GONARTROSIS Macroproceso: Atención al cliente asistencial

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1 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GONARTROSIS Macroproceso: Atención al cliente asistencial Proceso: urgencias, hospitalización, apoyo diagnostico y consulta especializada. Responsable: Médicos Especialistas. Médicos Generales. Personal de Enfermería. Versión: 1 Fecha de creación: Mayo de Código: DA Fecha de última actualización: Personal asistencial de apoyo (fisioterapeutas, Fecha de próxima etc.) actualización: Mayo de 2013 Elaboró: Revisó: Aprobó: Carlos Alberto Velasquez Álvaro Puerta Arango Álvaro Puerta Arango Córdoba Cargo: Médico y Cirujano Cargo: Director Médico Firma Firma: Firma Cargo: Director Médico CONTENIDO 1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (ITRODUCCIÓN) 4. ASPECTOS CLÍNICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE) 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 13. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 14. ACCIONES DE ENFERMERÍA 15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 16. ANEXOS 17. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS 19. BIBLIOGRAFÍA 1 de 11

2 1. POBLACIÓN OBJETO La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan gonartrosis 2. USUARIOS DE LA GUÍA Esta guía está dirigida a: - Médicos Especialistas. - Médicos Generales. - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de apoyo (fisioterapeutas, etc.) 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Alcance de la guía Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de Urgencias Hospitalización Apoyo diagnóstico y consulta especializada Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Mejorar la sintomatología en los pacientes. b) Disminuir el tiempo de permanencia en urgencias c) Disminuir el tiempo de hospitalización d) Minimizar complicaciones a largo plazo. e) Prevenir las recurrencias y la cronicidad. f) Favorecer el reintegro precoz del paciente a su entorno. 4. ASPECTOS CLINICOS La gonartrosis es el desgaste de la articulación de la rodilla. Es un proceso normal de envejecimiento del cartílago o superficie de la articulación junto a la degeneración de los meniscos. El hueso debajo del cartílago pasa a recibir una mayor presión lo que produce dolor y un engrosamiento de este hueso. Las envolturas de las articulaciones se irritan y producen grandes cantidades de liquido provocando derrames articulares. Las personas que sufren de artrosis de rodilla tienden a evitar el movimiento y la carga de la rodilla lesionada, lo que a la larga va a derivar en un debilitamiento con atrofia de los músculos del muslo especialmente. La gonartrosis es una de las principales causas de consulta en nuestro medio, en especial en personas de edad avanzada y es una de los principales motivos de cirugía ortopédica en todo el mundo. Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de gonartrosis, con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. 2 de 11

3 En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes. M170 gonartrosis primaria, bilateral M171 otras gonartrosis primarias M172 gonartrosis postraumatica, bilateral M173 otras gonartrosis postraumaticas M174 otras gonartrosis secundarias, bilaterales M175 otras gonartrosis secundarias M179 gonartrosis, no especificada Palabras claves: Gonartrosis. Degeneración de articulación de la rodilla, artrosis de rodilla. 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los diagnósticos descritos. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se uso como criterio de búsqueda el término gonartrosis. bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de las guías de Práctica clínica publicadas por el Hospital Clínico quirúrgico Hermanos Ameijeiras Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la bibliografía. Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. 6. DEFINICIONES 6.1 Gonartrosis: Es la alteración degenerativa del cartílago articular de la rodilla. Se acompaña de alteraciones de otras estructuras de la articulación como hueso sub condral, la cápsula articular y la membrana sinovial, entre otras.. Es equivalente a Artrosis. 6.2 Artrosis: Alteración patológica de las articulaciones, de carácter degenerativo y no inflamatorio. Suele producir deformaciones muy visibles de la articulación a que afecta, y entonces recibe el nombre de artrosis deformante. 3 de 11

4 7. ETIOPATOGENIA La alteración degenerativa del cartílago articular de la rodilla (Gonartrosis) es un proceso frecuente, que se acompaña de afectación de otras estructuras de la articulación como son el hueso sub condral, la cápsula articular y la membrana sinovial, entre otras. Aunque no existe una causa clara de la instauración de la artrosis, se han mencionado diversos factores, unos locales y otros generales, que pueden facilitar la presencia de la misma. Cuando uno o varios de estos factores actúan, se produce la degeneración del cartílago articular, motivado por la sobre carga y la perturbación mecánica consiguiente. Las causas son variables. La gonartrosis es un proceso normal de envejecimiento de la articulación, que se puede acelerar por múltiples circunstancias: sobrecarga articular (obesidad, deformidades de las rodillas, lesiones meniscales etc.). Alteraciones de la superficie del cartílago (enfermedades reumáticas, del metabolismo, etc.) La artrosis es la forma más común de enfermedad reumática. Su alta prevalencia, especialmente en ancianos con afectación física notable, es causa de discapacidad, sobre todo en su comportamiento funcional. Dentro de las enfermedades que presentan un curso crónico, la artropatía degenerativa afecta 50 % de los adultos que tienen más de 65 años. Por ejemplo, en los Estados Unidos la padecen 20 millones de personas y en España alrededor de 5 millones, demostrando ello la gran influencia que ejerce en la vida de cualquier sociedad. El estudio de la patología del cartílago articular se ha desarrollado en los últimos años, en gran medida por el desarrollo de las técnicas de imagen que se aplican. No obstante, la disponibilidad limitada de estos métodos ha impulsado la búsqueda, identificación y validación de diferentes marcadores bioquímicos que pueden darnos alguna información sobre la progresión de la enfermedad. El tratamiento de la gonartrosis ha sido durante años un tema muy discutido. El inicial de la mayoría de los pacientes no deberá ser quirúrgico sino medicamentoso y rehabilitador (tratamiento conservador), apoyado en el empleo de analgésicos, AINEs, fisioterapia, y ayuda para la deambulación con férulas y ortesis e infiltraciones con corticoides y ácido hialurónico. También puede ser necesario modificar las actividades diarias, laborales y recreativas. Las posibilidades de tratamiento quirúrgico incluyen: desbridamiento, osteotomías correctoras, artrodesis y artroplastia. Hay un grupo de pacientes que no responden al tratamiento conservador y tampoco son candidatos a osteotomía o prótesis de rodilla, que se pueden beneficiar de procedimientos menos invasivos. Así, desde hace ya varios años se utiliza la artroscopia para tratar procesos degenerativos en la articulación de la rodilla con buenos resultados. 4 de 11

5 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN - Edad adulta. - Enfermedades reumáticas. - Transtornos del sistema locomotor. (Deformidades) - Sobrepeso. - Lesiones meniscales previas. - Alteraciones del metabolismo del cartílago - Exposición laboral (flexión repetida y prolongada de las rodillas) 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS El diagnóstico de gonartrosis se basa en el interrogatorio, en la sintomatología, exploración física y en exámenes complementarios: Historia clínica - Antecedentes personales y familiares de enfermedades del aparato locomotor - Antecedentes personales laborales ya que se ha demostrado la asociación de la artrosis de la rodilla con trabajos que exigen repetidas y prolongadas flexiones de esta articulación. Valoración clínica - EL dolor: es el síntoma más frecuente. Puede localizarse en la cara anterior, posterior, lateral y medial de la rodilla. Inicialmente se desencadena con el uso de la articulación, mejorando con el reposo. A medida que progresa la enfermedad el dolor es más continuo, apareciendo al reposo e incluso por las noches, interfiriendo el sueño. - La rigidez: es otro de los síntomas característicos de la artrosis, apareciendo, fundamentalmente, después de un período de inactividad. También puede existir rigidez matutina. La duración de este síntoma es menor de 30 minutos, lo que lo diferencia de la rigidez de otras enfermedades inflamatorias. - La incapacidad funcional: es una consecuencia importante de la osteoartritis. La articulación afectada presenta dificultad para la movilidad, lo que origina en ocasiones, un trastorno importante para realizar las tareas de la vida diaria. Exploración física Permite detectar signos que ayudan a la valoración clínica y diagnóstica del paciente: - Crepitación ósea: al movimiento activo y pasivo de la articulación; es un signo característico. - Dolor a la presión: puede existir dolor con la presión a lo largo de toda la línea articular y peri articular. - Movimiento articular: es frecuente encontrar disminución del rango de movimiento articular. - Aumento de la temperatura: en ocasiones podemos encontrar aumento de la temperatura local según diversos grados de derrame articular. 5 de 11

6 - Atrofia muscular peri articular: En estadios avanzados puede existir debido al desuso o por inhibición refleja de la contracción muscular. - Deformidad e inestabilidad: en muchos pacientes se puede encontrar deformidad y en ocasiones cierto grado de inestabilidad. - Maniobras específicas para meniscos y ligamentos positivas: completan el examen ya que pueden estar afectados por la enfermedad degenerativa. Exámenes complementarios Radiografía simple: vistas AP y lateral de ambas rodillas en la posición de pie, y vista axial de rótula y del túnel inter condíleo. Los signos radiológicos clásicos son: Disminución del espacio articular Osteofitos Esclerosis sub condral Quistes En la vista AP se medirá el eje fémoro tibial. Si se utiliza una radiografía AP con carga de peso se mide el espacio articular para poder aplicar la clasificación de Ahlbäck (ver a continuación). Ecografía y Resonancia Magnética (RM): estos estudios no están justificados para el diagnóstico de artrosis, pero si pueden ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas; por ejemplo, permiten valorar la presencia de derrame articular, grosor del cartílago, presencia de patología peri articular, etc. Criterios diagnósticos Clínicos - Dolor en la rodilla - Crepitaciones en el movimiento activo - Rigidez matutina menor de 30 minutos - Edad mayor de 38 años Radiológicos: presencia de: - Disminución del espacio articular - Osteofitos - Esclerosis sub condral - Quistes En la tabla No 1. Se describe la clasificación de Ahlbäck que se basa en la medición del espacio articular. 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Meniscopatía - Quistes de rodilla. - Artritis séptica. - Lesión ligamentaria 6 de 11

7 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE) Conservador El manejo conservador debe ser el tratamiento inicial de los pacientes con gonartrosis; incluye el empleo de analgésicos, anti inflamatorios no esteroideos, fisioterapia,férulas, ortesis, ayuda para la deambulación, modificar las actividades diarias, laborales y recreativas. El tratamiento con frío y calor puede aliviar la inflamación y los síntomas de rigidez respectivamente. Los medicamentos son útiles para el tratamiento de los síntomas: antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares. Los medicamentos llamados modificadores de la enfermedad (sulfato de glucosamina o diacereina) se han demostrado útiles para el tratamiento del dolor al administrarse en combinación con los medicamentos descritos anteriormente, pero sus efectos sobre la evolución de la artrosis aun son debatidos. Se debe tener el apoyo de rehabilitación en pacientes con atrofia muscular. En caso de sobrepeso, se debe instar al paciente al control de este. Si es necesario se pedirá evaluación por nutricionista. Quirúrgico Hay un grupo de pacientes que no responden al tratamiento conservador y tampoco son candidatos a osteotomía o prótesis de rodilla, que se pueden beneficiar con procedimientos menos invasivos; por ejemplo, en pacientes con gonartrosis ligera (estadios I y II de Ahlbäck) se recomienda el tratamiento artroscópico. Tratamiento quirúrgico artroscópico El tratamiento de la gonartrosis mediante artroscopia incluye las opciones de: Desbridamiento articular - Lavado articular - Meniscectomía parcial - Desbridamiento del cartílago articular desprendido o de osteofitos - Extracción de cuerpos libres - Artroplastia de abrasión - Perforaciones del hueso sub condral - Desbridamiento del tejido cicatrizal o adherencias - Sinovectomía limitada - Liberación de la aleta rotuliana externa Indicaciones Gonartrosis de ligera a moderada (estadios I y II de Ahlbäck) Pos operatorio (artroscopia) 7 de 11

8 Se permite el apoyo sin protección desde el día de la intervención, excepto que se realice abrasión en una zona de carga en que se prohíbe la carga de peso durante 4 a 6 semanas. A las 24 horas los ejercicios activos libres de flexo-extensión de la rodilla. Tratamiento quirúrgico La cirugía correctora de las deformidades se reserva para los casos de deformidades muy evidentes en pacientes jóvenes ( < 60 años). El tratamiento final en muchas ocasiones es la cirugía protésica, que consiste en la sustitución de la articulación de la rodilla por una rodilla artificial (prótesis), es aconsejable realizarla en personas de más de 60 o 65 años ya que las prótesis tiene un tiempo de duración limitado (15-20 años) y cuanto más tarde se implante la prótesis menos posibilidades existen de una re intervención con peores resultados. 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes - Que tienen mejoría significativa de su sintomatología. - Los pacientes que no tienen criterios de severidad, y son dados de alta con tratamiento ambulatorio. - Pacientes que son remitidos a otra institución (por otra causa) 13. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA Son los diversos criterios que se tienen en cuenta para dar por terminada la aplicación de una guía. Ejemplo: la guía de apendicitis aplica hasta que en el postquirúrgico, el cirujano diga que no requiere mas manejo. En el caso de recursos insuficientes por parte de la institución, la guía aplica hasta que es remitido a otro centro. De acuerdo a la patología o situación clínica se debe especificar hasta donde aplica la guía. (paciente muerto, paciente curado, paciente intubado, etc.) 14. ACCIONES DE ENFERMERIA - Reciba al paciente y colóquelo en la camilla en posición cómoda. - Inicie monitoreo de signos vitales no invasivos tales como presión arterial, pulso, temperatura. - Si el medico ordena líquidos endovenosos, canalice vena y tome muestra de sangre en tubo seco y con anticoagulante si el medico lo ordena. - Inicie tratamiento médico ordenado y deje constancia del estado del paciente y de la aplicación de medicamentos en la historia clínica - Si el paciente es enviado a su domicilio, cerciórese de que tanto este como sus familiares sigan las instrucciones medicas. - Asegúrese que tanto paciente como acompañantes entiendan los signos de alarma que indiquen empeoramiento del cuadro clínico como son persistencia o empeoramiento del 8 de 11

9 dolor en las próximas 12 horas, persistencia de la fiebre o cualquier síntoma que preocupe al paciente. - Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería. 15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA. - Algunos Antiinflamatorios pueden producir intolerancia gástrica. - Los analgésicos de la familia de los opiáceos pueden producir nauseas, vómito, depresión respiratoria a altas dosis. Contraindicaciones de la artroscopia y/o cirugía de rodilla - Inestabilidad hemodinámica o respiratoria - Sepsis - Anquílosis - Trastornos de coagulación - Infección activa del área quirúrgica. 16. ANEXOS 16.1 Tablas Tabla No. 1. Clasificación de la Gonartrosis según Ahlbäck: Grado Hallazgos I Disminución del espacio articular II Obliteración del espacio articular III Compresión ósea ligera (< 5 mm) IV Compresión ósea moderada (5-10 mm) V Compresión ósea severa (>10 mm). Debe ser valorado con una radiografía AP con carga de peso (paciente parado) Algoritmos Esta guía no tiene algoritmos 16.3 Documentos Relacionados DA Profilaxis antimicrobiana V2 F Consentimiento para procedimiento anestésico V1 F Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto V2. F Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial en menor de edad V2 9 de 11

10 17. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía 1) Pertinencia médica a) El manejo en urgencias debe ser efectuado por medico general. b) Todo caso complicado debe ser manejado por Ortopedista. c) Todo procedimiento artroscopico o quirúrgico debe ser efectuado por ortopedista. 2) Pertinencia de laboratorio a) Todo paciente con sospecha de gonartrosis debe tener una radiografía de rodilla.. b) En caso de sospecha de infección debe tener como mínimo un hemoleucograma. 3) Pertinencia de medicamentos a) Todo paciente con dolor debe tener control de este (acetaminofén, aines, opioides). b) Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico debe tener profilaxis antimicrobiana. 4) Pertinencia de medidas de apoyo a) Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico debe firmar los consentimientos informados de cirugía y de anestesia. b) Los pacientes con severa limitación para sus actividades o atrofia muscular deben enviarse a un programa de rehabilitación 5) Si existe sobrepeso se debe dar información al respecto e instar al paciente para el control de éste. 18. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES - En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses - Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos 19. BIBLIOGRAFÍA - Nordelo, O, Aiguesvives Johnson M, Candeba, R. Gonartrosis Diagnóstico, tratamiento artroscópico y seguimiento. Guías de Práctica clínica Hospital Clinico quirúrgico Hermanos Ameijeiras. S.pdf - Aquerreta JD. Diagnóstico por la imagen de la patología del cartílago articular, Revista española de Ortopedia y Traumatología, 2000; 46 (05) : Calvo E, Sánchez O. Etiopatogenia de la artrosis: papel de las pruebas de imagen y de los marcadores biológicos. Revista Española de Ortopedia y Traumatología, 2002; 46 (05): Canale S. Campell: Cirugía ortopédica. 9 Ed. Madrid: Ed. Harcourt Brace,1998; T 2: Cush JJ, Listy PE. Estudio de las enfermedades articulares y músculos esqueléticas. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 edición. Madrid. Mc Graw-Hill, Interamericana de España, S.A.U. 1998; II: Paz J., Gonzalo - Busto I. Artrosis: patogenia y desarrollo. Revista española de ortopedia y traumatología, 2002; 46 (05): de 11

11 - Sanchis V. Cirugía de la rodilla. Conceptos actuales y controversias. 1 Ed. Madrid. Ed. Médica Panamericana, 1995: , Sancho Martín L. Artropatías degenerativas. Generalidades, En: Duna Sacristán H, Arcellus, Imaz I, García-Sancho Martín L, González Hermoso F, Eds. Tratado de Patología y Clínicas Quirúrgicas. 2 Edición. Madrid, Interamericana 1996; III: de 11