PUBALGIA Que pacientes son candidatos a Proloterapia. Dr. Gastón Andrés Topol Presidente de la LAOM Medicina Física y Rehabilitación

Transcripción

1 PUBALGIA Que pacientes son candidatos a Proloterapia Dr. Gastón Andrés Topol Presidente de la LAOM Medicina Física y Rehabilitación

2 PUBIALGIA El término Pubialgia es usado cuando el examen físico es indeterminado y por ende, la causa del dolor de pubis no puede ser identificado. Taylor DC et al.sports Med 1991; 19: Brunett B et al Intantanes Medicaux 1984; 55:25-30.

3 Diagnóstico Diferencial Una evaluación clínica completa es fundamental ya que los diagnósticos diferenciales pueden ser muchos Osteosis Pubis- Tendinopatías tendones región del pubis Desgarros musculares Fracturas por stress Radiculopatías Osteomielitis de la sínfisis pubiana "Snapping hip" syndrome Fracturas de la pelvis o cadera Contusiones musculares Disrupción de la sínfisis pubiana post traumática Bursitis Cadera Tipo CAM-Pincer Hernia inguinal Lesiones del acetábulo-labrum NOA Artritis reumatoidea Sarcoidosis Patología genitourinaria- Litiasis renal Tumores primarios o metástasis Otros

4 OSTEOSIS PUBIS Osteosis pubis es un cuadro doloroso que afecta la Sínfisis pubiana y las inserciones tendinosas de alrededor. El principal factor es un stress biomecánico en la pelvis como consecuencia de correr, saltar y patear.

5 Osteosis Pubis y Tendinopatías de los Aductores y Abdominales: Historia Clínica Comienzo insidioso y progresivo de dolor en la región del pubis que es generalmente aliviado con el reposo Antecedentes de cambios en la rutina de entrenamiento o superficie. Dolor inducido por ejercicio: 1.Dolor región aductor (80%) 2.Dolor Sínfisis pubiana (40%) 3.Dolor región abdominal baja (30%) 4.Dolor cadera (12%) 5.Dolor testicular (8%) Dolor a la palpación de la Sínfisis pubiana e inserciones de los aductores y abdominales en el pubis Maniobras provocativas 1. Contracción isométrica aductores 2. Contracción abdominales

6 Osteosis Pubis y Tendinopatías de los Aductores y Abdominales Los deportes que realizan cambios continuos de dirección y aquellos que requieren patear frecuentemente pueden desarrollar tendinopatías de los aductores y cambios asociados en estructuras cercanas Verrall G, Slavotinek JP, Fon GT. Incidence of pubic bone marrow edema in Australian rules football players: relation to groin pain. Br J Sports Med. 2001;35:28-33 MEDLINE Las lesiones de los tendones en su inserción en el periostio son mucho más frecuentes que las lesiones en el cuerpo del tendón. Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries in sports. Clin Sports Med. 1992;11(3): MEDLINE

7 Osteosis Pubis y Tendinopatías de los Aductores y Abdominales: Patofisiología La inserción de los aductores es relativamente pequeña y la irrigación sanguinea en el pubis es baja. Ambos factores causan un área de baja vascularización en la inserción de estos tendones lo cual contribuye a lesiones tendinosas. Groin Injuries in Sport. Treatment Strategies Scott A. Lynch1 and Per A.F.H. Renström2 1 Sports Medicine Section, Department of Orthopaedics, Penn State University, Hershey Medical Center, Hershey, Pennsylvania, USA 2 Sports Medicine Section, Department of Orthopedics, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden

8 21a, jugador fútbol profesional, 5 años de dolor en ambos aductores

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10 26 a, jugador rugby, 1 año de dolor aductor derecho

11 26 a, jugador de fútbol, incapacitado para patear con pierna izquierda por dolor severo

12 29a, jugador de rugby, dolor severo región abdominal

13 24a, jugador de rugby, hospitalizado debido a dolor severo post partido, antecedentes de dolor aductor izquierdo

14 24 a, jugador fútbol profesional, 9 años dolor

15 24 a, jugador fútbol profesional, 9 años dolor

16 TRATAMIENTO Manejo del Atleta A. Evitar actividades provocativas!reposo Relativo! B. Mantener Capacidad Aeróbica con actividades asintomáticas C. Kinesiología 1. Fisioterapia 2. Ejercicios Terapéuticos D. Corregir anormalidades biomecánicas 1. Discrepancia de longitud de MMII 2. Sobre Pronación EDUCACION Y CORREGIR FACTORES QUE LLEVARON A DESARROLLAR LA TENDINOPATÍA

17 CIRUGÍA Estudios demostraron que luego de la tenotomía de los aductores ocurrió un déficit significativo en la fuerza de los aductores del lado operado. Akermark C, Johansson C. Tenotomy of the adductor longus tendon in the treatment of chronic groin pain in athletes. Am J Sports Med. 1992;20(6):

18 TRATAMIENTO Cirugía Solo utilizada en pacientes que no responden a otro tipo de tratamiento. Puede llevar a inestabilidad de la pelvis posterior. Esta inestabilidad puede requerir una segunda cirugía. Distintas técnicas quirúrgicas. Los resultados son variables pero raramente exceden 70 a 80% resultados satisfactorios. Más aún, la recuperación post operatoria suele demandar 6 a 9 meses. Albert J. Banes, Louis C Almenkinders: Tissue Engineering for Tendinopathy- ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery & Orthopedic Sports Medicine), New Zealand, March 2003

19 Selección Rosarina de Rugby

20 Efficacy of Dextrose Prolotherapy in Elite Male Kicking-Sport Athletes With Chronic Groin Pain Gastón Andrés Topol, MD, K. Dean Reeves, MD, Khatab Mohammed Hassanein, PhD ABSTRACT. Topol GA, Reeves KD, Hassanein KM. Efficacy of dextrose prolotherapy in elite male kicking-sport athletes with chronic groin pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86: Efficacy of Dextrose Prolotherapy in Elite Male Kicking-Sport Athletes with Chronic Groin Pain

21 Regenerative Injection of Elite Athletes with Career-Altering Chronic Groin Pain Who Fail Conservative Treatment: A Consecutive Case Series ABSTRACT Topol GA, Reeves KD: Regenerative injection of elite athletes with career-altering chronic groin pain who fail conservative treatment: a consecutive case series. Am J Phys Med Rehabil 2008;87; Objective: To obtain multisport and long-term outcome data from the use of regenerative injection therapy on career-threatened athletes. Design: Consecutive enrollment of elite performance-limited athletes with chronic groin/abdominal pain who failed a conservative treatment trial. The treatment consisted of monthly injections of 12.5% dextrose in 0.5% lidocaine in abdominal and adductor attachments on the pubis. Injection of the nociceptive source was confirmed by repetition of resistive testing 5 mins after injection. Results: Seventy-five athletes were enrolled. Seventy-two athletes (39 rugby, 29 soccer, and 4 other) completed the minimum two-treatment protocol. Their data revealed a mean groin pain history of 11 (3 60) mos. Average number of treatments received was 3 (1 6). Individual paired t tests for Visual Analog Scale (VAS) of pain with sport (VAS Pain) and Nirschl pain phase scale measured at 0 and an average of 26 (6 73) mos indicated VAS Pain improvement of 82% (P 1010) and Nirschl pain phase scale improvement of 78% (P 1010). Six athletes did not improve following regenerative injection therapy treatment, and the remaining 66 returned to unrestricted sport. Return to unrestricted sport occurred in an average of 3 (1 5) mos. Conclusions: Athletes returned to full elite-level performance in a timely and sustainable manner after regenerative injection therapy using dextrose.

22 Requirimientos para ingresar en el estudio Deportista de Alto Rendimiento: Entrenador. Competición con otras ciudades o países. Perfomance deportiva afectada Mínimo de 3 meses de dolor en región del Pubis. Dolor que no respondió a Terapia Física y reposo relativo. Diagnóstico de Osteosis Pubis y Tendinopatía de Aductores y Abdominales a través del Examen Físico e Interrogatorio Todos los pacientes fueron controlados en los factores intrínsecos y extrínsecos Estudio Prospectivo Consecutivo de Pacientes. Ningún paciente fue tratado fuera de Protocolo. Aceptar ser tratados hasta que desaparezca el dolor o no exista cambio con 2 tratamientos consecutivos. No realizar otro tratamiento al mismo tiempo.

23 Resultados Evaluación

24 Escala de Nirschl de Lesiones por Sobreuso Fase 1. Leve dolor luego de la actividad física. El dolor se va en menos de 24hrs. Fase 2. Leve dolor antes de la actividad física que desaparece con la entrada en calor. No dolor durante la actividad física pero aparece luego de ésta durando hasta 48hrs. Fase 3. Leve dolor antes de la actividad física que desaparece con la entrada en calor. Dolor durante la actividad física pero es leve y no altera la performance. Fase 4. Similar a la fase 3 pero el dolor es más intenso alterando la performance. Mínimo dolor con las AVD. Fase 5. Dolor significativo antes, durante y después de la actividad física alterandola. Mayor dolor con las AVD pero las pueden hacer. Fase 6. Dolor en reposo.avd limitadas. Fase 7. Igual a fase 6 pero se despierta con dolor.

25 VAS no dolor dolor intolerable

26 Examen Físico Resultados

27 Eficacia de la Proloterapia con Dextrosa en Deportistas de Elite con Dolor Crónico del Pubis (publicada) Solución utilizada fue dextrosa 12,5% y lidocaína 0,5%. Jeringa 10cc estéril y aguja 25g por 5 cm Area infiltrada se limpio con iodo povidona.

28 Eficacia de la Proloterapia con Dextrosa en Deportistas de Elite con Dolor Crónico del Pubis Lugares inyectados fueron sínfisis pubiana, inserciones de los tendones pectineos, pyramidal, abdominales y aductores en la rama isquiopubiana. El recto interno y obturador externo están cercanos como para esperar que se inyecten esas áreas también. 5 minutos luego del procedimiento los pacientes fueron controlados para confirmar que las maniobras que producían dolor eran totalmente asintomáticas.

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30 Inserciones Tendones Abdominales

31 8 Inserciones Aductores, Pectineo, Gracilis 7 6 5

32 # Athletes # Tratamientos Recibidos

33 Resumen 75pacientes 3 no terminaron el estudio (2 por cirugía y 1 por múltiples tratamientos) (No hubo complicaciones) 72 Pacientes: 39 Rugby, 29 Fútbol, y 2 Basketball. 1 maratonista y 1 Jugador de Hockey. 3 a 60 meses de dolor en región del pubis (Promedio 11) Edad promedio 24 (17 a 35) Nirschl 5-7 (excepto 1 que tenía 4)

34 Nirschl y VAS Pre and Post Proloterapia Final 6-73 (23) meses ,5 5,1 0,9 1 1,11,2 0 mo Post Rx Final Nirschl VAS Pain

35 Resultados Finales en relación a Práctica Deportiva De particular interés es que 66 de 72 pacientes retomaron práctica deportiva normal. 64 lograron volver con sin dolor alguno con el deporte, 2 mínimo dolor con el deporte and 6 no respondieron.

36 POST PROCEDIMIENTO Ningún efecto adverso Instruídos en no tomar AINES 72hrs. antes ni durante el tratamiento Reposo relativo por 3 a 7 días Instruídos en programa de entrenamiento Seguimiento cada 4 semanas o SOS Tratamientos realizados en promedio: 2.8

37 Diagnóstico Correcto!!!!! Derivado para Proloterapia. 35 años, fútbol amateur. Dolor en región inguinal bilateral y pubis de 2 años de evolución que relaciona a aumento de actividad deportiva. Contracciones isométricas de abd/adduc. negativas. Leve disminución en RE/RI caderas. Refería que tomó corticoides durante 5 años cuando tenía 20 por Lupus? Se solicitó RMN

38 RMN

39 Diagnóstico Correcto!!!!! Derivado para Proloterapia. 25 años, dejó el fútbol por dolor en la región del pubis refractaria a kinesio. Motivo de consulta: dolor en la región del pubis refractaria a kinesio. 5 años evolución. Aumentó el último año. Contracciones isométricas de abd/adduc. levemente positivas. Se solicitó Rxs

40 Rxs

41 TAC

42 Conclusiones 1. Es fundamental definir la causa del dolor de la Pubalgia. El Diagnóstico Correcto es fundamental. 2. Correr, patear y cambios de dirección ponen la mayor demanda en el pubis. 3. La prevención de esta Patología debería ser el objetivo primario. 4. La Osteosis Pubis y la Tendinopatía de los Aductores y Abdominales responde a la Proloterapia en un 92% de los casos.

43 PRONÓSTICO Resolución completa puede requerir 9 a 12 meses. Una recopilación de trabajos mostró que la Osteítis Pubis lleva 9,5 meses en promedio de recuperación en hombres y 7 meses en mujeres con tratamiento convencional. Sin embargo, hay trabajos que demostraron 32 meses de recuperación. Alto índice de recurrencia el cual es mayor en hombres. El índice de pacientes que pueden no volver a niveles funcionales de deportes puede ser tan alto como el 25%. (Batt 1995 Pg632)