Sacarosa Glicerol Glicerol H 2 O Glicerol Sacarosa Sacarosa PÁG.13

14 PÁG.14

15 PÁG.15

16 DATOS ACTUALES Unicamente el 10-15% de los pacientes oncológicos criopreservan semen antes del tratamiento oncológico Razones? Falta de tiempo antes del tratamiento oncológico Falta de información acerca de las consecuencias Más del 30% de los pacientes no estudian la recuperación espermática tras la enfermedad Menos del 20% de los pacientes que inicialmente congelaron una muestra de semen utilizaron finalmente ésta para obtener gestaciónes Razones? PÁG.16 Miedo a utilizar las muestras recuperación de la función gonadal no deseo de paternidad falta de confianza en el material biológico congelado o en las técnicas de RA muerte del paciente.

17 ESPERMIOGENESIS TRAS TRATAMIENTO Experiencia equipo IVI: 1,5-2 años después del tratamiento - 30% recuperan valores normales - 33% niveles disminuidos - 37% permanecen azoospérmicos ESTUDIO DE RECUPERACION FUNCION TESTICULAR PARA VALORAR POSIBILIDADES REPRODUCTIVAS Hay estudios que indican que en un porcentaje de pacientes que recupera la fertilidad tras el tratamiento se ha demostrado daño en la integridad del ADN espermático (Kobayashi et al, Fertil Steril 2001) El daño observado en los espermatozoides (aneuploidías, integridad de ADN) no se ha detectado pasados mas de 1,5 años tras tratamiento ESTUDIOS DEL DAÑO GENETICO EN ESPERMATOZOIDES PÁG.17

18 TECNICAS DE ANALISIS DE DAÑO GENETICO FISH Fragmentación ADN Meiosis testicular PÁG.18

19 HASTA CUANDO SE DEBEN MANTENER LAS MUESTRAS CONGELADAS? El 8-10% de los pacientes decide destruir la muestra congelada Las muestras congeladas pueden mantenerse durante muchos años sin pérdida de viabilidad Aunque se produzca la recuperación espermática, eso no garantiza la posibilidad real de gestación LA MUESTRA DEBE MANTENERSE AL MENOS HASTA QUE SE PRODUZCA LA GESTACION A TÉRMINO PÁG.19

20 OPCIONES REPRODUCTIVAS TRAS EL TRATAMIENTO ONCOLOGICO PÁG.20

21 OPCIONES REPRODUCTIVAS NO CONGELACION PREVIA AL TRATAMIENTO: RECUPERACION ESPERMATICA TRAS ENFERMEDAD NORMAL DISMINUIDA NO RECUPERACION Gestación natural Gestación natural Biopsia testicular + IAH FIV ICSI PÁG.21

22 TECNICAS DE ANALISIS DE DAÑO GENETICO Diagnóstico Genético preimplantacional Amniocentesis PÁG.22

23 Información: problemática 91% de los oncólogos están de acuerdo en ofrecer criopreservar espermatozoides por el riesgo de infertilidad. Sólo el 10% mantienen éste estandar en su práctica. Sólo el 57% de los pacientes recuerdan haber recibido información sobre el riesgo de infertilidad. Un 40-50% 50%de los pacientes no recuerdan ninguna discusión de infertilidad previa. Sólo el 24% de los pacientes eligen criopreservaresperma esperma antes del tratamiento oncológico. PÁG.23 (Fertility Hope 2007)

24 Información: problemática Causas de la falta de información: No es el tema prioritario. Falta tiempo para discutir. Percepción de alto coste. Lo incómodo de discutir el tema. Carencia de material educativo detallado (2/3 de los médicos estarían más dispuestos a ofrecer opciones). Altos niveles de ansiedad y dificultad de comunicación con equipo médico. PÁG.24 (Grill, 2007)

25 PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN MUJERES PÁG.25

26 Mujer y Cáncer Se estima que 1/1.000 mujeres con edades entre 20 y 30 años sobrevive al cáncer tras haber sido tratadas con agentes gonadotóxicos (QT, RT, ). El 42% de las chicas jóvenes tras tratamiento con QT y RT presenta un FOP. Una de cada 52 mujeres padece cáncer antes de los 39 años. En USA hay nuevos casos cada año en personas en edad reproductiva Alrededor de un 4% de las mujeres jóvenes reciben tratamiento con QT y RT con efecto esterilizador cada año en USA. PÁG.26

27 Cáncer de mama El Ca de mama es la neoplasia más frecuente durante la edad reproductiva, abarcando la tercera parte de los cánceres en mujeres jóvenes. Más de un 15% de los casos de Ca de mama aparecen en pacientes menores de 40 años (aprox 8600 casos nuevos/año), y 600 en menores de 30 años. La mayoría de estas pacientes van a ser tratadas con QT que incluyen agentes gonadotóxicos (ciclofosfamida), y que pueden ocasionar FOP y esterilidad. PÁG.27

28 Epidemiología: supervivencia 5 años Site All sites Breast (female) Colon Leukemia Lung and bronchus Melanoma Non-Hodgkin lymphoma Ovary Pancreas Prostate Rectum Urinary bladder *5-year relative survival rates based on follow up of patients through Recent changes in classification of ovarian cancer have affected survival rates. Source: Surveillance, PÁG.28 Epidemiology, and End Results Program, , Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2006.

29 Efecto gonadotóxico Edad. Estado inicial de la gónada. Tipo de cáncer. Agente utilizado. - Asociación con otros quimioterápicos. - Combinaciones QT-RT. Dosis y ciclos aplicados. PÁG.29

30 Presentan FOP Efecto gonadotóxico Incidencia de FOP en las pacientes que sobreviven a un cáncer. Tipo de Cáncer: - 1/6 supervivientes al cáncer en la infancia - El 32% en adultas supervivientes al Hodgkin. - El 44% de las supervivientes a la LMA. - El 50% de las supervivientes al Ca de mama. - El 80% de las supervivientes a un TMO. El tipo de cáncer que más afecta la fertilidad femenina es el linfoma, seguido del cáncer de mama. Siguiendo en orden de frecuencia y/o importancia: leucemias, Ca digestivo, ovario, cérvix, hueso y tiroides. PÁG.30

31 Riesgo de esterilidad según el tipo de cáncer Bajo riesgo (<20 20%): Leucemia linfoblástica aguda, tumor de Wilms, sarcoma partes blandas en estadio I, tumores de células germianles, retinoblastoma, tumores cerebrales con trat quirúrgico. Riesgo intermedio: Leucemia mieloblástica aguda, hepatoblastoma, sarcoma de Ewing sin metástasis, sarcoma de partes blandas (est II-III), neuroblastoma, linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, tumor cerebral que precisa RT >24 Gy. Riesgo alto (>80 80%): Irradiación completa, RT pélvica, QT previa al trasplante de progenitores de células hematopoyéticas, Enfermedad de Hodgkin que precise ciclofosfamida, sarcoma de partes blandas estadio IV y sarcoma de Ewing metastático. PÁG.31

32 Efecto gonadotóxico Quimioterapia Agentes: No cumple la ley del todo o nada. Tipo de agente: : los agentes más tóxicos son los alquilantes (ciclofosfamida) que actúan independientemente del ciclo celular. Dosis acumulada. Edad: : Alrededor de un 40% de mujeres <40 años tendrán FOP, mientras que si >40 años, lo tendrá un 76%. El mecanismo de acción de la QT: es poco conocido, pero parece que las células de la granulosa son la principal diana. AP: : ausencia total o muy reducido número de folículos, inactivos, con fibrosis, y sin indicios de maduración folicular. PÁG.32

33 Efecto gonadotóxico: Quimioterapia Agentes: ALTO RIESGO Ciclofosfamida Clorambucil Clorambucil Melfalán Melfalán Procarbacina Busulfán Mustina RIESGO INTERMEDIO Cisplatino Adriamicina Doxorrubicina BAJO RIESGO Metotrexate 5-fluoruracilo Vincristina Bleomicina Actinomicina D PÁG.33

34 Efecto gonadotóxico: Radioterapia - Dosis recibida: : la dosis en humanos a partir del a cual se reduce la población folicular a la mitad es de 2 Gy. - Edad. - Campo de irradiación: : Si la irradiación es corporal aumenta la probabilidad de FOP. - Puede tener efecto sobre otras estructuras. Dosis de RT y toxicidad ovárica, respecto la edad PÁG.34 Dosis Efecto 60 no >40: posible : 50% estériles : 75% estériles > % estériles Wallace, 2005

35 Efecto gonadotóxico Antimetabolitos - La RT y QT provocan una destrucción irreversible de las células germinales ocasionando un fallo ovárico precoz. La QT ocasiona daño primario en los folículos primordiales. PÁG.35 A. Alquilantes - Además, una pérdida de hormonas gonadales, la posibilidad de mutagenicidad en las células germinales y/o posibles efectos teratogénicos.

36 Valoración del daño ovárico Clínica - Amenorrea, ciclos irregulares. Ecográfica - Recuento nº de folículos antrales. Analítica - FSH y estradiol. - Inhibina B. - Hormona anti-mülleriana (AMH). PÁG.36

37 Resultados Aunque se recupere la función ovárica, la calidad ovocitaria va a ser subóptima. Mayor tasa de abortos (tras afectación de la función ovárica). Mayor tasa de RCIU y parto prematuro en mujeres que tuvieron cáncer en la infancia. European Journal of Cancer PÁG.37 El tto sistémico (quimioterápicos alquilantes) afecta al ovario pero no al endometrio. La RT tiene un efecto dosis-dependiente en los ovarios, endometrio y en el eje hipotálamo-hipofisario.

38 Posibilidades preservación fertilidad en la mujer PÁG.38 Uso de agnrh Ooforopexia Congelación tejido ovárico Congelación de embriones Vitrificación de ovocitos Maduración in vitro de ovocitos

39 Programa IVI de preservación de la fertilidad Diagnóstico del cáncer Congelación de tejido ovárico Estimulación ovárica Vitrificación PÁG.39 3 semanas

40 Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS CRIOPRESERVACION DE CORTEZA OVARICA Ventajas: - Resultados demostrados. - Tasa de éxitos similar a ovocitos frescos. - Técnica establecida. Limitaciones: - Limitado el nº de ciclos FIV. - No garantiza el embarazo. - Puede retrasar la QT. - Precisa estimulación ovárica. Ventajas: - Ciclos no limitados. - Niveles hormonales presentes en un futuro. Limitaciones: - Resultados puntuales. - Se debe optimizar el método. - Persistencia de cáncer en el tejido? PÁG.40

41 Haga clic para agregar título ESTIMULACIÓN OVÁRICA CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS PÁG.41 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN

42 Protocolos de estimulación Análogos GnRH Agonistas o antagonistas hcg (6.500 UI) 75 UI FSH 75 UI hmg o LH 36 h Punci ión Días de estimulación PÁG.42

43 Control de la estimulación Medir nº y tamaño folículos Medir Estradiol en sangre Programar el momento adecuado para la punción PÁG.43

44 Extracción de ovocitos por punción transvaginal Sistema de aspiración con aguja y soporte fijado al transductor Transductor de ultrasonidos Líquido Folicular Aspirador PÁG.44

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47 Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas Problemas con que nos encontramos Tiempo hasta inicio de la quimioterapia. - Necesitamos días. - SL Tan (ESHRE 2007): media de 21,5 días. Momento del ciclo en que se encuentra. - Antagonistas: provocar menstruación. Tumores hormonodependientes. - Letrozol. Niñas: Criopreservación de ovario: 1ª opción. Leucemias: No criopreservar tejido ovárico. PÁG.47

48 Preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer Breast Cancer Is the Most Common Cancer in Reproductive-Age Women Affects over 220,000 women/year in the United States 1 25% of cases occur premenopausally 1 Adjuvant chemotherapy: ovarian failure CMF: %, average 68% Breast Cancer is the Most Common Indication for Fertility Preservation in the US Breast Ca: 35,000 Hematologic malignancies: 35,000 Solid tumors: > 10,000 Cervical ca, endometrial ca, osteosarcoma etc. Childhood cancers: 7,000 Recurrence, relapses etc Non-Cancer 1. Facts about breast cancer in the United States. National Alliance of Breast Cancer Organizations Web site. PÁG.48 Oktay. IVI International Congress. Barcelona 2007.

49 Letrozole Inhibidor de la Aromatasa, 3ª generación. Altamente selectivo. Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%. Alternativa al Tamoxifeno en Ca de mama. Recientemente, utilizado como inductor de la ovulación, sólo o con FSH. 5 mg/día más efectivos que 2,5 mg/día. PÁG.49

50 Pauta de estimulación ovárica con letrozole PÁG.50 MENSTRUACI ION FSH 150 UI Letrozole 5 5 mg/d Letrozole - Antagonistas GnRH cuando folículos 14 mm. - hcg cuando los folículos mayores alcancen mm. - Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml. Oktay et al, JCEM 2006

51 Comparativa: Ciclo natural, monofolicular y con Letrozol Ciclo Natural Estimulación Monofolicular Estimulación Letrozol+FSH Estimulación Tamoxifeno Estimulación Tam+FSH Estradiol (media) 269, Estradiol (mediana) 224, (1) (2) (3) (3) (3) Nº ovocitos ,3±2,52,5 1,7±0,3 6,9±1,1 Nº ovocitos MII 1* 1* 8,5±1,6 1,5±0,3 5,1±1,1 1,1 PÁG.51 (1) Instituto Valenciano de Infertilidad. IVI Valencia. (2) Hospital Universitario Materno Infantil. Las Palmas GC. (3) Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23:

52 Concepto de vitrificación Permitida desde la reforma de la Ley Ley 14/2006 de 26 de mayo sobre TRHA Vitrificación PÁG.52 Velocidad: 23000ºC/min Aspecto vidrioso del citoplasma No formación de cristales de hielo Método lento/vitrificación 100/10 ovocitos para garantizar un embarazo

53 Técnicas de criopreservación 40 Freezing Protocols 20 0 o C Seeding Slow freezing oocytes Slow freezing embryos Vitrification Slow Freezing -20 Vitrification Time (minutes) PÁG.53

54 Criopreservación de ovocitos Resultados clínicos congelación lenta. % ,0 62,7 82,6 35,5 36,0 36,7 16,8 0 SV Fec d2-d3 Blastocisto Gest Impl Abortos Publicaciones Excluidos case Publicaciones Nº ovocitos descongelados Gestación por ovocito descongelado reports RNV + ongoing (1,7%) Eficiencia: PÁG.54 Hacen falta 100 ovocitos descongelados para conseguir 1,7 gestaciones

55 PÁG.55 IVI Alicante, junto con IVI Valencia, primeros centros autorizados en España

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62 Criopreservación de ovocitos Indicaciones Preservación de la Fertilidad Pacientes con Cáncer, Lupus, Artritis Reumatoide. Edad (aspectos sociológicos). Transferencia embrionaria en otro ciclo distinto al de la estimulación (SHO, pólipo, hidrosalpinx, hidrometra, ). Acúmulo de ovocitos en bajas respondedoras, FOP, DGP. Problema ético y legal de la congelación de embriones. Ausencia de espermatozoides en la punción. Creación de bancos de ovocitos para Ovodonación. PÁG.62

63 Embarazo post cáncer mama El cáncer de mama es tumor hormonosensible. Miedo a posibles recurrencias de la enfermedad con el embarazo. Se precisa un equipo multidisciplinar para valorar el momento óptimo de gestación y las estrategias a seguir. El tiempo desde el diagnóstico del cáncer hasta la gestación depende de cada caso en particular. En diferentes estudios no se encuentra aumento de la incidencia de recurrencia de la neoplasia post embarazo. PÁG.63

64 Embarazo post cáncer mama Pronóstico En múltiples estudios no se observa un aumento de la mortalidad en pacientes con tratamiento adecuado post gestación. Incluso algunos observan un descenso en el riesgo. Se observa un ligero aumento de abortos espontáneos en pacientes que habían recibido tratamiento QT respecto a la población general. PÁG.64

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66 Plan para la Preservación de la Fertilidad Objetivos Ordenar y difundir lo que ya hacemos en la clínica. Campaña de difusión que llegue a médicos (oncólogos, hematólogos, pediatras, cirujanos), psicólogos, y a la población general. 2 áreas: - varón. - mujer. PÁG.66

67 Acción Social Actuaciones PÁG.67

68 Plan para la Preservación de la Fertilidad Ofrecer de forma GRATUITA la posibilidad de vitrificar ovocitos y congelar semen y su mantenimiento a tod@s aquell@s pacientes que lo deseen. PÁG.68

69 Plan para la Preservación de la Fertilidad GRUPO DE TRABAJO 2007 Un biólogo y un ginecólogo por centro. Equipo IVI Fundación IVI Difundir posibilidades de PF a médicos y pacientes. Elaboración de materiales clínicos. PÁG.69

70 Plan para la Preservación de la Fertilidad PÁG.70

71 Plan para la Preservación de la Fertilidad Teléfono gratuito de lunes a viernes, en horario de oficina PÁG.71 Centro IVI más cercano. Cita inmediata-prioritaria. Ginecólogo y Biólogo responsables del programa en cada clínica. Y psicólogo. En estrecha colaboración con el oncólogo.

72 Plan para la Preservación de la Fertilidad Ginecólogo-Biólogo-Psicólogo. Cita inmediata/prioritaria. Analizar las mejores opciones de preservación de la fertilidad. Decisiones al unísono con el oncólogo. Congelación tejido ovárico: H.U. Dr. Peset. PÁG.72

73 Plan para la Preservación de la Fertilidad Andrólogo-Biólogo-Psicólogo. Cita inmediata/prioritaria. Programar fechas para congelar espermatozoides previo al inicio de la QT/RT. PÁG.73

74 Programa Preservación de la Fertilidad IVI Marzo 2007-Enero 2011 PÁG.74

75 Programa Preservación Fertilidad. VARON IVI Alicante 6 IVI Almería 9 IVI Barcelona 4 IVI Bilbao 5 IVI Las Palmas 2 IVI Madrid 46 IVI Murcia 20 IVI Sevilla pacientes PÁG.75 IVI Valencia 50 IVI Vigo 14

76 IVI :Programa Preservación Fertilidad. 3% 2% 77% 232 pacientes 18% Vitrificación ovocitos Corteza ovárica V. Ovoc + Corteza No realiza Tasa de cancelación ciclos: 6.2% (n: 12) PÁG.76

77 IVI :Programa Preservación Fertilidad. MUJER n: 232 pacientes PÁG.77 nº casos/año

78 IVI :Programa Preservación Fertilidad. MUJER n: 193 ciclos PÁG.78 nº ciclos/año

79 IVI :Programa Preservación Fertilidad. Tipo de Cáncer: PÁG.79 - Mama (157). - Linfoma Hodgking (31). - LNH (11) - Leucemias: (4). - Ovario-border line (7). - Digestivo (8). - Hueso (3). - Mielitis crónica recurrente (1). - Esclerosis múltiple (1) - Otros (9).

80 IVI :Programa Preservación Fertilidad. 67% 3.8% 13% 5% 1.7% 3% 3.4% 1.3% 0.4% 0.4% Mama L. Hodgkin LNH Leucemia Ovario Digestivo Hueso Mielitis CR Esclerosis M. Otros PÁG.80

81 IVI :Programa Preservación Fertilidad. Edad media 30,5 (16-42) Hijos previos 27 (11.6%) Días desde 1ª visita a inicio de la estimulación 8.4 (0-77) Media días de estimulación 9.2 Nº ciclos 193 Ciclo natural 11 Ciclos cancelados 12 (6.2%) PÁG.81

82 IVI : Programa Preservación Fertilidad. E2 medio ciclos sin femara E2 medio ciclos con femara pg/ml. 341 pg/ml. Nº total ovocitos 1849 Nº total ovocitos vitrificados 1349 (72.9%). Promedio ovocitos obtenidos 10.6(0-34) Promedio ovocitos vitrificados 7.7 (0-34) Dosis Gn media diaria/total con femara Dosis Gn media diaria/total sin femara 155 U / 1261 U 188 U /1700 U PÁG.82

83 El cáncer me quitó tanto, que cuando se me cuestionó acerca de mi fertilidad, me sentí absolutamente devastada. Ahora que tenemos seis embriones congelados, por lo menos tenemos la esperanza de tener un hijo algún día. De cualquier manera no puedo imaginar lo que sería mi vida si no se me hubiera dado la oportunidad de por lo menos intentarlo. PÁG.83

84 Gracias por su atención Centro IVI Dirección Código Postal población Tel Fax PÁG.84