CÓMO PODEMOS PREVENIR LAS COMPLICACIONES ESTÉTICAS EN IMPLANTOLOGÍA?

Transcripción

1 Resumen divulgativo 49ª SEPA Celebrado del 26 al 28 de febrero de CÓMO PODEMOS PREVENIR LAS COMPLICACIONES ESTÉTICAS EN IMPLANTOLOGÍA? Resumen elaborado por: Beatriz de Tapia Jaume Mestres Universidad Internacional de Cataluña Máster en Periodoncia

2 La sustitución de dientes por implantes en el sector anterior es considerado un tratamiento avanzado, no exento de posibles complicaciones estéticas que pueden repercutir en el resultado final de nuestro tratamiento así como en la satisfacción del paciente. Algunas de las complicaciones mas frecuentes pueden ser la recesión gingival, asimetría gingival, pérdida de papila y/o oscurecimiento de los tejidos blandos por translucidez del titanio. Para evitar estas complicaciones debemos analizar detenidamente cada caso, así como tener presente una serie de factores tanto quirúrgicos como protésicos. Encuentro científico: Sepa Barcelona 2015 Celebrado del 26 al 28 de febrero de 2015 Autores del Resumen: Beatriz de Tapia Jaume Mestres Universidad Internacional de Cataluña Máster en Periodoncia Director del Programa: Dr. José Nart Coordinador SEPA: Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA Una correcta posición del implante, completamente rodeado de hueso, es la clave para el éxito a largo plazo Explicación: La posición tridimensional del implante es un factor clave para obtener resultados satisfactorios. Para ello, podemos ayudarnos del uso de cirugía guiada. Además, es necesario un correcto volumen óseo alrededor del implante. En casos en los que haya ausencia de hueso o este sea muy fino, vamos a tener que realizar procedimientos de regeneración ósea simultáneos o previos a la colocación del implante. Mensaje para el paciente: Es imprescindible un estudio exhaustivo del caso por parte del periodoncista o implantólogo para confirmar que se cumplen las condiciones ideales para la colocación del implante. De lo contrario, el profesional le puede sugerir la realización de procedimientos de aumento de hueso con el fin de poder anclar adecuadamente el implante, así como aumentar su durabilidad en el tiempo. Evita siempre que puedas, implantes adyacentes Explicación: Los implantes adyacentes nos pueden reportar un mayor grado de complicaciones estéticas en comparación con implantes unitarios o no adyacentes. En el sector anterior, en muchas ocasiones es posible sustituir dos dientes contiguos con el uso de únicamente un implante. Con este enfoque, podemos obtener resultados estéticos más favorables además de reducir el coste económico. Mensaje para el paciente: Si usted pierde uno o mas dientes en la zona anterior de su boca, estos no tienen por qué ser sustituidos individualmente por implantes. Es decir, en algunas ocasiones su odontólogo puede recomendar sustituir 2 dientes con un solo implante o incluso 4 dientes con dos implantes. En algunas ocasiones, esto va a proporcionar un mejor resultado estético, menor coste económico con una gran estabilidad en el tiempo.

3 El cambio de plataforma parece reducir la perdida ósea marginal Explicación: El uso de implantes con cambio de plataforma parece reducir la pérdida ósea marginal según estudios publicados recientemente. Esto hecho, nos puede repercutir en una mayor estabilidad tanto del hueso como de la encía alrededor del implante a lo largo del tiempo, reduciendo así las posibles complicaciones estéticas que pueden ir apareciendo. Mensaje para el paciente: No todos los implantes son iguales, existen determinadas marcas de implantes que han demostrado ser más estables y duraderas en el tiempo. Para obtener resultados estéticos predecibles, debemos colocar el implante en el momento adecuado Explicación: En situaciones ideales, en las que después de extraer un diente tenemos conservado tanto el tejido blando como duro del alveolo, la colocación del implante inmediatamente después de la extracción además de un provisional, nos va a reportar los mejores resultados estéticos. En el resto de ocasiones, para obtener resultados estéticos predecibles y estables a lo largo del tiempo, primero habrá que realizar la extracción del diente para posteriormente colocar el implante y en la mayoría de ocasiones, reconstruir los tejidos duros y blandos perdidos. Mensaje para el paciente: Existe la posibilidad de colocar el implante en el mismo momento de la extracción del diente, de esta manera se reduce el numero de cirugías y se acorta el tiempo de tratamiento. Sin embargo, esto va a depender de como de mantenido se encuentre el hueso y la encía del paciente. Si estos no están correctamente mantenidos, al realizar la extracción habrá que esperar unos 2 meses a que estos cicatricen, y entonces estudiar el caso de nuevo para la colocación del implante. En la gran mayoría de casos además habrá que reconstruir el hueso y encía perdidos. Un adecuado manejo de los tejidos blandos puede ayudarnos a mejorar los resultados estéticos Explicación: La tendencia hoy en día es ser mínimamente invasivos. Siempre que podamos, colocaremos implantes inmediatos sin necesidad de elevar colgajos. En los casos que haya que elevar un colgajo, intentaremos evitar descargas verticales que pueden comprometer la vascularización y crear cicatrices. Finalmente, el uso de injertos de tejido conectivo nos permite aumentar el grosor de la encía obteniendo resultados más estéticos y estables en el tiempo. Mensaje para el paciente: Hoy en día existen técnicas mínimamente invasivas mediante las cuales somos capaces de colocar implantes sin levantar la encía reduciendo así el dolor derivado de la intervención. En algunos casos también se puede añadir un poco de encía alrededor del implante para conferirle una mayor protección a lo largo del tiempo.

4 La sustitución de dientes por implantes en el sector anterior siempre debe ser considerado un tratamiento avanzado según The SAC Classification in Implant Dentistry publicada por Dawson y Chen en No hay consenso en cuanto qué es lo que consideramos como un fracaso estético (Fuentealba 2015). Existen criterios objetivos como el PES (pink esthetic score), que valora la armonía de los tejidos blandos o el WES (white estethic score) que valora la armonía de la restauración. Estos índices nos ayudan a cuantificar cómo de exitoso y natural resulta nuestro tratamiento, sin embargo, en algunas situaciones puede resultar muy difícil diferenciar entre lo que se considera clínicamente aceptable o por el contrario, un fracaso estético. Por lo tanto, debido a que no existe una clara definición de fracaso estético se prefiere utilizar el término complicación estética. Centrándonos en los tejidos blandos, podemos encontrar diferentes tipos de complicaciones estéticas descritos en la literatura (Chang 1999): - Recesión gingival - Asimetría gingival - Pérdida de papila - Oscurecimiento de los tejidos blandos por translucidez del titanio del implante. Para minimizar estas complicaciones, existen una serie de factores que el Dr. Lázaro considera cruciales y desarrolla en su comunicación: - Factores anatómicos: Disponibilidad ósea y biotipo gingival - Posición 3D del implante - Implante unitario vs múltiples implantes - Selección del implante - Momento adecuado para la colocación del implante - Manejo de los tejidos blandos Factores anatómicos: Disponibilidad ósea y biotipo gingival La situación ideal es cuando disponemos de un volumen óseo generoso en el cual somos capaces de colocar el implante en la posición protésica ideal y que este se encuentre rodeado de hueso de un grosor de al menos 2 mm en los tres planos del espacio. Sin embargo, en la gran mayoría de ocasiones, observaremos presencia de defectos del reborde alveolar resultados de la extracción dental, trauma, o enfermedad periodontal. Estos defectos pueden presentar un componente horizontal, vertical o combinado además de un diferente grado de afectación (Wang 2002). Un factor determinante clave en el éxito a largo plazo de la restauración implantosoportada estética es la disponibilidad de hueso en los tres planos del espacio (Grunder 2005).

5 En presencia de crestas cicatrizadas, Spray en el 2000 observa un menor grado de perdida ósea marginal cuando el grosor de la cresta ósea residual posterior a la colocación del implante es mayor a 2mm. En cuanto a colocación de implantes inmediatos, por su parte, Ferrús en el 2010, observa un mayor grado de pérdida ósea cuando el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm. La pérdida ósea marginal peri-implantaria puede reportarnos en múltiples ocasiones complicaciones estéticas como recesión medio facial o pérdida total o parcial de la papila interproximal. La presencia de defectos del reborde alveolar también nos puede conducir a una pobre colocación de la implante, muy lejos de la situación protésica ideal. En conclusión, según enfatiza el Dr. Lázaro, en una gran número de situaciones, requeriremos de procedimientos de regeneración ósea. El tipo de procedimiento a realizar, así como el momento en el que realizarlo va a depender de la situación clínica que nos encontremos. Defectos pequeños pueden resolverse simultáneamente a la colocación del implante, mientras que cuando se requieran reconstrucciones más severas, el implante se colocará de forma diferida a la regeneración. El aumento de los tejidos duros puede realizarse tanto con procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG) o mediante injertos óseos en bloque ya sean autólogos o sustitutos óseos. El uso de sustitutos óseos suele alterar la calidad del hueso, incrementando la proporción de tejido conectivo alrededor del implante (De Santis 2012). Sin embargo, esto no parece influenciar la supervivencia y el éxito de los implantes. En relación al biotipo gingival, sabemos que habitualmente un biotipo gingival fino va a estar ligado a una tabla vestibular fina, menor cantidad de encía queratinizada, mayor distancia desde la línea amelocementaria (LAC) y transparencia de la sonda a través del sulcus (Cook 2011). Consecuentemente, debemos tener especial precaución en la colocación de implantes inmediatos en presencia de biotipos finos. Kan en el 2011 observó un mayor grado de recesión mediofacial peri-implantaria en biotipos finos comparado con biotipos gruesos en implantes colocados de forma inmediata a la extracción dental. Por su parte, Caneva en el 2013 observa que al realizar procedimientos de aumento de tejido blando somos capaces de obtener una mucosa peri implantaria mas gruesa y en una posición mas coronal. Así mismo, Kan en el 2009 también observa el margen gingival en una posición más coronal en los biotipos gruesos. En conclusión, siempre que podamos vamos a aumentar el volumen de los tejidos blandos, espacialmente en implantes inmediatos. Ello nos va a reportar beneficios claramente ejemplificados en la literatura. Posición 3D del implante Para una correcta posición del implante, primeramente debemos ser conscientes del proceso de formación del espacio biológico alrededor de este una vez lo expongamos a la cavidad oral (Grunder 2005).

6 La correcta posición del implante en crestas cicatrizadas se encuentra perfectamente descrita por Buser en Debemos evitar zonas de peligro en sentido mesio-distal alejándonos al menos 1-1,5mm de los dientes adyacentes; en sentido apicocoronal el implante debe situarse 1mm sumergido en relación a la LAC del diente contralateral cuando este no presente recesión; en sentido vestíbulo lingual, el hombro del implante debe estar situado aproximadamente 1 mm palatino en referencia a los bordes incisales de los dientes adyacentes. Un implante demasiado vestibularizado puede comportar la reabsorción de la cresta ósea bucal derivando en una recesión gingival. Una incorrecta posición del implante nos puede reportar múltiples problemas y en ocasiones la explantación va a ser la única solución En cuanto a implantes inmediatos, hay que colocar el implante hacia lingual o palatino, nunca en el centro del alveolo. Además hay que sumergirlo 0.8 mm respecto a la cresta ósea anticipando la reabsorción que se va a producir al extraer el diente (Caneva 2010). Idealmente el espacio remanente entre la tabla ósea vestibular y el implante, también conocido como gap debe ser igual o mayor a 2mm y siempre debemos rellenarlo con un material de lenta reabsorción. Este hecho nos va a reportar una menor pérdida ósea de la tabla ósea vestibular (Araujo 2011). Implante unitario vs múltiples implantes Cuando trabajamos con múltiples implantes, si estos van a estar posicionados adyacentes hay que respetar una distancia adecuada entre ambos. La remodelación ósea periimplantaria fruto de la creación del espacio biológico puede repercutir en la perdida de los picos óseos interproximales acarreando problemas estéticos como falta de papila. Los casos que nos pueden reportar más complicaciones pueden ser la sustitución de un incisivo central y lateral o de un premolar y un canino. En estas situaciones, no hay consenso en la literatura sobre si la colocación de dos implantes es superior a la de colocar solo uno. Sin embargo, es más sencillo manejar estéticamente una zona de póntico. Por lo tanto, el Dr. Lázaro recomienda la colocación de un único implante para la restauración de dos dientes en el sector anterior. Otra situación comprometida puede ser la reposición de los cuatro incisivos anteriores, en este caso puede ser recomendable la colocación de implantes estrechos en posición de incisivos laterales. Selección del implante La correcta selección del implante es fundamental. Hoy en día la tendencia es utilizar implantes estrechos especialmente en el sector anterior con el objetivo de mantener el máximo hueso alrededor del implante además de evitar zonas de peligro. Sin embargo, hay que ser congruente con el perfil de emergencia del diente que vamos a restaurar.

7 Otra gran cuestión es el uso de implantes que incorporan el concepto del cambio de plataforma. Dos revisiones sistemáticas recientes publicada por Annibali en 2012 y Strietzel en 2015 observan un menor grado de perdida ósea marginal en implantes con cambio de plataforma con diferencias estadísticamente significativas. Por lo tanto, parece que este concepto puede reportarnos beneficios en ciertas situaciones clínicas. En el mercado también encontramos la presencia de implantes festoneados. Un estudio clínico aleatorizado (Trymstra 2011) que compara el uso de implantes festoneados con implantes estándar reporta un mayor grado de perdida ósea en los implantes festoneados por lo que el Dr. Lázaro no considera su uso en la práctica clínica. Momento adecuado para la colocación del implante Los implantes dentales pueden ser colocados de forma inmediata a la extracción dental, de forma temprana (al finalizar el cierre de los tejidos blandos) o de forma tardía. No hay un timing de elección sino que el momento idóneo para la colocación del implante va a depender de la situación clínica en la que nos encontremos. Elian en el 2007 clasifica los alveolos de dientes condenados a ser extraídos, en tres tipos: - Alveolo tipo I: El tejido blando y la tabla ósea vestibular se encuentran en niveles normales en relación a la LAC en el diente que va a ser extraído y siguen intactos después de la extracción. - Alveolo tipo II: El tejido blando vestibular esta presente pero la tabla ósea vestibular se ha perdido parcialmente después de la extracción del diente - Alveolo tipo III: El tejido blando y la tabla ósea vestibular se encuentran marcadamente reducidos después de la extracción del diente. El Dr. Lázaro nos presenta sus preferencias en cada una de las situaciones descritas. En alveolos tipo I, si el grosor de la tabla vestibular es igual o superior a 1 mm, vamos a decantarnos por la colocación de un implante inmediato con el enfoque trimodal descrito por Cabello en el Este enfoque consiste en la colocación del implante inmediatamente después de la extracción dental mediante una cirugía sin elevar colgajo y realizando una restauración inmediata. De esta forma, podemos otorgar una estética inmediata, reducir el trauma y aumentar el confort del paciente con unos resultados altamente predecibles. El Dr. Lázaro en estos casos recomienda además la colocación del implante mediante cirugía totalmente guiada además del aumento de los tejidos blandos mediante un injerto de tejido conectivo.

8 En los casos en los se requiera reconstruir los tejidos duros perdidos o que intuimos que podemos perder, es decir, alveolos tipo I con un grosor de la tabla vestibular menor a 1 mm, alveolos tipo II o III, aun habiendo alternativas, el Dr. Lázaro se decanta por la colocación del implante de forma temprana, enfoque descrito por Buser en Este enfoque consiste en extraer el diente sin elevar colgajo, dejar cicatrizar 4-8 semanas para el cierre de los tejidos blandos, y re-entrar para colocar el implante aumentando el volumen óseo mediante chips de hueso autólogo y sustitutos óseos de lenta reabsorción todo ello cubierto por una membrana reabsorbible de colágeno. Se trata de una técnica ampliamente documentada y predecible mostrando estabilidad de los tejidos blandos y duros a largo plazo (Buser 2013). Hoy en día la tendencia es realizar el menor tipo de cirugías y ser lo menos invasivos posibles, de esta manera obtendremos una menor repercusión en los tejidos blandos. Si la situación es la adecuada, seleccionando correctamente el caso, la colocación inmediata sin colgajo junto a una restauración inmediata nos va a reportar los resultados mas satisfactorios. Manejo de los tejidos blandos Idealmente siempre vamos a intentar obtener cierre por primera intención. Ello nos va a reportar en la mayoría de ocasiones una cicatrización rápida, con un menor grado de complicaciones y discomfort post-operatorio. Además, vamos a reducir al máximo la presencia de cicatrices. En cuanto al diseño del colgajo, nuestro objetivo debe ser permitir una adecuada accesibilidad al campo operatorio y obtener una correcta movilidad de los tejidos para un cierre sin tensión. Debemos ser capaces también de posicionar el margen gingival donde deseemos así como permitir una perfusión sanguínea adecuada al colgajo para su correcta vascularización. Teniendo siempre en cuenta nuestros objetivos, intentaremos ser lo más mínimamente invasivos posible, evitando siempre que podamos la realización de descargas verticales. En situaciones de colocación de implantes inmediatos con provisionalización inmediata intentaremos adjuntar siempre que sea posible, un injerto de tejido conectivo. Su uso ha sido ampliamente descrito en la literatura en dichos procedimientos reportando grandes beneficios. Su uso nos va a permitir engrosar los tejidos blandos reportándonos una mejor estética (Wiesner 2010) además de incrementar la estabilidad del margen gingival a lo largo del tiempo (Yoshino 2014) reduciendo complicaciones como la recesión gingival o la transparencia de componentes protésicos a través del margen gingival. En situaciones de colocación de implantes diferidos o en implantes ya osteointegrados, el injerto de tejido conectivo sigue siendo el tratamiento de elección en el aumento de volumen de los tejidos blandos peri-implantarios (Thoma 2014). Sustitutos de tejido blando como el Mucoderm (matriz de tejido de colágeno derivado de dermis animal) disponen de un menor grado de evidencia científica, sin embargo, en algunas ocasiones nos pueden ser de utilidad.

9 Los implantes dentales consisten en una fijación intraósea que se utiliza para dar soporte a una corona dental. Actualmente, este es el mejor tratamiento para reemplazar un diente perdido. Sin embargo, es necesario evaluar cada caso con detenimiento para obtener unos resultados predecibles, estéticos y estables a lo largo del tiempo. Uno de los factores clave pare el éxito del tratamiento es una disponibilidad ósea adecuada para la correcta colocación del implante. En situaciones ideales, en las que al extraer el diente, se ha conservado completamente el hueso y la encía, hoy en día tenemos la posibilidad de colocar el implante en ese mismo momento además de la colocación de una corona dental provisional. Esta técnica solo se realiza en casos determinados pero cuando se dan las circunstancias adecuadas, resulta un procedimiento poco invasivo y doloroso con para el paciente y con unos resultados extraordinarios. Sin embargo, en numerosos casos la pérdida dental se acompaña además de una pérdida ósea que hace imposible la correcta colocación de estos. En estos casos se pueden utilizar técnicas de regeneración ósea que consisten en crear nuevo hueso previa o simultáneamente a la colocación del implante. En múltiples ocasiones será necesario también realizar procedimientos para aumentar el grosor de la encía, obteniendo resultados más naturales y confiriendo una protección extra al implante. Para realizar dicho procedimiento, los mejores resultados los obtenemos mediante tejido del propio paciente en la zona del paladar. Sin embargo, hay alterativas, que aunque son menos eficaces nos pueden otorgar beneficios con un postoperatorio mas cómodo para el paciente. El entrevistado por el Dr. Andrés Pascual en Sepa Barcelona 2015

10 COORDINAN PONENTES Dr. Antonio Aguilar-Salvatierra Dra. Mariana Baglivo Dr. Xavier Costa Dr. Ignacio Leizaola Dr. Germán Barbieri Dr. Pedro Buitrago Dr. Carlos Arana Dr. Francisco Enrile SEDE HAZTE SOCIO DE SEPA GRATIS TARIFA 5+1 INSCRÍBETE YA Facultad de Farmacia. Campus de Cartuja, s.n., Granada Cena: Palacio Carmen de los Mártires Paseo de los Martires S/N (En el recinto de la Alhambra) Si eres estudiante o joven profesional benefíciate de importantes descuentos en las actividades que SEPA organiza. Con la compra de cinco inscripciones el Socio de SEPA recibe una inscripción gratuita. El precio por inscripción pasa a ser de tan solo 82,50 EN

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