Ciclo activo de técnicas respiratorias para la fibrosis quística Karen A. Robinson, Naomi Mckoy, Ian Saldanha, Olaide A Odelola

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1 Karen A. Robinson, Naomi Mckoy, Ian Saldanha, Olaide A Odelola Cómo citar la revisión: Robinson K, Mckoy N, Saldanha I, Odelola O. Ciclo activo de técnicas respiratorias para la fibrosis quística (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Los pacientes con fibrosis quística (FQ) presentan infecciones crónicas de las vías respiratorias como resultado de la acumulación de moco en los pulmones. Las infecciones repetidas a menudo causan daño pulmonar y enfermedades. Los tratamientos de depuración de las vías aéreas procuran mejorar la eliminación de moco, aumentar la producción de esputo y mejorar la función de las vías respiratorias. El ciclo activo de las técnicas respiratorias (CATR) es un método de depuración de las vías respiratorias que usa un ciclo de técnicas para fluidificar las secreciones de las vías respiratorias tales como el control de la respiración, los ejercicios de expansión torácica y la técnica de espiración forzada. Objetivos Comparar la efectividad clínica del CATR con otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias en la FQ. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group), que incluye referencias obtenidas en búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en publicaciones y libros de resúmenes. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y las revisiones pertinentes. Última búsqueda: 5 de agosto de Criterios de selección Ensayos clínicos controlados aleatorios o cuasialeatorios, incluidos los estudios cruzados (crossover), que compararon el CATR con otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias en la FQ. Obtención y análisis de los datos Dos revisores de forma independiente examinaron cada artículo, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de cada uno. Resultados principales Se identificaron 58 estudios, de los que 17 (346 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Se incluyeron en el metanálisis cuatro ensayos controlados aleatorios (98 pacientes); tres eran de diseño cruzado (crossover). Los 13 estudios restantes eran cruzados (crossover) con informes inadecuados para una evaluación completa. Los estudios incluidos compararon el CATR con el drenaje autógeno, dispositivos de oscilación de las vías respiratorias, dispositivos de compresión del tórax de alta frecuencia y fisioterapia torácica convencional. La preferencia de los pacientes varió: más pacientes prefirieron el drenaje autógeno que el CATR, más prefirieron el CATR que los dispositivos de oscilación de las vías respiratorias y más se sintieron cómodos con el CATR versus la compresión del tórax de alta frecuencia. No se observaron diferencias significativas en el peso del esputo entre el CATR y el drenaje autógeno o entre el CATR y los dispositivos de oscilación de las vías respiratorias. No hubo diferencias significativas de la función pulmonar y del número de exacerbaciones pulmonares entre el CATR y el CATR junto con la fisioterapia torácica convencional. Los otros resultados no se midieron o no hubo suficientes datos para analizarlos. Conclusiones de los autores No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso del CATR sobre cualquier otro tratamiento de depuración de las vías respiratorias. Cuatro estudios, con cuatro comparadores diferentes, encontraron que el CATR era equivalente a los otros tratamientos en resultados como la preferencia de los pacientes, la función pulmonar, el peso del esputo, la saturación de oxígeno y el número de exacerbaciones pulmonares. Se necesitan estudios de mayor duración para evaluar más adecuadamente los efectos del CATR en resultados importantes para los pacientes como la calidad de vida y la preferencia de los mismos. Resumen en términos sencillos Una comparación del ciclo activo de técnicas respiratorias(catr) con otros métodos de tratamientos de depuración de las vías respiratorias en los pacientes con fibrosis quística Las infecciones crónicas son frecuentes en la fibrosis quística, y las infecciones repetidas pueden causar daño pulmonar y enfermedad. Los pacientes con fibrosis quística usan tratamientos de depuración de las vías respiratorias para eliminar las secreciones y mejorar la función pulmonar. El ciclo activo de técnicas respiratorias (CATR) usa una combinación de tres métodos respiratorios para aflojar y eliminar las secreciones. Se comparó el CATR con otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias. Aunque se incluyeron 17 estudios en la revisión, sólo cuatro estudios (98 pacientes) informaron datos que se podían incluir en los gráficos. Los cuatro estudios mostraron una comparación diferente: El CATR se comparó con el drenaje autógeno, dispositivos de oscilación de las vías respiratorias, dispositivos de compresión del tórax de alta frecuencia y fisioterapia torácica convencional. Se encontró que el CATR fue equivalente a otros tratamientos en resultados como la preferencia de los pacientes, la función pulmonar, el peso de esputo, la saturación de oxígeno y el número de exacerbaciones pulmonares. La revisión estuvo limitada por la ausencia de estudios con las mismas comparaciones, la falta de estudios controlados aleatorios a largo plazo, y por los estudios con datos insuficientes. Se necesitan estudios de mayor duración para evaluar mejor los efectos del CATR en resultados importantes para los pacientes como la calidad de vida y la preferencia de los mismos. Antecedentes Descripción de la condición La fibrosis quística (FQ) es un trastorno hereditario multisistémico. Es una enfermedad recesiva autosómica relativamente frecuente, que ocurre aproximadamente en 1 de cada 2500 nacidos vivos (Ratjen 2003). Afecta predominantemente los pulmones, el hígado y las glándulas exocrinas del páncreas y los intestinos. Los individuos con FQ tienen un defecto del gen responsable del canal de cloruro que coordina el transporte de sales a través de las células (Rowe 2005). El transporte anormal de sodio origina la producción de moco viscoso y un ambiente susceptible a la obstrucción crónica de las vías respiratorias. Este ambiente lleva a la colonización pulmonar por bacterias patógenas. La enfermedad pulmonar es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con FQ, origina el 90% de las muertes (Ramsey 1996). Actualmente la FQ no se cura, pero se han desarrollado tratamientos para aumentar la esperanza de vida y la calidad de 2

3 vida de los individuos con FQ. El United States of America (USA) Cystic Fibrosis Patient Registry (Registro de pacientes de Fibrosis Quística de los Estados Unidos de América [EE.UU.]) comparó los datos de los individuos con FQ entre 1985 y 2006; la mediana de la edad de la supervivencia en 2006 fue de 36,9 años comparado con aproximadamente 25 años en 1985 (Cystic Fibrosis Foundation 2008). Se ha dado importancia al diagnóstico precoz así como al tratamiento efectivo de la enfermedad. Los adelantos en las áreas del control de la infección de las vías respiratorias, la movilización de secreciones y la reducción de la inflamación de las vías respiratorias han disminuido enormemente la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la enfermedad durante los últimos 20 años (Rubin 1999). Descripción de la intervención Se usan varios métodos para extraer las secreciones de las vías respiratorias en los individuos con FQ. Estos métodos incluyen diversos fármacos y tratamientos inhalados, así como los ejercicios y los dispositivos respiratorios. Las metas de la fisioterapia torácica (generalmente iniciada poco después del diagnóstico) son mejorar la eliminación del moco, aumentar la producción de esputo y mejorar la función de las vías respiratorias. Una revisión Cochrane concluyó que la fisioterapia torácica fue beneficiosa para el transporte del moco en los pacientes con FQ (van der Schans 2000). Hay un aumento significativo del volumen del esputo producido cuando se realiza la fisioterapia torácica comparada con la tos sola (Lorin 1971). La fisioterapia torácica convencional (FTTC) ha sido el tratamiento estándar usado para tratar el exceso de secreción de moco en la FQ en Norteamérica desde los años cincuenta (McIlwaine 1997). Otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias se popularizaron en los años noventa (McIlwaine 2007). Estos tratamientos incluyen el ciclo activo de técnicas respiratorias (CATR), el tratamiento con máscara de presión espiratoria positiva (PEP), el tratamiento con máscara de PEP de alta presión (hpep), los dispositivos de oscilación de las vías respiratorias (DOVR), el drenaje autógeno (DA), los dispositivos de compresión del tórax de alta frecuencia (DCAF) y la maniobra inspiratoria de resistencia (MIR). A comienzos de los años noventa, la preocupación por la desaturación de oxígeno durante la fisioterapia torácica se abordó con el uso de suficientes pausas para la relajación y el control de la respiración durante el CATR (Pryor 1990). A fines de los años noventa, el uso de los DOVR mostró que mejoraban la expectoración de moco durante las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar en la FQ (Gondor 1999). Algunos de estos tratamientos se los puede administrar el mismo paciente, mientras otros requieren la ayuda de un fisioterapeuta entrenado, el padre o el cuidador. Las técnicas autoadministradas se pueden realizar en cualquier lugar una vez que el individuo está adecuadamente adiestrado. Las técnicas autoadministradas incluidas en esta revisión son el CATR, el DA y el ejercicio. Las técnicas en esta revisión que pueden ser autoadministradas pero requieren el uso de un dispositivo incluyen la PEP, la a hpep, los DOVR y los DCAF. Las técnicas en esta revisión que requieren ayuda incluyen la FTTC y la MIR. Las descripciones de todas las intervenciones se pueden encontrar en la sección "Tipos de intervenciones". De qué manera podría funcionar la intervención En el CATR se usa un ciclo de técnicas para aflojar las secreciones de las vías respiratorias. Las técnicas incluyen control de la respiración, ejercicios de expansión torácica y la técnica de espiración forzada (TEF). Para el control de la respiración el individuo realiza la respiración tidal (respiración relajada suave) con el tórax inferior, en su propia frecuencia y profundidad (International Physiotherapy Group for CF 2009). Se aconseja a los individuos relajar sus hombros y la región superior del tórax. El control de la respiración es el período de descanso entre las partes activas del CATR. Los ejercicios de expansión torácica consisten en respiración profunda con inspiración y espiración relajada pasiva. La TEF combina el resoplido con el control de la respiración, en el que una o dos espiraciones forzadas (huffs) se intercalan con períodos de control de la respiración (International Physiotherapy Group for CF 2009). El resoplido es un tipo de tos que incluye inhalar y espirar de forma activa (Cystic Fibrosis Foundation 2009). La duración del resoplido se altera para optimizar la depuración. El resoplido ayuda a movilizar y eliminar las secreciones situadas en la periferia (Pryor 1999). Uno de los beneficios de esta técnica es que puede ser autoadministrada por el paciente. Por qué es importante realizar esta revisión Los pacientes con FQ padecen infecciones crónicas de las vías respiratorias como resultado de la acumulación de moco en los pulmones. Las infecciones repetidas causan daño pulmonar y enfermedades que son las causas principales de muerte en los individuos con FQ. Por este motivo, los tratamientos de depuración de las vías respiratorias desempeñan una función importante en el tratamiento de la FQ. Los científicos no se han puesto de acuerdo sobre un método definitivo de tratamiento, por lo que se usan ampliamente tratamientos convencionales y alternativos. Muchos centros de tratamiento aplican los métodos que más conocen y rechazan los otros. A nivel mundial se ha observado que la FTTC se usa ampliamente en los EE.UU.; El CATR se usa más frecuentemente en el Reino Unido (RU); la PEP, el flúter (DOVR) y el DA se usan frecuentemente en el resto de Europa; y el ejercicio es el tratamiento más usado en los países escandinavos (Prasad 1998). Otras revisiones Cochrane han explorado la efectividad de los tratamientos de depuración de las vías respiratorias en la FQ, incluida la FTTC (Main 2005; van der Schans 2000), la PEP (Elkins 2006), y los DOVR (Morrison 2009). Sólo dos de las revisiones incluían resultados de las comparaciones del CATR versus otros tratamientos. Una revisión comparó el CATR con la FTTC (Main 2005), mientras otro comparó el CATR con los DOVR (incluido flúter, acapella, corneta, la ventilación percusiva intrapulmonar [VPI] y las oscilaciones extratorácicas) (Morrison 2009). Se necesita una revisión que compare el CATR con todos los tratamientos. Objetivos Comparar la efectividad clínica del CATR con otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias en la FQ. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Ensayos clínicos controlados aleatorios o cuasialeatorios, incluidos los estudios cruzados (crossover). Tipos de participantes Pacientes con diagnóstico de FQ en base a criterios clínicos, la prueba del sudor o análisis del genotipo. Tipos de intervenciones 3

4 Se comparó el CATR con otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias. Estas comparaciones incluyen las realizadas como una sola técnica (p.ej. CATR versus DA o CATR versus DA y DOVR) o junto con otras técnicas (p.ej. CATR versus CATR y FTTC). Los tratamientos de depuración de las vías aéreas incluyen: Intervención Ciclo activo de técnicas respiratorias (CATR) Esta técnica autoadministrada combina el control de la respiración con la expansión torácica y la técnica de espiración forzada (TEF). También puede incluir drenaje postural y palmoteo en el tórax. El CATR fue inicialmente descrito como TEF. En 1990, se creó el término CATR para recalcar la importancia dentro de la técnica del control de la respiración y la expansión torácica, además de la TEF (Webber 1998). Como resultado de esta reclasificación se incluyeron todos los estudios que describieron las intervenciones con TEF que contenían todos los componentes del CATR esbozadas anteriormente. Se usaron las definiciones de los componentes del CATR como los describen la Cystic Fibrosis Foundation and the Cystic Fibrosis Trust (Cystic Fibrosis Foundation 2009; Cystic Fibrosis Trust 2002). Comparaciones Fisioterapia torácica convencional (FTTC) Combina un conjunto de técnicas que incluyen drenaje postural, percusión, sacudidas del tórax, resoplidos y tos. Excluye el uso de ejercicios, la TEF, la PEP u otros dispositivos mecánicos. Esta técnica requiere ayuda. PEP Dispositivos de oscilación Técnicas respiratorias (excluido el CATR) Ejercicio Una combinación del entrenamiento de resistencia y de fuerzas para la parte superior e inferior del cuerpo. Esta técnica es autoadministrada. Otra terapia Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Calidad de vida - todos los instrumentos que miden la capacidad de los pacientes para realizar actividades cotidianas (incluido pero no limitado al Cystic Fibrosis Questionnaire [CFQ] [Cuestionario de Fibrosis Quística], el Health Assessment Questionnaire [HAQ] [Cuestionario de evaluación de la salud], la Quality of Well Being [QWB] scale [Escala de calidad del bienestar] y el Nottingham Health Profile [NHP] [Perfil de salud Nottingham]) Preferencia de los pacientes - la técnica seleccionada por el paciente al concluir el estudio o mediante una comparación de la aceptabilidad de las técnicas Mortalidad Medidas de resultado secundarias Eventos adversos Tolerancia al ejercicio - tolerancia subjetiva al ejercicio o medidas objetivas como la prueba de caminata de seis minutos o la prueba en el tapiz rodante Función pulmonar volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) en litros o porcentaje del valor teórico capacidad vital forzada (CVF) en litros o porcentaje del valor teórico Peso del esputo (g) peso seco peso húmedo Saturación de oxígeno gases en sangre arterial oximetría de pulso oximetría transcutánea Número de exacerbaciones pulmonares. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Esta revisión comparó el CATR con otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias. La búsqueda y selección identificó 17 estudios que fueron incluidos en la revisión. De los 17 estudios, sólo cuatro fueron incluidos en el metanálisis. Los restantes 13 estudios son estudios cruzados (crossover) con períodos de lavado inadecuados. Debido al riesgo de un efecto de arrastre en estos estudios, sólo se usarán los datos del primer brazo antes del primer cruzamiento (crossover). Cuando fue posible, se contactó con los autores de los estudios y se está a la espera de sus respuestas. En los cuatro estudios incluidos en el metanálisis, el CATR se comparó con cuatro tratamientos diferentes: DA, DOVR, DCAF y CATR + FTTC. La preferencia de los pacientes fue el único resultado primario considerado en la revisión para el cual se identificaron los estudios que fueron incluidos en el análisis. Tres de los cuatro estudios incluidos en el análisis se adecuaban a la preferencia de los pacientes. Los resultados variaron: más pacientes prefirieron el DA que el CATR, más prefirieron el CATR que los DOVR y más se sintieron cómodos con el CATR versus los DCAF. Aunque el CATR fue el preferido en dos de las tres comparaciones de tratamientos, es importante recordar que la preferencia de un tratamiento sobre el otro fue determinada por menos de cuatro pacientes en cada caso. Los resultados secundarios discutidos en el análisis de la revisión fueron: la función pulmonar, el peso del esputo, la saturación de oxígeno y el número de exacerbaciones pulmonares. No se encontraron diferencias significativas cuando se comparó el CATR con otros tratamientos de depuración de las vías respiratorias en ninguno de los resultados secundarios Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Esta revisión incluye un metanálisis y el resumen de cuatro estudios. Los estudios tuvieron diferentes grupos de intervención, por lo tanto no se pudieron comparar entre ellos. Tres de los tratamientos de interés (PEP, hpep y MIR) no estaban incluidos como intervenciones en los cuatro estudios. En el análisis se abordaron cinco de nueve resultados (56%), y sólo uno de tres resultados primarios (33%). El tamaño de la muestra en tres estudios incluidos en el análisis fue menor de 18 pacientes en cada uno (Miller 1995; Milne 2004; Phillips 2004), mientras uno tuvo un tamaño de la muestra de 63 (Reisman 1988). Cuando sea posible, los datos adicionales obtenidos a partir de 4

5 los autores serán incluidos en las futuras actualizaciones de la revisión. Calidad de la evidencia En relación con la generación de secuencias, la ocultación de la asignación, el cegamiento (de los evaluadores de resultados) y el período de lavado; la mayoría de los estudios están asociados con un riesgo de sesgo poco claro (figura 2). Los 17 estudios informaron que los pacientes fueron asignados al azar, pero los enfoques de la asignación al azar no estaban definidos, por lo tanto el riesgo de sesgo de la generación de secuencias no está claro en todos los estudios. La ocultación de la asignación se informó en sólo uno de los 17 estudios, y los restantes estudios están asociados con un riesgo poco claro de sesgo de la ocultación de la asignación. Se observó cegamiento de los evaluadores de resultados en tres estudios y estaba poco claro en los 14 estudios restantes (Figura 1). En 13 de los 16 estudios cruzados (crossover) con asignación al azar no se informó un período de lavado, por lo que los mismos se asociaban a un riesgo de sesgo incierto. Tres de los 16 estudios cruzados (crossover) con asignación al azar tuvieron períodos de lavado de al menos un día, por lo tanto estaban asociados con bajo riesgo de sesgo (Figura 1). En relación con el análisis por intención de tratar, el seguimiento adecuado, la información selectiva y la evaluación del cumplimiento, la mayoría de los estudios se asocian con un bajo riesgo de sesgo (Figura 2). Diez de los 17 estudios utilizaron un análisis del tipo intención de tratar. El seguimiento fue adecuado y de bajo riesgo de sesgo en 12 de los 17 estudios. Doce de los 17 estudios tenían un bajo riesgo de sesgo en cuanto a la información selectiva. Con respecto al cumplimiento, el riesgo de sesgo se evaluó como bajo en nueve de los 17 estudios (Figura 1). Sesgos potenciales en el proceso de revisión Es improbable que se haya perdido cualquier estudio dirigido al CATR. Se ha realizado búsqueda manual en todas las listas de referencias en los estudios identificados en la búsqueda electrónica y en los estudios incluidos presentados como artículos de texto completos y en los resúmenes de congresos. Además, como se le dio el nuevo nombre de CATR al TEF en 1990 (Webber 1998), la búsqueda electrónica incluyó los términos TEF y CATR para capturar todos los estudios pertinentes. Además, se les envió una lista de los estudios incluidos en la revisión a todos los autores de los estudios con los que se estableció contacto para solicitar información adicional y se les preguntó si podían proporcionar las referencias de estudios adicionales que ellos pensaban que eran pertinentes. Puede haberse introducido sesgo porque sólo se incluyeron los estudios denominados TEF si se informó que contenían todos los componentes del CATR. Como se declaró en la sección Tipos de intervenciones se usaron las definiciones de los componentes del CATR descritos por la Cystic Fibrosis Foundation and the Cystic Fibrosis Trust como estándares en el proceso (Cystic Fibrosis Foundation 2009; Cystic Fibrosis Trust 2002). En tres de los 34 estudios excluidos, la única causa fue que en el TEF no se informaron todos los componentes del CATR (Andreasson 1987; Falk 1984; Sutton 1983). Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso del CATR sobre cualquier otro tratamiento de depuración de las vías respiratorias. La opinión de los revisores es que el CATR es equivalente a los otros tratamientos en resultados como la preferencia de los pacientes, la función pulmonar, el peso del esputo, la saturación de oxígeno y el número de exacerbaciones pulmonares. Implicaciones para la investigación La mayoría de los estudios en esta revisión eran estudios cruzados (crossover) con períodos de lavado insuficientes, lo que aumenta el riesgo de efectos de arrastre. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios que comparen el CATR con otras modalidades de tratamiento de depuración de las vías respiratorias. Debido a la preocupación por los efectos de arrastre, los autores de los estudios cruzados (crossover) deben informar los datos del primer brazo antes del primer cruzamiento (crossover) cuando se realizan estudios de este tipo sin períodos de lavado. La mayoría de los estudios incluidos tenían resultados inmediatos, debido a que la duración de la intervención era menor de un día. Se necesitan estudios a largo plazo con intervenciones mayores de un mes para evaluar más adecuadamente los efectos de las intervenciones. Tales estudios pueden proporcionar más datos sobre los resultados importantes para los pacientes, incluida la calidad de vida y la preferencia de los mismos. 5