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1 SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES --- SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Importante: 1.-- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación DATOS DEL SOLICITANTE Nombre o Razón Social (Como indica en el RUC): Licencia No. (Uso exclusivo de la SCAN): Representante Legal: Cargo: Tipo: Estatal ( ) Privada ( ) Dirección: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: 2.-- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO: Nombre del Departamento: Director o responsable: Teléfono: Extensión: Fax: Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente): Horario de trabajo: PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES: Cédula de identidad o pasaporte Apellidos y Nombres Completos Licencia Personal Dosimetría Personal Número Caducidad Tipo Proveedor NOTA.-- Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario.

2 3.--- FUENTES DE RADIACIÓN: Técnicas empleadas en Medicina Nuclear y/o Radioinmunoanálisis ya sea para diagnóstico o tratamiento: FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS Radioisótopo Compuesto químico Estado Físico Actividad Unitaria Frecuencia de adquisición Usos DATOS DEL PROVEEDOR (IMPORTADOR) DE LAS FUENTES RADIACTIVAS Nombre de la Empresa o Razón Social Representante Legal: Licencia de importador No. Dirección: Cargo: Fecha de caducidad: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: DESCRIPCIÓN DEL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE MEDICINA NUCLEAR: TIPO DE EQUIPAMIENTO Calibrador de dosis (Activímetro) Cámara gamma Contador de pozo Captador de tiroides Otros (especificar) CANTIDAD FABRICANTE MODELO No. SERIE SI OPERABLE NO

3 5. EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES: Tipo Marca Modelo. de Serie Radiación Detectada Unidad de Medida Fecha Ultima Calibración Institución que calibra 6. VIGILANCIA RADIOLÓGICA a. Dosímetros personales: LECTURA INDIRECTA: Tipo: Institución que brinda el servicio: No. Autorización: Fecha de caducidad: Lugar de almacenamiento de los dosímetros: Tipo: LECTURA DIRECTA: Disponible: 7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLÓGICA DE LA INSTALACIÓN: Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante. Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte: No. Autorización de OSR: Profesión Fecha de caducidad: Domicilio particular Dirección: Ciudad: Teléfono Correo electrónico: Provincia: Fax: Celular: 8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA.--- describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:

4 8.1 Durante la operación normal: 8.2 En casos de emergencias radiológicas: 8.3. Descripción de los materiales y equipos para uso normal y en caso de emergencias: Descripción Cantidad Características Blindajes Letreros con leyendas Herramientas (indicar cuáles) Papel absorbente Jeringas plomadas Guantes desechables Conos de seguridad Cintas de seguridad

5 Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas) Materiales descontaminación para Bandejas Otras (especificar) 9. DISPOSICIÓN FINAL DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS.--- Describa en forma sencilla cómo maneja los desechos radiactivos generados por su práctica. 10. DIAGRAMA DE LAS ÁREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACIÓN)

6 DECLARACIÓN: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos. Recuerde que: 1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes vigentes. Representante Legal Profesional Responsable Apellidos: Apellidos: Nombres: Nombres: Cédula (Pasaporte): Cédula (Pasaporte): Profesión: profesión: Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: Firma: Firma: Lugar y fecha de presentación: Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

7 Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada ítem. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes). 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado por lo que, cada Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar. 3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. La Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señalados--- b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente. c. Presente copia de la Autorización del Oficial de seguridad radiológica d. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas) e. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. f. Presentar copia del RUC. g. En caso de renovación entregar licencia original anterior. h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora. 4. Una vez cumplido los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Autorización. 5. Quien ejerza la representación legal es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además es responsable del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: José Tamayo y Lizardo García. PBX gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Teléfono: gob.ec Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vásquez Teléfono: FAX gob.ec Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.

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