V JORNADAS NACIONALES DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA Dr. Jorge Herrera Cepeda

Transcripción

1 V JORNADAS NACIONALES DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA Dr. Jorge Herrera Cepeda Tratamiento de aplasia medular en Venezuela: Inmunosupresión o trasplante? Dr. Francisco Ramírez Osío

2 Tratamiento de aplasia medular en Venezuela: inmunosupresión o trasplante DECLARACIÓN DE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES Conferencista: Francisco Ramírez Osio ITEMS CASA COMERCIAL Acciones Sueldo / Honorarios profesionales Consultorías o asesorías Fondos para investigación Becas Testimonios Comité de Ética NO NO NO NO NO NO NO Invitación a eventos nacionales /internacionales Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor. NO

3 APLASIA MEDULAR EPIDEMIOLOGÍA En el hemisferio occidental, es alrededor de 2 por cada millón de habitantes. La distribución por edad tiene un pico entre los 15 y 25 años y después de los 60 años. En Venezuela: 30 casos anuales en < de 16 años 50 casos anuales en > de 16 años

4 Fisiopatología inmune Anemia Aplásica Activación de las células T citotóxicas con ataque directo de las Cel CD-34+. Liberación de citoquinas (interferón gamma y FNT α) inducen apoptosis vía receptor FAS. Ambas citoquinas incrementan la sintetasa de ON y la producción del mismo por las células madres. Estas citoquinas contribuyen a la citotoxicidad mediada por células y a la eliminación de las células hematopoyéticas. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia Neal S. Young1 ASH 2013 Rev clin exp hematol. Sep 2000

5 ANEMIA APLASICA Y ALTERACIONES CLONALES La HPN presente en 20-25% al momento del diagnóstico de pacientes con APLASIA MEDULAR. Alteración clonal HPN, Mielodisplasia y LMA ocurre en cerca del 16% de los pacientes después de 10 años de tratamiento. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia Neal S. Young1 ASH 2013

6 Criterios de Camitta y col. Hematol.oncol.clinic.N Am 2009

7 TRATAMIENTO EN ANEMIA APLÁSICA Inmunosupresión (IS)-TCPH-Soporte El manejo dependerá de: Edad del paciente, severidad y disponibilidad de un donante HLA idéntico. Medidas terapéuticas IS: ATG + CsA Alemtuzumab. TCPH HLA idéntico familiar, no familiar, haploidéntico, cordón umbilical. Otros eltrombopag olamina, incremento actividad de telomeros. Manejo de soporte: transfusional e infecciones.

8 ASH, 2010

9 ASH, 2010

10 ASH, 2010

11 Algoritmo de tratamiento Anemia Aplásica Tabla1 Summary of first-and second-line treatment in patients with severe or very severe acquired aplastic anemia Tratamiento de 1ra línea Tratamiento de 2da línea Otros <20 y, sibling donor Sibling BMT <20 y, no sibling donor ATG + CsA MUD search MUD transplant CB transplant Second ATG + CsA <20-40 y, sibling donor Sibling BMT <20-40 y, no sibling donor ATG + CsA MUD search Second course ATG + CsA MUD transplant >40 y, no sibling donors ATG + CsA Sibling BMT Third course ATG MUD transplant >40 y, no sibling donor ATG + CsA Second course ATG + CsA MUD search Relapse after response to ATG + CsA No response to two courses of ATG + CsA and no donor ATG + CsA MUD transplant MUD transplant Third course ATG Supportive care Experimental IS BMT from an alternative Andrea Bacigalupo, MD Jakob Passweg, MD

12 Respuesta a inmunosupresión Hematol.oncol.clinic.N Am 2009

13 Ciclosporina / Corticoesteroide Ciclosporina 5-7 mg/kgp (niveles ng/dl) Corticoides 2 mg/kgp 1 mes. Resultados: 1.- Sobrevida 58% a 10 años (348 pacientes). 2.- Dependientes de ciclosporina 4-10% 3.- Desorden clonal tardío 8% (HPN 16, SMD 8 y LMA 5) hubo 17 casos de recaída antes de la aparición clonal. UFPR XIII Congreso SBTMO Curitiba R. Pasquini, L. Medeiros, C. Bonfim

14 Globulina Antitimocito (GAT) más ciclosporina (CsA) Está asociado con porcentajes de respuesta de 60-80%. A supervivencia de 75% a 5 años.

15 Esquema de tratamiento ATG más Ciclosporina ATG de conejo (Thymoglobulina) 3,5 mg/kg/día por 5 días o caballo (atgam) 40 mg/kg/día por 4 dias Ciclosporina: 5 a 7 mg/kg/día por 6-12 meses Lenta retirada, luego 6 meses valores normales. Metilprednisolona: 1-2 mg por días. Profilaxis de infecciones.

16 Globulina antitimocito más ciclosporina Los pacientes que fallan al primer curso o recaída después de la respuesta inicial pueden responder a un segundo curso. Un segundo curso se iniciará en 4 a 6 meses después del primer curso. Esperar de 4-6 meses para respuesta Porcentaje de respuesta para no respondedores: 30% Porcentaje de respuesta en recaídas tardías: es de 65%. Andrea Bacigalupo, MD Jakob Passweg, MD

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18 EE Acumulado Sobrevida Anemia aplásica adquirida en adultos y niños. Seguimiento durante 16 años Gutiérrez, M**; Ramírez O*; R. García G**; Landolfi, C*; Chiquin, D**; Ball, M* Unidad de Banco de Sangre y Hematología. Hospital Dr. Domingo Luciani. IVSS Sobrevida Global - Por Rango de Edad 1,0 0,8 Grupo Etário Adultos Niños Adultos-censored Niños-censored 0,6 0,4 0,2 Adulto 16 Niños 24 0, Sobrevida en Años Hospital Dr. Domingo Luciani, IVSS Revista del Hospital Dr. Domingo Luciani, Vol. 4 n 2, Julio Diciembre 2005

19 Trasplante de donante familiar HLA idéntico. 75 a 80% de cura a largo plazo. Los cuestionamientos actuales son: Falla de pega temprana o tardía: 4 a 20%. EICH aguda o crónica: 30 a 40%, mayor en adultos *peor pronóstico en pacientes que se trasplantan después del Tratamiento Inmunosupresor.

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21 Ricardo Pasquini Professor EMÉRITO Hospital de Clínicas Universidade Federal do Paraná Curitiba, PR - Brazil

22 HSCT in SAA Clinical Characteristics Period 1979-Junho 2010 Number of patients 489 Age - range (M) 0-48 (19) Gender (M/F) 307/182 Female donor (%) 40 Previous transf U. - range(m) (27) Disease duration (months) (4) Granulocytes/µL (320) Infused Cells X10 8 /Kg (bm) (3.4) Donor type related 468

23 Tipos de acondicionamientos de acuerdo con el número de transfusiones a) 15 transfusiones D-6 D-5 D-4 D-3 D-2 D-1 D-ZERO CFA CFA CFA CFA TMO b) transfusiones D-8 D-7 D-6 D-5 D-4 D-3 D-2 D-1 D-ZERO BU BU BU BU CFA CFA TMO c) > 50 transfusiones D-6 D-5 D-4 D-3 D-2 D-1 D-ZERO FLU FLU FLU FLU + BU FLU + BU TMO Diretrizes da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea 2012 C. Bonfim, L. Medeiros, R. Calado, R. Pasquini.

24 Survival (%) HSCT in SAA - UFPR Conditioning A) Cy200, <16tr (96) B) Bu+Cy (153) C) Cy200, >15tr (74) Time (Years) P< B X C: p=0.006 HC-UFPR

25 Cumulative Incidence, % Graft Failure - UFPR Cy, 16 (N=41; 2yrs=60%) Cy, <16 (N=78; 2yrs=40%) BuCy, 16 (N=128; 2yrs=9%) 40 P< Years

26 Survival HSCT in SAA - UFPR Time (Years) 489 patients

27 Caso Clínico VR, 8 años Maracaibo, manifestaciones sangramiento antecedentes hace un mes de hepatitis viral A, B y C negativos. El 01/12/2015 valores de hemoglobina en 8 g/dl, plaquetas mm3 y blancos en 800 x mm3, MO 6%, AAmS. Cumplió 08/12/2015 (GAT) de conejo y 08/2016 (GAT) de caballo. Actualmente Pancitopenia, MO 24 % y alto requerimientos transfusionales, AAmS refractaria.

28 Caso Clínico 19/10/ / VAS 600 mm3 7.2 g/dl mm3 08/12/2015

29 % sobrevida APLASIA MEDULAR TRASPLANTE CPH HCC FUNADAMEDULA Niños 81,25% Total Pacientes 68,75 % Adultos 56,25 % Meses

30 APLASIA MEDULAR TRASPLANTE CPH HCC FUNADAMEDULA Sobrevida Total

31 Figure 1. Algorithm for the management of refractory AA patients: our personal perspective. ASH 2013

32 Figure 1. Acquired SAA transplantations : the effect of donor type and matched sibling donors versus UDs. Unpublished data from the EBMT courtesy Prof A. Bacigalupo. ASH 2013

33 ASH 2013

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36 HLA-haploidentical bone marrow transplantation with high dose, post-transplantation cyclophosphamide (PT/Cy) Ephraim Fuchs, M.D., M.B.A. Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Baltimore, Maryland USA Pediatric Reports 2011; volume 3:(s2)e15 BLOOD, 22 APRIL 2010 VOLUME 115, NUMBER 16

37 Post-transplantation Cy Calcineurin inhibitor

38 Treatment schema (n=210) Treatment in outpatient department!

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40 Haploidentical BMT and post-transplant Cy for severe aplasticanemia: a multicenter retrospective study Bone Marrow Transplantation (2015 ) 50,

41 Recomendaciones Finales Manejo de Anemia Aplasica Adquirida: Establecer un diagnostico correcto. Iniciar inmediatamente un optimo tratamiento de soporte. Orientar de inmediato para tipaje de HLA del paciente y hermano; trasplante cuando esta indicado. Activar búsqueda de donantes no familiares cuando corresponda.

42 Recomendaciones Finales Iniciar tratamiento de TCPH o inmunosupresión. No detener administración de ATG por reacciones menores, incluyendo alergias. Identificas y colocar en protocolo de tratamiento a los pacientes refractarios. Cumplir consenso nacional para el tratamiento de Anemia Aplasica.

43 Cambiar gracias x cuadro Pedro Angel Gonzalez GRACIAS!