FALLO DE INJERTO TRAS TRASPLANTE ALOGÉNICO DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS HOJA DE RECOGIDA DE DATOS - UTICO

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1 FALLO DE INJERTO TRAS TRASPLANTE ALOGÉNICO DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS HOJA DE RECOGIDA DE DATOS - UTICO Hospital: Médico responsable: Paciente: Iniciales / UPN: Sexo: Edad: Enfermedad de base: Fecha de diagnóstico: Subtipo inmunológico: Citogenética: Biología Molecular: Estadío (Si linfoma, mieloma o síndrome linfoproliferativo): Protocolo utilizado en el tratamiento 1ª línea: Fase de la enfermedad al TPH: (% blastos al TPH si procede): 1º trasplante: Trasplante A (trasplante en el que ocurre el fallo de injerto): Fuente de progenitores: No emparentado / Emparentado SP / MO Disparidad HLA: Tipo de disparidad (describirla): Fecha TPH: Régimen de Acondicionamiento:

2 Neutrófilos >0,5x10 9 /L día + ( ) Neutrófilos >1x10 9 /L día + ( ) Plaquetas >20x10 9 /L día + ( ) Plaquetas >50x10 9 /L día + ( ) Profilaxis EICH (Señalar la aplicada) CsA / MTX / Alemtuzumab / Timoglobulina / Tacrólimus / Sirólimus / Depleción ex-vivo T (incluido selección + CD34) / Prednisona / Micofenolato-mofetil FALLO DE INJERTO: primario* / secundario** ( < 500 gránulos durante 3 días sin relación con mielotóxicos) Causa posible: Fecha en que se documenta fallo de injerto: Quimera en MO en el momento de fallo de injerto: Quimera en SP en el momento de fallo de injerto: Factor de crecimiento postrasplante: Fecha inicio: *: sin evidencia de recuperación previa **: con evidencia de recuperación hematológica y posterior pérdida del injerto Infecciones: Infecciones bacterianas: Infección fúngica Infección vírica

3 Infección CMV Enfermedad CMV Síndrome de obstrucción sinusoidal hepática: Grado: Neumonía intersticial: Síndrome linfoproliferativo post-tph: EICH Aguda Grado clínico I / II / III / IV Piel/ Hígado/ Intestino Día inicio / / Tratamiento: Resuelta / Activa. Complicaciones Infecciosas tardías (> día +100 post-tph) Infección fúngica Especificar: Resuelta/Activa. Infección CMV Resuelta/activa Enfermedad CMV Si / NO Tipo: Infecciones bacterianas destacables: Otras Infecciones. Otras complicaciones:

4 Trasplante B (trasplante de rescate): Fuente de progenitores: No emparentado / Emparentado SP / MO Disparidad HLA: Tipo de disparidad (describirla): Fecha TPH: Régimen de Acondicionamiento: Profilaxis EICH (Señalar la aplicada) CsA / MTX / Alemtuzumab / Timoglobulina / Tacrólimus / Sirólimus / Depleción ex-vivo T (incluido selección + CD34) / Prednisona / Micofenolato-mofetil FALLO DE INJERTO: primario* / secundario** ( < 500 gránulos durante 3 días sin relación con mielotóxicos) Causa posible: Fecha en que se documenta fallo de injerto: / / Quimera en MO en el momento de fallo de injerto: Quimera en SP en el momento de fallo de injerto: Factor de crecimiento postrasplante: Fecha inicio: / / *: sin evidencia de recuperación previa **: con evidencia de recuperación hematológica y posterior pérdida del injerto

5 Neutrófilos >0,5x10 9 /L día + ( ) Neutrófilos >1x10 9 /L día + ( ) Plaquetas >20x10 9 /L día + ( ) Plaquetas >50x10 9 /L día + ( ) Infecciones: Infecciones bacterianas: Infección fúngica Infección vírica - Infección CMV - Enfermedad CMV Síndrome de obstrucción sinusoidal hepática: Grado: Neumonía intersticial: Síndrome linfoproliferativo post-tph: Complicaciones Infecciosas tardías (> día +100 post-tph) Infección fúngica Especificar: Resuelta/Activa. Infección CMV Resuelta/activa Enfermedad CMV Si / NO Tipo: Infecciones bacterianas destacables: Otras Infecciones.

6 Otras complicaciones: Factor de crecimiento: Fecha de incio: EICH NO Aguda Grado clínico I / II / III / IV Piel/ Hígado/ Intestino Día inicio / / Tratamiento: Resuelta/Activa. Crónica: Limitada /Extensa. De novo / Quiescente / Progresiva Tratamiento : Duración aproximada. Resuelta/activa Día de inicio / /

7 DONANTE TRASPLANTE Donante A Si Unidad SCU: Sexo: M/F CMN:.../ Kg receptor CD / Kg receptor Manipulación ex-vivo Tipo: Si Donante: Parentesco: Sexo: M/F Edad: Si Femenino, Nº Embarazos. Manipulación ex-vivo Tipo: CMN:... x10e6../ Kg receptor CD x10e6.../ Kg receptor Congelación:

8 DONANTE TRASPLANTE Donante B Si Unidad SCU: Sexo: M/F CMN:.../ Kg receptor CD / Kg receptor Si Donante: Mismo donante que A: Parentesco: Sexo: M/F Edad: Si Femenino, Nº Embarazos. Manipulación ex-vivo Tipo: CMN:... x10e6../ Kg receptor CD x10e6.../ Kg receptor Congelación: Si back-up autogénico: CMN:.../ Kg receptor CD / Kg receptor Adjuntar copia de tipaje HLA completo de donantes A y B y receptor

9 Último seguimiento: Fecha último seguimiento: Quimera en último control: Recaída Fecha recaída: Tratamiento de la recaída: EICH: Karnofsky en último control: Exitus: Fecha exitus: Causa exitus: Comentarios. Enviar las Hojas a la Dra. Christelle Ferrà Coll del Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) por a su dirección: christelle.ferra@telefonica.net cferra@iconcologia.net FAX al nª: