OBTENCIÓN DE VALORES NORMATIVOS PARA UNA BATERÍA DE PRUEBAS DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL) EN MENORES DE ENTRE 7.0 A 8.11 AÑOS DE EDAD.

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA OBTENCIÓN DE VALORES NORMATIVOS PARA UNA BATERÍA DE PRUEBAS DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL) EN MENORES DE ENTRE 7.0 A 8.11 AÑOS DE EDAD. INTEGRANTES: ANA MARIA CAMPOS ESPINOZA FELIPE RUIZ MOLINA CONNIE SANTANDER SANTANDER GREISE UNDURRAGA ACUÑA DANIELA VALDES IDE TUTOR PRINCIPAL: Dr. ADRIAN FUENTE TUTOR ASOCIADO: Flga. XIMENA HORMAZÁBAL Santiago Chile 2008

2 de entre 7.0 y 8.11 años de edad TABLA DE CONTENIDOS. INTRODUCCIÓN...1 MARCO TEÓRICO...5 I. Aspectos anátomofisiológicos del PA(C) Las vías auditivas Neuromaduración del PA(C) II. El Procesamiento auditivo (central) Definición del PA(C) Procesos auditivos involucrados en PA(C) Categorías de pruebas para evaluar PA(C) III. Desorden del PA(C) Definición de DPA(C) Naturaleza del DPA(C) Patologías asociadas al DPA(C) Candidatos a evaluación del PA(C) Criterio diagnóstico Diagnóstico Clasificación del DPA(C) IV. Consideraciones para la evaluación del PA(C) Screening en poblaciones infantiles (escolares) Diagnóstico diferencial Batería mínima de evaluación Lineamientos para una investigación futura METODOLOGÍA

3 de entre 7.0 y 8.11 años de edad I. Hipótesis II. Objetivos III. Material y método RESULTADOS I. Estadística descriptiva Umbrales auditivos Evaluación de lenguaje Pruebas de PA(C) II. Estadística analítica Resultados entre pruebas y para cada prueba Resultados por edad Análisis multivariable...63 DISCUSIÓN...67 CONCLUSIONES...72 BIBLIOGRAFÍA...74 ANEXOS.83 3

4 de entre 7.0 y 8.11 años de edad RESUMEN. Introducción: Actualmente los clínicos relacionados con trastornos del lenguaje y audición se ven limitados en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos del Procesamiento Auditivo (Central) o PA(C) en la población infantil hispanohablante debido a que no existe material normado para tal efecto. Objetivos: Determinar valores normativos iniciales para la batería HKU CAPA, que contiene pruebas que miden habilidades relacionadas con el PA(C) en un grupo de niños chilenos de entre 7.0 y 8.11 años, y para la prueba Gaps in Noise. Establecer posibles asociaciones entre rendimiento en pruebas de PA(C), entre los rendimientos del oído derecho e izquierdo y desarrollo lingüístico. Material y Método: Se establecieron criterios de selección de la muestra para evaluar sujetos sanos, se les evaluó mediante otoscopía, impedanciometría, audiometría, se les aplicó la batería infantil HKU-CAPA y la prueba GIN. Resultados: Las pruebas resultaron no relacionarse entre sí y las edades estudiadas tampoco diferían en su rendimiento. Conclusiones: Se obtuvieron valores normativos inciciales para cada una de las pruebas estudiadas para niños de habla hispana. Palabras Clave: Procesamiento Auditivo Central, habilidades auditivas, HKU- CAPA, Gaps in Noise. evaluación audiológica infantil, 4

5 de entre 7.0 y 8.11 años de edad INTRODUCCIÓN. Definir audición como un integrante más del grupo sensorial con el que el ser humano dispone para ponerse en contacto con sus semejantes y con el medio que le circunda, resultaría una concepción reducida y básica que no engloba la real importancia que posee esta habilidad sobre la calidad de vida de las personas. Este sentido trabaja constantemente, siempre estamos oyendo 1, incluso en el sueño, y no puede ser detenido en forma voluntaria. La audición ha conseguido una supremacía evidente a lo largo de la evolución del hombre, en relación a otros receptores sensoriales como es el sentido de la visión, debido fundamentalmente a la rapidez de la respuesta emitida por el sistema auditivo, a la importancia que toma en la adquisición de funciones cerebrales superiores como el lenguaje - y la música y a la menor incapacidad que su pérdida produce en el plano social. Podemos precisar entonces, que la audición corresponde a la percepción de cierta clase de estímulos vibratorios que, captados por el órgano del oído, van a impresionar un área cerebral específica, tomando el individuo conciencia de ellos (De Sebastián, 1999). Por otro lado, no debe relacionarse la audición sólo con el hecho de detectar sonido, pues existen individuos que, aunque si lo detectan (audición periférica), presentan igualmente dificultades auditivas, como por ejemplo comprender conversaciones en ambientes ruidosos. Limitar la audición sólo a esta detección sería no reconocer la probada complejidad y el conjunto de variadas habilidades o procesos auditivos que a este sistema subyacen, la OMS (2001), define 1 Cuando se menciona oír nos referimos a la percepción del sonido por nuestro órgano periférico y se procesa conciente o inconscientemente. Distinto es cuando escuchamos pues se involucran procesos psicológicos como la atención y eso implica un nivel de conciencia mayor. Más complejo aún es la comprensión que se establece cuando entendemos la significación de los sonidos (De Sebastián, 1999). 5

6 de entre 7.0 y 8.11 años de edad como funciones auditivas, además de la detección, la discriminación del sonido, la localización y lateralización del sonido y la discriminación del habla. Establecer las claves del funcionamiento de dichas habilidades ha sido una ardua tarea que se viene realizando desde hace más de 50 años (Fuente & McPherson, 2006), por lo que no es un área nueva en la investigación. En primera instancia se ha acuñado el término Procesamiento Auditivo (Central) (PA[C] 2 ) para agrupar estas habilidades tales como: localización y lateralización del sonido, discriminación auditiva, aspectos temporales de la audición entre otros (American Speech Language-Hearing Association, ASHA, 2005), para luego también considerar la noción de Déficit de Procesamiento Auditivo (DPA[C]) cuando se presentan dificultades en el proceso de percepción de información auditiva en el sistema nervioso central. Esto se manifiesta en un pobre funcionamiento en una o más de las habilidades ya nombradas y que son necesarias para escuchar y comprender el lenguaje hablado especialmente en fondos ruidosos (Jerger & Musiek, 2000). Existen actualmente diversas definiciones en torno al PA(C) y al DPA(C), las que han sido centro de discusión durante muchos años (Fuente y McPherson, 2006). Esto último cobra especial valor debido a que la prevalencia de los DPA(C) en niños se ha estimado en un 2-3% (Chermak & Musiek, 1997). En el Reino Unido la cifra alcanza cerca de un 10% en personas con problemas auditivos que consultan a los servicios de otorrinolaringología (Saunders & Haggard, 1992), mientras que otros autores sugieren que el porcentaje de incidencia de DPA(C) en la población infantil asciende a un 7% (Cooper & Gates, 1991). Ante esta elevada tasa de incidencia de DPA(C), consideramos esencial disponer de una batería de pruebas adaptadas y 2 Para efectos de este seminario de investigación se utilizará el término procesamiento auditivo central PA(C) en vez de procesamiento auditivo PA (Jerger & Musiek, 2000), en concordancia con la postura de la ASHA de que es necesario incluir el término central porque la mayoría de las definiciones de procesamiento auditivo y de déficit de procesamiento auditivo se focalizan en el sistema nervioso auditivo central (ASHA, 2005). 6

7 de entre 7.0 y 8.11 años de edad normalizadas para poblaciones hispano hablantes (dentro de ellas la chilena), que permita la detección de este tipo de alteración, especialmente en la población infantil, pues los pacientes con DPA(C) pueden ser niños que presenten dificultades auditivas en la sala de clases (Musiek, Bellis & Chermak, 2005), lo que impacta negativamente su aprendizaje y por lo tanto su rendimiento académico (Bellis, 2002b). De acuerdo a estos antecedentes, la realización de este seminario se fundamenta en la necesidad de proveer a los especialistas de nuestro país y de otros países de habla hispana dedicados a las areas de audición y de lenguaje, fundamentalmente, de material normado que establezca el desempeño esperable en todos los aspectos involucrados en el PA(C) en niños hispano-parlantes cuyas edades comprenden los 7.0 y 8.11 años de edad. Estos valores se obtendrán por medio de la aplicación de las pruebas de reconocimiento de patrones de frecuencia o pitch pattern secuence (Musiek, 1994), gaps-in-noise (Musiek, et al, 2005) y dígitos dicóticos (Fuente & McPherson, 2006), además de la aplicación de la batería infantil HKU-CAPA (Fuente, 2007) que comprende las siguientes pruebas: Habla Filtrada, Habla en Bable y Bisílabos Dicóticos. El contar con estos valores normalizados en la practica clínica permitirá detectar temprana y oportunamente este tipo de déficit para crear modelos terapéuticos en función del perfil del DPA(C), para lograr finalmente una intervención efectiva que contribuya a la superación del mismo. 7

8 de entre 7.0 y 8.11 años de edad La primera parte de este seminario de investigación corresponde a una revisión bibliográfica en relación al PA(C). En ella se efectúa una descripción anatómicofuncional de las vías auditivas centrales, se entregan definiciones de PA(C) y las habilidades y procesos que lo subyacen y se revisan algunas clasificaciones actuales de las pruebas que existen para evaluar PA(C). Se presentan los puntos claves de un correcto diagnóstico de DPA(C) y de una acertada evaluación, la semiología de un DPA(C) y algunos criterios diagnósticos, entre otros factores a considerar. Además se presentan clasificaciones de DPA(C) que pueden ayudar a precisar aún más el diagnóstico. La segunda parte describe la metodología que ha sido empleada en el estudio; a continuación se presentan y describen los resultados obtenidos y posteriormente se presenta una revisión exhaustiva de dichos resultados. 8

9 MARCO TEÓRICO. I. ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL). 1.1 Las vías auditivas. Las proyecciones auditivas de la corteza cerebral son de gran complejidad, debido a sus múltiples conexiones sinápticas a distintos niveles. La transmisión de la información implica una organización tonotópica que se puede observar a nivel de la cóclea, a nivel de las fibras nerviosas y a través de toda la vía auditiva hasta la corteza auditiva primaria lo cual significa que en estas estructuras las distintas frecuencias se disponen en un orden determinado (Purves, 2004). La vía auditiva involucra proyecciones ipsilaterales y contralaterales a la corteza auditiva primaria, en el giro transverso de Heschl del lóbulo temporal. Las proyecciones contralaterales se refieren a las fibras nerviosas originadas en un oído, que se entrecruzan y viajan hacia la corteza auditiva primaria del hemisferio contrario del cerebro, mientras que las ipsilaterales no se entrecruzan y se dirigen directamente a la corteza auditiva primaria del mismo lado del oído que las origina (Bhatnagar & Korabic en Parthasarathy, 2005). Las vías auditivas están formadas por: a) Vía auditiva aferente, la que a su vez involucra: 1. Vía auditiva periférica: comprende desde el ganglio espiral o de Corti, cuya función es llevar a cabo la transducción del sonido, desde energía mecánica (sonido) a bioeléctrica (impulso nervioso), para ser llevado por el nervio coclear, hasta los núcleos cocleares. Las fibras del nervio coclear viajan desde el ganglio espiral hacia los núcleos cocleares ventral y dorsal de modo 9

10 ipsilateral y se encargan de la selección y modulación de frecuencias. Ingresan al tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso y sinaptan con los núcleos cocleares (Bhatnagar & Korabic en Parthasarathy, 2005). 2. Vía auditiva central: comprende desde el núcleo coclear, a la corteza auditiva primaria. Las proyecciones nerviosas auditivas desde el núcleo coclear se dirigen al cuerpo trapezoide, decusando hacia el complejo olivar superior (COS) contralateral, primera estructura que recibe información de ambos oídos, lo que le permite ejercer su función para detectar diferencias de tiempo e intensidad biauralmente, lo que permite la localización del sonido en el plano horizontal. Las fibras auditivas que han cruzado al complejo olivar superior contralateral, acontinuación siguen ascendiendo a través del lemnisco lateral para llegar al colículo inferior que se encarga del análisis temporal del sonido y de la ubicación espacial de la fuente sonora. Luego, las fibras sinaptan en el cuerpo geniculado medial, responsable de la discriminación auditiva no fonemática, localización de la fuente sonora a nivel vertical y la resolución temporal hasta alcanzar la corteza auditiva primaria (Purves, 2004). b) Vía eferente: en la que se distinguen principalmente tres haces: 1. Corteza Tálamo Mesencéfalo; no tiene llegada directa al órgano de Corti. 2. Mesencéfalo Complejo Olivar Superior Ganglio coclear; esta no tiene llegada directa al órgano de Corti. 3. Complejo olivar Superior Núcleo coclear Cóclea; inervación terminal, llega al órgano de corti. 10

11 Referente a esta última, denominada haz olivo coclear eferente o haz de Rasmussen (Velluti, 2001), existe mayor información en la literatura y como resultado de estudios posteriores a Rasmussen, surge una nueva clasificación de las fibras eferentes de este haz de acuerdo a su origen, agrupándose en dos grandes haces (Velluti, 2001): 1. Haz olivo coclear medial: Formado por neuronas ubicadas en la oliva superior medial (ipsi y contralaterales) cuyos axones se dirigen hacia las células ciliadas externas (95% eferencias). Entre sus características principales, destaca el hecho de que sus fibras son mielínicas y se relaciona con las siguientes funciones: deprimen el potencial de acción del nervio auditivo y aumentan la amplitud del potencial microfónico coclear. 2. Haz olivo coclear lateral: Nace en la periferia de la oliva superior (tanto ipsi como contralateralmente), sus fibras son amielínicas y hacen sinapsis eferente. Esta sinapsis no se realiza directamente sobre las células ciliadas internas (CCI) sino sobre el botón postsináptico en las neuronas aferentes de las neuronas del ganglio de Corti (5% eferencias). Aún no se ha podido dilucidar cuál es la función que cumple este sistema, sólo se sabe que ante lesiones se produce un efecto excitatorio sobre las fibras aferentes del nervio (Velluti, 2001). En general las funciones globales del sistema eferente y específicamente del olivococlear en el procesamiento auditivo no son bien conocidas aún. Las principales hipótesis planteadas serían (Velluti, 2001): 1. Mejorar la detección de una señal enmascarada en un ruido de fondo. 2. Modificar el estado mecánico de la cóclea a través de la suma de los movimientos de las células ciliadas externas más los movimientos de los 11

12 cilios, cambiando así el amplificador de la cóclea y posiblemente influyendo en las emisiones otoacústicas. Esto se relaciona con la medición clínica de las emisiones otoacústicas con efecto de supresión. 3. Proteger de un posible daño coclear por ruidos intensos y eliminar ruidos internos. 4. Finalmente, es el sistema a través del cual el SNC ejerce sus acciones sobre la entrada auditiva y el procesamiento a distintos niveles, es decir, establece una sintonía entre el sistema auditivo y el estado actual del SNC. La Figura 1 resume la anatomía del sistema auditivo y sus principales niveles de relevo. El conocimiento de estas estructuras es fundamental en el estudio del PA(C), pues de la indemnidad de estas vías depende que el sonido pueda ser debidamente procesado, analizado por la corteza auditiva primaria y derivado a centros asociativos para su interpretación, como por ejemplo, la corteza parieto témporo occipital, importante en el procesamiento de estímulos auditivo lingüísticos. 12

13 Figura n 1: La vía auditiva aferente: esquema realizado en base a Kiernan, (1998) y Carpenter (1999). 13

14 El procesamiento del input o estímulo auditivo se ve influenciado por los siguientes factores o mecanismos (Chermak & Musiek, 1997): a) Bottom-up: se relacionan con la codificación neurofisiológica de señales auditivas desde el nervio auditivo al cerebro, previa al procesamiento de orden superior realizado por la corteza cerebral. Se pueden interrumpir a cualquier punto, lo que afectará la percepción del estímulo auditivo. b) Top-down: se relacionan con funciones cerebrales superiores como cognición (atención, memoria) y lenguaje, que, en relación con la experiencia del oyente, ayudan a la discriminación y permiten acceder al significado de la información contenida en el estímulo auditivo, determinando la manera en que éste será interpretado. 1.2 Neuromaduración del PA(C). La neuromaduración se puede definir como el desarrollo y crecimiento del sistema nervioso, el cual se inicia en la etapa gestacional y continúa hasta la adolescencia. Este proceso implica una larga progresión evolutiva en un tiempo prolongado, para lograr una adaptación conductual óptima (Mendel et al., 1999 en Parthasarathy, 2005). McCall & Plemons (2001) describen una secuencia general de desarrollo cerebral necesaria para entender las habilidades de PA(C), la cual ocurre en etapas independientes y superpuestas, las que se mencionan a continuación: a) Proliferación neuronal. b) Migración neuronal. c) Sinaptogénesis y diferenciación neuronal. d) Sobreproducción neuronal. e) Eliminación y degeneración selectiva (de conexiones no utilizadas). f) Mielinización. 14

15 La maduración del sistema auditivo ocurre desde la periferia a la corteza, por lo que estructuras como la cóclea están esencialmente desarrolladas al quinto mes de gestación, mientras que las estructuras corticales continúan su desarrollo en el periodo postnatal (Whitelaw & Yuskow en Parthasarathy, 2005). En relación al PA(C), el desarrollo estructural y funcional que conlleva la neuromaduración se vincula al procesamiento y comprensión del lenguaje. De esta manera, el nivel que alcanzan las habilidades de PA(C) estará influido por factores evolutivos, como la edad del sujeto, lo que se verá reflejado en hallazgos comportamentales y fisiológicos (Bellis, 2002a). Según Whitelaw y Yuskow (en Parthasarathy, 2005), es posible describir el curso neuromadurativo de algunas habilidades de PA(C): a) Localización de sonidos: Se presenta poco después del nacimiento, pero entonces no es totalmente precisa. Se sigue desarrollando hasta los 5 años, edad en la cual alcanza el nivel adulto. b) Desempeño auditivo en presencia de señal competitiva: Alrededor de los 10 a 11 años es posible notar importantes avances en esta habilidad, sin embargo, esto dependerá de la situación de escucha (Whitelaw y Yuskow en Parthasarathy, 2005). c) Procesamiento temporal: Aparentemente esta habilidad madura entre los 10 y 12 años de edad. d) Discriminación auditiva: La habilidad de discriminar sonidos se encuentra presente al nacer, sin embargo, la precisión en la discriminación mejora a los 8 años. e) Audición dicótica: Esta habilidad madura durante la adolescencia (Kimura, 1961). Se observan progresos al menos a los 9-10 años de edad en ciertas tareas específicas de ésta categoría. f) Interacción biaural: Madura entre los 6 y los 8 años, pero el nivel de desempeño puede depender de la tarea a realizar. 15

16 II. EL PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL). 2.1 Definición de PA(C). Según la definición de la ASHA en el año 2005, el Procesamiento Auditivo (Central) (PA(C)) se refiere a la eficiencia y efectividad del SNC para utilizar la información auditiva, relacionándose con el procesamiento perceptual de la información auditiva en el sistema nervioso central y la actividad neurobiológica que subyace a dicho procesamiento y que genera los potenciales electrofisiológicos auditivos. Por su parte, Katz (1994), ha definido el PA(C) como lo que nuestro cerebro hace con lo que nuestros oídos escuchan. El PA(C), en la definición de la ASHA (2005) incluye las siguientes habilidades: a) Localización y lateralización del sonido: A cargo del complejo olivar superior en donde se cruzan las vías auditivas de ambos oídos, se comparan diferencias de tiempo e intensidad entre la información que ha alcanzado un oído y el otro. Esto permite que se localice la fuente sonora en el espacio horizontal y que se lateralice la fuente sonora cuando ésta es percibida dentro del cráneo, fenómeno denominado internalización de la imagen sonora (Arias y Ramos, 2003), lo que sucede generalmente cuando se escuchan los sonidos por medio de auriculares o fonos. Así, se puede determinar en qué sector de la cabeza es percibido el sonido. b) Discriminación auditiva: Es la habilidad que permite diferenciar sonidos de distinta frecuencia, duración e intensidad, para determinar si dos o más sonidos son iguales o diferentes en función de estos parámetros. c) Reconocimiento de Patrones auditivos: Consiste en reconocer los patrones suprasegmentarios de un sonido (entonación y prosodia), así como también la longitud del enunciado. Es una habilidad relacionada con el hemisferio cerebral derecho, que permite reconocer patrones de distinta frecuencia, duración, 16

17 intensidad y timbre, si se requiere etiquetar lingüísticamente el patrón, esta información reconocida por el hemisferio derecho debe dirigirse, vía cuerpo calloso, al hemisferio cerebral izquierdo (Musiek, 1994). d) Aspectos Temporales de la audición: - Resolución temporal: habilidad para detectar los intervalos de silencio entre sonidos. - Integración o sumación temporal: corresponde a la sumación o agregación de actividad neuronal en función de un aumento de la duración de la energía sonora, esta sumación da como resultado mejoras del umbral a medida de que aumenta la duración a 200 mseg en poblaciones de oyentes normales (Gelfand y Dekker, 1998) - Enmascaramiento temporal: un sonido puede causar enmascaramiento, a pesar de que este sonido no se encuentre sobrepuesto en el tiempo con otro sonido. Este fenómeno se divide en enmascaramiento anterógrado (donde el sonido enmascarante aparece antes de la señal) y retrógrado (en donde el sonido enmascarante aparece después de la señal) (Kidd, 2002). - Ordenamiento temporal: habilidad para reconocer la secuencia de dos o más sonidos presentados. e) Desempeño auditivo en presencia de señal competitiva: Identificación y discriminación del hablante primario en presencia de habla o ruido de fondo. Desempeño auditivo con señales acústicas distorsionadas: Capacidad de comprender el mensaje completo cuando una porción de éste está distorsionado frecuencial o temporalmente. 17

18 2.2 Procesos Auditivos Involucrados en el PA(C). Las habilidades que comprende el PA(C), se sustentan en diferentes mecanismos auditivos. El cierre auditivo es la habilidad que posee un oyente para reconocer el mensaje verbal, incluso cuando partes de la señal acústica no están presentes. Esta habilidad se debe a la interacción de las vías neuronales del sistema auditivo y a la redundancia de la información acústica del habla (Demanez, Boniver et al., 2003). La integración biaural incide en compartir la información de ambos hemisferios cerebrales, tanto de manera segmental, propia del hemisferio izquierdo y que guarda relación con la información lingüística, como suprasegmental, propia del hemisferio derecho y que guarda relación con la prosodia y entonación de los enunciados (Bellis, & Ferre, 1999). La interacción biaural permite, tal como su nombre lo indica, que ambos oídos interactúen, gracias al cruzamiento de la vía auditiva a nivel del complejo olivar superior, en donde se compara la información recibida por ambos oídos, lo que permite, por ejemplo, detectar diferencias de tiempo e intensidad interaural para así poder localizar y lateralizar los sonidos (Purves et. al. 2004) Respecto a esto, se postula que durante la primera década de vida, continúa la mielinización del SNC, lo que implica que estructuras como el cuerpo calloso, que posee neuronas que conectan un hemisferio cerebral con el otro, aún no hayan alcanzado la madurez. Esto dificulta la integración biaural y por lo tanto le da ventaja al oído derecho por sobre el izquierdo a la hora de procesar estímulos auditivos, en especial los lingüísticos, ya que estos son procesados en el hemisferio izquierdo dado que la vía auditiva es en un alto porcentaje, cruzada. Esto queda plasmado en el desempeño en la prueba de los Dígitos Dicóticos (Fuente et al., 2007). 18

19 La resolución temporal o acuidad temporal, es la habilidad del sistema auditivo para responder ante cambios rápidos del estímulo auditivo en el tiempo. La evaluación de esta habilidad ha sido realizada mediante tareas de prueba de detección de interrupción en una continuidad sonora (o gap). Un ejemplo de ellas es la prueba Random Gap Detection (Keith, 2000), la que permite medir el umbral de detección de interrupciones en una continuidad de sonidos, que es determinado por la interrupción de más corta duración en un sonido que una persona pueda detectar. Otro ejemplo es dado por Musiek, Shinn et. al. (2005b) quienes proponen un método llamado interrupciones en una continuidad de ruido o Gaps-in-noise que provee medios para la evaluación de la detección de interrupciones en una variedad de poblaciones clínicas, poniendo especial atención a los pacientes con DPA(C) (Musiek et. al. 2005). El ordenamiento temporal, es la habilidad para distinguir la forma en que se suceden en el tiempo los sonidos. Esta habilidad depende de los requerimientos de la tarea que pueden ser: identificación del orden de los elementos individuales, realización de diferentes órdenes en una secuencia determinada o bien unir etiquetas antes aprendidas a diferentes ordenamientos de sonidos. Se espera que esta última tarea sea la que se realiza cuando se perciben sonidos del habla (Moore, 1993). Por otro lado, Medwetsky (2002a) propone aspectos cognitivos involucrados en las habilidades del PA(C), por ejemplo: la atención permite que se desarrollen las habilidades de reconocimiento de una señal con ruido de fondo tanto en sus versiones monoaural, diótica y dicótica 3, lo que se denomina atención selectiva. Así también la atención es el sustento de la capacidad de poder recordar dos estímulos que se presentan simultáneamente, fenómeno denominado atención dividida. A esto se suma el fenómeno de la atención sostenida en donde quien escucha necesita mantener la atención en el estímulo auditivo por un período de tiempo. 3 Diótico: El mismo estímulo es presentado a ambos oídos al mismo tiempo. Dicótico: Ambos oídos reciben estímulos diferentes al mismo tiempo. 19

20 Otro mecanismo importante, según este mismo autor (Medwetsky, 2002b), es la decodificación, tanto de las palabras como de los sonidos, lo que permite que la información pueda ser procesada rápida y adecuadamente. Por último también señala que la retención en la memoria de trabajo del estímulo auditivo juega un papel importante para que las habilidades del PA(C) sean posibles. Así, de la integridad de estos procesos auditivos dependen las habilidades del PA(C), por lo que nace la necesidad de contar con pruebas que permitan medir estas habilidades y procesos auditivos, para así, poder dar cuenta de su indemnidad o detectar si existe un déficit en el desempeño del sujeto evaluado. En la Tabla 1, se han clasificado las distintas pruebas para evaluación del PA(C) según el nivel de la vía auditiva que evalúan. A partir de ella, es posible concluir que alteraciones en ciertas regiones de la vía auditiva, se asociarían con habilidades alteradas en pruebas de PA(C). 20

21 TABLA 1: RELACIÓN DE ALGUNAS PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS Y COMPORTAMENTALES DE EVALUACIÓN DE PA(C) SEGÚN LA ESTRUCTURA DE LA VÍA AUDITIVA ESTUDIADA (Bellis, 2003). Tipo Nervio Auditivo (Alto) Tronco Encefálico (Bajo) Comportamentales -- Dígitos Dicóticos SSW Habla en ruido Fusión Biaural MLD Tronco Encefálico Dígitos Dicóticos Silabas Dicóticas Patrones de Frecuencia Fusión Biaural SSW Corteza y Subcorteza Patrones de frecuencia Dígitos Dicóticos SSW Habla Filtrada Habla comprimida con o sin reverberan cia Cuerpo Calloso Dígitos Dicóticos Patrones de Frecuencia Patrones de Duración Oraciones competitivas Patrones de Duración Electrofisiológicas PEAT Reflejo estapedial PEAT Reflejo estapedial PLM MLR, P300, MMN PEAT: Potencial Evocado de Tronco Cerebral. MMN: Mismatch Negativity. PLM: Potencial de Latencia Media. MLD: Diferencia en el nivel de enmascaramiento (masking level difference). SSW: Staggered Spondaic Word Test

22 2.3 Categorías de Pruebas para evaluar el Procesamiento Auditivo (Central). Las pruebas de PA(C) se pueden categorizar según distintos criterios, propuestos por diversos autores y organizaciones. Estos esquemas se basan en su gran mayoría, en los comportamientos auditivos identificados por la ASHA (1996, 2005) y sus definiciones de DPA(C) que se han usado como guía para clasificar las herramientas de evaluación conductual (Bellis, 2005 en Parthasarathy 2005). Bellis (2002a), realiza una breve reseña sobre las propuestas para categorizar las pruebas de PA(C) en las últimas dos décadas. En ella destacan la clasificación propuesta por la ASHA en 1996, que separa las pruebas en monóticas, dicóticas y biaurales, la propuesta por Katz en 1994, quien distingue entre estímulos verbales y no verbales tales como monosilábicos, espondaicos y provenientes de oraciones y la de Bellis y Ferre en 1999, quienes agrupan las pruebas en las que suprimen información de la señal y las que le agregan información sonora. Actualmente, según Bellis (2002a), las pruebas se clasificarían en base a los procesos auditivos que evalúan, los cuales comprenden: a) Pruebas Monoaurales de Baja Redundancia. b) Interacción Biaural. c) Separación e Integración Biaural. d) Procesamiento Temporal. Según el reporte de La conferencia de Bruton de la American Academy of Audiology (AAA) sobre el diagnóstico de DPA(C) en niños en edad escolar (Jerger y Musiek, 2000) se propone clasificar las pruebas de PA(C) en tres grandes grupos: Pruebas Conductuales: en las cuales el estímulo acústico se encuentra manipulado para estudiar una función auditiva en particular. Son muy útiles dado que no necesitan gran equipamiento, no presentan gran complejidad y pueden informar sobre la 22

23 localización de las lesiones, por lo que son las más utilizadas para el diagnóstico de los DPA(C). Estas incluyen: 1. Determinar umbrales auditivos mediante audiometría tonal y discriminación de la palabra: imprescindibles para detectar si existe algún grado de pérdida auditiva periférica y comparar el desempeño de ambos oídos. 2. Pruebas de discriminación de redundancia disminuida: como palabras filtradas, comprimidas, entre otras. Los pacientes con DPA(C) generalmente presentan buen rendimiento auditivo en condiciones ideales de escucha, pero tienen problemas significativos ante señales con algún tipo de distorsión. 3. Pruebas de estimulación dicóticas: implican la presentación simultánea de estímulos diferentes en cada oído. Consideran utilizar dígitos, sílabas sin sentido o frases. Según la prueba, el individuo debe repetir todo lo que ha sido escuchado (integración biaural) o dirigir la atención sólo hacia un oído y repetir lo que en el escuchó (separación biaural). En este tipo de pruebas se ha podido observar lo que se conoce como ventaja del oído derecho (mayor rendimiento en el oído correspondiente al hemisferio izquierdo) y sensibilidad a lesiones en el tronco cerebral y corteza (Jerger y Musiek, 2000). 4. Pruebas de interacción biaural: Evalúan la habilidad del SNC de procesar complementariamente información presentada por separado en ambos oídos, de manera secuencial (no simultánea) o entregando a cada oído una parte del mensaje. Incluyen las pruebas de fusión biaural y diferencia del nivel de enmascaramiento. 5. Procesamiento temporal: Evalúan todos los aspectos relacionados con el tiempo en una señal acústica. El procesamiento temporal es fundamental para la percepción del habla y la música, pues permite identificar el orden de los sonidos, permitiendo la discriminación que hace posible la diferenciación de las palabras. Estas pruebas incluyen Pitch Pattern Secuence (Musiek, 1994), Duration Pattern Secuence (Musiek, 1994), Random Gap Detection (Keith, 2000) y Gaps-in-noise (Musiek, Shinn, et. al. 2005). 23

24 6. Localización y lateralización del sonido: Evalúan la habilidad de percibir el origen de la fuente sonora, en un plano espacial y a nivel de estructuras craneales respectivamente (Arias y Ramos, 2003). Pruebas Electroacústicas y Electrofisiológicas: consiste en el registro de las respuestas obtenidas por métodos objetivos a nivel de oído medio e interno y del sistema nervioso central. Incluyen: 1. Impedanciometría: Esencial para descartar alteraciones en el oído medio y anormalidades en el reflejo acústico. 2. Emisiones Otoacústicas: De gran utilidad para descartar anormalidades en el oído interno (función coclear) específicamente a nivel de las células ciliadas externas. 3. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT), Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM) y de Latencia Tardía (PLT), estas últimas también llamados potenciales relacionados al evento, los cuales incluyen el Mismatch Negativity (MMN) y P300. Registran actividad electrofisiológicas en distintos niveles de la vía auditiva, que se manifiesta como potenciales de acción generados en respuesta a los estímulos auditivos presentados. Pruebas de Neuroimagen: consisten en el registro en imágenes (por ejemplo: Resonancia Nuclear Magnética Funcional) de la actividad cerebral en respuesta a estímulos auditivos o distintas tareas de orden cognitivo como discriminar paradigmas. Si bien es una herramienta de uso clínico en laboratorios que poseen normas bien definidas presenta la desventaja de un alto costo y disponibilidad limitada. Por su parte, la ASHA (2005), propone las siguientes categorías de pruebas, para evaluar los distintos procesos y niveles del PA(C), que sustentan la audición y conducta auditiva: 24

25 Pruebas de discriminación auditiva: evalúan la capacidad de diferenciar estímulos acústicos similares pero con diferencias de frecuencia, intensidad, o parámetros temporales. Pruebas de procesamiento temporal y de patrones temporales de la audición: evalúan la habilidad de analizar eventos acústicos en el tiempo, como por ejemplo, detección de espacios (GIN), detección de patrones de duración y frecuencia (DPS y PPS respectivamente), integración temporal y enmascaramiento temporal retrógrado y anterógrado. Pruebas de habla dicótica: evalúan la habilidad de disociar (atención selectiva) o integrar (procesamiento conjunto) biauralmente, estímulos auditivos presentados en ambos oídos simultáneamente. Incluyen la prueba de palabras espondaicas imbricadas (SSW) (Katz, 1963), dígitos dicóticos (Musiek, 1983), entre otras. Pruebas de habla monoaural de baja redundancia: evalúan el reconocimiento de estímulos presentados en un oído a la vez. Incluyen las pruebas de habla degradada (filtrada), habla en ruido, habla competitiva monoaural, identificación de oraciones para niños (Jerger, PSI), identificación de oraciones para sintéticas con mensaje competitivo ipsilateral (Jerger, SSI) y con mensaje competitivo contralateral (Jerger, MSI). Pruebas de interacción biaural: evalúan el procesamiento biaural (de ambos oídos en conjunto), dada la relación de ambas vías auditivas en el tronco encefálico, en donde se compara la información de cada una de ellas. Pruebas que evalúan esta habilidad son, por ejemplo; fusión biaural y diferencia en el nivel de enmascaramiento, que se relacionan con tareas de localización y lateralización de sonidos. 25

26 Medidas electroacústicas: registran las señales acústicas provenientes del canal auditivo generadas espontáneamente, o en respuesta a estímulos auditivos (emisiones otoacústicas, umbral del reflejo acústico y deterioro del reflejo acústico). Medidas electrofisiológicas: de mucha utilidad en casos donde los procedimientos comportamentales no son posibles, cuando se necesita corroborar sus resultados o cuando estos no son concluyentes (Jerger y Musiek, 2000). Estas medidas incluyen: potenciales evocados auditivos, potenciales de mediana latencia, potenciales de larga latencia, potenciales de estado estable, entre otras. Fuente y McPherson (2006) presentan una cuadro resumen (ver anexo 1) de los procesos auditivos, habilidades auditivas y categorías de pruebas de PA(C) de acuerdo a Bellis y Masquelier (2003) y ASHA (2005). 26

27 III. DESORDEN DE PROCESAMIENTO AUDITIVO (CENTRAL). 3.1 Definición de DPA(C). Existen diversas definiciones del desorden de procesamiento auditivo central (DPA(C)) según diferentes autores, algunas de las cuales se presentan a continuación: a) DPA(C) es resultado de una disfunción en el procesamiento de la información auditiva pudiendo o no coexistir con una disfunción global que afecte el desempeño a través de otras modalidades (déficit de atención, déficit de la representación del lenguaje. (Chermak, Hall III y Musiek, 1999) b) Según Jerger y Musiek (2000) DPA(C) se define como un déficit en el procesamiento de la información relacionada en forma específica a la modalidad auditiva, este déficit puede verse exacerbado en ambientes en donde las condiciones acústicas son desfavorables. Estos déficits pueden estar asociados a dificultades auditivas, de comprensión del habla, desarrollo del lenguaje y aprendizaje. c) DPA(C) se refiere a dificultades en el procesamiento perceptual de la información auditiva en el SNC, lo que queda en evidencia con un pobre desempeño en una o más de las habilidades que comprende el PA(C) según la definición de la ASHA (2005). d) Según la ASHA (2005), el DPA(C) puede ser definido como: un déficit en el procesamiento perceptual de los estímulos auditivos y de la actividad neurobiológica que subyace a dicho procesamiento. e) Según el grupo de trabajo interesado en DPA(C) de la British Society of Audiology, este déficit es el resultado de una función neural atípica y se caracteriza por un pobre reconocimiento, separación, agrupamiento, localización u ordenamiento de sonidos que no corresponden al habla. No son producto de un déficit en la atención general, lenguaje o de otros procesos cognitivos. 27

28 La prevalencia del DPA(C) varia según diferentes autores y países, por ejemplo en Estados Unidos (USA) corresponde a un 2% a 3% en niños, con una razón de 2:1 entre hombres y mujeres (Chermak & Musiek 1997), mientras que en el Reino Unido (UK), de acuerdo a Saunders & Haggard (1992) correspondería al 10% de los adultos que consultan por dificultades para escuchar sin la presencia de una patología de oído interno ni de oído medio. 3.2 Naturaleza de DPA(C). El DPA(C) es un déficit en el procesamiento del Sistema Nervioso Auditivo Central, que no es resultado de un desorden del lenguaje, cognitivo, u otros. Sin embargo el DPA(C) puede conducir o estar asociado a dificultades en el lenguaje, en el aprendizaje y en otras funciones de la comunicación (ASHA, 2005). Por ejemplo los niños con autismo o déficit atencional con hiperactividad (SDA/H), a menudo presentan dificultades para escuchar y/o para la comprensión del lenguaje hablado, sin embargo estas dificultades no son debido a un déficit en el sistema nervioso auditivo central por si mismo, sino a su orden más alto, a un desorden más global. Así no sería apropiado aplicar la etiqueta de diagnóstico de DPA(C) a las dificultades para escuchar manifestadas por estos niños, a menos que un déficit concomitante en el sistema nervioso auditivo central (SNAC) pueda ser demostrado (ASHA, 2005). 28

29 3.3 Patologías asociadas al DPA(C). Según Bamiou, Musiek y Luxon (2001), podemos clasificar las patologías asociadas al DPA(C) en tres grandes grupos: las condiciones neurológicas asociadas al DPA(C), la maduración tardía del SNC y trastornos del desarrollo: A) Condiciones neurológicas asociadas al DPA(C):Tumores del sistema nervioso auditivo central. 1. Prematuridad y bajo peso al nacer. 2. Daño extrínseco al cerebro como: meningitis bacteriana; encefalitis por herpes simple; enfermedad de Lyme; traumatismo encéfalo- craneal; la exposición prenatal a niveles bajos de metales pesados, al cigarrillo, al alcohol. 3. Accidentes cerebrovasculares. 4. Desórdenes metabólicos. 5. Epilepsia, especialmente el síndrome Landau-Kleffner. 6. Otitis media a repetición. B) Maduración tardía de las vías auditivas (deprivación auditiva). C) Alteraciones del desarrollo: dislexia, déficit atencional con hiperactividad, trastorno específico del lenguaje y trastorno de aprendizaje (Bamiou et. al., 2001) 3.4 Candidatos a Evaluación del PA(C). El DPA(C) puede coexistir o no con compromiso auditivo periférico, incluso la presencia de este último puede provocar un DPA(C) debido a degeneración transináptica (Musiek et al., 1991). 29

30 Según Demanez, Dony-Clonson, et al. (2003a), el campo de aplicación de las pruebas de PA(C) está relacionado con la otoneurología. En niños con adquisición atípica de lenguaje o que presentan un problema específico en el aprendizaje, una batería de evaluación de PA(C) es muy útil para confirmar o descartar un DPA(C) y para guiar decisiones en relación a la intervención terapéutica. Loftus et al., (2007), propusieron los siguientes criterios que deben ser considerados para determinar los candidatos a la evaluación de DPA(C): 1. Edad: Niños deben tener 7 años o más. La interpretación de los resultados de los test de PA(C) involucra una comparación de la actuación del niño con los pares de la misma edad cronológica. Para poblaciones bajo los 7 años los datos normativos en muchas de las tareas a evaluar no existen o no son muy confiables, debido a la variación significativa en las tasas de maduración en los niños. 2. Estado cognitivo: El niño debe tener un coeficiente intelectual (CI) global normal. Para que el audiólogo interprete hallazgos de la batería de PA(C), el niño debe compararse con compañeros de su edad. Niños con función cognitiva bajo el rango promedio no pueden ser fiablemente comparados con compañeros de edad. 3. Idioma: El niño debe ser hábil en su idioma nativo. Todas las tareas de PA(C) son administradas en el idioma nativo e involucran la presentación de los materiales del habla alterados/degradados. Para completar estas tareas, el niño debe tener un adecuado conocimiento del idioma nativo. 4. Audición: El niño debe tener una audición periférica (umbrales audiométricos) normal bilateralmente. Las tareas de PA(C) más usadas han sido normadas en personas con sensibilidad auditiva periférica normal. Se debe tener cuidado para determinar si el rendimiento reducido refleja problemas periféricos, centrales o una combinación de ambos. 5. Habla Inteligible: El niño no debe tener desórdenes articulatorios severos. Las tareas conductuales de PA(C) involucran repetición de información (números, palabras, frases). En una persona con inteligibilidad del habla reducida, puede ser 30

31 difícil determinar cuando una respuesta incorrecta es el resultado de una incorrecta identificación del estímulo auditivo o de la incorrecta repetición del ítem debido a problemas de articulación. 6. Estado emocional: El niño no debe presentar un desorden emocional severo. Niños con desórdenes emocionales y/o conductuales severos pueden tener dificultades para asistir o completar pruebas estandarizadas. Además Loftus et al. (2007), plantean que aunque un niño no se encuentre totalmente dentro de estos criterios, aún puede ser considerado para la evaluación, tomándose las consideraciones necesarias para cada caso si es que y teniendo en consideración estos factores a la hora de interpretar los resultados de las pruebas. 3.5 Criterio Diagnóstico. El diagnóstico de DPA(C), sustentado en el criterio de especificidad modal, puede ser aplicado solamente cuando el déficit perceptual es demostrado en el sistema auditivo y en ninguna otra parte (Jerger y Musiek, 2000). Más tarde, según investigaciones en neurología (Poremba et al., 2003 y Salvi et al., 2002), se concluyó que el requisito de la especificidad modal como un criterio de diagnóstico para el DPA(C) no es consistente con cómo realmente ocurre el procesamiento en el SNC, ya que la neurología cognitiva básica ha demostrado que hay muy pocas áreas enteramente compartimentalizadas en el cerebro que sean solamente responsables de una modalidad sensorial (ASHA, 2005). La evidencia de rutas o caminos sensoriales convergentes, neuronas multisensoriales, y de interfaces neuronales, demuestra ampliamente que el procesamiento sensorial de la información es interdependiente e integrado, avalado por dominios cognitivos (es decir, atención, memoria) y representaciones del lenguaje. En base a estos hallazgos se determinó que cualquier definición de DPA(C) que utilice la especificidad modal completa como criterio de diagnóstico, es neurofisiológicamente insostenible, pues la definición y conceptualización de DPA(C) debe ser consistente 31

32 con la manera en que la audición y los procesos relacionados ocurren en el sistema nervioso central (ASHA, 2005). 3.6 Diagnóstico. Debido a la individualidad de la organización del cerebro y de las condiciones que afectan su organización, un DPA(C) puede afectar a los individuos de diferentes maneras. Por lo tanto, se debe tomar en consideración las características de cada paciente para la selección de medidas de diagnóstico y de interpretación de resultados. Factores tales como edad cronológica y de desarrollo mental; edad y experiencia de lenguaje; capacidades cognitivas (atención, memoria); educación; medio lingüístico; cultural; social; medicaciones; motivación; procesos de decisión; agudeza visual; habilidades motoras; y otras variables pueden influenciar cómo una persona dada se desempeña en pruebas conductuales. Muchas de estas variables también pueden influenciar resultados de algunos procedimientos electrofisiológicos. Los audiólogos deben considerar el lenguaje, lo cognitivo y otras demandas no auditivas de las tareas auditivas al momento de seleccionar una batería de pruebas de diagnóstico auditivo central (ASHA, 2005). 3.7 Clasificación de DPA(C). Según Katz y Smith (1991, en Keller et al., 2006), existen 4 subtipos de DPA: 1. Déficit de Decodificación Auditiva: este subtipo se caracteriza por la malinterpretación de las señales del habla debido a una pobre conciencia fonológica 4. El punto probable de la disfunción se asocia a la corteza temporal posterior. Se presenta la siguiente sintomatología: a) Dificultad en la comprensión del habla. b) Dificultad de acceso al léxico. 4 Habilidad Metalingüística que consiste en reconocer las unidades que componen las palabras. 32

33 c) Pobre desempeño en las pruebas monoaurales de baja redundancia tales como habla filtrada, habla en ruido y habla comprimida. 2. Déficit de Integración: Se postula que este déficit se debe a una pobre función interhemisférica vía cuerpo calloso. Se caracteriza por: a) Dificultad en la integración de habilidades auditivas y visuales que resulta en problemas de lectura y deletreo. b) En las pruebas dicóticas se observa un déficit predominante del oído izquierdo. c) En las pruebas de patrón temporal, en la condición verbal (nominación), se observa un déficit bilateral, mientras que en la versión imitación (tarareo) es mejor el desempeño. 3. Déficit de Tolerance-Fading Memory: Se piensa que el sitio que puede estar comprometido en éste déficit es el área frontal y el cuerpo calloso. La semiología de este cuadro incluye: a) Habilidad reducida para hacer inferencias. b) Comportamiento impulsivo. c) Pobre comprensión lectora. d) Déficit en la expresión escrita. e) Inseguridad, miedo y ansiedad, más que los sujetos que presentan los demás subtipos. f) Dificultad para seguir instrucciones complejas. g) En tareas de escucha dicótica, existe un déficit bilateral. 4. Déficit de Organización: Dificultades en la reversión y secuenciación de los estímulos, se relacionan con áreas del giro pre y post central y temporales anteriores. Se presenta con los siguientes síntomas: a) Déficit en la habilidad para secuenciar, planear y organizar respuestas. 33

34 b) Dificultad en la organización del discurso. c) Dificultad para seguir instrucciones. d) Dificultad en habilidades de organización. e) Comprensión de lectura adecuada pero la ortografía y la escritura pueden estar afectadas. f) Las pruebas de DPS, PPS, de dígitos dicóticos y SSW están alteradas, con presencia de inversiones y reversiones. 34

35 IV. CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL PA(C). Debido a las implicancias funcionales que posee el PA(C), principalmente sobre las habilidades comunicativas y el desempeño lingüístico, que repercute en la calidad de vida en general, en las últimas décadas los audiólogos han tratado de establecer la manera más completa de evaluarlo, incluyendo los distintos procesos auditivos que éste involucra (ASHA, 2005). La evaluación del PA(C) no sólo está enfocada en determinar la presencia o ausencia de un desorden o alteración (DPA(C)), sino que busca identificar los procesos auditivos deficitarios, con el fin de elaborar un perfil completo del cuadro que presenta el paciente, para lo cual se necesita describir el desempeño de las diferentes funciones auditivas (ASHA, 1996). Por esta razón, además de las pruebas de PA(C), es necesario considerar diversos factores como la historia clínica del paciente, su nivel de audición, antecedentes de lenguaje, aprendizaje y comportamentales y su condición médica general (ASHA, 2005). La AAA (2000), señala además que la evaluación del PA(C) debiera considerar: 4.1 Screening en poblaciones infantiles (escolares). Según Lessler (1972 en Bellis, 2002), las evaluaciones de barrido o screening, permiten adquirir información sobre características relevantes del paciente, principalmente sobre aspectos que pueden impactar significativamente su salud, aprendizaje o bienestar. De esta manera, debiera considerar información sobre aspectos educativos, sociales, cognitivos, lingüísticos y médicos. Este proceso dado el gran volumen de sujetos que pretende abarcar en la evaluación, debiera ser económico en cuanto a tiempo, dinero y recursos empleados. 35