Aloinjertos osteocondrales

Transcripción

1 * Aloinjertos osteocondrales

2 *En 1743 Hunter ya afirmaba: Desde Hipócrates esta universalmente aceptado que un cartílago dañado constituye una patología muy problemática...; y que cuando se destruye, jamás se recupera * Hunter. W. On the structure and diseases of articulating cartilages. Philos Trans Roy Soc. 1743;42:

3 *Las lesiones condrales que involucran al hueso subcondral se pueden llenar con fibrocartílago el cual es de características inferiores tanto biomecánicas como bioquímicas, comparada con el cartílago hialino. * (Brittberg and Winalski, 2003; Convery FR, 1972; Furukawa et al., 1980).

4 Se ha publicado que entre el 5% y 10% de los pacientes jóvenes que han sufrido un hemartros de rodilla después de un traumatismo de rodilla tendrán un foco de lesión condral. La incidencia de lesiones de grado III fue del 41% y el 19% de grado IV.Internacional Cartilage Repair Society (ICRS) * (Curl WW, 1997; Noyes et al., 1980) *

5 1 Las técnicas de reparación, que penetran en el hueso subcondral para reclutar células mesenquimales pluripotenciales de la medula ósea (Buckwalter, 1997). I. Perforaciones (Pridie) II. Condroplastia abrasiva (L.Johnson) III. Micro fracturas (S.Steadman) 2 Transplantes de células, bloques osteocondrales(auto, o aloinjertos) e Implantes de periostio y pericondrio. 3 Osteotomías. *

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7 *Después de estas técnicas (perforaciones, abrasión, artroplastia y microfracturas) la capacidad de relleno no supera el 75% del volumen del defecto y además es con fibrocartílago de reparación que como ya se sabe es de inferior calidad en lo que respecta a sus propiedades biomecánicas que el cartílago hialino * (Buckwalter JA, 1994). *

8 *Injertos de periostio y de pericondrio *Injertos osteocondrales *Trasferencia autoinjerto osteocondral.(mosaicoplastia) *Aloinjertos: * (fresco, Criopreservado, Conservado a 37 ó 4 ) *Implante de condrocitos autólogos: * ACI, MACI. *

9 * *Lesiones condrales son la expresión del daño que incluye el hueso subcondral *Los aloinjertos osteocondrales en fresco dan una solución más completa ya que aportan el hueso subcondral y un cartílago viable. *Reduce el área que se llena de fibrocartílago

10 * Frescos Convery F.R. MMH, Akeson W.H. Fresh osteochondral allografting of the femoral condyle.. Clin Ortop. 1991;273: Criopresevados: Marco F, Leon C, Lopez-Oliva F, Perez AJ, Sanchez-Barba A, Lopez-Duran Stern L. Intact articular cartilage cryopreservation. In vivo evaluation. Clin Orthop Oct(283): Conservados en fresco a 4º y 37º Ball ST, Amiel D, Williams SK, Tontz W, Chen AC, Sah RL, et al. The effects of storage on fresh human osteochondral allografts. Clin Orthop Relat Res Jan(418): Los aloinjertos osteocondrales fueron usados por primera vez, para restaurar la superficie articular, en 1908 por Lexer, quien publicó hasta un 50% de buenos resultados, con una adecuada función y una buena incorporación dentro del hueso receptor Almqvist KF. PV, P. Van Overschelde, S. Desmyter, R. Verdonk,. Fresh osteochondral mosaicplasty the ghent experience. Annales de la societe Francaise D Artroscopie. 1999:

11 * Los aloinjertos congelados, pierden en gran medida la viabilidad de los condrocitos, * Almacenamiento en medio de cultivo celular en incubador a 37 C. * Almacenamiento en medio de cultivo celular a 4 C. *

12 Paliativo Reparador Restaurador * Desbridamiento/lavado Estimulacion t.esponjoso ICA Injertos OC

13 La selección de un algoritmo de tratamiento para un paciente depende de una cuidadosa evaluación, que incluya el reconocimiento de otro tipo de comorbilidades tales como las inestabilidades ligamentosas, meniscopatias, o mal alineamientos del eje mecánico de los miembros inferiores o del mecanismo extensor. CORREGIR previamente Reconstrucciones ligamentosas, trasplantes de menisco,osteotomías de realineamiento etc. Peores resultados si no se corrige. (Noyes and Stabler, 1989) *

14 * La presencia de condrocitos viables, en este tipo de procedimientos es esencial, puesto que los condrocitos son fundamentales, para el mantenimiento de la matriz extracelular y prevenir la degeneración del injerto en el tiempo. El control de la viabilidad es esencial para la supervivencia del injerto una vez implantado y por tanto para el éxito del transplante. Utilizamos las sales de tetrazolio, como método de evaluación de la calidad del injerto, antes de su implante

15 * 1.Donantes: Los donantes se obtienen dentro del Programa de Trasplantes del HUMV y concretamente se aplica el protocolo de extracción de hueso del Banco de Sangre y Tejidos de Cantabria, donde se conserva y se realizan controles de viabilidad celular y microbiológica 2. Selección de receptores: Consentimiento informado de los pacientes. Lesiones OC grados IV de Outerbridge y grado III y IV de (ICRS). Contraindicaciones y Comorbilidades. No es necesario ni el tipaje HLA ni ABO del tejido ni del receptor.

16 Artrosis global. Esta es la principal causa se exclusión Meniscectomia previa ipsilateral (excepto que se realice un transplante meniscal) Obesidad mórbida Diabetes Lesiones condrales en espejo.(peores resultados) Inestabilidades articulares. Corregir previamente lesiones ligamentarias como roturas del LCA,LCP y Lig.colaterales. Desviaciones del eje mecánico, que no tengan criterios para realizarse una osteotomía tibial proximal. *

17 *12 pacientes. *Seguimiento, min 2 años, Max 7 años. *Todos menos dos han sido operado una ó varias veces Hombres 7 mujeres 5 edades entre años con diagnostico de Osteocondritis disecante de cóndilos femorales siete y una lesión traumática por arma de fuego en el cóndilo femoral. Un paciente de 47 años con diagnóstico de osteocondritis del astrágalo derecho. *

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19 * Rx. TAC. RMN. Protocolo pre y postquirúrgico.

20 * Internacional Cartilage Repair Society (IKDC). Subjective Knee Form. Síntomas Actividad deportiva Función Puntuación mas baja posible = 18 Puntuación máxima= 87 IKDC= Puntuación obtenida-puntuación mas baja posible 100 Puntuación máxima

21 Pacientes. Los doce pacientes intervenidos desde el año 2003 al 2009 Técnica Quirúrgica. La lesión primaria fue de 3,38 cm2 de media (rango, 1,8-6 cm²) El tamaño del injerto fue 2,15cm2 (rango, 1,5-4 cm²) La antigüedad del injerto desde su extracción hasta su implantación, fue de 13 días de media (desde 9-18 días). *

22 * RX, control del injerto. TAC, ver la integración (puentes óseos) RMN, nos sirvió para observar la evolución del edema en la zona receptora huésped

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24 * IKDC (formulario subjetivo de rodilla IKDC 2000) Max= 79 N= 9 P< 0,0001

25 * ICRS (Grado de las lesiones condrales))

26 * Seguimiento mínimo 2 años y máximo 7 *A los tres meses el injerto esta integrado al hueso. *A los seis meses todos de alta menos dos. *Todos reintegrados a sus trabajos.

27 Trasplantado en 2003

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38 Caso 9

39 * control de viabilidad cortes en fresco sin tinción y visionado en microscopia en contraste de fases. *Fotografiado al microscopio con contraste de fases (x100),

40 Desde que en 1972 Gross comenzó con los trasplantes osteocondrales,las lesiones osteocondrales, osteonecrosis y osteocondritis disecante, son tratadas en la actualidad y cada vez más, mediante trasplantes osteocondrales. *

41 *Nuestra indicación del transplante son lesiones mayores de 1,5 cm². Preferimos técnicas de microfracturas o perforaciones para lesiones menores. *El tamaño máximo de la lesión a reparar en la técnica del Maxioats es de 3,5 cm 2, aunque, podemos realizar injertos en marquetería en tamaños mayores, como en el caso nº 5 de nuestra casuística *No descartamos en un futuro la posibilidad de realizar reemplazos articulares masivos de tejido osteocondral conservado. *

42 * Tac nos permite controlar la evolución del implante en lo que respecta a su integración ósea mediante el crecimiento de puentes óseos, entre el injerto y el hueso receptor, lo cual ocurre a partir del mes y medio. Rmn que nos indica la existencia o no de signos de edema peri injerto, mostrando la existencia de rechazo. Asimismo controla el estado del cartílago.

43 Discusión Controles clínicos *El protocolo IKDC y más concretamente el formulario de evaluación subjetiva de la rodilla de nuestros pacientes a 7 años, nos indican el éxito de la reparación biológica, pues mejoran claramente en los parámetros del dolor y en la mejora de la función articular

44 * * Muy recientemente se ha publicado la superioridad de la conservación a 37ºc sobre los 4ºc en medio experimental sobre cabras,concluyendo que el almacenamientos de los aloinjertos osteocondrales a 37º protegen especialmente la capa superficial del cartílago, aumentando las tasas de viabilidad de los condrocitos en el tiempo. Am J Sports Med Nov;37 Suppl 1:24S-32S. Epub 2009 Oct 27. Chondrocyte viability is higher after prolonged storage at 37 degrees C than at 4 degrees C for osteochondral grafts. Pallante AL, Bae WC, Chen AC, Görtz S, Bugbee WD, Sah RL. Department of Bioengineering and Whitaker Institute of Biomedical Engineering, University of California-San Diego, 9500 Gilman Drive, La Jolla, CA , USA.

45 * Gracias *