ANEMIA APLÁSICA. Dra. Cristina Barrera Carmona R1 Hematología InCAN

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1 ANEMIA APLÁSICA Dra. Cristina Barrera Carmona R1 Hematología InCAN

2 TEMARIO Introducción Clasificación Epidemiología Etiología Fisiopatología Cuadro clínico Tratamiento

3 DEFINICIÓN Síndrome caracterizado por pancitopenia vinculada a hipocelularidad de la médula ósea Miano M., Dufour C. The diagnosis and treatment of aplastic anemia: a review. Int J Hematol 2015 DOI / s z

4 Historia Paul Ehrlich 1948 Primer caso de AA Mujer embarazada Mathé y cols Postulan origen autoinmune TMO alogénico Primer caso exitoso Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005; 365:

5 Epidemiología Estudio Internacional de AA y Agranulocitosis en Europa e Israel. 2 casos por millón de habitantes En Asia incidencia de 2 a 3 veces mayor. México 3.9 casos por millón Pediátrica 4.2 casos por millón Adultos 3.8 casos por millón Ferrer VE. Epidemiología de la anemia aplásica. Revista de Hematología Vol. 11 (1). 2010; p

6 Epidemiología Dos picos de incidencia años 60 años Género Predominio en varones Jóvenes de lejano Oriente Hospital General de México Primer pico de incidencia: hombres Segundo pico de incidencia: mujeres Ferrer VE. Epidemiología de la anemia aplásica. Revista de Hematología Vol. 11 (1). 2010; p

7 Clasificación de anemia aplásica Definición de gravedad AA no grave Disminución de la celularidad en MO y citopenias en sangre periférica. No cumple criterios para enfermedad grave. Anemia aplásica grave Celularidad en MO < 25% Al menos dos de las siguientes condiciones: Recuento de neutrófilos <0.5 x 10 9 /L Recuento de plaquetas <20 x 10 9 /L Recuento de reticulocitos <20 x 10 9 /L. Anemia aplásica muy grave Todos los criterios de anemia aplásica grave más un recuento de neutrófilos <0.2 x 10 9 /L. Miano M., Dufour C. The diagnosis and treatment of aplastic anemia: a review. Int J Hematol 2015 DOI / s z

8 Enfermedades congénitas falla medular Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005; 365:

9 Causas adquiridas Drogas Drogas Químicos Virus HPN Raras Marsh JC. Management of acquired aplastic anemia. Blood Reviews (2005) 10;

10 Causas adquiridas Marsh JC. Management of acquired aplastic anemia. Blood Reviews (2005) 10;

11 Fisiopatología Célula madre hematopoyética Proliferación Autorenovación Diferenciación Dependen: Células del estroma que proveen factores de crecimiento Esenciales para la viabilidad. Young NS., Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006; 108:

12 Fisiopatología Young NS., Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006; 108:

13 Fisiopatología Young NS., Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006; 108:

14 Estimulación antigénica Epstein FH. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia. N Engl J Med 1997; 336 (19)

15 Estimulación antigénica Epstein FH. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia. N Engl J Med 1997; 336 (19)

16 Estimulación antigénica Epstein FH. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia. N Engl J Med 1997; 336 (19)

17 Daño a médula ósea Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005; 365:

18 Desgaste de los telómeros Townsley DM, Dumitriu B, Young NS. Bone marrow failure and telomeropathies. Blood 2014; 124 (18):

19 Cuadro clínico Tiempo de presentación Abrupto Insidioso Proporcional a las citopenias Síndrome anémico Disnea, fatiga, palidez Trombocitopenia Epistaxis, petequias, hematomas Neutropenia Infecciones Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005; 365:

20 Manifestaciones clínicas Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology Basic Principles and Practice. 6ta Edición. Elsevier. Capítulo 28:

21 Manifestaciones oculares. Mansour AM, L JW, Yahng SA, et al. Ocular manifestations of idiopathic aplastic anemia: retrospective study and literature review. Clinical Ophtalmology 2014; 8:

22 Médula ósea Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology Basic Principles and Practice. 6ta Edición. Elsevier. Capítulo 28:

23 Diagnóstico Protocolo de estudio Biometría hemática con recuento de reticulocitos Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso para estudio citogenético Análisis de rupturas cromosómicas, excluir anemia de Fanconi en < 50 años Citometría de flujo para proteínas de anclaje GPI Niveles de B12 y ácido fólico Pruebas de función hepática Detección de hepatitis A, B, C, VEB y VIH ANAs y Anti DNA de doble cadena Radiografía de tórax Ultrasonido de abdomen y ecocardiograma Mutación genética de Disqueratosis congénita Jarchowsky O, Levy Y. Idiopathic aplastic anemia: Diagnosis and classification. Autoimmunity Reviews 13 (2014)

24 Resonancia magnética Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology Basic Principles and Practice. 6ta Edición. Elsevier. Capítulo 28:

25 Diagnóstico diferencial Evolución clonal HPN SMD Otras causas Leucemia, linfomas, mieloptisis Mielofibrosis

26 Diagnóstico diferencial Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology Basic Principles and Practice. 6ta Edición. Elsevier. Capítulo 28:

27 Evolución clonal La AA puede coexistir o estar involucrada con otras enfermedades hematológicas. Mecanismos Fisiopatología inmune Premaligna Independiente de la terapia inmunosupresora Incidencia a 10 años de tratamiento HPN 9% de los pacientes SMD 16% de los pacientes Afable MG, Tiu RV, Maciejewski JP. Clonal evolution in Aplastic Anemia. American Society of Hematology 2011,

28 Asociación con Síndromes de falla medular Agranulocitosis Trombocitopenia amegacariocítica APSR Leucemia mieloide aguda Hemoglobinuria paroxística nocturna Anemia aplásica Mielodisplasia Young NS. Acquired Aplastic Anemia. Ann Intern Med 2002; 136:

29 Evolución clonal en AA Afable MG, Tiu RV, Maciejewski JP. Clonal evolution in Aplastic Anemia. American Society of Hematology 2011,

30 Evolución clonal en la AA Afable MG, Tiu RV, Maciejewski JP. Clonal evolution in Aplastic Anemia. American Society of Hematology 2011,

31 Evolución clonal en AA Afable MG, Tiu RV, Maciejewski JP. Clonal evolution in Aplastic Anemia. American Society of Hematology 2011,

32 Indicaciones de tratamiento AA aplásica grave AA muy grave Tratamiento Riesgo de complicaciones asociada a citopenias. Prevención de aloinmunización y subsecuente refractariedad. Passweg JR, Marsh JC. Aplastic Anemia: First-line Treatment by Immunosuppression and Sibling Marrow Transplantation. American Society of Hematology 2010:

33 Determinantes de terapia inicial Comorbilidad es Donador EDAD Jarchowsky O, Levy Y. Idiopathic aplastic anemia: Diagnosis and classification. Autoimmunity Reviews 13 (2014)

34 Terapia inmunosupresora Shin SH. Lee JW. The optimal immunosuppresive therapy for aplastic anemia. Int J Hematol (2013) 97:

35 Jarchowsky O, Levy Y. Idiopathic aplastic anemia: Diagnosis and classification. Autoimmunity Reviews 13 (2014)

36 Comparación de GAT Scheinberg P., Young NS. How I treat aplastic anemia. Blood 2012; 120 (6);

37 Trasplante de médula ósea Appelbaum FR. Hematopoietic-Cell Transplantation at 50. N Engl J Med 2007; 375 (15):

38 Estudios realizados de TMO en AA Scheinberg P. Aplastic anemia: therapeutic updates in inmunosuppression and transplantation. American Society of Hematology 2012:

39 Supervivencia en TMO Marsh JC. Management of acquired aplastic anaemia. Blood Reviews (2005) 19,

40 Supervivencia inmunosupresión vs TMO Marsh JC. Management of acquired aplastic anaemia. Blood Reviews (2005) 19,

41 Scheinberg P., Young NS. How I treat aplastic anemia. Blood 2012; 120 (6);

42 Nuevas terapias Willis L, Rexwinkle A, Bryam J, et al. Recent Developments in Drug Therapy for Aplastic Anemia. Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(11)

43 Eltrombopag Hasta 30% de los pacientes permanecen pancitopenicos después del TIS. Promueve la hematopoyesis en pacientes con anemia aplásica grave. Trombopoyetina regulador de la hematopoyesis Receptor de trombopoyetina c-mlp Expresa en célula madre hematopoyética Terapia que puede ser suspendida con mantenimiento de la respuesta hematológica Desmond R, Townsley DM, Dumitriu B, et al. Eltrombopag trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on discontinuation of drug. Blood 2014; 132 (12):

44 Respuesta a tratamiento Desmond R, Townsley DM, Dumitriu B, et al. Eltrombopag trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on discontinuation of drug. Blood 2014; 132 (12):

45 Nuevas terapias Daclizumab Anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 Se une a la subunidad alfa IL-2 Expresión en linfocitos T CD25 + Mecanismo de acción Disminuye la activación y proliferación de clonas de células T. Se precisan más estudios Willis L, Rexwinkle A, Bryam J, et al. Recent Developments in Drug Therapy for Aplastic Anemia. Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(11)

46 Nuevas terapias Alemtuzumab Anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 Se une a las células CD52 + Presente tanto en linfocito B como T Mecanismo de acción Induce citotoxicidad dependiente de anticuerpos y complemento. Efecto inmunosupresor en CD4 + Riesgo elevado de infección Willis L, Rexwinkle A, Bryam J, et al. Recent Developments in Drug Therapy for Aplastic Anemia. Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(11)

47 Tratamiento de soporte Terapia transfusional Tratamiento de infecciones Factores de crecimiento Andrógenos Quelantes de hierro Passweg JR, Marsh JC. Aplastic Anemia: First-line Treatment by Immunosuppression and Sibling Marrow Transplantation. American Society of Hematology 2010:

48 Puntos clave en el tratamiento Tratamiento de la AA adquirida Establecer un diagnóstico correcto Iniciar tratamiento de soporte de forma temprana Realizar estudios de HLA en paciente y familiar de forma temprana Búsqueda de donador no relacionado, si no cuenta con familiar disponible Iniciar tratamiento con TMO o inmunosupresión de forma oportuna No suspenda tratamiento con GAT simplemente debido a reacciones alérgicas Introducir a los pacientes a estudios prospectivos innovadores. Bacigalupo A, Passweg J. Diagnosis and Treatment of Acquired Aplastic Anemia. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009)

49 Conclusiones La anemia aplásica es una entidad de origen heterogéneo que causa afección de la célula madre hematopoyética. Las manifestaciones clínicas dependerán de la gravedad de las citopenias. La base del tratamiento de la enfermedad es la terapia inmunosupresora y el TMO. Recordar la posible complicación a evolución clonal a SMD y HPN. Nuevos datos de los efectores y blancos del ataque inmunológico se han convertido en una nueva luz en la fisiopatologìa de la AA y el surgimiento de nuevas opciones de tratamiento.

50 Bibliografía Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005; 365: Young NS. Acquired Aplastic Anemia. Ann Intern Med 2002; 136: Young NS., Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006; 108: Marsh JC. Management of acquired aplastic anemia. Blood Reviews (2005) 10; Epstein FH. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia. N Engl J Med 1997; 336 (19) Shin SH. Lee JW. The optimal immunosuppresive therapy for aplastic anemia. Int J Hematol (2013) 97: Miano M., Dufour C. The diagnosis and treatment of aplastic anemia: a review. Int J Hematol 2015 DOI / s z. Ferrer VE. Epidemiología de la anemia aplásica. Revista de Hematología Vol. 11 (1). 2010; p Afable MG, Tiu RV, Maciejewski JP. Clonal evolution in Aplastic Anemia. American Society of Hematology 2011, Jarchowsky O, Levy Y. Idiopathic aplastic anemia: Diagnosis and classification. Autoimmunity Reviews 13 (2014) Scheinberg P. Aplastic anemia: therapeutic updates in inmunosuppression and transplantation. American Society of Hematology 2012: Scheinberg P., Young NS. How I treat aplastic anemia. Blood 2012; 120 (6); Townsley DM, Dumitriu B, Young NS. Bone marrow failure and telomeropathies. Blood 2014; 124 (18): Willis L, Rexwinkle A, Bryam J, et al. Recent Developments in Drug Therapy for Aplastic Anemia. Annals of Pharmacotherapy 2014, Vol. 48(11) Desmond R, Townsley DM, Dumitriu B, et al. Eltrombopag trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on discontinuation of drug. Blood 2014; 132 (12): Marsh JC. Management of acquired aplastic anaemia. Blood Reviews (2005) 19, Appelbaum FR. Hematopoietic-Cell Transplantation at 50. N Engl J Med 2007; 375 (15): Passweg JR, Marsh JC. Aplastic Anemia: First-line Treatment by Immunosuppression and Sibling Marrow Transplantation. American Society of Hematology 2010: Mansour AM, L JW, Yahng SA, et al. Ocular manifestations of idiopathic aplastic anemia: retrospective study and literature review. Clinical Ophtalmology 2014; 8: Bacigalupo A, Passweg J. Diagnosis and Treatment of Acquired Aplastic Anemia. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al. Hematology Basic Principles and Practice. 6ta Edición. Elsevier. Capítulo 28:

51 GRACIAS