SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Transcripción

1 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD CONCEPTO Nº (Julio 31 de 2013) Bogotá D.C. Doctora Gloria Libia Polanía Aguillon Gerente HOSPITAL PABLO VI BOSA Cr. 77 Bis N 69 B 76 Sur BOGOTA D.C., DISTRITO CAPITAL Cerrar Referenciados NO Referencia: SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO Referenciado: Respetada doctora Polanía: La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 9 del Decreto 1018 de 2007, en términos generales, emite concepto referente al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, así: El Ministerio de la Protección Social mediante el Decreto 3990 de 2007, reglamentó la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, estableció las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito,soat, y otras disposiciones. El Artículo 2 del Decreto 3990 de 2007 estableció que las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados. Según el artículo 4 del Decreto 3990 de 2007, las personas naturales o jurídicas que consideren tener derecho a las prestaciones descritas anteriormente, deben acreditar la ocurrencia del suceso y su cuantía, para lo cual podrán utilizar cualquiera de los medios probatorios señalados en la ley, siempre que sean conducentes, pertinentes e idóneos para demostrar efectivamente los hechos a los que se refiere; dicha reclamación estará conformada por los formularios adoptados por el Ministerio de la Protección Social, acompañados de los documentos correspondientes a cada cobertura, en original o copia auténtica, según el caso, de conformidad con lo allí descrito. Ahora bien, al tenor de lo previsto en el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011,

2 Para la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto por parte del Ministerio de la Protección Social, sin perjuicio de la intervención de la autoridad de tránsito y de la posibilidad de que la aseguradora del SOAT realice auditorías posteriores (Negrilla y subrayado fuera del texto). Sobre la implementación del artículo 143 de la Ley 1438 de 2011, respecto a la prueba para demostrar el accidente de tránsito, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió el concepto número del 4 de abril de 2012, según el cual: De conformidad con lo establecido en el artículo 145 de la Ley 1438 de 2011, ésta "rige a partir de la fecha de su publicación ", acto que se llevó a cabo en el Diario Oficial No del 19 de enero de 2011, por tanto desde ese momento es de obligatorio acatamiento, excepto respecto de aquellos artículos en los que se definió una fecha particular para entrar en vigencia, como en el caso del parágrafo del artículo 143 de la citada ley que determinó un plazo de seis meses para reglamentar el Sistema de Reconocimiento y pago de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito (SOAT), aspecto sobre el cual, solamente hasta el 19 de julio era exigible. Ahora bien, en relación con la declaración del médico de urgencias como soporte del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, él entonces Ministerio de la Protección Social expidió el pasado 2 de junio, la Circular Externa 0033 de 2011 mediante la cual "el Ministerio de la Protección Social, en ejercicio de las competencias atribuidas por el Decreto-ley 205 de 2003 y en su condición de Ente Rector del Sector de la Protección Social, aclara que el formato de que trata el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011 para la presentación de la declaración del médico, como prueba suficiente del accidente de tránsito, es el que se adoptó en el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 3374 de 2000, el cual debe ser diligenciado con la información adicional señalada en el parágrafo del artículo 2 de la Resolución 1915 de 2008 y en la Resolución 3251 del mismo año, sin perjuicio de que a dicho documento se acompañe la certificación expedida por la autoridad de tránsito, la fotocopia del croquis del accidente expedido por la autoridad de tránsito o la correspondiente denuncia de la ocurrencia del evento ante las autoridades competentes", por tanto desde la fecha de expedición de la circular no se requiere ningún documento adicional a la declaración del médico. En cuanto a la epicrisis como prueba del accidente de tránsito y el formato adjunto denominado historia clínica de atención y/o traslado, se advierte que el formato de que trata el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011, como prueba suficiente del accidente de tránsito, es el adoptado en el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 3374 de especificación de datos para la epicrisis -, el cual debe ser diligenciado con la información adicional señalada en el parágrafo del artículo 2 de la Resolución 1915 de 2008 y en la Resolución 3251 del mismo año. Lo anterior no impide que con dicho documento se acompañe la certificación expedida por la autoridad de tránsito, la fotocopia del croquis del accidente expedido por la autoridad de tránsito o la correspondiente denuncia de la ocurrencia del evento ante las autoridades competentes. Ahora bien, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar atención a las víctimas de accidentes de tránsito, sin que exista norma que fije un término entre la fecha del accidente de tránsito y la consulta por primera vez. En relación con la inquietud relacionada con accidente entre dos automotores y el lesionado se encuentra en el automotor que presenta póliza falsa o vencida, debe precisarse que de conformidad con concepto del 30 de junio de 2011, emitido por la Superintendencia Financiera de Colombia, el SOAT de cada vehículo solo ampara a los ocupantes de ese vehículo y a los terceros no ocupantes, vale decir los peatones víctimas del accidente, en cuyo caso estos últimos pueden reclamar a cualquiera de las aseguradoras que expidieron el SOAT de los vehículos involucrados. Pero si sucede que uno de los vehículos no tenía el SOAT, la reclamación debe elevarse ante el FOSYGA.

3 Concurrencia de vehículos. En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores asegurados cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado. En el caso de los terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de estas entidades; aquella a quien se dirija la reclamación estará obligada al pago de la totalidad de la indemnización, sin perjuicio del derecho de repetición, a prorrata, de las compañías entre sí. Cuando en los accidentes participen dos o más vehículos y entre ellos haya asegurados y no asegurados o no identificados, se procederá según lo previsto en el presente numeral para el caso de vehículos asegurados, pero el importe correspondiente a la indemnización de los ocupantes del vehículo o vehículos no asegurados o no identificados y el pago que a los terceros correspondería estará a cargo del Fondo de que trata el artículo numeral 1o. del presente Estatuto. (La norma se refiere alfonsat, aclaramos). En tal virtud, lo primero que debe concluirse es que el SOAT de cada vehículo solo ampara a los ocupantes de ese vehículo y a los terceros no ocupantes, vale decir los peatones víctimas del accidente, en cuyo caso estos últimos pueden reclamar a cualquiera de las aseguradoras que expidieron el SOAT de los vehículos involucrados. Pero si sucede que uno de los vehículos no tenía el SOAT, de acuerdo con la disposición transcrita anteriormente, en armonía con lo establecido por el artículo 2º del Decreto 3990 de 2007 y como quiera que el FONSAT financia con sus recursos la subcuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Tránsito del FOSYGA, destinada como vimos, entre otros, al pago de siniestros ocasionados por vehículos no identificados o no asegurados, la reclamación debe elevarse ante el FOSYGA, como en efecto lo hizo en el caso consultado la clínica que atendió al conductor de la motocicleta que no tenía el SOAT, no obstante que el otro vehículo involucrado en el accidente sí lo poseía Respecto al tema de la prescripción, la Superintendencia Financiera de Colombia en concepto del 16 de julio de 2008, precisó que con la atención de la víctima por parte del hospital se tiene conocimiento del siniestro que da lugar a la acción de reclamación y el término para que opere la prescripción ordinaria empezaría a contar desde el momento en que fue atendida la víctima de tal suerte que si la atención a la víctima del accidente de tránsito amparada por el SOAT ocurrió el mismo día, desde ese momento empezaría a computar el término de prescripción: «Al respecto se debe precisar que en las normas que regulan el seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidente de tránsito SOAT, contenidas en el Capítulo IV de la Parte Sexta del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y en sus decretos reglamentarios, no se establece un régimen de prescripción de acciones de este seguro. Sin embargo, por remisión expresa del numeral 4 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, resultan aplicables a este seguro las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio, ordenamiento que consagra un régimen especial de prescripción de acciones en materia de seguros. En efecto, en su artículo 1081 establece previsiones no solo en relación con el tiempo que debe transcurrir para que se produzca el fenómeno extintivo, sino también respecto del momento en que el período debe empezar a contarse. Al respecto señala la mencionada disposición: "La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro o de las disposiciones que lo rigen podrá ser ordinaria o extraordinaria. "La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción.

4 "La prescripción extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho. "Estos términos no pueden ser modificados por las partes". Al señalar la disposición transcrita los parámetros para determinar el momento a partir del cual empiezan a correr los términos de prescripción, distingue entre el momento en que el interesado, quien deriva un derecho del contrato de seguro, ha tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción, en la prescripción ordinaria y, el momento del nacimiento del derecho, independientemente de cualquier circunstancia y aún cuando no se pueda establecer si el interesado tuvo o no conocimiento de tal hecho, en la extraordinaria. Se destaca entonces, el conocimiento real o presunto del hecho que da base a la acción, como rasgo que diferencia la prescripción ordinaria de la extraordinaria, pues en tanto en la primera exige la presencia de este elemento subjetivo, en la segunda no. En relación con la interpretación de las expresiones hecho que da base a la acción y momento en que nace el derecho la Corte Suprema de Justicia afirmó que no son diversos los alcances, pues se trata de significar con distintas palabras la misma idea, una y otra se refieren a la ocurrencia del siniestro. En efecto, en sentencia del 3 de julio de 1997 sostuvo: a) El de la ordinaria... Este hecho no es, no puede ser otro, que el siniestro, entendido éste, según el artículo 1072 ibídem como la realización del riesgo asegurado. b) El de la extraordinaria comienza a correr...desde el momento en que nace el respectivo derecho expresión ésta que sin duda alguna equivale a la que emplea el segundo inciso del artículo que se comenta. El derecho a la indemnización nace para el asegurado o el beneficiario en su caso, o lo que es lo mismo, cuando se produce el siniestro. En el mismo sentido el tratadista Hernán Fabio López señala: Es el siniestro no otra cosa puede serlo- el hecho al cual se refiere la disposición, hecho que, reunidos otros requisitos, servirá de fundamento para el ejercicio de la acción exitosa pero que no marca la iniciación del momento en que comienza a contarse el término de la prescripción, porque este empieza a correr independientemente de la presentación o no de la reclamación desde que se conoció, o debió conocerse, el siniestro (prescripción ordinaria) o desde el momento mismo del siniestro (prescripción extraordinaria). Definido el anterior contexto conceptual y teniendo en cuenta que con la atención de la víctima por parte del Hospital se tiene pleno conocimiento del siniestro que da lugar a la acción de reclamación, el término para que opere la prescripción ordinaria, que es la única que se puede invocar en estos casos, empezaría a contar desde el momento en que el Hospital conoció o ha debido conocer el siniestro, esto es, desde que fue atendida la víctima independientemente de la fecha de expedición de la factura comercial, de tal suerte que si la atención a la víctima del accidente de tránsito amparada por el SOAT ocurrió el mismo día, desde ese momento empezaría a computar el término de prescripción. Por último, esta Superintendencia se permite precisar que el caso por Usted planteado, la prescripción se predica de la acción para efectuar la reclamación y no de la factura, factura que es uno de los requisitos exigidos para efectos de legalizar en debida forma la reclamación ante la aseguradora. ( ).» Es preciso anotar que si la Institución Prestadora de Salud presentó oportunamente la reclamación solicitando el reembolso de las facturas por concepto de atención médica prestada al beneficiario de un seguro obligatorio de accidentes de tránsito y dicha reclamación ha sido formalizada y admitida por la compañía aseguradora, no hay lugar a la aplicación de los preceptos contenidos en

5 las precitadas normas sobre la prescripción respecto de solicitudes de reembolso sobre la atención medica prestada al beneficiario posteriormente con ocasión al mismo siniestro. De acuerdo con el artículo 4 de la Resolución 1915 de 2008, los formularios adoptados en el artículo 1º de la citada Resolución deberán presentarse en medio físico y magnético. Y acorde con el parágrafo 2 del artículo 4 ibídem, para los Prestadores de los Servicios de Salud, el medio magnético de que trata el presente artículo, deberá contener la firma digital del Representante legal del respectivo prestador del servicio y será de obligatorio cumplimiento a partir de la implementación de los anexos técnicos. Finalmente, respecto a la normatividad vigente en materia de coberturas y cuantías del SOAT, se tiene que al tenor de lo previsto en el Decreto Ley 019 de 2012, el Capítulo VIII denominado Trámites, procedimientos y regulaciones del sector administrativo de salud y protección social, del Decreto Ley 0019 de 2012, previó lo siguiente: ARTICULO 112. ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA PÓLIZA: El numeral 1 del artículo 193 del Decreto-Ley 663 de 1993, quedará así: 1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas: a. Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los recursos disponibles; (...) d. Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente; 55 Parágrafo. El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de un mismo accidente. Parágrafo Transitorio. Mientras el Gobierno Nacional determine la cobertura de que trata el literal a) del presente artículo se aplicará la cobertura de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes a cargo de la aseguradora que emita la póliza, y trescientos (300) salarios legales diarios vigentes a cargo del FOSYGA. El anterior concepto se expide en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. Cordialmente, Angela Patricia Rojas Combariza Jefe De Oficina Asesora Juridica