UROLOGIA. Puedes contactar con nosotros en la siguiente dirección:

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1 UROLOGIA Bienvenido a la página web del Servicio de Urología del Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Agradecemos tu visita y te invitamos a conocernos. Puedes contactar con nosotros en la siguiente dirección: Servicio de Urología Hospital Virgen de la Salud Avda. de Barber, 30 CP: Toledo Teléfono: antoniog@sescam.org SERVICIO DE UROLOGÍA ESTRUCTURA Y PLANTILLA: El Servicio de Urología esta formado por 10 urólogos de plantilla que desarrollan su actividad en el Hospital Virgen de la Salud, Centro de Especialidades y en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Jefe de Servicio Jefes de Sección Adjuntos Residentes Antonio Gómez Rodríguez Arsenio Francia Bengoechea Fernando Álvarez Fernández Rodrigo Recio Sánchez Nelson Bolaño de la Hoz Luis Manuel López Rodríguez Pedro Escobar Moreno Antonio Sampietro Crespo Encarnación Buendía González Soledad Buitrago Sivianes Antonio López Garcia-Moreno ACTIVIDAD ASISTENCIAL Hospitalización: El Servicio dispone de 38 camas, situadas en la quinta planta norte del Hospital Virgen de la Salud. Con un índice de ocupación del 67%, siendo menor en los últimos años debido al incremento de la cirugía ambulatoria. La estancia

2 media de los últimos diez años ha sido de 8,62 con una tendencia a la baja en los últimos años (6.63 en 2003). La media de estancias de este periodo ha sido de Quirófanos: Quirófanos de Hospitalización: 1 quirófano diario excepto los Martes. Quirófano nº 4 del Bloque quirúrgico El número de intervenciones quirúrgicas con ingreso año (media de los últimos diez años) ha sido de 514 programadas y 170 urgentes. Media de intervenciones dia/quirófano: 3. Quirófano de UCMA: Situado en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria en el Hospital de Parapléjicos, situado cerca del Hospital Virgen de la Salud. El Servicio de Urología ha realizado entre los años una media de 732 intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria. Es prioritario para el servicio la formación quirúrgica de sus residentes, por lo que desde el primer momento las rotaciones por esta área son imprescindibles, garantizando al final del periodo de residencia un amplio bagaje quirúrgico, en todas las patologías, como así lo avalan todos los residentes formados en esta unidad y los servicios en los que actualmente prestan sus servicios. Consultas: Tres consultas diarias en horario de mañana, situadas la 2ª planta del Centro de Especialidades (anexo al Hospital). Consultas 202,203 y 204. En ellas se realizan tanto las revisiones de pacientes previamente intervenidos como la consulta de pacientes remitidos para una primera valoración. Sala de Instilaciones vesicales, sondajes, dilataciones, etc. Situada en la segunda planta del Centro de Especialidades, consulta 201, anexa a las consultas. Realizado por una ATS/DUE, con el apoyo de los miembros del Servicio. Sala de Exploraciones especiales: Situada en la primera planta del Hospital Virgen de la Salud anexa a quirófanos. Se realizan exploraciones cistoscópicas, biopsias, ecografía transrectal y abdominal, urodinámia, etc.

3 Esta sala funciona los Martes Y Jueves en horario de mañana, con un facultativo, una ATS/DUE, una auxiliar de clínica y un celador. Atención a la Urgencia: La composición del personal de guardia esta compuesta por un staff de presencia física y un residente. En ocasiones rotan residentes de otras especialidades. Hay otro staff de guardia localizada por si se necesitase su presencia en caso de cirugía urgente, extracción de órganos para trasplante, etc. La presión de urgencias se cifra en un 38.47%. Trasplante renal: Se ha presentado la solicitud para la autorización por la Consejeria de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-la mancha de la realización por el Servicio de Urología de Trasplantes Renales, cuyo comienzo esta previsto en el año Laparoscopia Urológica: Inicio de la Laparoscopia en Urología en los primeros meses de RESPONSABILIDADES DE LOS RESIDENTES Hospitalización: Consultas: Historiar y explorar a los enfermos a su ingreso. Consentimiento informado Pase de visita diario a enfermos ingresados. Ordenes de medicación. Curso evolutivo. Revisión de pruebas solicitadas Revisión del preoperatorio. Elaboración de las altas junto con el adjunto responsable. Realización de historias. Exploración de los enfermos. Realización de curas, sondajes, dilataciones, etc. Sala de exploraciones especiales: Asistencia a la realización de estas bajo la tutela del adjunto responsable con mayores responsabilidades según el año de especialidad. Quirófanos:

4 Atención directa como ayudante, 2º cirujano o 1º cirujano según el año de especialidad. Atención quirúrgica urgente en las guardias junto con el Adjunto responsable. Atención a las extracciones de órganos y en su momento a los trasplantes. Asistencia a las jornadas de cirugía mayor ambulatoria. Docencia: Preparar sesiones del servicio. Preparar sesiones con otros servicios: Oncología, Radiología, Anatomía Patológica, Nefrología, etc. Preparar sesiones bibliográficas. Preparar sesiones Hospitalarias. Estudios de morbi-mortalidad. Realización de protocolos. Realización de publicaciones tanto en revistas españolas como extranjeras, videos, etc. Asistencia a cursos y congresos con autorización del Tutor de residentes, según su interés y año de especialidad, primando la presentación de comunicaciones, ponencias, posters, etc. Anotar en el libro del residente toda la actividad realizada para su evaluación por el Tutor y Jefe de Servicio. Será responsabilidad de los residentes de mayor año de la tutoria de los residentes menores bajo la supervisión del Tutor de la especialidad. El servicio de Urología cuenta con material docente propio (cámaras fotográficas, TV, video, 3 ordenadores etc). El Hospital cuenta con una estupenda biblioteca situada en la sexta planta, con servicio de reprografía, y un servicio de imagen y medios audiovisuales. Sociedades: Los residentes de la especialidad de urología deben pertenecer por lo menos a las siguientes sociedades: Asociación Española de Urología: Asociación Castellano-Manchega de Urología: Posibilidades de trabajo: Todos los Residentes formados en nuestra Unidad han conseguido un puesto de trabajo desde el mismo momento en el que finalizó su formación. Las

5 posibilidades de expansión de la Unidad con la realización del programa de trasplantes y con la edificación del nuevo hospital son una realidad. ANIMAROS A CONOCERNOS!! 1. DENOMINACIÓN OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD Y REQUISITOS (R. DTO ) Urología. Duración: 5 años. Licenciatura previa: Medicina. 2.INTRODUCCIÓN. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA UROLOGIA. El nacimiento de la Urología como saber y quehacer individualizados científica y profesionalmente, tiene lugar en la segunda mitad del siglo XIX. Presiden esta individualización tres factores fundamentales: el cistoscopio, la litotricia y la necesidad asistencias de crear unidades monográficas en el amplio campo de la Cirugía General. El cistoscopio queda técnicamente a punto para su divulgación como elemento diagnóstico e incluso operativo justo a finales del siglo XIX. Antonin Jean Desormeux, cirujano de París, presentó a la Academia de Medicina en 1853 un aparato con el que no sólo podía verse el interior de la cavidad vesical, sino practicarse uretrotomías y extirpaciones de papilomas uretrales. Max Nitze, urólogo berlinés, completa el esfuerzo incorporando la lámpara incandescente y una óptica de campo de visión más amplio, que permite el uso confiado de este aparato, que se hace aún más operativo cuando antes de finalizar la centuria, en 1897, Joaquín Albarrán introduce un artificio que permite el cateterismo ureteral. La endoscopia, primero diagnóstica y después manipuladora y quirúrgica, fue dándole a la Urología un prestigio específico. A mediados de los años 50 el urólogo no sólo dominaba los campos quirúrgicos y médicos que le eran propios, como la patología relacionada con la próstata o la litiasis renal, sino que inicio una incursión importante en la cirugía abdominal e intestinal mediante las sustituciones vesicales y derivaciones urinarias, de tal modo que

6 su amplitud fue extendiéndose desde su campo de dominio retroperitoneal al intraperitoneal con abordajes por vía anterior hasta entonces inusuales en la practica quirúrgica urológica. Su interés por la patología renal, el fracaso renal en cualquiera de sus expresiones y las terapéuticas sustitutivas, le permitió estar en vanguardia en el momento de la introducción de los trasplantes renales. El compromiso asistencial del urólogo había llegado a su cenit y desde su progreso tecnológico, endoscópico e instrumental, fue desarrollando procedimientos mínimamente invasivos, más tarde llamados endourológicos, entre ellos la nefrolitotomía percutánea, que fueron modelo par otras especialidades quirúrgicas y cuyo instrumental fundamentó iniciativas laparoscópicas, como la colecistectomía laparoscópica. Podemos afirmar que la Urología llega al final del siglo XX en total plenitud, con un magnifico contenido doctrinal y asistencial. La litotricia había permanecido hasta el siglo XIX en manos de litotomistas, no necesariamente médicos, pero a finales de siglo los profesores de Cirugía de dos hospitales de especial renombre mundial, el Hospital Necker, de París, y el St. Peter Hospital for Stone, de Londres, crean servicios independientes para el tratamiento de esta afección, la litiasis vesical, extraordinariamente frecuente en la época, más aún desde que la incorporación de la radiología (1897) permite el reconocimiento de los cálculos sin maniobras invasivas. El nombre de la Urología aparece por primera vez referido a un quehacer médico-quirúrgico individualizado, en 1896, cuando se funda la Asociación Francesa, que ya se denomina de Urología. La Asociación Española se fundó en 1911, pero desde 1896, y oficialmente desde 1902, la asignatura de «Enfermedades de las vías urinarias» ha sido enseñada de manera independiente en la Universidad española. El desarrollo de la Urología durante el siglo XX ha sido extraordinario. Del cistoscopio explorador se ha pasado inmediatamente al endoscopio como elemento de trabajo quirúrgico, especialmente en la patología de los tumores vesicales y de próstata. Posteriormente, las técnicas endoscópicas se han aplicado a nivel renal y ureteral, y el equipamiento urológico ha servido para el desarrollo de la cirugía Iaparoscópica, que hoy día se practica también en otras patologías urológicas. El advenimiento de la Urografía intravenosa facilitó el reconocimiento de numerosas patologías renales y vesicales hasta entonces sólo sospechadas. La carga asistencial urológica creció de manera desmesurada y progresa en la actualidad con las nuevas aplicaciones de técnicas de imagen más modernas, y en especial de la ecografía. La alta incidencia de la patología prostática constituye otro motivo por el que la demanda asistencia urológica ha alcanzado límites inesperados por las administraciones sanitarias. A finales de siglo, la Urología, como especialidad médico-quirúrgica, se reafirma en el panorama asistencias como una de las especialidades de mayor contenido. Su compromiso asistencias se extiende en la actualidad española desde el trasplante renal hasta la patología genital de la infancia, pasando por todos aquellos

7 compromisos específicos, que se mencionan de manera particularizada en este programa. 3. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD Y CAMPO DE ACCIÓN La Urología es una especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las afecciones médicas y quirúrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino, sin límite de edad, motivadas por padecimientos congénitos traumáticos, sépticos, metabólicos, obstructivos y oncológicos. Como tal especialidad la Urología tiene su propedéutica, semiología, nosología y procedimientos específicos diagnósticos y terapéuticos, quirúrgicos, endoscópicos y por medios físicos. Para una proyección integral de la asistencia urológica, su contenido ha sido ordenado en capítulos específicos, cuyo enunciado es el siguiente: Andrología, Urolitiasis, Endourología, Oncología, Urodinamia, Urología Pediátrica, Trasplante Renal y Urología General, que estudia el resto de las entidades nosológicas no incluidas en las anteriores áreas Para atender a estas variadas patologías, la Urología tiene procedimientos diagnósticos que le son comunes a otras muchas especialidades y otros que le son específicos, y cuya realización conlleva compromisos de aprendizaje y dedicación no inferiores a los relacionados con los procedimientos terapéuticos: a) Procedimientos diagnósticos específicos: Calibración uretral y sondaje vesical. Endoscopia uretral, vesical, ureteral y piélica. Punción de cavidades y biopsias de órganos. Radiología uretral, vesical, ureteral y renal establecida sobre cateterismos vesical o uretral. Urodinámica del tracto urinario inferior y superior. Sonográficos, con especial mención de la ecografía transrectal prostática. b) Procedimientos terapéuticos médicos: Farmacología oral sistémica-endocavitaria y parenquimatosa de: Disfunciones miccionales neurógenas y prostatismo. Infección urinaria y genital masculina. Tumores genito-urinarios de todas las localizaciones. Litiasis. Cólico nefrítico y dolor urológico en general.

8 Disfunciones eréctiles CAMPO DE ACTUACIÓN a) Por patologías De los trastornos de la micción (incontinencia, retención de orina, micción dolorosa), de la insuficiencia renal, aguda y crónica, de la hipertensión nefrógena vasculorrenal y adrenal, de la criptorquidia, genitales ambiguos e intersexo, infertilidad y subfertilidad en el varón, disfunciones eréctiles. b) Por órganos Glándulas suprarrenales, riñón, retroperitoneo, uréter, vejiga, vesículas seminales, próstata, uretra, genitales masculinos (pene, testículos, epididimos, deferente y patología de vecindad). Enfermedades urológicas más significativas, su importancia sanitaria, social y económica, su evolución y los cambios en su prevalencia y significación y las modificaciones epidemiológicas: A) Hiperplasia benigna de próstata (HBP) La hiperplasia benigna de próstata es una enfermedad muy frecuente cuya incidencia aumenta de manera proporcional al envejecimiento de la población. Es decir que a medida que transcurre el tiempo, la próstata aumenta de tamaño y este hecho se asocia con la aparición de la HBP clínica. La incidencia acumulativa en un hombre de 40 años, cuya esperanza de vida son los 80 años, de que padezca síntomas referidos al tracto urinario inferior secundarios a HBP es del 78%, y la probabilidad de ser sometido a una adenomectomía es del 29%. De ello se desprende que las implicaciones económicas de la HBP en los sistemas sanitarios son de gran importancia. B) Carcinoma de próstata Actualmente el carcinoma de próstata se ha convertido en el cáncer más frecuente entre los varones de la CEE (13%), siendo diagnosticados unos nuevos casos anuales. Las previsiones apuntan a que su incidencia aumente, llegando a alcanzar nuevos casos en hombres mayores de 65 años en el año Aunque es muy infrecuente antes de los 50 años de edad, su frecuencia aumenta progresivamente alcanzando un pico máximo en la novena década de la vida. Globalmente, el cáncer prostático representa la segunda causa de muerte en varones, y supone el 87% de la mortalidad por tumores malignos en este grupo. De ahí que la importancia epidemiológica de esta entidad sea evidente C) Litiasis La incidencia de la litiasis es variable según el área geográfica que se considere. En Europa Occidental, la incidencia estimada es del 0,5%, con una prevalencia del 5%. En España, la litiasis tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0.27%; sin embargo, la distribución por zonas es muy variable, siendo nuestra área de Castilla-La Mancha una de las zonas con incidencia más alta. Se calcula que en España existen alrededor de pacientes con

9 litiasis, con nuevos casos por año, de los cuales el 75% se solucionará espontáneamente y el 25% restante precisará tratamiento especifico ( LFRE, cirugía endoscópica o abierta). Es evidente la enorme repercusión de esta patología en el sistema sanitario, por el elevado número de consultas médicas, de casos atendidos en urgencias, de procedimientos hospitalarios, además de la importante repercusión social y laboral ( gran número de bajas laborales). D) Infertilidad Es un problema que afecta al 8-15% de las parejas que han intentado conseguir un embarazo. El 20% de los casos se debe exclusivamente al factor masculino y un 30% a problemas de ambos miembros de la pareja. El factor masculino supone un problema en la mitad de los casos de pareja infértiles. Reciente estudios han evidenciado un declive en el recuento espermático durante las últimas décadas, lo cual induce a pensar que la problemática masculina en este tema adquirirá mayor incidencia, aumentando el número de consultas por este motivo en los servicios de Urología. E) Disfunción eréctil (DE) En encuestas sobre la disfunción eréctil se ha evidenciado una prevalencia global dela DE moderada a severa de un 30-40%. La edad es una variable asociada a la DE. En el estudio Español EDEM, las cifra fueron algo más bajas: 6,32% en el grupo de años, 15,9% en el de años y del 32,24% en el de años. En todo el mundo, se calcula que más de 100 millones de varones tienen algún grado de DE. En los países occidentales, donde la importancia de la calidad de vida adquiere una posición preeminente, así como la posibilidad de disponer de una terapia oral eficaz, supone un potencial incremento del gasto sanitario y un importante aumento en el número de consultas. Avances técnicos en el último siglo: su significación clínica, diagnóstica y terapéutica 1) Resección transuretral Desde el primer cistoscopio de Nitze, las posteriores modificaciones de Maximilian Stern, el primer prototipo de resector de J.F. McCarthy, el telescopio de lentes de Harold Hopkins, la entrada continua de liquido y la salida mediante succión de Iglesias de la Torre, la introducción de la electricidad de alta frecuencia, la fibra óptica y otros adelantos han contribuido al avance sustancial de la electro resección hasta la actualidad. Durante los últimos cien años, se ha producido una progresiva transición desde la cirugía a cielo abierto del tracto urinario inferior hacia los procedimientos endoscópicos poco invasivos. En la actualidad, muchos de los procedimientos quirúrgicos ha cielo abierto del tracto urinario inferior han sido suplantados por otros métodos endoscópicos transuretrales: prostatectomía, resección de tumores vesicales, cistolitotomía, reparación de la retracción del cuello vesical, etc., lo que supone una especialización de los urólogos. Si a esto añadimos las posibilidades terapéuticas que se han descrito en el tracto urinario superior, se puede comprender fácilmente el giro que ha dado esta especialidad gracias a estas posibilidades técnicas. 2) Urteroscopia Descrito por primera vez por Young en 1912, aunque no fue utilizado de forma rutinaria hasta que Goodman (1977) y Lyon (1978), de forma

10 independiente, demostraron que era posible la exploración endoscópica a través del uréter. En España el grupo de E. Pérez-Castro (1980) hizo una contribución significativa al presentar su ureteropieloscopìo, que permitía ya el examen de todo el uréter hasta alcanzar la pelvis renal. Hoy disponemos de ureteroscopios rígidos y flexibles de pequeño calibre que permiten procedimientos diagnósticos y terapéuticos sobre el uréter e incluso sobre vía urinaria intrarrenal. El tratamiento de la litiasis mediante diferentes fuente de energía acopladas a este aparato ( energías electrohidráulica o electrocinética, láser) se ha hecho una realidad. También permite el diagnóstico y tratamiento de tumores ureterales y pelvis renal. 3) Radiología, Ecografía y otras técnicas de imagen La evolución de las técnicas de imagen ha sido impresionante en este siglo. En 1964, Takayashu y Ouchi comunicaron la aplicación de los ultrasonidos a la exploración prostática a través de la vía transrectal, aunque dicha experiencia careció de valor clínico debido a la mala calidad de las imágenes. En 1971, Watanabe obtiene las primeras imágenes que permiten su aplicación clínica. Su importancia es tal que hoy en día no se concibe la actividad de un Servicio de Urología sin contar con este medio, por lo que los urólogos deben de estar familiarizados con ella. Hay que considerar el desarrollo de otras técnicas (TAC, RNM) que están revolucionando el diagnóstico de numerosas patologías urológicas. 4) Litotricia extracorpórea mediante ondas de choque Dornier en 1970 estudiando los efectos de las ondas de choque en el fuselaje de los avines. concibió la idea de aplicar este concepto a los cálculos ranales en el ser humano. De esta manera se produjo una revolución histórica y un hito sin precedente en el tratamiento de la urolitiasis. Las posteriores modificaciones y aportaciones técnicas (litotritores de tercera generación, nuevas variedades de generación de ondas de choque, técnicas de localización del cálculo, etc.) no han hecho sino que consolidar el uso de la LEOC, convirtiéndola en imprescindible en un Servicio de Urología regional, así como el entrenamiento de sus especialistas. Avances terapéuticos en Urología: su importancia y repercusión sanitaria y social Avances en Farmacología Los avances farmacológicos han sido realmente espectaculares en el último siglo y ha revolucionado la terapéutica médica en general y, como no podía ser de otra forma, la de la especialidad urológica. Cabe reseñar: los diferentes antimicrobianos eficaces en infecciones del tracto urinario y enfermedades de transmisión sexual; de los fármacos antituberculosos, que cambiaron el sombrío panorama de esta infección, hoy prácticamente erradicada; la quimioterapia anticancerosa que, sobre todo, ha posibilitado que el pronóstico del tumor testicular sea mucho más favorable; las drogas inmunosupresoras, como la azatioprina y la ciclosporina, que han posibilitado el trasplante renal; la terapia hormonal que revolucionó el tratamiento del cáncer de próstata hacia la década de 1940 y que valió a Huggins el Premio Nóbel en 1966; y los inhibidores de la fosfodieterasa tipo V, fundamentalmente el

11 sindenafilo, vardenafilo, tadalafilo y la apomorfina que han cambiado drásticamente el manejo de la disfunción eréctil. Avances en la cirugía Adenomectomía prostática y prostatectomía radical En Julio de 1901 Freyer publicó la técnica de la prostatectomía suprapúbica. En 1904, Young realizó la primera prostatectomía por vía perineal. En 1945 Millin en The Lancet publicó el abordaje del adenoma a través de la cápsula prostática por vía retropúbica. Actualmente la prostatectomía radical para el tratamiento del cáncer de próstata localizado ha sido rápidamente aceptada por los urólogos. Trasplante renal Emerich Ullman fue el primero en realizar el primer trasplante renal experimental, en el Instituto de Fisiología de la Universidad de Viena en 1902, realizando un autoinjerto renal en el cuello de un perro. El primer homotrasplante renal de cadáver fue efectuado por Voronoy en 1933, y curiosamente fue publicado en la revista El Siglo Médico (97: 296-8) 3n 1936, corriendo la traducción del ruso a cargo del urólogo español Emilio de la Peña, amigo personal de Voronoy. Desde entonces hasta la fecha, sucesivas aportaciones han permitido que los trasplantes en humanos sean una realidad cotidiana, siendo nuestro país el primero del Mundo en esta técnica. Utilización del intestino en Urología El primer uso clínico del intestino delgado para confeccionar un reservorio urinario continente fue llevado a cabo por Cuneo en 1911 en tres pacientes con extrofia vesical. Posteriormente se han comunicado numerosas técnicas de derivación urinaria o de sustitución vesical utilizando intestino. Los modernos materiales de autosutura han propiciado que el tiempo operatorio disminuya de forma significativa. Es previsible que la urología sea una especialidad especialmente beneficiada por los adelantos en la Telemedicina, aplicada al diagnóstico, monitorización y atención de los pacientes, formación de sus especialistas y la conservación de los datos a distancia. Además, la demanda de los mejores tratamientos quirúrgicos y de costes sanitarios más bajos ha llevado ha la evaluación de los sistemas de cirugía robótica. Actualmente hay en desarrollo, y también en uso clínico, mecanismos robóticos para ayudar a los urólogos en la resección transuretral de próstata, el acceso percutáneo a los riñones y la laparoscopia. Los rápidos avances de la tecnología de la comunicación han permitido el desarrollo de sistemas telequirúrgicos que permiten a los cirujanos participar en una operación desde un lugar remoto. Puede que en el siglo XXI los robots quirúrgicos sean unos

12 ayudantes eficientes para la práctica urológica. Por ello los urólogos deberemos estar al tanto de todos estos avances, adquiriendo las habilidades necesarias para su utilización También la cirugía del adenoma prostático ha caído de manera considerable, ante la llegada de la farmacología que en cierto modo tiene la virtud de recordarle al urólogo que su compromiso asistencial no es exclusivamente quirúrgico, sino también médico. El auge de la prostatectomía radical es posible que encuentre un límite en el progresivo avance de la farmacología antitumoral y alternativas instrumentales menos agresivas. Nuevos caminos se han abierto en el horizonte de la especialidad, como son la Urología Laparoscópica, la Infertilidad, la Disfunción eréctil, la Incontinencia, la ecografía transrectal y biopsias prostáticas, etc. Mención especial merece la patología geriátrica urológica, siendo no solo importante por el volumen demográfico intrínseco, sino porque la urología tiene un papel definitivo y extremadamente importante en el envejecimiento tanto del varón como de la mujer porque muchas de las enfermedades que desarrollan en esta edad como la incontinencia, la HBP, el cáncer prostático y la disfunción eréctil corresponde al ámbito de sus conocimientos y pericia. 4. OBJETIVOS 4.l. OBJETIVOS GENERALES Ser Urólogo significa conocer con precisión la fisiología, fisiopatología, expresión clínica, métodos de reconocimiento diagnóstico, nosología, procedimientos terapéuticos, médicos y quirúrgicos, de todas las áreas patológicas y órganos que se señalan más extensamente en la definición de la especialidad. 4.2.OBJETIVOS ESPECIFICOS A)Programa teórico de la especialidad resumido en el anexo I B)Programa práctico por objetivos: 1. EXAMEN DEL ENFERMO UROLOGICO 1.1.Examen físico, inspección, palpación, percusión, transiluminación en Urología. Tacto prostático. Examen de los genitales. 1.2.Examen de la orina. Investigaciones macroscópicas. Bioquímica urinaria. Investigación del sedimento urinario. 1.3.Examen de la uretra. Cateterismo y calibración uretral. 2.PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS UROLOGICOS DIAGNOSTICOS. 2.l. Uretrocistoscopia.

13 2.2.Cateterismo ureteral. 2.3.Ureterorrenoscopia transvesical y percutánea. 3. PROCEDIMIENTOS BIOPSICOS EN UROLOGIA. 3.l. Biopsias externas percutáneas y escrotales. 3.2.Biopsias de próstata y parénquimas testiculares. 3.3.Biopsia renal. 3.4.Biopsia vesical. 4.PROCEDIMIENTOS RADIOGRAFICOS UROLOGICOS. 4.1.Urografía intravenosa. 4.2.Cistouretrografía. 4.3.Pielografía anterógrada y retrógrada. 4.4.Uretrografía retrógrada. 4.5.Seminografía y vasografía 4.6.Cavernosografía y genitografías. 4.7 TAC 4.8 RNM 5.PROCEDIMIENTOS ECOGRAFICOS UROLOGICOS. 5.l. Ecografía abdominal. 5.2.Ecografía endocavitaria, transuretral y transrectal. 6.CIRUGIA UROLOGICA. 6.1.Cuidado pre, peri y postoperatorio. 6.2.Principios de la anestesia urológica. 6.3.Fundamentos de los instrumentos para la cirugía urológica y su aplicación técnica. 6.4.Principios de los procedimientos urológicos quirúrgicos. 6.5.Indicaciones, contraindicaciones, complicaciones, seguimiento y evaluación de los procedimientos quirúrgicos. 6.6.Retroperitoneo. o Cirugía de la fibrosis retroperitoneal.

14 o o o o o o o Cirugía de los tumores retroperitoneales. Linfodenectomía retroperitoneal, respetando los nervios. Suprarrenales. Cirugía de los tumores suprarrenales. Pedículo renal. Vasos renales y trasplante renal. Cirugía de los vasos renales. 7.RIÑON. 7.1.Principios de los procedimientos quirúrgicos renales. 7.2.Nefrectomía simple. 7.3.Nefrectornía parcial. 7.4.Nefrectornía radical. 7.5.Nefroureterectomía. 7.6.Operaciones sobre los quistes renales. 7.7.Nefrostomía abierta. 7.8.Cirugía de la litiasis renal. 7.9.Cirugía de la unión ureteropiélica (pieloplastias y calico plastias) 7.10.Cirugía de los traumatismos renales Procedimientos percutáneos y endoscópicos, renales (drenajes, tratamiento de los quistes renales, tratamiento de la litiasis, tratamiento de la obstrucción de la unión uretero piélica, tratamiento de tumores, etc.). 8.URETER. 8.1.Implantación del ureter en la vejiga. 8.2.Implantación del ureter en vejiga en circunstancias especiales (pexia, psoas y colgajo vesical). 8.3.Manejo quirúrgico del megaureter, reflujo y ureterocele. 8.4.Cirugía de las estenosis intrínsecas y extrínsecas ureterales. 8.5.Cirugía de la litiasis ureteral. 8.6.Cirugía del trauma ureteral.

15 8.7.Ureterostomía y ureterostomía cutánea. 8.8.Transuretero-ureterostomía. 8.9.Ureteroplastias y sustitución ureteral Ureterectomía Derivación ureterointestinal (ureterosigmoidostomía, derivación uretero-cutánea, derivación urinaria continente y desderivación) Procedimientos endoscópicos y percutáneos sobre el ureter (drenaje, tratamiento de litiasis ureteral, estenosis, etc.). 9.VEJIGA. 9.1.Cistostomía, cistotomía y vesicostomía cutánea. 9.2.Cirugía de la ruptura vesical. 9.3.Cistectomía parcial. 9.4.Cistectomía parcial y radical. 9.5.Cirugía de los diverticulos vesicales. 9.6.Cirugía de las fístulas vesicales. 9.7.Cistoplastia de reducción. 9.8.Disección de los ganglios pélvicos. 9.9.Uso de segmentos intestinales Cirugía de la extrofia vesical Procedimientos endoscópicos y percutáneos sobre la vejiga (drenaje, tratamiento de tumores vesicales, tratamiento de la litiasis vesical, de los divertículos vesicales, etc. ), Cirugía vesical endoscópica. 10.URETRA Y CUELLO VESICAL Uretrotomía y ureterorrafía Tratamiento quirúrgico de los divertículos uretrales Tratamiento quirúrgico de las fístulas uretrovaginales Tratamiento del cistocele Cervicouretroplastias Reconstrucción uretral Tratamiento de la incontinencia femenina mediante técnicas de suspensión

16 10.8. Prótesis artificiales esfinterianas Uretrectomía Procedimientos endoscópicos en el tratamiento de la obstrucción y de la incontinencia de los tumores. 11.CUELLO VESICAL MASCULINO Y PROSTATA Cirugía abierta del cuello vesical incluyendo las plastias Y-V Tratamiento de las fístulas Adenomectomía suprapúbica y retropúbica Prostatectomía radical más linfadenectomía Prostatectomía perineal y adenomectomía perineal Cirugía de la incontinencia masculina, incluyendo prótesis artificiales Procedimientos endoscópicos, cirugía endoscópica del adenoma de próstata, de la fibrosis del cuello vesical del carcinoma prostático, y de la incontinencia. 12.URETRA MASCULINA Cirugía de la estenosis meatal Uretrotomía y uretrostomía Cirugía de las fístulas uretrales Cirugía del traumatismo uretral Cirugías de las estenosis uretrales Uretroplastias y sustituciones uretrales Diverticulectomía uretral Cirugía del hipospadias y del epispadias. 13.INCONTINENCIA MASCULINA Y FEMENINA. 13.l. Procedimientos para la incontinencia masculina Procedimientos para la incontinencia femenina. 14.CIRUGIA TRANSURETRAL Cirugía transuretral de la próstata Cirugía transuretral vesical.

17 14.3.Cirugía transuretral de la uretra (uretrotomías) Litolapaxia y litotricia vesical Manejo endoscópico de los cálculos uretrales y ureterales Quimioterapia endovesical Ureteropieloscopia y ureteropielotomía transuretral. 15.TESTICULOS Orquiectomía radical Orquiectomía subcapsular Orquiopexia Cirugía del testículo intraabdominal Cirugía del hidrocele Cirugía del trauma testicular Prótesis testiculares Cirugía del varicocele. 16.EPIDIDIMO Y DEFERENTE. 16.l. Epididimectomia Cirugía de los quistes epididimarios Vasoepididimostomía Vasectomía. 17. PENE Circuncisión Cirugía del trauma peneano Cirugía del priapismo Cirugía de la curvatura del pene Cirugía de la enfermedad de la Peyronie Carcinoma del pene (tratamiento de los tumores primarios, de las afectaciones regionales y de las recurrencias tumorales) Tratamiento de la balanitis erótica obliterante Tratamiento de los condilomas acuminados.

18 17.9.Prótesis peneanas Reconstitución peneana Intersexo y cirugía transexual. 18.LINFADENECTOMIAS. 18.l. Bilateral y retroperitoneal 18.2.En los tumores peneanos y escrotales. 19.TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS. 20.TECNICAS ESPECIALES EN UROLOGIA (Principios, fundamentos técnicos, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de los siguientes procedimientos): 20.1.Cateterismo y dilataciones Fulguración y electrocoagulación Laser, indicaciones específicas en Urología Hipertermia Criocirugía urológica E.S.W.L Microcirugía Técnicas endo-urológicas Laparoscopia OBJETIVOS CIENTIFICOS El residente en Urología deberá adquirir progresivamente la experiencia necesaria en el diseño de protocolos de investigación urológica, con participación activa en la confección de trabajos de investigación, y la asistencia a cursos y congresos científicos. Durante el período de formación sería aconsejable que el médico residente iniciara el tercer ciclo académico de doctorado en Urología. 5. DESARROLLO DEL PROGRAMA DE FORMACION EN UROLOGIA La Urología es una especialidad no troncal, con un año común de formación quirúrgica y cuatro años de formación específicamente urológica. La formación de los residentes en Urología se enmarca en un programa de tutorías directas y delegadas por parte de la plantilla del Servicio de Urología, adquiriéndose progresivamente niveles de responsabilidad mayor Se

19 han diferenciado los tres niveles de responsabilidad que se señalan en el texto adjunto. Durante los años de formación técnica, el residente de Urología adquiere conocimientos progresivos, tal y como se detalla en el esquema adjunto, que recoge referencia específica a los compromisos asistenciales en cada año de residencia. Los programas relacionados con guardias, rotaciones durante el período de formación específica, independiente de las obligaciones durante R-I, y comisiones de servicio, son recogidos como anotaciones marginales. Durante los años de formación técnica, el residente tiene que adquirir una formación académica científica e intelectual, que dé contenido crítico a su práctica asistencias, participando para ello en las sesiones clínicas del servicio (bibliográficas, de morbilidad, sesiones interhospitalarias etc...), publicaciones, asistencia a reuniones y congresos, etc. Además de esos compromisos cualitativos, asistenciales y académicos la labor del residente durante sus años de formación debe ser cuantificada. Para ello, se consideran aconsejables las siguientes actividades: l)realizar informes de alta de pacientes ingresados. 2)Realizar informes de pacientes vistos en policlínica. 3)Realizar durante su formación más de 100 intervenciones significativas, tales como nefrectomías, adenomectomías, cistectomias radicales, y un porcentaje cada día mayor de cirugía endoscópica y microcirugía en cualquiera de sus aplicaciones metodológicas Las unidades docentes deben de responsabilizarse de la programación científica y académica de los médicos residentes, planificando las actividades de investigación clínica y básica, participación en congresos, cursos, etc. El residente dispondrá de un libro en el que se señale, con la firma del tutor responsable, el número de intervenciones que practica cada año en sus variantes de ayudante o responsable, y otras actividades docentes, científicas y asistenciales ROTACIONES AÑO LOCALIZACION FISICA RI Cirugía General Principios y técnicas fundamentales de la cirugía. Rotaciones recomendadas, Cirugía General y del Aparato Digestivo, Cirugía Vascular, Ginecología, Nefrología, Anatomía Patológica, Cirugía Experimental, UCI. R2 UROLOGIA (POLICLINICA) NIVEL I Conocimientos profundos en semiología urológica. Responsabilidad en procedimientos diagnósticos elementales y compartida en

20 procedimientos más complejos. Realización de pequeñas intervenciones quirúrgicas y ayudantías en intervenciones medias. R3 UROLOGIA (POLICLINICA/SALA/QUIROFANO) NIVEL I NIVEL II Conocimientos profundos en procedimientos diagnósticos. Realización de pequeñas intervenciones y operaciones de mediana importancia. Atención del postoperatorio. R4 UROLOGIA (SALA/QUIROFANO) NIVEL II NIVEL III Tutoría en procedimientos diagnósticos generales y en procedimientos monográficos. Responsable de operaciones medias y ayudantía en operaciones mayores. R5 UROLOGIA (QUIROFANO/SALA) NIVEL III Tutoría en procedimientos diagnósticos y cirugía nivel I. Ayudantía específica en grandes procedimientos y procedimientos monográficos con responsabilidad en un número determinado de grandes intervenciones. Comisiones de Servicio, si procede, podrían ser de R4 y R5*. * Comisiones de Servicio: La acreditación docente de un servicio de Urología está basada en módulos, si el servicio careciese de algún módulo que sea considerado imprescindible para la formación del residente, debe facilitarse una comisión de servicio temporal (no inferior a tres meses), para que se consiga la formación más adecuada. Las rotaciones durante el período de formación específica: se recomienda que las rotaciones complementarias durante el período de formación específica se realicen en función de la calidad de la oferta del hospital concreto en que trabaja el residente, incluyendo dedicaciones especiales a cirugía ginecológica, cirugía vascular, cirugía abdominal convencional y laparoscópica, microcirugía y cirugía experimental. Guardias: En los cuatro últimos años de la especialidad las guardias serán específicamente urológicas NIVELES DE RESPONSABILIDAD Nivel I Historia clínica. Conocimientos en semiología urológica. Recepción de enfermos nuevos. Procedimientos diagnósticos. Responsable en procedimientos elementales (examen físico del enfermo urológico, inspección, palpación, percusión, tacto rectal, examen de genitales y reconocimientos de las patologías más comunes). Examen endoscópico uretro-vesical. Colaborador en procedimientos diagnósticos como biopsias directas o ecodirigidas, cateterismo uretral, procedimientos radiográficos, supravesicales y otros. Procedimientos quirúrgicos: Conocimientos, circunstancias preoperatorias y asistencia postoperatoria.

21 Realización de pequeñas intervenciones quirúrgicas (circuncisión, biopsias y cirugía menor genital, punciones y drenajes). Ayudantías en medianas y grandes intervenciones urológicas. Cirugía experimental. Nivel II Procedimientos diagnósticos: Experto en todos los procedimientos diagnósticos generales. Procedimientos quirúrgicos: Experiencia en procedimientos del Nivel I. Realización de operaciones o nefrostomías abiertas y percutáneas, acceso quirúrgico al área renal, vesical y prostática, cistostomías, cirugía genital de hidrocele, varicoceles, orquiectomías. Exámenes endoscópicos con pequeñas intervenciones sobre papilomas vesicales. Ayudantía de operaciones mayores e iniciación en procedimientos monográficos de Nivel III. Nivel III Procedimientos diagnósticos generales y procedimientos monográficos (impotencia, urodinamia, endourológicos, uro-oncología y litiasis). Procedimientos quirúrgicos: responsable en un número determinado de grandes operaciones (nefrectomía, reimplantaciones uretrovesicales, adenomectomías y orquidopexias). Responsable en procedimientos monográficos como cirugía endoscópica, prostática y vesical, trasplante renal, cirugía oncológica compleja, derivaciones y sustituciones vesicales, microcirugía y procedimientos endourológicos FORMACION CIENTIFICA E INVESTIGADORA Métodos -Presentaciones clínicas del servicio. Sesiones hospitalarias. Publicaciones. Presentaciones en reuniones de trabajo, regionales. Presentaciones de trabajos científicos en congresos nacionales o internacionales. Actividades y calendario Sesiones clínicas del servicio (1 por semana)*. Sesiones bibliográficas (1 por mes). Sesiones interhospitalarias (propias del hospital o del departamento de Cirugía).

22 Sesiones conjuntas con Nefrología, Radiología, Anatomía Patológica, Oncología, etc. ANEXO I PROGRAMA TEORICO DE LA ESPECIALIDAD 1. HISTORIA DE LA UROLOGIA. 2.EMBRIOLOGIA Y MORFOGENESIS DE LA SUPRARRENAL, RIÑON, SISTEMA EXCRETOR Y SISTEMA GENITAL. 3.ANATOMIA Y ABORDAJE QUIRURGICO DEL SISTEMA UROGENITAL. 3.l. Retroperitoneo. 3.2.Suprarrenales. 3.3.Vasos renales. 3.4.Riñón y uréter. * Deben distinguirse las sesiones clínicas del servicio de las que establece el programa operatorio. Las sesiones clínicas tienen un rango académico concreto y en ellas el residente debe presentar de forma ordenada y metódica el caso clínico que le sea asignado, estableciendo un juicio diagnóstico, alternativas diagnosticas, posibilidades terapéuticas y técnica quirúrgica más conveniente desde la perspectiva de la defensa de sus criterios frente a la posible crítica constructiva de la audiencia. 3.5.Vejiga y uretra. 3.6.Próstata y vesículas semanales. 3.7.Pene 3.8.Periné. 3.9.Escroto, testículos, epidídimo y cordón espermático. 4.FISIOLOGIA DE LA SUPRARRENAL, RIÑON, APARATO EXCRETOR Y SISTEMA REPRODUCTIVO MASCULINO. 4.1.De la suprarrenal. 4.2.Renal (incluyendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona 4.3.De la pelvis renal y el uréter. 4.4.De la vejiga y uretra (micción y continencia). 4.5.Del sistema reproductor masculino. * Función del eje hipotálamo-hipofisis-gónada.

23 * Espermiogénesis y función endocrino del testículo. * Fisiología del epidídimo y del deferente. * Fisiología y bioquímica de la próstata y vesículas seminales. * Erección y eyaculación. 5. EXAMEN CLINICO Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN UROLOGIA. 5.1.Historia clínica. 5.2.Examen físico: inspección, palpación, percusión, transiluminación en urología. 53.Análisis de orina: Sedimento; bioquímica y citología. 5.4.Análisis del semen. 5.5.Procedimientos biópsicos en Urología. * Biopsia de próstata. * Biopsia de testículo. * Biopsia renal. 5.6.Procedimientos endoscópicos e instrumentales en urología. * Cateterismo y calibración uretral. * Uretrocistoscopia. * Ureteroscopia. * Pieloscopia. * Laparoscopia urológica. * Ureterorrenoscopia. 5.7.Procedimientos urodinámicos en urología. * Investigación urodinámica del tracto urinario superior (TUS). * Estudios urodinámicos del tracto urinario inferior (TUI). 5.8.Investigación por imágenes del aparato urinario. * Urografía intravenosa. * Ultrasonografia renal, retroperitoneal, vesical y prostática; hipogástrica y endocavitaria. *Cistouretrografía miccional. *Pielografía retrograda y anterograda. *Uretrografía retrograda *Vesiculografía seminal y epididimografía. *TAC. *Resonancia magnética. *Procedimientos angiográficos. *Procedimientos isotópicos (DTPA, DMSA, test diuréticos, etc... ). 6.FISIOPATOLOGIA DEL APARATO GENITOURINARIO. 6.1.Etiología, patogénesis, patología, fisiopatología y tratamiento del fracaso renal agudo y crónico.

24 6.2.Etiología, patogénesis, patología, fisiopatología y tratamiento de: hematuria, proteinuria, poliuria, oliguria, anuria, trombosis de la vena renal, necrosis papilar, diabetes insípida y ciertos tipos de glomerulonefritis y tubulopatías productoras de secundarismos urológicos como litiasis, urgencias o dificultad diagnóstico. 6.3.Fisiopatología de la uropatía obstructiva. * Efectos sobre la función renal de la obstrucción completa unilateral o bilateral. *Efectos de la obstrucción parcial uni o bilateral. *Cambios metabólicos motivados por la hidronefrosis. *Hipertrofia renal compensadora. Efecto topográfico de la obstrucción supra e infra vesical. 6.4.Reflujo vesicoureteral y nefropatía del reflujo. 6.5.Fisiopatología del uréter. Respuestas del uréter a la obstrucción. El uréter malformado. 6.6.Fisiopatología de la micción e incontinencia. * Etiología, clasificación, patofisiología, diagnóstico y tratamiento de la retención de la orina. *Etiología, clasificación, patofisiología, procedimiento diagnóstico y tratamiento de la incontinencia y la enuresis. *Disfunción miccional neurogénica. 7.INVESTIGACIONES URODINAMICAS Mecanismo de la micción y de la continencia. 7.2.Farmacología del TUI. 7.3.Investigaciones urodinámicas por objetivos: disyunción miccional neurogénica; disyunción miccional no neurogénica, incontinencias femeninas; sustituciones vesicales; prótesis esfinterianas. 7.4.Estudios urodinámicos del TUS. 8.ANOMALIAS CONGENITAS Y MORFOGENICAS DEL SISTEMA GENITOURINARIO. 8.1.Anormalidades cromosómicas y genéticas. 8.2.Anomalías del riñón, vasos renales, sistema colector, unión pieloureteral, uréter y unión uretero-vesical. * Anomalías renales de número, volumen, estructura, forma, fusión, rotación y ascenso. *Enfermedades quísticas renales. *Displasia renal. *Anomalías de los vasos renales.

25 *Anomalías de los calices, infundíbulos y pelvis. *Obstrucción de la unión ureteropélvica. *Anomalías ureterales: Número, estructura, posición. *Reflujo vésicoureteral: etiología, clasificación, patología, patofisiología, procedimiento diagnóstico, tratamiento quirúrgico y conservador. Nefropatía del reflujo. *Megauréter: clasificación; procedimientos, diagnóstico y modalidades terapéuticas. *Ureterocele. *Uréter ectópico.? 8.3.Anomalías vesicales. * Extrofia vesical, extrofia cloacas, epispadias. * Anomalías uracales. * Ano imperforado, cloaca persistente, seno urogenital. * Duplicación vesical y divertículos congénitos.? 8.4.Anomalías de la uretra y el pene. * Obstrucción del cuello vesical. * Válvulas uretrales posteriores. * Megauretra. * Estenosis de uretra distal en las niñas. * Estenosis uretrales y meatales en el varón. * Duplicación uretral y divertículos congénitos. * Anomalías quísticas de las glándulas de Cowper. * Hipospadias. * Incurvación congénita del pene; uretra corta. * Fimosis y otras anomalías peneanas.? 8.5.Anomalías de los testículos. *Anorquía, criptorquidia y ectopía testicular. *Hernia inguinal. *Hidrocele del neonato y el niño. *Torsión testicular, torsión del cordón espermático.? 8.6.Anomalías en la diferenciación sexual. * Diagnóstico diferencial de la ambigüedad sexual. * Tratamiento de la intersexualidad.? 8.7.Anomalías del epidídimo, deferente y vesículas seminales. 9.ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES. ETIOLOGIA, CLASIFICACION, PATOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DE: 9.1.Insuficiencia suprarrenal y síndromes de hiperfunción adrenocortical 9.2.Hiperplasia y tumores de la corteza suprarrenal. 9.3.Tumores de la médula suprarrenal: feocromocitoma y neuroblastoma. 10.HIPERTENSION VASCULO-RENAL ANOMALIAS DE LOS VASOS RENALES Y TRASPLANTE RENAL.

26 10.1.Clasificación, patología, fisiopatología y diagnóstico y principios terapéuticos de las lesiones vásculo-renales y de la hipertensión vásculorenal Trasplante renal: auto y alotrasplante renal: inmunología y procedimientos técnicos; complicaciones. 11.INFECCIONES ESPECÍFICAS Y NO ESPECÍFICAS, ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INCLUYENDO ENFERMEDADES VENEREAS: 11 1.Definición y clasificación. Epidemiología. Microbiología de las infecciones genitourinarias incluyendo el papel de los factores predisponentes Patología y fisiopatología incluyendo factores inmunobiológicos Localización de la infección en específica en el tracto urinario:procedimientos técnicos Procedimientos diagnósticos y tratamiento de las siguientes circunstancias sépticas: * Infecciones nosocomiales y motivadas por el catéter uretral. *Infección del tracto urinario en niños. *Infección del tracto urinario en el embarazo. *Bacteriuria asintomática. *Septicemia y shock séptico. *Cistitis. *Pielonefritis. *Prostatitis aguda y crónica. *Prostatitis no bacteriana y porstatodinia. * Uretritis.. * Epididimitis y orquitis. * Vesiculitis seminal. *Enfermedades de transmisión sexual. *Tuberculosis genitourinaria. *Enfermedades parasitarias: hidatidosis, bilharziosis. *Infecciones por hongos. *Cistitis intersticial y síndromes relacionados. *Enfermedades infecciosas de los genitales externos. 12.TRAUMATISMOS DEL TRACTO GENITOURINARIO (Etiología, clasificación, patología y fisiopatología, diagnóstico, procedimientos diagnósticos, modalidades terapéuticas y complicaciones): 12.1.Del riñón y de los vasos renales Ureterales Vesicales y uretrales.

27 12.4.De los genitales externos Térmicos, químicos y eléctricos de los genitales externos y de la uretra. 13.UROLITIASIS Epidemiología Etiología, morfogénesis y patogénesis Factores de riesgo en la formación de los cálculos urinarios Metabolismo del calcio Metabolismo del ácido oxálico Litiasis inducida por infección Cistinuria-xantinuria Formación de cálculos de ácido úrico Nefrocalcinosis y litogénesis Inhibidores y promotores de la formación de cálculos Cristaluria Procedimientos diagnósticos e investigaciones técnicas Modalidades terapéuticas. * Tratamiento médico. * Tratamiento quirúrgico. * Tratamiento endourológico * Litotripsias extracorpóreas por ondas de choque (ESWL) Principios de la fragmentación litiásica Principios del análisis de los cálculos. 14.FERTILIDAD Y FUNCION SEXUAL Función endocrino de los testículos Espermiogénesis Fisiología del epidídimo Fisiología de la erección peneana Patofisiología de la reproducción masculina Etiología y evaluación de la infertilidad masculina Tratamiento médico de la disyunción testicular.