Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes

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1 46 REVISIÓN DE TEMAS Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes Natalia Molina Franco, MD. (1) ; Marie Claire Berrouet Mejía, MD. (2) Resumen El accidente ofídico en una patología prevalente en Colombia. Continúa existiendo desconocimiento por parte de la población y del personal médico sobre su reconocimiento, manejo y posibles complicaciones. Este artículo repasa la importancia de conocer nuestra epidemiología y revisa la evidencia actual acerca del manejo de las complicaciones más frecuentes en nuestro medio. Palabras clave: manejo, complicaciones, serpientes, mordedura, Colombia. Management of the most common complications of venomous snakes bites Abstract Venomous snake bite is a prevalent condition in Colombia. Continues to exist lack of information in medical personnel as well as in general population about its management and possible complications. This article reviews the importance of knowing our epidemiology and the current evidence about the management of the most common complications in our environment. Key words: management, complications, snake bites, colombia. Introducción En Colombia el accidente ofídico es altamente prevalente, y constituye un problema de salud pública, dadas su alta incidencia y morbilidad asociada. La mortalidad varía de acuerdo con las regiones, ya que depende del acceso a centros de salud, de la calidad de los antivenenos y de los conocimientos médicos sobre el manejo del mismo. Se ha comprobado que existe gran heterogeneidad y falta de claridad respecto al manejo del accidente ofídico y sus complicaciones a lo largo del territorio colombiano (1). Epidemiología Durante el 2014 se notificaron al Sistema nacional de vigilancia epidemiológica casos. En la semana 8 de 2015, se reportaron 580 casos, de los cuales el 53,6% requirió hospitalización y solo el 72,6% recibieron suero antiofídico. Según la distribución de la frecuencia en las entidades territoriales por procedencia, el departamento de Antioquia ocupa el primer lugar, seguido por Meta, Bolívar, y Cesar (1, 2). (1) Residente de Medicina de Urgencias III año, Universidad CES, Medellín. (2) Toxicóloga clínica, Hospital General de Medellín - Clínica SOMA. Docente de Farmacología y Toxicología, Universidad CES. Correspondencia: Natalia Molina, nataliamolina58@hotmail.com Citar como: Molina N, Berrouet MC. Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(1): Recibido: 20/12/2014, Aprobado: 15/01/2015.

2 Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes Molina y cols. 47 Según reportes, las principales causas de muerte en el mundo en su orden son: insuficiencia renal aguda, hemorragias en el sistema nervioso central, choque hemorrágico, hipovolemia, sepsis y falla orgánica múltiple. Esto refleja una oportunidad de optimización para capacitar mejor al personal de la salud en lo concerniente al manejo de las complicaciones del accidente ofídico y la importancia de profundizar en este tema (1, 2). En nuestro medio se cuenta con la referencia del estudio de Otero et al. llevado a cabo en 2002 en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, de Medellín, en el que se encontraron como complicaciones más frecuentes la insuficiencia renal aguda, la infección de tejidos blandos, la hemorragia cerebral y el síndrome compartimental (3, 4). Cabe resaltar que hasta el 20% de los pacientes utilizaron algún tipo de práctica no médica en el momento de la mordedura, siendo más frecuente el uso de infusiones, emplastos, incisiones y punciones, lo que aumenta el riesgo de infección. Esto podría explicar que sea la complicación más común en múltiples estudios en nuestro medio y no así en la literatura internacional. En un estudio realizado por el Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, se halló una alta incidencia de complicaciones infecciosas en accidente bothrópico, en el que los microorganismos más aislados fueron bacilos gramnegativos, principalmente Morganella morganii, resultado que concuerda con la literatura internacional donde se indica que la mayor frecuencia de infección es causada por este germen, seguida por Escherichia coli y Streptococcus del grupo D. En este estudio las manifestaciones sistémicas más frecuentes en la ciudad de Medellín fueron: náuseas (28,5%), vómito (17,37%) y debilidad muscular (8,46%), en tanto que las complicaciones locales fueron celulitis y abscesos en un 21,06% y 4,46%, respectivamente (5). Serpientes en Colombia Colombia ocupa el tercer lugar en biodiversidad ofídica en América. La frecuencia de distribución por género se inclina hacia el género Bothrops con un 56%, a serpiente no identificada en un 26%, al Micrurus en un 3,9% y al Lachesis en un 0,35% (3). En Colombia se reconocen ocho familias con 71 géneros y 272 especies, de las cuales sólo 49 son venenosas. Las familias son las siguientes: Viperidae: con los géneros Bothrops, Crotalus y Lachesis. Elapidae: con los géneros Micrurus y Pelamis. Colubridae: con los géneros Phylodryas (Lora), Clelia y Erythrolamprus (falsa Coral) (6). La identificación del género de las serpientes agresoras es difícil en muchas ocasiones debido al desconocimiento tanto de la víctima como del personal médico. Sin embargo, según reportes del Instituto Nacional de Salud el 70% corresponde al género Bothrops (figuras 1 y 2), el 24,9% aparecen sin identificar y el 2,6% corresponde al Micrurus, seguido por Crotalus y por Lachesis (2). FIGURAS 1 Y 2. Serpientes del género Bothrops (fotografías facilitadas por Felipe Mesa Vásquez, fotógrafo).

3 48 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 1, 2015 Bothrops Este género cuenta con 15 especies, de las cuales Bothrops asper y atrox, son responsables del 70 al 90% de las mordeduras reportadas cada año en Colombia. Otras especies serían Bothrops schlegelii, Bothrops colombiana y Bothrops brazili. La Bothrops asper se encuentra en las llanuras del Pacífico, el Caribe, la región Andina y la Isla Gorgona a alturas menores a (metros sobre el nivel del mar -msnm-), y la Bothrops atrox en la Orinoquía y la Amazonía a alturas menores a los msnm (2). Su veneno posee características procoagulantes, anticoagulantes y proteolíticas. Estas últimas le confieren gran capacidad para ejercer daño local, el cual progresa rápidamente (figura 3), por tanto el antiveneno es poco eficiente para neutralizarlo (5, 7). Micrurus La Coral es la principal representante de la familia Elapidae en América. El género Micrurus es altamente venenoso y se encuentra en todo el país a menos de msnm. Son de hábitos subterráneos y nocturnos. En Colombia se cuenta con 22 especies. Las principales causantes de accidentes son la Micrurus mipartitus (rabo de ají o cabeza de chocho), la Micrurus dumerilii llamada también Coral verdadera o mataganado y las Micrurus clarki, nigrocinctus, ancolaris y dissoleucus (8). Las Micrurus mipartirus, dumerilii y putamayensis se encuentran en tierras bajas del oeste del país, zona andina y Sierra Nevada de Santa Marta. Las Micrurus ancoralis y clarki, se hallan en el pacífico colombiano, en el bosque tropical entre 0 y y msnm, respectivamente. La Micrurus dissoleucus, una de las más pequeñas, se ubica en el norte del país, en el bosque tropical entre msnm. Finalmente, la Micrurus nigrocinctus se localizan en la frontera con Panamá en el Darién y en la Isla de Providencia. Su veneno es neurotóxico con escasa miotoxicidad y síntomas locales, pero en algunos casos se ha descrito cardiotoxicidad (10). Crotalus El género Crotalus está representado por una única especie en Colombia, la Crotalus durissus (Cascabel). Habita en el Caribe colombiano, en los valles del bajo y alto Magdalena y en los Llanos Orientales. No es muy frecuente en nuestro medio pero su mordedura siempre es grave debido a la letalidad del veneno, pues tiene actividad neurotóxica, hematotóxica y miotóxica que puede llevar a nefrotoxicidad por mioglobinuria. Los síntomas locales son leves. El envenenamiento sistémico consiste en mialgias generalizadas, coluria y prolongación de tiempos de coagulación. También presenta manifestaciones neurotóxicas como midriasis paralítica, diplopía, oftalmoplejía, fasciculaciones, debilidad muscular, signo del cuello roto e insuficiencia respiratoria. Del primero al FIGURA 3. Paciente de 8 años quien sufrió mordedura por serpiente Mapaná (Bothrops).

4 Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes Molina y cols. 49 quinto día puede establecerse lesión renal aguda. En el veneno de la serpiente Cascabel de Colombia se encuentran toxinas como la crotoxina, que produce bloqueo neuromuscular de tipo no despolarizante al inhibir la acción de la acetilcolina generando así una parálisis flácida. Otras toxinas presentes son la convulxina, giroxina y cromatina, las cuales están relacionadas con convulsiones, alteraciones del equilibrio electrolítico, trombocitopenia, efectos miotóxicos y falla renal por mioglobinuria (9, 10). El veneno crotálico es tal vez el más letal de todos los venenos de las serpientes que habitan en Colombia. Lachesis Se conoce comúnmente como Verrugoso o Cascabel sorda. Está representado por dos especies: Lachesis muta, distribuida en Amazonas, Orinoquía y Llanos Orientales y Lachesis acrochorda característica del litoral Pacífico y de los valles bajos de los ríos Cauca y Magdalena. Su veneno produce manifestaciones locales y sistémicas similares a las del veneno bothrópico, pero se han descrito además manifestaciones vagales como bradicardia, hipotensión y dolor abdominal tipo cólico y diarrea. Todo accidente lachésico debe ser considerado grave. Posee neurotoxinas como la giroxina, crotamina y convulxina (10). Complicaciones Coagulopatía Resulta, generalmente, del consumo de los factores de coagulación secundarios a los procoagulantes existentes (trombin-like) en los diferentes venenos. Se manifiesta por hipofibrinogenemia, tiempo de protrombina prolongado, tiempo de tromboplastina disminuido y trombocitopenia, o cualquier combinación de los anteriores (9). Los venenos bothrópico y crotálico son los que más se asocian con esta complicación, seguido por el lachésico en algunos casos. Poseen una fracción procoagulante y otra anticoagulante. La fracción procoagulante produce microcoágulos de fibrina que se depositan en capilares pulmonares y renales, llevando a microembolias y necrosis tisular. En algunos casos progresa a coagulación intravascular diseminada secundaria a la degradación del fibrinógeno por metaloproteasas activadoras de protrombina. La trombocitopenia es inducida por proteínas tipo lectina C, por agregación secundaria a proteínas del veneno y posteriormente al secuestro debido a la activación endotelial. Esta fase no respondería al tratamiento con el antiveneno, por lo cual puede tener una presentación bifásica (11). La trombocitopenia también contribuye a anormalidades en la hemostasia y alteraciones en el tiempo de protrombina (TP) y al tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Los viboreznos del género Bothrops se asocian con mayor frecuencia a hemorragias pues su veneno tiene más cantidad de metaloproteasas (12). Las hemorragias secundarías son responsables de hipotensión, hipoperfusión y finalmente, de choque cardiovascular. A este último se le suma el aumento de la permeabilidad vascular, la extravasación plasmática y el aumento del tercer espacio debido a factores inflamatorios, que llevan a la perpetuación de la hipovolemia y del choque cardiovascular (13, 14). También se ha descrito alteración en la permeabilidad de la membrana capilar, que conduce a pérdida de electrolitos, albúmina y glóbulos rojos. Adicionalmente, se altera la membrana eritrocitaria y se produce hemólisis. Por lo tanto, inicialmente ocurre edema por hipoalbuminemia y hemoconcentración, seguido de pérdida de líquidos al tercer espacio, hecho que aumenta el riesgo de choque hipovolémico y acidosis (15). El tiempo de coagulación prolongado se mide fácilmente con la prueba del todo o nada o del coágulo. Se ha demostrado que si la muestra continúa sin formar coágulo luego de 20 minutos, se correlaciona con concentraciones plasmáticas de fibrinógeno menores a 0,5 g/l (16). Múltiples estudios han demostrado la alta efectividad de los antivenenos para revertir la coagulopatía, ya que en pacientes no tratados se puede prolongar hasta 26 días. Asimismo, en quienes reciben el antiveneno, el tiempo máximo promedio de duración es de 28 horas (17, 18). Puede haber episodios de recirculación del veneno una vez aclarado el antiveneno, lo que puede provocar nuevos episodios de alteración en la coagulación, para lo cual se aplican nuevas dosis de antiveneno (19, 20). Es importante resaltar la importancia de solicitar pruebas de coagulación en accidente crotálico y bothrópico (21).

5 50 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 1, 2015 De otra parte, se ha propuesto el uso de plasma fresco congelado para corregir la coagulopatía en estos pacientes. Aunque la literatura reporta pocos estudios, existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestran la posible restauración de los factores de coagulación. No obstante, su mayor efectividad fue de 7 horas después de aplicado el antiveneno, lo que confirma que mientras el veneno esté circulando en la sangre, los productos sanguíneos serán degradados, se generarán más productos de degradación, y por ende se agravará el cuadro (22). Falla renal aguda Es una complicación frecuente del accidente ofídico, además de ser una de las principales causas de muerte. En nuestro medio los géneros implicados en el compromiso renal son Brothrops y Crotalus (23). Existen factores de riesgo conocidos que favorecen la lesión renal, dentro de los cuales figuran la edad del paciente, la superficie corporal, la edad de la serpiente, la cantidad de veneno inoculado, el área lesionada y el tiempo entre la mordedura y la aplicación del antiveneno. También se listan comorbilidades asociadas como hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria y nefropatías previas (13). La etiología de la lesión renal aguda es multifactorial. Por un lado, está el daño isquémico que se desencadena por los cambios hemodinámicos y por la microangiopatía trombótica dada por la acumulación de depósitos de fibrina en los capilares glomerulares. Por otro, existe una acción citotóxica directa sobre los túbulos renales dada por citoquinas, moléculas de adhesión, activación del complemento y generación de radicales libres. De igual forma, se han visto involucradas reacciones inmunes con acumulación de complejos a nivel renal. Otro mecanismo de daño es la nefropatía por pigmento que resulta de la rabdomiólisis inducida por la fosfolipasa A2, que hace que se generen cantidades importantes de mioglobina la cual se filtra libremente a través del glomérulo y contribuye a la formación de cúmulos proteináceos dentro del lumen tubular originando obstrucción en el flujo y daño del epitelio (24). En algunos casos, la nefropatía por pigmento es potenciada por hemoglobinuria secundaria a hemólisis, la cual desencadena una lesión tubular similar a la producida por la mioglobinuria. Ahora bien, el veneno crotálico es una mezcla de enzimas, toxinas y péptidos. Entre estas la crotoxina ha sido implicada en el daño renal debido a la toxicidad muscular y tubular directa. Un retardo mayor a dos horas en el uso del antiveneno, constituye un factor de riesgo independiente para falla renal aguda (25). Por otro lado, en el accidente ofídico bothrópico, específicamente, las alteraciones estructurales que ocurren en el glomérulo son mesangiólisis, microaneurismas, anormalidades en la membrana basal y reducción en el número y ancho de los podocitos. Se cree que estos efectos son causados por la fosfolipasa A2 (26). Es importante recordar que el inicio rápido del antiveneno es una de las medidas principales para prevenir la lesión renal aguda. Evitar y corregir la hipovolemia es otra medida de prevención y tratamiento de la lesión renal aguda, ya que la fisiopatología, la hipoperfusión y la acumulación de toxinas endógenas y exógenas a nivel tubular, son los principales desencadenantes de la misma. Se recomiendan las soluciones isotónicas. Se prefiere solución salina al 0,9% debido al riesgo de hipercalemia con otras soluciones en el contexto de daño renal. Es necesario medir el gasto urinario, el cual debe ser mayor a 0,5 ml/kg/h. Se debe pensar en la posibilidad de rabdomiólisis, sobre todo con niveles séricos de creatinin-kinasa (CK) aumentados y en accidente crotálico. Ante la sospecha se deben descartar trastornos electrolíticos que pueden progresar rápidamente en este contexto, como hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada e hipermagnesemia en algunos casos. Es preciso, además, seguir la función renal constantemente y examinar el sedimento urinario. La cintilla mostrará hematuria en ausencia de hematíes ya que la mioglobina genera un falso positivo. En caso de requerir prevención o tratamiento para rabdomiólisis se debe iniciar reposición de líquidos agresiva con solución salina normal a 400 ml/h. De igual forma, conviene tener en cuenta posibles escenarios de sobrecarga hídrica como falla cardiaca y anuria, entre otros (27). Se debe considerar terapia de reemplazo renal en los casos convencionales, si hay hipercalemia persistente mayor a 6,5 mmol/l, potasio rápidamente ascendente, oliguria, anuria, sobrecarga hídrica o acidosis metabólica refractaria al manejo (ph < 7,1).

6 Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes Molina y cols. 51 Neurológicas El veneno del género Micrurus es el principal exponente de estas complicaciones, si bien se pueden dar también en el accidente crótalico, y ocasionalmente en el lachésico debido a convulxinas. El mayor componente es la α neurotoxina, que causa bloqueo postsináptico de receptores nicotínicos de acetilcolina en la unión neuromuscular al ligarse competitivamente a estos. A nivel presináptico son las ß neurotoxinas, especialmente la fosfolipasa A2, la cual se une a las terminales nerviosas motoras de manera irreversible, llevando a la depleción sináptica de la acetilcolina al disminuir su liberación. Secundario a esto se produce degeneración de la terminal nerviosa motora y finalmente inhibición de la trasmisión neuromuscular. Los efectos en la transmisión neuromuscular inician alrededor de 20 a 60 minutos. La recuperación clínica es lenta y depende de la regeneración de la terminal nerviosa y la formación de una nueva unión neuromuscular. En el primer tipo de bloqueo, el postsináptico, ya que es competitivo el antiveneno podría facilitar la disociación de la toxina y el receptor y así acelerar la mejoría, al igual que los inhibidores de colinesterasas. Sin embargo, muchas de estas α toxinas se unen también irreversiblemente al receptor, factor que hace que no respondan a ningún tratamiento (28, 29). Para el caso específico de Colombia, la Crotalus durissus posee crotoxina, que tiene un efecto tipo fosfolipasa 2 con las características descritas anteriormente de unión irreversible al receptor (30). Las manifestaciones locales son mínimas: edema leve y parestesias. Los síntomas sistémicos son severos, a un término aproximado de dos horas (10, 31). Las manifestaciones clínicas son muy similares a las ocurridas por miastenia gravis o envenenamiento por curare (32). Los primeros signos de parálisis son oftalmoplejía y ptosis palpebral, ya que los músculos oculares son más susceptibles por su tamaño y menor densidad de receptores de acetilcolina. El compromiso de los músculos oculares se reporta en un 70 a 93% de los casos en la mayoría de las series. Posteriormente, se da el de los músculos faciales y del cuello y finalmente se comprometen los músculos respiratorios, reportados entre un 27 y 87%. La mortalidad varía entre 4 a 11%. En algunos casos se comprometen las extremidades con cuadriplejía y arreflexia. Los hallazgos electromiográficos incluyen prolongación de las latencias y disminución de la amplitud de los potenciales de acción. La velocidad de conducción es normal (13). Los síntomas puede manifestarse hasta 12 a 24 horas después; luego de iniciados pueden no ser reversibles y posiblemente requerir manejo de la vía aérea. Estos pacientes requieren monitorización constante de la saturación de oxígeno y de ser posible. de la función pulmonar de base, como la capacidad vital forzada, la cual puede ser estimada por la capacidad del paciente de contar hasta 25 con una sola inspiración (15). En este tipo de envenenamiento se debe evitar la analgesia y sedación con benzodiacepinas u opiodes, ya que pueden emporar el curso o encubrir síntomas. Se basa en medidas de soporte hasta que el efecto de la toxina haya pasado. Los tratamientos con inhibidores de colinesterasas o con el antiveneno son poco efectivos en este caso ya que no actúan sobre el mecanismo fisiopatológico. Por tanto, es imperativo asegurar la vía aérea por periodos prolongados. Relacionadas con el antiveneno Los sueros antiofídicos colombianos no son los ideales para el manejo del accidente ofídico, ya que tanto el antiveneno del Instituto Nacional de Salud como el de Laboratorios Probiol, utilizan plasma hiperinmunizado de los equinos, lo que significa una gran cantidad de posibles alergenos que aumentan la probabilidad de reacciones adversas y anafilaxis (33). El antivipmyn tri faboterápico polivalente indicado para casos de mordedura por Crotalus, Bothrops, Agkistrodon, Sistrurus o Cascabel de nueve placas y Lachesis, producido por el instituto Bioclon en Méjico, es el menos antigénico disponible y debe ser el de elección. En Colombia se ha descrito la incidencia de reacciones adversas relacionadas con los antivenenos, demostrándose así una alta prevalencia para el antiveneno Probiol hasta de un 53% (34), además de ser el menos potente (4, 35). Respecto a la prueba de sensibilidad cutánea ya no se recomienda debido a que no tiene valor predictivo y puede dar lugar a sensibilización (19). Se deben identificar los tipos de reacciones posibles tanto tempranas como tardías. Pueden darse reacciones de hipersensibilidad tipo I, explicadas por IgE circulante a las proteínas de caballo. También pueden darse

7 52 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 1, 2015 reacciones anafilactoides generadas por degranulación de mastocitos y finalmente la enfermedad del suero, una reacción alérgica tardía, tipo III, causada por inmunocomplejos. Por tales motivos, se debe hacer un una monitorización juiciosa y constante durante la administración del antiveneno. Si ocurre alguna reacción se debe detener inmediatamente la infusión, ya que la mayoría de veces son provocadas por la velocidad de la administración; luego de controlada la reacción se debe reiniciar el tratamiento a una menor tasa de infusión y mayor dilución. La enfermedad del suero puede aparecer de 7 a 21 días luego del tratamiento con el antiveneno equino u ovino. Se manifiesta con fiebre, rash, artralgias y linfadenopatías. Responde a corticoides empezando con una dosis de 60 mg/día y un desmonte de 7 a 10 días (15). Adrenalina: es el medicamento de elección y debe administrarse con premura. El pronóstico está directamente relacionado con el tiempo de aplicación de la misma. Puede repetirse cada 15 o 20 minutos dependiendo de la evolución, máximo por tres dosis. La administración de adrenalina intravenosa tiene un alto riesgo de arritmias; sin embargo se utiliza en casos refractarios o cuando existe choque hemodinámico. Antihistamínicos: se usa difenhidramina a una dosis de 1-2 mg/kg vía intravenosa lenta. También puede administrarse vía intramuscular u oral. Debe continuarse cada 6 horas para prevenir recurrencias de urticaria y angioedema. La aplicación de anti-h 2 no tiene evidencia. Corticosteroides: su administración temprana ayuda a prevenir la recurrencia de los síntomas, y la fase tardía; es preciso recordar su tiempo de inicio de acción de 6 horas. Se inicia hidrocortisona de 5-10 mg/kg, posteriormente 5 mg/k cada 6 horas o metilprednisolona 2-3 mg/kg por 3 o 4 días. Vasopresores: si a pesar de reanimar con líquidos y medicamentos persiste la hipotensión, se inicia tratamiento con norepinefrina o dobutamina en caso de falla cardiaca. Broncodilatadores: ante broncoespasmo se realizan nebulizaciones con salbutamol 0,5 ml de solución al 5% en 3 ml de suero fisiológico para nebulizar durante 10 minutos y repetir cada hora. Síndrome compartimental Se define como un aumento de la presión en un compartimiento aponeurótico por encima de la presión de perfusión, comprometiendo la función de los tejidos musculares y nerviosos (36). Existen factores de riesgo que se deben tener en cuenta para sospechar un posible síndrome compartimental. Entre estos se encuentran la ubicación de la mordida, cercana a un compartimento con la fascia aledaña a la piel, como es el caso de los niños, los dedos y el compartimiento del tibial anterior, la falta de barreras como ropa o calzado, la escasa reacción superficial, ya que habla de la profundidad de la inoculación y finalmente la especie, ya que el tamaño de los colmillos provee la capacidad de inocular el veneno a mayor profundidad (37). Estos signos deben alertar al clínico, quien deberá debe ser más agresivo con el tratamiento y consultar pronto con el cirujano (38). La fasciotomía es un procedimiento cada vez más cuestionado por la literatura mundial. Ha caído en desuso debido a su discutible utilidad y grandes complicaciones. Conociendo las características del veneno y su acción hemolítica, histolítica y proteolítica, la fasciotomía sólo contribuiría a aumentar la morbilidad, así como las posibilidades de infección, sangrado y daño tisular y neurológico, además de causar secuelas tanto funcionales como estéticas, y aumentar los costos y el tiempo de hospitalización. También es importante resaltar que está contraindicada en trombocitopenia severa y coagulopatías que no son infrecuentes en este contexto. Sólo en un 2 a 8% de los casos puede ser necesaria (10, 36, 37, 39). En la evaluación inicial de las extremidades se debe examinar la mordida para luego tomar las medidas de la circunferencia al ingreso y luego cada 15 o 30 minutos. Cualquier aumento en la medida debe ser reportado con hora y fecha y ser utilizado como guía de respuesta al tratamiento (15). Los síntomas sugestivos incluyen dolor desproporcionado para el tipo de lesión, intenso dolor a la movilización pasiva, disminución de la sensibilidad, disfunción motora, signos de hipoperfusión distal o déficit neurológico. Si se sospecha síndrome compartimental se elevará la extremidad (10) y se administrará manitol 1-2 g/kg dados simultáneamente con el antiveneno en una hora. Con esto se espera que al crear un gradiente osmótico, disminuya el edema. Existen reportes, como el estudio de Otero et

8 Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes Molina y cols. 53 al. llevado a cabo en 2002, en el que se obtuvo éxito con el uso de manitol en síndromes compartimentales (40, 41). Si bien no es indispensable para el diagnóstico, idealmente se debería obtener una medición objetiva de las presiones dentro del compartimiento; una presión mayor a 30 mm Hg es sugestiva del síndrome. Sin embargo, en nuestro medio no se cuenta con este monitor, de ahí que el examen físico seriado sea de vital importancia para preservar la extremidad (15). En casos de mordedura por el género Crotalus, si bien sus síntomas locales pueden simular un síndrome compartimental, es infrecuente que ocurra. Esto sucede debido a la corta longitud de los colmillos de este género que hace que no alcancen a penetrar hasta la fascia, y también al aumento de la presión que es producido principalmente por mionecrosis debido a las proteasas del veneno y no a la causada por la presión, así que el tratamiento del aumento de esta última debe ser controlar la mionecrosis, lo cual se logra con el antiveneno. Múltiples estudios en animales han demostrado que el grado de necrosis tisular no mejora con fasciotomía, por el contrario, podría empeorar, y que a mayor retraso en el inicio del antídoto, mayor el aumento de las presiones intracompartimentales (42, 43). En resumen, no existe evidencia que apoye el uso de fasciotomía en accidente crotálico y por el contrario podría ser perjudicial según estudios en animales (44-46). También existen estudios en niños que evidencian la importancia del antiveneno para evitar y tratar el síndrome compartimental en accidente crótalico (47, 48). Cardiovasculares La hipotensión que ocurre en el accidente ofídico se atribuye a varios factores. El primero es el aumento de la permeabilidad vascular que genera extravasación del plasma y pérdida del volumen arterial efectivo, y el segundo, es la acción directa de las toxinas sobre el músculo cardiaco. Se han encontrado oligopéptidos tanto en el veneno bothrópico como en el crotálico, que inactivan la peptidil dipeptidasa, enzima que se encarga de desintegrar las bradiquininas y de convertir la angiotensina I en angiotensina II; de este modo, al ser inactivada causa hipotensión prolongada y refractaria al comportarse como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (49). Ahora bien, también existe una acción directa sobre los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje, causado por toxinas como la taicatoxina y la sarafotoxina que producen taquicardia transitoria, bloqueo aurículo-ventricular e incluso fibrilación ventricular (14). Estudios en caballos han demostrado la elevación de troponinas con arritmias secundarias por envenenamiento crotálico (50). Finalmente, citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tisular alfa, también aumentan la depresión miocárdica (12). La respuesta cardiovascular al veneno bothrópico ha sido estudiada en perros en los cuales se ha reportado hipotensión severa a pocos minutos de administrado el veneno, fenómeno asociado a disminución en la perfusión coronaria y del gasto cardiaco con recuperación progresiva luego de tres horas en dosis bajas del mismo. Igualmente, por medio de un catéter de Swan- Ganz encontraron una abrupta caída en el trabajo sistólico ventricular tanto izquierdo como derecho y en el volumen de eyección. Las variaciones en las resistencias periféricas fueron secundarias a los cambios hemodinámicos. Una dosis mayor del veneno generó una depresión miocárdica más profunda y la muerte. No se encontraron cambios significativos en la hemodinámica pulmonar, la frecuencia cardiaca o el ritmo. En las biopsias cardiacas tampoco se observaron cambios histológicos (51). Según la fisiopatología de los accidentes más comunes en nuestro medio, bothrópico y lachésico, la hipotensión inicialmente se trata con líquidos endovenosos, ya que hay evidencia de fuga capilar e hipovolemia, aún más si hay hemorragia activa; luego se procede a utilizar hemoderivados en caso de requerirlos cuando el veneno esté inactivado. Así pues, no se puede ignorar el componente depresor cardiaco y arritmogénico que se ha encontrado en diversos estudios en animales. Por consiguiente, si la hipotensión es refractaria a líquidos se inician inotrópicos para contrarrestar los efectos sobre el gasto cardiaco. En el accidente crótalico y lachésico se indica la realización de un electrocardiograma, ya que se han reportado bradicardia, bloqueos y bigeminismos en la fase aguda. Infecciosas Las complicaciones infecciosas no son frecuentes, la reacción inflamatoria local es mediada por citotoxinas más que por infección. Sin embargo, el amplio margen de contaminación de las heridas debido a la saliva de la serpiente y al medio, puede generar contaminación

9 54 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 1, 2015 secundaria. En múltiples estudios no se ha encontrado beneficio en el inicio de antibiótico profiláctico (52). En caso de signos de infección la elección antibiótica estará dirigida por cultivos y sensibilidad, teniendo en cuenta que en Antioquia y Chocó predominan los bacilos gramnegativos (Morganella morganii, Proteus rettgeri, Klebsiella spp., Enterobacter), anaerobios y gérmenes de piel (S. aureus) (4). Como se mencionó anteriormente, la Morganella morganii es la bacteria más implicada en las infecciones posteriores a mordedura de serpientes. Por tanto, se debe tener en cuenta que es intrínsecamente resistente a la ampicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda generación, así como a inhibidores de betalactamasas, por lo cual la combinación de betalactámicos/ inhibidores de betalactamasas tampoco constituye una buena opción. Además, podrían desarrollar resistencia a cefalosporinas de tercera generación durante el tratamiento por ser productoras de Amp C. En concordancia, se debe hacer cultivo y sensibilidad para utilizar una terapia antibiótica dirigida, siempre que sea posible, y no utilizar antibióticos betalactámicos. Se podrían usar de manera empírica aminoglicósidos, fluoroquinolonas, lincosamidas, aztreonam o carbapenems, siempre valorando el riesgo beneficio y considerando que algunas familias como los aminoglicósidos pueden emporar el riesgo de falla renal (2, 5, 53). Bibliografía 1. Medina E. Protocolo de vigilancia de accidente ofídico. Subdirección de Vigilancia y Control Salud Pública. Informe del evento accidente ofídico final año Instituto Nacional de Salud. Colombia; Acero DMW, Usaquén JO. Informe del evento accidente ofídico hasta el periodo epidemiológico XI, Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia Otero R, Tobón GS, Gómez LF, Osorio R, Valderrama R, Hoyos D, et al. Accidente ofídico en Antioquia y Chocó. Acta Médica Colombiana 1992; 17(4): Otero R, Gutiérrez J, Beatriz Mesa M, Duque E, Rodríguez O, Luis Arango J, et al. Complications of Bothrops, Porthidium, and Bothriechis snakebites in Colombia. A clinical and epidemiological study of 39 cases attended in a university hospital. Toxicon. 2002;40(8): López N, Lopera C. Características de los pacientes con accidente ofídico y complicaciones infecciosas atendidos en el Hospital Pablo Tobón Uribe entre los años 2000 y Acta Med Colomb. 2008;33(3): Restrepo HC. Epidemiología del accidente ofídico en Colombia - [Internet]. Centro de Investigación y Asesoría Ofidiológica Ophidia; 2005 [Acceso 4 Jan 2015]. Disponible en: 7. Laing GD, Clissa PB, Theakston RDG, Moura-da-Silva AM, Taylor MJ. Inflammatory pathogenesis of snake venom metalloproteinase-induced skin necrosis. Eur J Immunol [Internet] Dec [Acceso: 4 Jan 2015]; 33(12): Disponible en: 8. Maldonado PJH. Corales de Colombia. 9. Bucaretchi F, De Capitani EM, Branco MM, Fernandes LCR, Hyslop S. Coagulopathy as the main systemic manifestation after envenoming by a juvenile South American rattlesnake (Crotalus durissus terrifi cus): case report. Clin Toxicol (Phila) [Internet] Jul [Acceso 23 Dic 2014];51(6): Disponible en: Schweppe M, Halvorson J, Bushnell B. Management of venomous snakebite injury to the extremities. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(12): Offerman SR, Barry JD, Schneir A, Clark RF. Biphasic rattlesnake venom-induced thrombocytopenia. J Emerg Med [Internet] Apr [Acceso 4 Jan 2015];24(3): Disponible en: S Gutiérrez JM, Escalante T, Rucavado A. Experimental pathophysiology of systemic alterations induced by Bothrops asper snake venom. Toxicon [Internet] Dec 1 [Acceso 15 Dec 2014];54(7): Disponible en: gov/pubmed/ Otero-Patiño R. Epidemiological, clinical and therapeutic aspects of Bothrops asper bites. Toxicon. 2009;54(7): Orjuela A, Vanegas D, Montenegro J, López J, Rincón C, et al. Complicaciones cardiacas de la mordedura de serpientes. Rev Colomb Cardiol. 2002; 9(5): Gold BS, Barish RA, Dart RC. North American snake envenomation: diagnosis, treatment, and management. Emerg Med Clin North Am. 2004;22(2):423-43, ix. 16. Sano-Martins IS, Fan HW, Castro SC, Tomy SC, Franca FO, Jorge MT, et al. Reliability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes. Butantan Institute Antivenom Study Group. Toxicon. 1994;32(9): Devaraj T. Bleeding manifestations in snake bite. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1979;10(2): Reid HA, Chan KE, Thean PC. Prolonged coagulation defect (defibrination syndrome) in Malayan viper bite. Lancet. 1963;1(7282): Warrell DA. Snake bite. Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2010 Jan 2 [Acceso 27 Oct 2014];375(9708): Disponible en: Boyer L V, Seifert SA, Clark RF, McNally JT, Williams SR, Nordt SP, et al. Recurrent and persistent coagulopathy following pit viper envenomation. Arch Intern Med. 1999;159(7):

10 Manejo de las complicaciones más frecuentes por mordedura de serpientes Molina y cols Moriarity RS, Dryer S, Replogle W, Summers RL. The role for coagulation markers in mild snakebite envenomations. West J Emerg Med [Internet] Feb [Acceso 4 Jan 2015];13(1): Disponible en: ez&rendertype=abstract 22. Isbister GK, Buckley NA, Page CB, Scorgie FE, Lincz LF, Seldon M, et al. A randomized controlled trial of fresh frozen plasma for treating venom-induced consumption coagulopathy in cases of Australian snakebite (ASP-18). J Thromb Haemost. 2013;11(7): Pinho FMO, Yu L, Burdmann EA. Snakebite-induced acute kidney injury in Latin America. Semin Nephrol. 2008;28(4): Albuquerque PLMM, Jacinto CN, Silva Junior GB, Lima JB, Veras MDSB, Daher EF. Acute kidney injury caused by Crotalus and Bothrops snake venom: a review of epidemiology, clinical manifestations and treatment. Rev Inst Med Trop Sao Paulo [Internet]. 2013; 55(5): [Acceso 5 Jan 2015]; Disponible en; Rodrigues Sgrignolli L, Florido Mendes GE, Carlos CP, Burdmann EA. Acute kidney injury caused by bothrops snake venom. Nephron Clin Pract. 2011;119(2):c131-6; discussion c De Castro I, Burdmann ED, Seguro AC, Yu L. Bothrops venom induces direct renal tubular injury: Role for lipid peroxidation and prevention by antivenom. Toxicon [Internet] Jun 1 [Acceso 2 Jan 2015];43(7): Disponible en: Grau JM, Ph D. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. 2009; 28. Ranawaka UK, Lalloo DG, de Silva HJ. Neurotoxicity in snakebite-the limits of our knowledge. PLoS Negl Trop Dis. Public Library of Science; 2013;7(10):e Ahmed SM, Ahmed M, Nadeem A, Mahajan J, Choudhary A, Pal J. Emergency treatment of a snake bite: Pearls from literature. J Emerg Trauma Shock. 2008;1(2): Sampaio SC, Hyslop S, Fontes MRM, Prado-Franceschi J, Zambelli VO, Magro AJ, et al. Crotoxin: novel activities for a classic beta-neurotoxin. Toxicon. 2010;55(6): Manock SR, Suarez G, Graham D, Avila-Aguero ML, Warrell D a. Neurotoxic envenoming by South American coral snake (Micrurus lemniscatus helleri): case report from eastern Ecuador and review. Trans R Soc Trop Med Hyg [Internet] Nov [Acceso 15 Dec 2014 ];102(11): Disponible en: Pardal PPDO, Pardal JSDO, Gadelha MADC, Rodrigues LDS, Feitosa DT, Prudente ALDC, et al. Envenomation by Micrurus coral snakes in the Brazilian Amazon region: report of two cases. Rev Inst Med Trop Sao Paulo [Internet] Dec [Acceso 4 Jan 2015];52(6): Disponible en: Del Brutto OH, Del Brutto VJ. Neurological complications of venomous snake bites: A review. Acta Neurol Scand [Internet] Jun [Acceso 4 Jan 2015];125(6): Disponible en: Otero-Patiño R, Cardoso JL, Higashi HG, Nunez V, Diaz A, Toro MF, et al. A randomized, blinded, comparative trial of one pepsin-digested and two whole IgG antivenoms for Bothrops snake bites in Uraba, Colombia. The Regional Group on Antivenom Therapy Research (REGATHER). Am J Trop Med Hyg. 1998;58(2): Bohórquez GM. Manejo del accidente ofídico. Rev Col Or Tra. 2011; 25(3): Oporta EA. Síndrome compartimental por envenenamiento ofídico (Manejo de Fasciotomia con terapia VAC). Rev Med Costa Rica y Cent Am. 2010;(594): Hardy DL, Zamudio KR. Compartment syndrome, fasciotomy, and neuropathy after a rattlesnake envenomation: aspects of monitoring and diagnosis. Wilderness Environ 2006; 17(1): Hamdi MF, Baccari S, Daghfous M, Tarhouni L. Upper limb compartment syndrome after an adder bite: a case report. Chin J Traumatol [Internet]. The Editorial Board of Biomedical and Environmental Sciences; 2010;13(2): Disponible en: Bucaretchi F, Capitani EMDE, Hyslop S, Mello SM, Madureira PR, Zanardi V, et al. Compartment syndrome after Bothrops jararaca snakebite: monitoring, treatment, and outcome. Clin Toxicol. 2010; 48(1): Buchbinder D, Karmody AM, Leather RP, Shah DM. Hypertonic mannitol: its use in the prevention of revascularization syndrome after acute arterial ischemia. Arch Surg. 1981;116(4): Better OS, Zinman C, Reis DN, Har-Shai Y, Rubinstein I, Abassi Z. Hypertonic mannitol ameliorates intracompartmental tamponade in model compartment syndrome in the dog. Nephron. 1991;58(3): Garfin SR, Castilonia RR, Mubarak SJ, Hargens AR, Akeson WH, Russell FE. The effect of antivenin on intramuscular pressure elevations induced by rattlesnake venom. Toxicon. 1985;23(4): Garfin SR, Castilonia RR, Mubarak SJ, Hargens AR, Russell FE, Akeson WH. Rattlesnake bites and surgical decompression: results using a laboratory model. Toxicon. 1984;22(2): Cumpston KL. Is there a role for fasciotomy in Crotalinae envenomations in North America? Clin Toxicol (Phila) [Internet] Jun [Acceso 4 Jan 2015];49(5): Disponible en: Gold BS, Barish RA, Dart RC, Silverman RP, Bochicchio GV. Resolution of compartment syndrome after rattlesnake envenomation utilizing non-invasive measures. J Emerg Med [Internet] Apr [Acceso 4 Jan 2015];24(3): Disponible en: S X 46. Tanen DA, Danish DC, Grice GA, Riffenburgh RH, Clark RF. Fasciotomy worsens the amount of myonecrosis in a porcine model of crotaline envenomation. Ann Emerg Med [Internet] Aug [Acceso 4 Jan 2015];44(2): Disponible en: S

11 56 Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Número 1, Protocol T. Rattlesnake bites in children: antivenin treatment and surgical indications. J BONE Jt Surg. 2002;84(9). 48. Hon KLE, Chow CM, Cheung KL, Leung TF. Case report snakebite in a child : could we avoid the anaphylaxis or the fasciotomies? Ann Acad Med Singapore. 2005; 34(7): Claudiana Lameu MN. Venom bradykinin-related peptides (BRPs) and Its M. In: Radis-Baptista G, editor. An Integrated View of the Molecular Recognition and Toxinology - From Analytical Procedures to Biomedical Applications. Publisher: In- Tech, Chapters published July 01, 2013 under CC BY 3.0 license 50. Gilliam LL, Holbrook TC, Ownby CL, Mcfarlane D, Sleeper MM, Martin S, et al. Cardiotoxicity, inflammation, and immune response after rattlesnake envenomation in the horse. J Vet Intern Med. 2012;26(6): Dias L, Rodrigues M a P, Smaal A, Rennó AL, Mello SM, Moreno H, et al. Cardiovascular responses to Bothrops alternatus (Urutu) snake venom in anesthetized dogs. Cardiovasc Toxicol [Internet] Sep [Acceso 4 Jan 2015];12(3): Disponible en: Kularatne SAM, Kumarasiri PVR, Pushpakumara SKC, Dissanayaka WP, Ariyasena H, Gawarammana IB, et al. Routine antibiotic therapy in the management of the local inflammatory swelling in venomous snakebites: results of a placebo-controlled study. Ceylon Med J. 2005;50(4): Feigin and Cherry s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Chapter 106, 6th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Co