REVISTA MEDICA. El nuevo Secretario de Estado en los Despachos de Salubridad Pública y Protección Social. Director: Dr.

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1 REVISTA MEDICA Director: Dr. JOAQUIN ZELEDON \ San José, Costa Rica, Abril de 1939 '1 TOMO III No, 60 I AÑo VI 1 Las opiniones susttnt:adas por los autores SOUINúmero suejt{j'... qt 1.00 u:dujivam~n[t ptrsonalu.. CQao~o la Rtvist~ Suscrición anua.} acutlpt o Impugnr cualqultr articulo. lo hu, Nú ' d tn forma editorial o ijt comentarío. mero atrasa o El nuevo Secretario de Estado en los Despachos de Salubridad Pública y Protección Social DR. Do.'/' ALFONSO ACOS'fA GUZ;\IÁl'

2 488 Cursó sus estudios de Medicina en Alemania, en la Universi. dad de Bonn. Obtuvo su diploma en el añ() 1927, incorporánd().. por examen en la Facultad de Medicina de Costa Rica en Desde su llegada al país ha ocupado C()n aciert() y sucesiva. mente los siguientes puestos: Médico Ilrterno del Hospital San Juan de Dil>5 Y Asistente al mism() tiemp<> &,1 Servicio de Obstetricia. De 1929 a 1936 actuó c()m() Médico Jefe del Departamento de llpidemi()logia del cual fue Su fundador bajo 1l>5 auspicios del ex Sxretario de Salubridad Doct()r Núñez, y del Doct()r Schapiro, médico de la Fundación Rockefeller. A su =bramiento en la Secretaría de Estad<>, el Doctor Acosr. ocupaba la cátedra de Medicina Legal en la Escuela de De rech(), era Cirujano &,1 Ejército y Jefe de Oínica del Servicio Qui. rúrgico Federic() Zumbado, en el Hospiral San Juan de Dios. Ha fungido cerno Secretario y como Fiscal de Junta de Gobierno de la Facultad de Medicina de G>sta Rica. En el año 1936, fue investido con el carácter de Ministro Pkni p<>tenciari() y Enviado Extraordinario ante el Gobierno del Rkich Alemán en misión especial. La Academia Médica Germano-Iber() Americana de Berlín le ha ()t()<gado la honr()sa designación de Senador Honorífico. El Cuerpo Médico Costarricense ha recibido c()n beneplácito el nuevo Secretario de Estado ya que el Doctor AcosCa goza de unánime simpatía entre sus colegas p"<" su trato afable y su ()via, lidad reconocida. Revirta MéJica Je Corta Rica, al augurar al nuevo y jo.." Ministro de Salubridad el mayor aciert() en el desempeñ() de las delicadas y vitales funci()nes a él enc<>mendadas, se complace en felicitarle p<>t estar al frente de la más elevada p<>sición administra tiva a que puede aspirar un médico costarricense.,~ D~:O~:~:e ~n~:~:e~:o~u:::r~t ~~:a~:"o~r. 11 Luros, nos vemos en el cas<> de postergar para el próxim() número la continuación del estudi() cuyo título encabeza estas il ~_Iíneas. =

3 REVJSTA MEDICA 489 Cardiopatla O Tuberculosis Pulmonar? La Arteritis Pulmonar por el Doclor E. García Carrillo. Un síncoma que alarma justamente tanto al enfermo como al médico, es la hemoptisis. Siendo su origen e! tejido pulmonar, los factores vascu'lares o destroctivos que lo afectan puoden pertenecer a lesiones de significación clínica completamente diferente. Así un quiste en e! pulmón, un absceso, una dilatación de bronquios, una carci. noma, etc., a la par de procesos tuberculosos o de lesiones de arteritis pulmonar pueden producir hemoptisis. Sólo un esrudio minucioso de la hisroria de! enfermo, y los hallazgos clínicos radiológicos y aún e!ectrocardiográfi<:<ls, pueden conducir a un diagnóstico pre dso y a Su terapéutica propia. A causa de cuatro casos observados recientemente en que el diagnóst'co clínico primítivo de cardiopatía o de tuberculosis pulmonar hubo de ser rectificado, queremos llamar la atención sobre esre problema de gran int"és práctico para e! enfermo que puede verse recluído injustamente durante largos meses con la etiqurta de tuberculoso. OB~ERVACIONES Primer caro.-se trataba de un joven de 18 años d. raza negra cuya evolución final fue corta. Visto en radioscopía al comienzo d. febrero de este año, se notó una "infiltración de todo e! campo pul. manar derecho y de! sup.rior i"'luierdo" y fué admitido al Salón de Tuberculosos con una historia reciente de anorexia, enflaquecimiento, sudores nocturnos, tos y expectoración sanguinolenta. La cartulina (N" 1676, 1939), indica un corazón nolttnal y sin embargo un hígado aumentado. Pero la radiografía señaló un marcado au m.ato de la sombra cardio aórtica y esrasís pulmonar (Fig. 1). El esputo resultó negativo por B. K. En esas condiciones fué dado d.

4 490 RD3IVISTA MEIDIlCA alta e ingresó a un servicio de medicina habiendo sido admitido por otro m.é<lico Con el mismo diagnóstico de TBC pulmonar y laríngea (historia N' 2082, 1939). Se anotó en la cartulina los antecedentes pulmonares, pero se omitieron importantes datos para un buen diagnóstico. Los antecedentes persona1es eran sin importancia) no había evidel1<:ia de tuberculosis en la familia, pero el enfermo había ingresado a otro Hospital tres m:ese.s antes con edemas en la cara, manos y pies. El examen del corazón permitía oír claramente un ruido de galope y un soplo sistólico ligero de la punta. Una nueva radiografía confirmó la ante-riar mostrando mayor aumento de la sombra cardiaca (Fig. 1). Era evidente una importante disnea de esfuerro y de decúbitus, había signos de eo:ngestíón en las bases, el hígado doloroso desbordaba ampliamente el reborde costal y la visión era poco dara. El elecrrocardiograma fue patológico (Fig. 2), la presión arteria! de y la orina mostraba mucha albumina y pus. Hg. L-Obs. 1. Telerradiogra. fías tomadas a doce días de in_ tervaio mostrando el aumento de la sombra cardiaca. El borde izquierdo tiende a la rectitud y el pedículo vascular se a<:orta. Fig. 2.-0bsérvese en el BCG el bajo vahaje genera'! de las ondas con inv~.rsión de T y prü'lon~ g.ción depir (0.20,*,c.) y de RS~T (0.19 sec.) ~n relación a. 1-a freouencia, 99. ilas radiogra fías y e:l BCG soo muy sugestivos <le Ipedcarditis -~on derrame.. El Wassermann fui negativo. A fines de marzo la fluor_opíare. veló un derrame pericárdico y ese día la azoremia era de 1.20 gr. Antes de poder~ hacer la punción del pericardio el enfermo f"l\eciq" súbitamente. La autopsia comprobó la existencia de gran cantida~

5 REVlIsrA MElDlCA 491 de fluido en el pericardio, una marcada congesrión pasiva de las vísceras, especialmente del hígado y de los pulmones y el tipo del gran riñón blanco. El corazón tenía l1l1 color de hoja muerta; no había lesiones valvulares ni de las coronarias. El reporte histológico es el siguiente: "En el riñón, infiltración linfocitaria y,polinuckar difusa. Ligera hiperplasia del tejido conjuntivo. Descamación del epitelio tubular y obstrucción de todo el elemento excretor. Dilatación de los tubos contorn,eados y de las ansas de Henk arriba de 6 obstrucción, con f01'jjl3ción de quí.!!es, por ruptura de los elementos citados y fusión de 6 s cavidades. Comienzo de necrosis de algunos glomérulos y 4esaparición total de Otros. En el miocardio,.comienzo de degeneración hialina de las fibrillas. Edema fuerte interfibrilar. Muv moderada infiltración linfocitaria". El diagnóstico clínico fué de nefritis crónica con insuficiencia cardiaca y pericarditis azotémica y quedó comprobado por la autopsia. En el íegundo caío se,trataba de un hombre de 44 años (historia clínica N Q 576, 1939) con antecedentes de alcoholismo cuyo padre murió de TBC. Desde hacía dos años y me<}.io se quejaba de tos y dr calentura, y desde hacía un año había notado un pulso rápido variable entre 90 y 120 pulsaciones por minuto. Llegó al Hospital en busca de alivio habiéndose agravado en los últimos días con tao quicardia más pronunciada, tos, expectoración hemoptoiea, anorexia, insomnio, disnea de esfuerzo y nocturna, disfonia. El examen clínico mostraba Un individuo enflaquecido, disnéico, con una ligera exoítal mia, estertores congestivos finos, secos y húmedos más gru~sos en ambas bases pulmonares, un ritmo cardíaco rápido a 180, sin soplos. La taquicardia no obedecía casi a la presión ocular o carotídea. El hígado desbordaba ligeramente el reborde costal y,era sensible a la palpación. No existía edema en los miembros inferiores, el cuerpo tiroides no aparecía aumentado, ni había templor. La presión arterial era de (Vaquez). La primera impresíón clínica fué de una taquicardia de origen ectópico con insufiencia cardíaca al Co mienzo, y la exofralmía hacía sospechar un adenoma con hipertíroi. dismo como principal factor etiológico. Sin embargo, el electrocardiograma mostró un ritmo sinosal, el examen de esputo, la presencia de bacilos de Koch y 6 radiografía un proceso ulcero caseoso bila. teral. El paciente falleció al sexto día de su estada en el Hospital, con disnea progresiva, una taquicardia persistente y una temperatura variable entre 38 y 39 grados. No fue posible practicarle autopsia. El ttrcer Caía (historia clínica NO 5264, 1938) es particular-

6 492 REVlSfA MEDICA mente interesante por los antecedentes de la enferma. Los padres murieron bastanre jóvenes de posible tukrcu\csis, y una hermana esrá acrualmente alojada en el pabellón de ruberculosas del Hospi. tal. En 1927 tuvo una afección diagnosticada Hpleuresía seca" y desde hacía tres años, una historia de tos y hemopclsis, to...:io suficien~ tem:ente sugestivo para un diagnóstico de TBC. Estia mujer de 25 años tenía ya una hisror:a ginecológica CUYOí episodios marcaron los prog"'sos de la afección. En 1930, a la edad de 17 años, primer parto normal, en buena salud. En 1933 fué sometida a una apendicecromia y desde el día de \a intervención notó por la. primera vez palpitaciones y más tarde disnea de esfuerzo. En 1935 un nuevo emb3razo provocó la aparición desde el rerc'er mes de edemas periféricos y cong~stión en la región hepática. El examen clínico de los pulmones resultó negarjvo, en cambio la auscultación cardíaca mostró la rica semiología de la enfermedad mitral con su ((roulement" diastólico, su sople- sistóiico d,e ia punta, la dureza particular del prim't ruido y el desdoblamiento del segun do ruido en \a base. Además, se oían frecuentes exttasístoles. Existía una hepatomegalía dolorosa, un tinte sub ictérico de las conjun. Fig. 3.-Qbs. 2. Nótese la marcada silueta mitral con la acenru'sción del arco pulmonar y el desborde de ld aurícula iz.,!,uiellda en la par-te superior del contorno derecho. F.ig iECC del mismo caso mosrrando una taquicardia sinu sal entre 15.3 y 103, co:1 aparición en D3 l~ ond-as P aadlas (0.12 sec.) y en m~seta ascendente. y una p e pooocrancia manifiesta del v;':ntrícu'!.o derecho (Clie eléctri'co + IOSQ).

7 REVIlsrA MEDICA 493 tivas y ausencia de ede1n... Los exámenes de orina y de es >uto no mostraron nada anormal, no habia BK. La temperatura fué normal, en cambio la radiografía (Fig. 3) Y el ek.otrocardiograma (Fig. 4) confirmaron el diagnóstú:o de cardiopatía. La enferma rtgresó a su provincia y murió algunos meses después en completa insuficiencia cardíaca. Los únicos síntomas evocadores de la infección reumática fueron vagos dolores articultres en los úl timos seis mests que precedieron a su ingreso al hospital!. En el cu4t/o caso (historia clínica N" 612, 1939) se trata de un hombre de 50 años, jornalero, que fué admitido al servicio de Tisiología del Hospital en 1937 ron los siguienres síntomas: pérdida de fuerzas, sudores nocturnos, tos, expectoración y hemoptisis. Antecedentes personales negativos, salvo el haber padecido de paludismo, y romo anteoedentes familiares, TBC en parientes cercanos (primos). L, f1uoroscopía y luego la radiografía confirmaton el diagnóstico de tuberculosis mostrando "una infiltración de ambos pulmones, pero sobre todo el derecho. Fuertes.on.. de condensación en el rercio medio y en el tercio inferior. Corazón globuloso" (Fi 5). La reacción de Wassermann resultó positiva, aunque el paciente niega haber padecido de afecciones venéreas. Es de notar que un solo examen de esputo por bacilos de KOch resultó negativo. Finalmente el paciente mejoró y fué dado de alta en agosto de 1938, una nueva radiografía indicando la ausencia d. lesiones evolutivas pero mostrando la existencia de "una mediastinitis de probable origen específú:o". Sin embargo, tres meses después de comenzar a trabajar de nuevo reaparecieron la tos, hemoptisis, dolor en la espalda, anorexia, rnfl"'luecimiento al mismo tirmpo que una distensión dolo:osa del abdomen y edemas en las piernas. En estas condiciones el paciente ingresó de nuevo al salón de tuberculosos. El examen clínico mostró la existencia de un foro de estertores sulxrepitantes en la base pulmonar derecha, y en el corazón, un soplo sistólico rudo acompañado de frémito a la palpación localizado al nivel de la extremidad interna del 5'egundo espacio intercostal izquierdo con levantamiento sis tólico de la pared y además, desdoblamiento de! segundo ruido. El soplo se propagaba a poca distancia hacia e! hombro izquierdo y no se oía en la espalda. El abdomen distendido, sensible, hacía sospe, char la presencia de una cantidad moderada de liquido, e! hígado ligeramente aumentado y sensible, e! ba"" fácilmente palpable. Había edema moderado en.las piernas. No existía cianosis ni hipocra. tismo de los dedos. La presión arterial era de (Vaque.). El examen de orina dió negativo, la reacción de Wassermann de nuevo

8 494 RBVJSTA MEDICA se mostró muy positiva y el exaanen del esputo mostró un solo ba.,cito en cincuenta campos. La radiografía puso en evidencia una marcada acentuación del arco pu'lmonar cardíaco con una imagen de e&tasis en las bases (Fig. 6). El electrocardiograma fué patológi CO (Fig. 7), Y en estals condiciones se ordenó un segundo examen de esputo que resultó n:egativo, lo mismo que la homogenización. El examen hemarológico señaló glóbulos rojos, glóbulos blancos y 60 por cierno de hemoglobina. Fig. S.-Obs. 4. Radiografía tomada en Fig. 6.-EI mismo' caso de Discusión en -e'1 t-exto. Fig. 7.-0bs. 4. ECG mostrafld o una prolongación del espacio. Q-T (0.35 sec.) y compleío5 QRS en 02 y D3 mellados. Eie eléctrico + 6l)) El estudio atento de este case muestra que La mayor evidencia en favor d, la tuberculosis pulmonar a Su entrada fué la radiografía y la historia de hemoptisis, el esputo resultó negativo.. Sin embargo el proceso congestivo en el pulmón derecho resulta delicado de interpretar en vista de,los hahazgos ulteriores y bien pudiera tratarse de un proceso neumónico en resolución o de runa infiltralción sifilítica, t:'n vista del Wassermann positivo, diagnóstico éste de exclusión. Es de notar la acentuación manifiesta ya del arco pulmonar en el pri. mer examm (Fig 5). No existe cianosis ni poliglobulia ni hisroria anterior de bronquitis crónica, lo que impide ha!cer entra1r el caso en

9 REVISTA MEDICA 495 tre los "cardíacos negros" de Ayerza. Los signes cardíacos, electro cardiográfieos y radiográficos (no hay aneurisma de la arteria pulmonar) nos indinan más hacia el diagnóstieo de atteritis pulmonar sifilítica, que al de cardiopatía congenital (como la persl<tencia del ",onducto arteric,so) con episodios reincidentes de bronquitis. DISCUSION De la lectura de las observaciones anteriores se desprende que tn tres casos el diagnóstico de tuberculosis fué erróneo, Una vez.., trataba de una nefritis crónica con congestión pulmonar por insu ficiencia del miocardio, en otro de una estenosis con insuficiencia de la válvula mitral y en fin, de una arteritis pulmonar. En cambio, en el segundo caso la taquicardia y los signos periféricos dieron UD> primera impresión clínica de un ritmo ectópico con insuficiencia cardíaca al comienzo, cuando se trataba en realidad de un episodio terminal agudo de la tuberculosis pulmonar. Los síntomas pulmonares se destacan en dos afecciones tan di. ferentes en apariencia como la endocarditis reumática localizada en la válvula mitral y la arreritis pulmonar, recubriendo la cardiopatía de un manto de neumoparía, y de la tub"culosis pulmonar en primer término. La disnea, la tos y la hemoptisis son los tres síntomas principales y de éstos el último íntimamente ligado a la alteración anatómica de las renninaciones arreriolares pulmonares. En la estenosis mitral es bien conocido el rol de los facrores drculatorios alterados en la producción de una sobrecarga de la ónculación pulmonar y Laubry y Tbomas (1), en Francia, han insistido sobre la importante noción de la arteritis pulmonar para explicar las hemoptisis que en estos casos se presentan con relativa frecuencia. Unas veces se trata de expeotoración de sangre roja, o!spu" masa y corresponde a la ruptura de una arteriola. En c tras ocasiones la trombosis arterial determina una sufusión intra alveolar más lenta y la constitución de un esputo hemoptoico, negruzco. En las alteraciones primarias de la artería pulmonar y de sus ramas, bajo la semejanza díniea del síntoma hemoptisis Ia alteración arterial está constituída en proporción variable según los casos, por ~esiones banales de átero y de arterioloesclerosis y una panarteritis considerada como de etiología sifilítica (2). En un caso recientemente publicado por Seely (3) la esclerosis vascular pulmonar era análoga a la observada en el riñón en los casos de nefroangioesclerosis.

10 496 REViISTA MEDICA Las alteraciones del tejido pulmonar son variables en su impor. tancia. Ciertos autores de la escuela Argentina, como Castex (4).firman que se encu,ntra peribronquitis esclerosa con o sin bronquec. tasia asociada al enfisema crónico con pérdida de la elasticidad y fibroesclerosis pulmonar. Estas I"iones, imposibles.1 comienzo de diferenciar de la bronquitis banal, constituirían el primun mo..-enr del cuadro clínico que Abel Ayerza, de BuenOs Aires, describió en Actualmente la enfermedad de Ayerza constituye un sínd'oma cuyos principales elementos clínicos SOn la cianosis asociada a la po. liglobui'a con insuficiencia cardíaca (cardíacos negros) y esclerosis dr la arteria pulmonar. El diagnóstico de la arteritis pulmonar se basa sobre una semi logia clínica, radiológica y electrocardiográfica. En el grupo de hechos c/ínicos, merece especial discusión el ooplo sistólico en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo a m~nlldo asociado a un desdoblamiento del segundo ruido. La fonocardografía ha permitid" comprobar el concepto clá sico de que el desdoblamiento del.,gundo ruido puede perfecramen. te existir asociado a un cierre asincrónico de las sigrnoides. En este caso se invocan diferencias de presión en los circuitos aórticos y pulmonares. En ci"tl>s casos el segundo ruído presenta en el foco pul. monar una acent.uación marcada realizando un verdadero dangor. El soplo sistólico sobre todo acompañado de un frémíto debe dis cutirse, pues un tal soplo puede voerse en la estenl>sis aórtica y en ciertas cardiopatías congenitab. En el prímrr caso el foco del soplo está situado en el segundo espacio intercostal derecho con irradiación ascendente hacia el cuello, y la fuerte contracción ventricular con trasra con la debilidad dd pulso radial. Las afecciones congenitales son: 1. la persistencia de la comuni cación interventricular (,nfermedad de Roger); 2. la persistencia del conducto arterioso; 3. la tetralogía de Fallot; 4. la asociacíón de la persistencia de la comunicación interauricular a la estenosis mítral (enfermedad de Lutembacher), y 5 la estenosis pulmonar congenital. En el primer caso el foco es retrorsternal a la altura del tercer o cuarto espacio, COn irradiación hacia el apex o hacia la región he pática, a veces excéntricamente. En el segundo caso se 'trata de un soplo continuo sistólico y diastólico. En la asociación de estrecbez pulmonar, con un defecto del..pto interventricular y dextrop06íción de la aorra (tetralogía de Fallot coyo cuarto elemento es la hiper. trofia del ventrículo derecho), el soplo se propaga hacia el cuello y hay cianosis (maladie bleue). En el cuarto caso se han descríto soplos

11 REVISfA,MEDICA 497 sistólicos o presistólicos de la base, con o sin thrill; naeuralmente el diagnólseico es delicado en eseos casos. La eseenosis pulmonae congenieal generalmente eseá asociada a defectos del sepeo ineerventricular (101 sobre \10 casos analizados poe Abbon (5), Yse acompaña de cianosis y predominancia del ""ntrículo derecho en el electrocaediograma. En fin, clásicamente, los aneumsmas de la arteria pulmonar pueden peoducir un doble soplo acompañado de fremito, pero son en realidad excepcionales. Dos casos menciona Crisp (5), en una serie de 530 casos de aneurismas de diferentes anerias y ninguno en la serie de Klotz (5), basada en mil casos. La radiología aporta al estudio de la arteria pulmonar un ele mento de primera imporeancia (6). Toda la circulación pulmonar enera en una pequeña área y es visible casi en totalidad. La arterieis pulmonar tiene una imagen radiológica que debe discutirse Con la de la persiseencia del conduceo arterioso o con lo de la esrenosis pulmonar congeniea\. Como ya lo hemos indicado pu,de esea última malformación estar asociada a oeros defeceos realizando la eeeralogía de Fallot, o puede observarse aislada siendo esea eveneualidad mucho más rara. En,1 primer caso la forma habitual de la punta del corazó" realiza una angulación en el campo pulmonar i2quierdo dando la imagen Uamada "coeur en sabot", y en la posición oblicua la masa ventricular derecha ocupa el to1'acio retrorstemal mientras que dor..imente hay ausencia de ensanchamiento del ventrículo izquierdo. La dilatación misma de la arteria pulmonar no siempre es visible por hipoplasia de la areeria o eorsión del corazón en su eje hotizoneal. Si hay estenosis pulmonar pura, gen.tralmente el arco medio aparece ensanchado pero conerasta con la apariencia normal de los vasos inerapulmonares. Además la forma en sueco de la masa cardiaca persiste. En caso de artentls pulmonar se encuentra una prominencia marcada del arco medio con lacidos muy visibles y en sentido opueseo a los del contorno cardiaco i2quierdo, formado en su totalidad por la sombra del ventrículo derecho ensanchado. En la posición oblicua derecha puede aparecer la imágen de (a rama derecha de la areeria pulmonar ensanchada produciendo un. impresión sobre el esófago, y el cono arterial ocupa el espacio retmeseemal, en parte. Las ramas intra pulmonaees dilatadas aparecen particularmenee visibles y a -veces animadas de latidos. La persistencia del canal de Bocal (ductu, arterio,u') conduce

12 498 REv:rsrA MEDICA por dilatación de la arteria pulmonar a una imagen radiológica aná. loga. Sin embargo, en este caso se oye un ruido característico sistolo. diastólico en la base. La persistencia del agujero de Botal (j",..,men ovale) no produce en general signos clínicos o radiológicos, salvo si la comunicación interaurigular es muy importante y esti asociada a lesiones mitrales, conduciendo a una enor~ dilatación de las cavidades derechas o, en otros casos, salida del borde derecho del corazón arteria pulmonar voluminosa e hipoplasia de la aorta. El aspecto electrocdrdiográfico es variable y los trazados pue den mostrar alteraciones posiblemente en relación con un proceso concomitante de coranatitís. La dilatación e hipertrofia del ven tríeulo derecho conduce a la aparición de una preponderancia derecha más o menos marcada que es característica de la estenosis pulmonar congenital y se combina con ondas P altas, pero que en los o:ros casos puede disimularse por ensanchamiento asociado del ventrículo izquierdo o una posición alta del diafragma con Un corazón horizontal. Es evidente que este examen es particularmente importante para el pronóstico si se encuentran otras anomalías. RESUMEN Hem:>s observado recientemente cuatro casos en los cuales el diagnóstico entre tuberculosis pulmonar o cardiopatía se prestaba a discusión. Entre ellos uno de arteritis pulmonar sifilítica a propósito del cual discutimos los dementos clínicos, radiológicos y electrocar diográficos para su diagnóstico diferencial. REFERENCIAS '.--Laobry. Ch.., Tbc.mal. M.: Ln lision. de J'anirt pulmonaicf ti Itan (ODSEqUIO'",n coan da rirrlciutdltdt minal. Ball. Mim. Soc. Hop. 50: L:tubIT. Ch.., Tbomas. M.: Lu folmu analomo cliniqau dn ouc,riui paldloftaiul cbtz In sypbilil q1ld. Bull. Mim. Soco Hop. 51 : Se"!ly. H.: Pnm..ry oblirrruiyr pulmonary auniolar IClrrosis. J. A. M. A. 11ft: ~j C"lI[~x. M. R.. C~pdtbouur. E. y Mazzti. E. S.: Rolt d. facuaf broncbial chu Id "cardi.1qllts noiu" dt Ayrrza. Pu". Mid. 45: Ciud:n por Whiu. P. D.: Hurt Disean. Macmillao. Ne... York Ronltr. H.: CIÍllic~1 fot'orltqololy of lbt cardionlcubr sysum. Ch. C. Thomu. Springfidd. t (Presentamos nuestros agradecimientos a los Doctores J. Lara y G. Casarla, del Servicio de Tuberculosis del Hospital San Juan de Di~, al Doctor J. Cabezas, del Servicio de Rayos X, al Doctor M. Fallas, Jefe del Departamento de Anatomía Pa:o!ógica, por su valiosa cooperación en el estud:o de los casos).

13 REv:ISTA MEDICA 499 CRONICAS Una nueva orientaci6n en la terapéutica del cáncer El Profesor Angel H. Imffo, el ilustre Di"ctor del Instituto de M,dicina Experimental de B""nos Aires, realizó en el curso de lo. años pasados una serie de experiencias de que da cuenta en el Boletín del Instituto (Tomo XIV, No. 45) en las que logró éxitos tan marcados en la terapéutica de ciertos tumores de la rata, que S< les puede considerar come> triunfos absolutos. Parti,ndo de la observación de que jamás se han observado tumores malignos derivados de los músgulos estriados, el Prof. Re>ffo dedujo que alguna substancia resultant,e de la actividad de tales músculos, ejerce una acción que impide el desarrollo de sarcomas y earcinomas. Al discutir la naturaleza de tal substancia, el Pmfesor Roffo menciona las varias posibilidades en que se puede pensar: condición m'.ma de célula locomotriz Hormona? productos del metabolismo celular? Y parece inclinarse por esta última posibilidad, considerando los aminoacidos y polipeptidos resultantes d, la actividad de la célula muscular, los que ejercerian esta acción oneolítica. Para ello se basa principalmente en el hecho de que son los hidrolisados y, especialmente los autolisados de músculo los que han ejercido acció" inhibidora sobre los tejidos cancerosos. En cambio los extractos hi droacéticos que deberían contener las hormonas del músculo, caso de Que existieran, se han mostrado totalmente inactivos. Más aún; empleando cuerpos definidos extraídos de los hídrolisados, como los aminoacidos, los resultados confirman esota suposicián. En esto es ca tegórico el Profesor Roffo y dice:. neceo que estamos en presencia de una acción de los pro duetos de desinte~ración de las proteínas tisulares, ya que en las experiencias efectuadas con cuerpos separados de estos hi drolisados como con los aminoacidos, corrob:lran ha3t:l ahora este modo de pensar".

14 500 RlIlVISTA Ml8DICA De acuerdo con 1.. nonnas que guían todos los trabajos de investigación del Instituto de Medicina Experimenta~ las experiencias del Profesor Roffo, se efectuaron primero in vilro, sirviéndose de cultivo de tejidos y luego ;n v;vo. Para las experiencias in V;ITO se agrega al medio nutritivo del cultivo la substancia cuya acción se trata de investigar. En estas investigaciones preliminares, llegó el Profesor Roffo a constatar que en los cultivos de sarcoma de rata, a los que se agrega hidrolisado de músculo estriado de vacuno al 5%, el sarcoma no desarrolla en medios en los cuales la concentración del hidrolisado agregado al medio sea inferior al 100 x 1. Es sólo a partir de esta concentración que el sarcoma principia a desarrollarse. La acción inhibidora de tales productos es pues evidente. Con tal base procedió el Profesor Roffo a las experiencias in viyo. En estas investigaciones han sido usados dos clases de tumores malignos - adeno catcinoma de la mama y sarcoma fusocelular, ambos de la rata-o Estos tumores proceden de los que el Profesor Roffo viene trasmitiendo a sus ratas desde 1909, período durante el cual han producido más de neoplasias caracterizadas por una marcada malignidad, por una estabilidad absoluta del tipo histológico por 'la seguridad del trasplante que es positivo en el 100 p. 100 Y For el hech) de no haberse observado jamás una regresión e"p"n tánea, desarrollándose siempre en un ciclo de 40 días, al final de los cual.. el animal muere por caquexia. Para su experimentación el Profesor Roffo, ha tomado diez ratas con tumores de 10 a 19 días de evolución del tamaño de una ciruela. Ha hecho dos lotes de cinco raeas, dejando uno de estos lotes como contralor y aplicando al otro cada 48 horas una inyección intratumoral de Yz C. c. de hijroli,djo J. cot4zón. Sacrificando sus animales a los 4() días, observa el Profesor Roffo que los tumores de las ratas contralores no inyectadas, han seguido su evolución normal y alcanzado e' tamaño de una naranja y un peso de 25 a 30 gramos. Los tumores de las ratas inyectadas han sufrido en cambio un proceso de resorbrión. En presencia d. eses resultados obtenidos inyectando el hidrolisado directamente sobre el tumor, el experimentador argentino 'tuvo la idea de inyectar el mismo producto lejos del tumor, en el flanco opuesto. Los resultados han sido los mismos que en la primer serie de experimentos: de diez ratas injerradas de tumores e inyectadas con el hidrolisado muscular, no hay, a los 70 días, ni una sola que presente la menor traza de tumor; todas han aumentado normalmente

15 REVJSTA MEDICA 501 de peso, mientras que los conttalores (3) a los que no se han aplicado las inyeccienes han desarrollado su tumor normalmente y han perdido peso de acuerdo con lo observado regularmente. En otro grupo de diez rarás con sarcomas fusoceolulares de 19 días e inyectadas como el grupo anterior, solo.una presentaba un tumor de 4 gramos del"'sd al terminar la observación (70 días). El Profesor Roffo hace notar que este tumor conservaba su I"'so primitivo; es decir no evolucionó en absoluto (nótese que los tumo res alcanzan en las ratas contralores un peso de 20 a 35 gramos y que la relación de la unidad rata con el tumor es en estos de 20.0 " 30.0, en cambio en el tumor que persistió en una de las ratas inyectadas esa relación es solo de 0.35). Por ID demás, al hacer el estudio histológico del tumor se constató que presentaba numerosos focos de citolisis. En algunas de sus otras experiencias el Profeso< Roffo, ha examinado tumores en vía de regresión bajo la influencia de la inyección de hidolisado y ha observado el proceso histológico de esta regresión que se manifiesta u por alteradones necrobiót!cas, con un proceso de picnosis y carirexis intenso, el que se inicia con lesiones prctoplasmáticas de vacuolización, que llega a la destrucción total de la célula". Macroscópicamente los fenómenos que síguen a la ínyección d-: hidrolisado son así descritos por el Profesor Roffo: "El proceso que provoca la inyección de hidrolisado sob" el tumor presenta una regularidad cíclica que se repite en la; diversas series sometidas a esta experimentación. Las primera~ manifestaciones de regresión del tumor se observan en general, después de la 6' inyección y es ente nces que se vé c;ue algunos tumores se reabsorben rápidamente, en 5 o 6 dias, y otros ge neralmente los voluminosci3, se reblandecen, formándose una zona de necrosis negra, en la porción de la piel que está adherida al tumor, la que se elimina en forma de una escara, iniciándose asi el proceso de involución y eliminación. Terminado este, lo que se efectúa a Jos 15 o 16 días, comienza un proceso de regeneración tisular, no quedando en el animal rastro alguno de ttjmor, produciéndose una cicatrización perfecta". Ante estos hechos las más vastas esperanzas se abren, hay casi derecho de afirmar que la curación del cáncer es asunto de poco tiempo y que por la vía biológica por la que la ciencia llegará a este triunfo, el más grande que en el terreno de la m<dicina haya j.más logrado.

16 502 REVISTA MEDICA Con la caracrerísrica modesria que le es propia y can la prudencia que roda verdadero hombre de ciencia posee, el Profesor Roffo rermina su trabajo con las siguientes frases: "Se trara de resulrados experimenrales no obervados hasu ahora, sobre todo en sus relaciones con el origen de la experimentación; los que, si bien no permiten aún hbalar de trata miento curativo de los tumores, ya que conocemos bien las sor presas y decepciones que se experimentan cuando se trata de este capítulo de la cancerología, señalan, sin embargo, un h,cho experimental sobre el que es necesario insistir, ampliando la experim:ntación así inicia-la". Diagnóstico de actividad y evolutividad de la tuberculosis pulmonar (Correlato uruguayo, al IV Congreso Panamericano de TBC) Por los Opctores Julio César N,gro, José Luis Vilar del Valle, Angel R. Ginés y Julio c.;sar Benítez. Consideran los A. A. que, una vez establecido el diagnóstico etiológico de una tube"ulosis pulmonar, débese de inmediato juzgar su actividad, ya que sin esta medida a menudo resultará estéril cualquier intervención de orden médico o social. Dividen la lesión tuberculosa pulmonar en dos grandes grupos: 1 Lesiones inactivas, y 2' Le..";Ol1ltS activas. Dentro de este último grupo distinguen dos categorías: a) Lesiones que durante largo tiempo dejan de progresar o de dar nuevas manifestaciones y b) biones que se extienden, dando lugar a nuevas diseminaciones del mismo campo pulmonar o del lado opuesto; designadas bajo el nombre d, lesiones evolutivas. Los A. A. reconocen que entre estos tres tipos: lesiones inacti. vas, lesiones activas y lesiones evolutivas, existen esu.dos intermedia. rios que a veces son difíciles de catalogar y que sólo pueden ser resueltos COn la prueba del tiempo. Cerno signos clínicos, radiológicos y humorales, más importantes de cada uno de "SOS tipos, señalan los siguientes: Tuberculosis inacti.a.-ei estado general se conserva bueno. No se obs,rva la sintomología abundante que señala para las evolutivas. Pulso normal con R. O. C. positivo o sin variacion... La tos,

17 REVISfA MIEDICA 50'> expectoración, hemoptisis y disnea que pueden existir en relación con Otras causas, hacen a menudo difícil la interpretación, que sólo se logra entonces con la ayuda de los otros medios de exploración. Los signos físicos son por lo general negativos, pero a vedts muestran una modificación del murmullo alveolo-vesicular, acompañado o no de di9l11inución de la sonoridad pulmonar. La interpretación de los ant,eriores signos hace aun más delicado por la posible existencia de es tertores secos o húmedos. Radiológicamente pueden notarse: sombras pleurales (apicales, basales, cisurales, marginales) sombras parenquimatosas (nódulos calcificado, tramas lineales o estrelladas, fib=osis parcial o extendida; las últimas son de dudosa interpretación ya que no excluyen Su frecuente actividad) o ganglionares (yuxtahiliares o peribronquiales) Baciloscopia siempre negativa. Este dato de laboratorio es el que COn los siguienres, permite excluir definitivamente toda actividad: Vemesreorcina, inferior a 300: sedimentación globular por encima de 240 minutos; hemocítología normal, con indice de Velez negativo y tuberculino, reacción de von Pirquet, indistintamente posiriva o negativa. Tuberculosis activa.-(fomnas estacionarias y regresivas) El estado general puede estar alterado o no. El peso no siempre sufre disminución, puede quedar estacionario y aun mejorar. El pulso se encuentra normal o acelerado. R. O. C. positivo, sin variación, o invertido. Pueden existir tos, expectoración y hemoptisis. La disnea generalmente va ligada a otra causa, pero a veces dificulta excluir una evolutividad. Cuando los signos físicos existen, pueden obser varse: modificaciones del murmullo alveolo-vesicular, de la sonoridad pulmonar, estertores húmedos y soplos que no permiten excluir una lesión evolutiva. Radiológicamenre se observan las modificaciones asignadas a los estados secuelas, a las que pueden agregarse imágenes cavitarías con intensa reacción fibeosa, otras veces se observan nódulos diseminados, grandes o pequeños (granulias enfriadas capaces de ir a la curación por calcificación de sus elementos o de dar nuevas ma nifestaciones). La presencia de imágenes exudativas, aunque peque ñas, aseguran la interpretación de actividad pero no excluyen su posible evolutividad. Cuando la baciloscopia es positiva quita toda duda de actividad; pero cuando es negativa (y aun la inoculación al cobayo) los métodos complemenrarios de laboratorio permitirán el diagnóstico. El Vemes es generalmente superior a 30; la sedimentación globular acelerada, solo muy raramente se observará normal; hemacitología siempre alterada: leucocitosis frecuente, neutrofilia,

18 504 REV1STA MEDICA eosinofilia normal o aumentada, monocitosis discreta nonna~ lin focitopenia (cuando la evolución se ha detenido en una parte avanzada) o hiperlinfocitosis en las formas con intensa reacción fibrosa (fonna rsegresivas); desviación a izquierda de la imagen de Ameth, Velez positivo e índice de von Bonsdorf disminuído. Cutirreacción positiva. Tuberculosis."olutiva.-btado general fre<;ll!'ntemente altera do, aun cuando a veces ~ conserva, con o sin tos, expectoración, hemoptisis, disnea, fiebre, sudores, anorexia, pérdida de peso, presión arterial con diferencial pequeña, pulso taquicárdico, R. O. C. sin variaciones, invertido o positivo. La amenorrea es un signo tar~ dío. Signos físicos: de condensación con reblandecimiento y pérdida de substancias excepcionalmente nulos. Radiológicamenre se observan: lesiones de tipo exudativo, caseosas, con o sin ulceraciones. Si existen lesiones predominantemente pr~udtivas, se notarán otras eminentemente exudativas entre sus tramos (fomnas mixras). La lesión casi nunca puede pasar desapercibida sea por su ubicación sea por su poca densidad. La baciloscopia es positiva, sólo en rarísimas ocasiones es negativa. El Vernes siempre es positivo y su alto valor constante es uno de los mejores indicies. Sedimentación globular siempre acelerada. Las modificacioms hemocitológicas son profundas: hipoglobulia (no necesariamente); hiperleucocitosis (su defección es de significación leucopénica); neutrofilia que a veces ;llcanza valores muy altos; ausencia de e,,"inofílos (aunque su presencia no Invalida la evolutividad); monocitosis elevada o monocitopenia acom pañando a una caída linfocitaria cuya disminución es de regla; desviación izquierda del esquema de Ameth; von Bonsdorf muy disminuído y Velez positivo. 'Todas estas reacciones biohumorales, hacen notar los A. A. por sí solas no podrán servir de base para excluir una lesión activa, no evolutiva, que poniendo en juego las defensas humorales, no van necesariamente seguidas de evolución, aunque dan una idea del grado de actividad". La cutirreacción es por lo general negativa, signo que por lo general es tardío. En sus conclusiones los A. A. insisten sobre la importancia de los métodos de laboratorio, es decir: reacción de Vemes, sedimentación globular y citología sanguínea en todos aquellos casos en que la radiología y la baciloscopia sean insuficientes para diferenciar las lesiones ac'tivas de las inactivas, como upasa frecuentemente en la clínica diaria con enfermos sometidos a una colapsoterapia útil, donde la esterilización del esputo y la interpretación radiológica negativa, no son excluyentes de la actividad actual de una tuberculosis pulmonar".

19 REVISTA MEDICA 50S Hotas elloieas y Tera péutieas Iniciamos esta nueva Sección: en ella h4~'emos una exposición resumida de métodos., lral4mientos que, sin Sfr propiamente noye Jades o recientísimos descubrimientos, son suficitntemente modernos 'Y de fecha bastante reciente para no haber aun entrado en la práctica cotidiana. Sólo mencionaremos referencias que pue:lan ya considerarse como sufidentemente (';-abadas 'Y que tengan la dable sanción del nlímero de casos tratados 'Y del nombre cienti fico de quienes las apadrinen. En estas exposiciones - cortas 'Y esencialmente prácticas - no concederemos importancia ni ti las bases teóricas ni ti la bibliografía de los temas tratados. Insul na en Ginecología Desde hace unos diez años se viene empleando la insulina en el tracamienco de diversas afecciones ginecológicas con resulcados ba. tante favorables, aun cuando síl uso es esencialmente empírico. A las muchas observaciones publicadas se agregan reciencemence las que expone el Doccor E. A. Solacne, en el "Día Médico" de Buenos Aires. Prácticamence las indicaciones de la insulinocerapia en ginecología parecen ser las s;guiences: I.-Polimenorrea. y menorragias de origen ovárico. Los resultados son remarcables sobre todo en mujeres jóvenes; menos éxitos se logran en hs hemorragias pre-menopáusicas. En las metrorra~ gias ligadas a eseados inflamacorios los resultados son nulos. (Blucemann). En 15 casos de polimenorreas t,acados por Solache el éxito ha sido completo. 2.-Mecrorragias por hiperfoliculinemia. (M~cropacia hemorrágira o enfermedad de Brenneclre.Schoeder). Consideran algunos la insulinoterapia corno la medicación específica de menorragias y me trorragias de origen ovárico (Mme. Poulain). Solache hace notar

20 506 REVISTA MEDICA que debe siempre buscarse la indicación precisa y no rrarar por insu lina los casos de insuficientes suprarrenales, justiciables de otro tra tamiento. 3.-Dismenorreas. Los mejores resultados han sido obtenidos en las dismenorreas con menstruciones abundantes. La posología es esencialmente empírica. (Mme. Poulain). En menorragias se dan 40 a 50 unidades francesas en dos veces antes de las comidas. Se principian las inyecciones el segundo o tercer día de las reglas y se continúan hasta la cesación de las hemorragias (Vogt). Otros aplican de tres a seis inyecciones de 30 u. cada una durante las pérdidas o antes de las menstruaciones. Se debe evitar la hipoglicemia sea modiante el aporte alimenticio, sea administrando soluciones glucosadas. Solache hace notar que para alcanzar resultados estables el tratamiento debe ser prolongado duo rante dos, tres y aun más metes. Insulina... el tralam;rnlo dei asma esencial Wegierko ha ensayado el empleo de la insulina en el trata miento del a..<ma esencial. En un reciente trabajo el Doctor E. P.,. iak p~~coniza igualmente la misma terapia, en asmáticos esenciales moderados o graves, con crisis 5ub-intrantes y corazón en buen esta do. Inyocra 30 a 40 unidades de insulina en ayunas, preferentemente en el curso de una disnea o crisis. Al cabo de I a 1 hora y media el choque hipoglicémico <l<lmu,nza a manifestarse por los siguientes síntomas: sensación de calor en el cuerpo v cabeza, sudación abun dante, hambre canina; cinco o diez minutos después el enfermo se sienre mejor: respira más libremente, la disnea cesa y la expectora ción aparece al mismo tiempo que una fuerte somnolencia. En estt momento se detiene el choque mediante una bebida azucarada y caliente. Polak afirma que las crisis.de asma más violentas son detenidas instantáneamente por el choque hipoglicémko a pesar de haber re sistido a la belladona y a la adrenalina. En tales casos la insulina se inyecta endovenosamente y su dosificación se hace de acuerdo con la alimentación que el enfermo haya tomado. (De 2IJ 60 U., en promedio). Sin que putda decirse que las crisis curan y desaparecen defi. nitivamente, si parece demostrado que se espacian cada vez más.

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