EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Transcripción

1 EFICACIA Y COSTE EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Javier García-Campayo Servicio de Psiquiatría Hospital Miguel Servet Universidad de Zaragoza

2 INDICE El problema de la demanda El problema de la eficacia El problema del coste-efectividad Conclusiones

3 EL PROBLEMA DE LA DEMANDA

4 ENFERMEDADES QUE CAUSARAN DISCAPACIDAD (OMS, 2020) ENFERMEDAD AÑOS DISCAPACIDAD Depresión 50,8 26,9% Anemia ferropénica 22 11,6% Caidas 22 11,6% Abuso de alcohol 15,8 8,3% EPOC 14,7 7,8% Trast bipolar 14,7 7,8% Enf congenitas 13,5 7,1% Osteoartrosis 13,5 7.1% Esquizofrenia 12,1 6,4% TOC 10,2 5,4% PORCENTAJE

5 PATOLOGIA PSIQUIATRICA EN ATENCION PRIMARIA PRESENTAN MALESTAR PSICOLÓGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA: 25-33% El 80-90% son depresión-ansiedad >50% depresión leve Patología subumbral: 10% TASA CONSULTA POBLACION ESPAÑOLA DOBLE QUE EN OTROS PAISES (6/año en UK frente a 12/año en España) García Campayo J, et al. Br J Psychiatry 1996; 168:

6 DERIVACIÓN A SALUD MENTAL Extraordinariamente variable entre países, servicios y profesionales Media: 5% (rango: 1-10% internacional) total pacientes vistos en AP Médicos de familia ven 95% patología psiquiatrica Incrementar plantillas psiquiatras/psicólogos no resolvería la extraordinaria demanda: se requieren otros métodos MULTIPLICAR x 20 plantillas actuales. Además - la PATOLOGIA NO DETECTADA Y - la QUE NO CONSULTA

7 EL PROBLEMA DE LA EFICACIA

8 GUIA NICE: Depresión leve - No recomienda tratamiento farmacológico - Tratamientos recomendados: - Observación expectante - Ejercicio - Autoayuda - Psicoterapias breves - Psicoterapia por ordenador

9 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Antidepresivos No recomendado en depresión leve (NO MEJOR QUE PLACEBO) El más utilizado RAZONES: El más sencillo El más breve Escasos efectos secundarios (nuevos antidepresivos) Relativamente barato (<20E/mes) Demanda social del paciente (poco esfuerzo)

10 OBSERVACIÓN EXPECTANTE CONCEPTO: Citar periódicamente, evaluando sin intervenir RAZON: LA MITAD REMITE ESPONTANEAMENTE, difícil identificar quienes REQUIERE: Aceptación del paciente Intervención proactiva por médico de familia (más trabajo). LO FACIL ES SIMPLEMENTE NO CITAR: Cualquier intervención TIENE QUE QUITARLE TRABAJO AL MEDICO

11 EJERCICIO FISICO CONCEPTO: TIPO: Ejercicio aeróbico TIEMPO y FRECUENCIA: 30-45mn, 3 veces por semana EFECTO: A las 8-12 semanas EFICACIA en depresión leve-moderada (similar a farmacoterapia o psicoterapia) INDICACION SISTEMATICA EN DEPRESION (modulo de activación física en psicoterapia) Dunn AL, et al. Am J Prev Med. 2005;28:1-8

12 AUTOAYUDA CONCEPTO: Autoayuda o terapia online de como mínimo 6 semanas. INDICACIÓN: Depresión leve: Tto exclusivo Depresion moderada: Tto coadyuvante CONTENIDO: Terapia cognitivo-conductual (mindfulness/act) ESTRUCTURADA y GUIADA: No eficaces libros de autoayuda sin supervisión Aumenta intensidad incrementando sesiones o tiempo de terapeuta y pasando de grupal a individual

13 PSICOTERAPIAS BREVES

14 COUNSELLING Podría traducirse como "ayuda personal (más que consejo) No es estrictamente terapia, sino un enfoque educativo para afrontar las dificultades puntuales que pueden surgir en la vida. NO SIEMPRE IMPARTEN PROFESIONALES SANITARIOS Se trata de que el cliente disponga de más posibilidades de elección en momentos críticos. Es un tipo de intervención personal, estrictamente individual Intervención breve (3-6 sesiones, mn) Nulo arraigo en España

15 PSICOTERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

16 TERAPIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Estudios eficacia ansiedad/depresión leve-moderada: mantenida a 6-12 meses 4-6 sesiones de 30 mn (puede hacerse en grupos) ADMINISTRACIÓN: Médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, educadores (misma eficacia) Tan eficaz como tt farmacologico a corto, más eficaz a largo plazo CAUSA NO IMPLANTACION: Sencillo para psicólogos, difícil enfermeria, médicos no tienen tiempo Cuijpers P, et al. Problem solving therapies for depression: a meta- analysis. Eur Psychiatry. 2007;22:9-15.

17 TERAPIAS BASADAS EN MINDFULNESS Meta análisis eficacia ansiedad: mantenida a 6-12 meses 8 sesiones de 90 mn en grupos de individuos Eficaz en rumiaciones, autocritica, baja autoestima (RECAIDA DEPRESIVA, según NICE) Magnitud efecto frente a placebo: 0.83 Puede ir aislada, en contexto de ACT o MBCT Vollestad J, et al. Br J Clin Psychol 2012; 51:

18 OTRAS TERAPIAS demasiado especializadas para primaria? COGNITIVA-CONDUCTUAL: El problema es el concepto de breve Es la más efectiva en algunos estudios, en TODOS la más cara Coste depende de quien la imparta (trabajadores sociales, enfermeras) y la duración INTERPERSONAL: No hay personal especializado Apenas estudios en atención primaria

19 EFICACIA COMPARADA PSICOTERAPIAS ATENCION PRIMARIA META-ANALISIS: 34 estudios (N=3962 pacientes): 13 CBT, 12 TRP y 8 COUNS MAGNITUD EFECTO: CBT (d -0.26), COUNS (d -0.32) y TRP (d -0.21) Controlando por diagnóstico, metaregresión no encuentra dferencias entre CBT, counselling y PST. CONCLUSIONS: Todas eficaces pero con pequeña ME. Unica excepción CBT para ansiedad (d=-1,08) Cape J, et al. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med. 2010;8:38

20 PSICOTERAPIAS POR ORDENADOR

21 CONCEPTO DE PSICOTERAPIA ASISTIDA POR ORDENADOR Programa de psicoterapia que usa respuestas paciente para realizar toma decisiones respecto al tratamiento Excluye videoconferencias, programas de biblioterapia, chats, grupos de apoyo, etc. Sesiones cortas (30-45 mn), frecuencia una vez por semana, durante unos 3-6 meses Gran accesibilidad espacial y horaria, disminución estigma, abandonos razonables (30%) Gran aceptación por pacientes y médicos

22 ESTRUCTURA ESTANDAR DE UN PROGRAMA ORDENADOR 1.- Screening: Cuestionario para detectar el grado de su sintomatología. 2.- Componente cognitivo: Psicoeducación/terapia basada en teoría cognitiva 3.- Comprobación de conceptos y compromiso de participación 4.- Tareas para casa (intersesión): Nuclear. Bien definida y evaluable 5.- Modelos de identificación: Vídeos interactivos que muestran diferentes características socio-demográficas, entornos 6.- Prevención de recaídas

23 BEATING THE BLUES

24 BLUES BEGONE

25 SONREIR ES DIVERTIDO

26 EFICACIA Eficacia satisfactoria en depresión leve y moderada (magnitud del efecto: 1) NICE recomienda uso de estos programas ("Beating the Blues") No solo en AP, también en los servicios de salud mental (previo a psiquiatra o psicólogo) Se ha evaluado en RCT y en estudios naturalísticos La eficacia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento Se considera existen 2 tipos: GUIADA: Baja intensidad (<3h) y alta intensidad (>3h) AUTOGUIADA

27 VENTAJAS Accesibilidad Coste/efectividad Aumento frecuencia de contacto terapéutico Facilita comunicación en personas con déficit de conductas asertivas La "invisibilidad" del terapeuta puede favorecer la confidencialidad y la autorrevelación.

28 INCONVENIENTES Dificultad buena relación terapéutica Ausencia de espontaneidad/naturalidad. Pacientes no aceptan demoras excesivas en el correo Dificultad en la evaluación del paciente Estandarización de la Terapia (no se ajusta a necesidades) Motivar a los pacientes para tareas para casa La "invisibilidad" del terapeuta: ansiedad o confusión

29 EL PROBLEMA DEL COSTE- EFECTIVIDAD

30 COSTE-EFECTIVIDAD PSICOTERAPIAS EN ATENCION PRIMARIA - Diferentes psicoterapias evaluadas (cognitiva, interpersonal, pareja) vs usual care (medico de familia) - PSICOTERAPIAS (cognitiva, interpersonal): Significativamente mas caro que UC, mas caro que tratamiento farmacologico - COUNSELLING tan barato como usual, pero NO MAS eficaz - No claras conclusiones, limitaciones metodológicas Bosmans JE, et al. Are psychological treatments for depression in primary care cost-effective? Ment Health Policy Econ. 2008;11:3-15.

31 COSTE-EFECTIVIDAD EFECTIVIDAD DE LA PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN - SCREENING OPORTUNISTA: Detección depresión subumbral + - PSICOTERAPIA DE MINIMO CONTACTO - Coste-effectivo en prevención depresión Van den Berg et al. PLoS One. 2011;6(8):e22884

32 MODELOS DE STEPPED-CARE - PRIMER PASO: Observación expectante - SEGUNDO PASO: Psicoterapia por ordenador (ES LA CLAVE DEL MODELO) - TERCER PASO: Psicoterapia breve cara a cara - CUARTO PASO: Psicoterapia mayor duración + psicofarmacos CARE MANAGER: Monitorizada por enfermera sube de nivel van Straten A, et al. Stepped care for depression in primary care: what should be offered and how? Med J Aust. 2010;192(11 Suppl):S36-9.

33 CONCLUSIONES Abandonada la idea de que la solución sea incremento de plantilla NO incremento psicólogos, como mucho enfermeras entrenadas o lay people Aceptación general: STEPPED-CARE Estudios coste-efectividad del modelo completo (no de terapias aisladas) DECISION CLARA hacia nuevas tecnologías (SMARTPHONE es el futuro)

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