Editorial. Estimados lectores:

Transcripción

1 Editorial Estimados lectores: A nte todo queremos agradecer a todas las personas que colaboraron con la realización de nuestro primer número de la revista, como así también a las empresas que nos dieron los medios para que este proyecto pueda plasmarse. Y fundamentalmente agradecer al presidente de la Fundación, el Dr. Osvaldo Cacciacane. La Fundación Escuela de Implantología y Rehabilitación Oral (EIRO), surge de 8 años de tarea ininterrumpida de la Escuela Superior de Implantología de Buenos Aires, en Docencia e investigación en el área implantológica. Con la revista de la Fundación queremos llegar a la comunidad odonto-implantológica, que sea un puente para comunicarnos o intercambiar opiniones, conceptos, proyectos, técnicas, innovaciones en el área, investigaciones, últimos avances, etc. Además también posibles encuentros. Esperamos comentarios y sugerencias, y que podamos lograr un feedback con los lectores para así poder aumentar todo nuestro conocimiento juntos. Hasta el próximo número. Dr. Marcelo Wessolovski DIRECTOR SEPTIEMBRE

2 Contenidos Implantes: nuevas tendencias Dr. Oscar Alberto Ranalli 6 Utilización de implantes Osseotite de conexión Certain y pernos Zi-Real en el sector anterior post-exodoncia Dr. Juan Carlos Ibañez 14 Bisfosfonatos de administración parenteral y osteonecrosis maxilar Prof. Dr. Víctor E. Montangero, Dra. Claudia Gómez Acotto 20 Elevación del seno maxilar Autor: Dr. Guillermo Parisi Colaboradores:Dr. Leandro Févola Dr. Alejandro Virgillito 24 Métodos de unión para barras instantáneas en carga inmediata o diferida Josep Ángel Grau i Subirá 30 2 SEPTIEMBRE 2007

3 Presentación Revista de la Fundación EIRO Escuela de Implantología y Rehabilitación Oral Año 1 Nº 1 Septiembre 2007 Director: Dr. Marcelo Wessolovski Co- Director: Dr. Lucas de los Rios Coordinador: Dr. Maximiliano T. Cacciacane Colaboradores: Dr. Gustavo Spadilliero Dr. Maximiliano Goñi Dr. Santiago Navone Editor Responsable: Fundación EIRO Talcahuano piso C1013AAJ Ciudad Autónoma de Buenos Aires revista@eiro.com.ar Tel: / Es una publicación cuatrimestral, propiedad de la Fundación EIRO. El editor no se hace responsable de los dichos vertidos por los autores. Edición y realización gráfica EDITUM s.r.l. Maipú 971, 7º B Capital. Tel: / 3697 editum@editum.com.ar L a Fundación EIRO tiene como objetivo ser un espacio abierto para la educación permanente y preparar profesionales que apunten a mejorar el tratamiento y a mejorar la salud bucal de la población. A partir del año 1999, comienza este proyecto con el primer curso que se dicta como Escuela Superior de Implantología de Buenos Aires, en ese momento con el apoyo de la Universidad de Nueva York, y a partir de esa fecha fuimos transitando nuestra corta historia. El resultado fue positivo y enriquecedor: dimos cursos intensivos para extranjeros en nuestras instalaciones, dictamos cursos en Perú, Colombia, España, los miembros de la Fundación dan conferencias y realizan publicaciones en el país y en el exterior, este año en la Fundación estamos dictando nuestro Octavo curso anual de Impantologia y Rehabilitación Oral, también dictamos el Curso en el Colegio de Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires Distrito 1 La Plata, y estamos dictando el III Curso Anual de la Ciudad de Neuquén. En nuestras instalaciones damos espacios para colegas del interior y exterior del país que quieran participar a través de presentaciones y temas libres. No pueden existir instituciones sin profesionales que quieran superarse día a día, y estos son las nuevas generaciones de profesionales que serán los responsables de los futuros éxitos y para ellos trabajamos. Estamos convencidos que a través de la Fundación, se permite un amplio debate de temas controversiales, podemos acercarnos a nuevos conceptos de la interdiciplina, realizando una puesta al día en lo que se refiere a la investigación y actualización científico-tecnológica en el campo de la odontología. La comunicación y el diálogo nos enseñan que las cosas pueden verse de otra manera, las múltiples miradas enriquecen el saber diagnóstico, y el quehacer terapéutico. El debate resulta siempre útil en la medida que permita cuestionarnos certezas irreductibles, aclarar disensos y construir políticas de consenso. Como presidente de la Fundación quiero agradecer la tarea desarrollada por el Director, Coordinador general y colaboradores por el compromiso en esta publicación, como así también a todos los profesionales que han enviado trabajos que se presentan en este número y que ya hay para los próximos. Dr. Osvaldo Tomás Cacciacane Presidente Fundación EIRO SEPTIEMBRE

4 Comité Científico y de Evaluación Prof. Dr. Osvaldo Tomás Cacciacane Odontólogo. Docente autorizado Universidad de Buenos Aires. Ex Profesor Adjunto Regular Cátedra Clínica II de Operatoria y Prótesis - FOUBA. Fundador y Director de la Escuela Superior de Implantología de Buenos Aires, Argentina. Presidente de la Fundación EIRO. Miembro Activo de Academia Latinoamericana de Oseointegración. Autor de "Bases para el tratamiento implanto-protético" Primera edición Autor de "Bases para el tratamiento implanto-protético" segunda edición Autor de "Rehabilitación Implanto Asistida - Bases y Fundamentos" Prof. Dr. Guillermo Trigo Médico. Doctor en Odontología. Miembro de Número de la Academia Nacional de Odontología con el cargo de Secretario desde junio de Especialista en Cirugía y Traumatología Buco Máxilo Facial, Cirugía Plástica, Cirugía de Cabeza y Cuello, Prótesis Restauratríz Máxilo Facial. Director de la Carrera de Odontología y Medicina de la Universidad Maimónides. Vicedecano de la Facultad de Ciencias de la Salud. Director de la Carrera de Especialización en Cirugía Buco Máxilo Facial de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides. Dra. Araceli Morales Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada. Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada. Médico especialista en estomatología por la Universidad de Granada. A.V en servicio de estomatología y cirugía Maxilo-facial en el Hospital La Paz de Madrid. Formación en Implantología por la Universidad de N. York. Vocal del Colegio oficial de odontólogos y estomatólogos de la 1ª región. Presidente de la Comisión de ejercicio Profesional del Colegio Oficial de odontólogos y estomatólogos de la 1ª región. Miembro de SEPES. Miembro de SEPA. Miembro de ICOI. Miembro de la Academia Americana de Cosmética Dental. Miembro de la Academia Pierre Fauchart. Presidente de la Sociedad Española de Implantes (SEI). Práctica Privada en Implantología desde Prof. Dr. Rodolfo Hilu Odontólogo. Doctorado en Odontología. Especialista en Endodoncia. Miembro de la Sociedad Argentina de Endodoncia. Miembro de la Asociación Americana de Endodoncia. Socio de la Asociación Odontológica Argentina. Profesor Titular de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides. Profesor Titular de la Cátedra Preclínica de Rehabilitación B de la Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides. Docente Titular de la Escuela de Posgrado de la Asociación Odontológica Argentina Dictante de la Sociedad Argentina de Endodoncia. Dictante de la International Federation of Endodontic Associations (IFEA). Ex-Profesor Titular de la Cátedra Integral Adultos de la Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides. Ex-Director de la Residencia en Endodoncia de la Asociación Odontológica Argentina. 4 SEPTIEMBRE 2007

5 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL Dr. Sergio Cacciacane Entre Rios Odontólogo. Director General y Fundador de la Escuela Superior de Implantología de Barcelona-España. Socio de la Academia Internacional de Implantología y Periodoncia, miembro fundador. Profesor "visitor" de la Universidad de Loma Linda (California, EEUU). Diplomado en Implantología en al Universidad de Loma-Linda, California-EEUU. Diplomado en Implantología en la Clínica Bränemark, Gotemborg-Suecia. Miembro activo de la Sociedad Española de Implantes (SEI). Miembro activo de la SEPES. Miembro activo de la SEPA. Miembro activo de la I.C.O.I. Miembro activo de la Academia Iberoamericana de Implantología Oral (AIIO) Miembro activo de la Asociación Española de Endodoncias. Miembro activo de la sociedad de cirugía bucal. Prof. Dr. Norberto Manzanares Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona. Licenciado en Odontología en Barcelona. Postgrado en Implantología y Rehablitación Oral por la Universidad de New York. Profesor del Postgrado de Clínica en Implantología y Prótesis Oral de la Universidad de Barcelona. Miembro de la Academia Internacional de Implantología y Periodoncia. Miembro de la Sociedad Española de Implantes. Delegado en Catalunya de la Sociedad Española de Implantes. Fellowship por I.C.O.I Prof. Dr. Ramón Ignacio Mosquera Odontólogo. Docente autorizado de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Profesor Titular asociado de las asignaturas Diagnóstico por imágenes y Técnica Radiológica de la Universidad Argentina John F. Kennedy. Dictante de cursos de posgrado en Instituciones privadas en la República Argentina. Dictante de conferencias y cursos de posgrado en Universidades e Instituciones privadas del extranjero. México, Brasil, Perú, Chile, Colombia, España, Finlandia, Sudáfrica. Miembro de la International Association of Dento Maxillo Facial Radiology. Miembro del Círculo Argentino de Odontología. Miembro de la Asociación Odontológica Argentina. Ex miembro del Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Ex miembro de Comisiones Asesoras del Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Dr. Leonardo Bortheiry Ex-docente de la Cátedra de Clínica II de Operatoria y Prótesis, Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires. Ex-docente en el curso de técnicos de laboratorio para odontólogos, Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires. Ex- profesor del Master de Implantología y Prótesis Dental en la Universidad Autónoma de Santo Domingo República Dominicana. Ex-docente del Master en Rehabilitación, Implantología y Periodoncia MIRIP, Barcelona-España. Docente del Master en Implantología, UDICO, Barcelona-España. Varios cursos impartidos por Argentina y España. Clínica Privada en Barcelona-España. Dra. Olga Lucia Reyes Cartagena Odontóloga. Especializada en Periodoncia. Presidente de la Asociación Sociedad Odontológica Colombiana de Implantes Miembro Activo de la Academia Latinoamericana de Oseointegración. COMITÉ CIENTÍFICO Y DE EVALUACIÓN 5

6 Implantes: nuevas tendencias Dr. Oscar Alberto Ranalli* Después del difícil proceso que transitamos, los que hemos cambiado de la odontología general a la implantología, a veces nos encontramos con casos que se han desviado del camino correcto, sin pensar que cada paciente es único y que debemos planificar con todos los elementos disponibles para que el reemplazo de sus piezas perdidas cumplan con sus expectativas y no que se transforme en un problema. * Recibido en la Universidad de Bs. As. en Dictante de cursos de implantología desde hace 16 años. Dictante de conferencias en nuestro país y en el extranjero en países como Japón, Francia, España, Holanda, Israel, EEUU, Brasil, Chile, Perú, etc. Dictante de cursos de avanzada en implantología. Autor del libro "la implantología del nuevo milenio". Artículos escritos en publicaciones de varios países. C uando comenzamos con esta especialidad, luego de haber realizado infinidad de cirugías y llorado muchos fracasos, fue necesario rever indefectiblemente los caminos que transitábamos y nos dimos cuenta que la mayoría de los errores eran inducidos por la ignorancia y la falta de prevención y no por rechazo, palabra que usamos para cambiar la verdadera etiología, por eso hoy nos permitimos afirmar que sin planificación no puede existir una buena implantología y queda para los iluminados de Dios, los que pueden ir al quirófano solo con la intuición. Y no podemos desperdiciar el avance de la tecnología, aunque nos debemos preguntar, si todos los elementos que están disponibles en el mercado son usados por los profesionales competentes o simplemente por falta de información o facilismo le preguntamos al paciente tiene ganas de sacarse una tomografía?, seguro que la contestación va a ser: es necesaria? y si nuestro criterio determina que el estudio es fundamental para una evaluación correcta, éste debe ser pedido con toda la energía necesaria, como para no darle al paciente ni la oportunidad de objetar. Yo no 6 SEPTIEMBRE 2007

7 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL recuerdo a nadie que concurra a un médico y ante la necesidad de determinados análisis, se haya negado y si bien parece obvio en medicina, porqué tenemos tanta diferencia con nuestra especialidad. Es fácil comprender que el volumen y la topografía del reborde óseo debe ser conocido antes de la intervención, sino se transformaría en una cirugía exploratoria, donde el stress lógico del quirófano muchas veces nos bloquearía a encontrar la mejor elección ante un imprevisto y agregaría mayores factores de riesgo que se sumarían, cumpliendo un objetivo inverso al propuesto. Este abanico de posibilidades nos abrió un nuevo horizonte cuando aparecieron las tomografías dentales, acompañadas de los programas de reformateo multiplanar, que nos dieron una luz de esperanza frente a la disminuida credibilidad de este nuevo método, que ante tantos fracasos, parecía que nos iba a hacer perder pacientes, en vez de encontrar soluciones. Pero como todo cambio tiene los visionarios entusiastas, también tiene los escépticos reacios, que lo niegan antes evaluar las bondades del mismo, invocando la excusa de los altos costos, que hoy fue abolida, porque sólo le traslada al paciente una incidencia monetaria mínima ante la colocación de un implante y prácticamente nula ante varios implantes simultáneos, además el profesional cuenta en forma gratuita con programas de navegación interactiva, como el Compudent Navigator, que les permite realizar todas las vistas deseadas y navegar en la pantalla, planificando en forma simultánea con las imágenes tridimensionales, que reflejan con total exactitud la morfología ósea (figuras 1, 2 y 3). Sabemos que la radiografía panorámica es el elemento más usado actualmente en implantología y si bien estoy de acuerdo que es importante en la evaluación inicial, es incorrecto su uso como único elemento de diagnóstico, por ser un estudio bidimensional. Figura 1 Figura 2 Figura 3 DR. OSCAR ALBERTO RANALLI 7

8 Figura 4 Pero el tiempo revela la verdad, porque hoy la mayoría de los colegas consideran la tomografía como un elemento imprescindible dentro de una correcta planificación, ya que siempre dentro de cada ser medianamente conciente, existe la predisposición de llegar a lo perfecto. Sin embargo, en cada regla hay excepciones y como le explicamos a este paciente que concurre a nuestra consulta a rehabilitar este implante superior (figura 4), debido a que el profesional actuante le venía diciendo hace dos años, que todavía no se había integrado, lo que pasó es que seguro que no tenia cara para decirle que su falta de prevención le había llevado a colocar la fijación dentro del seno y que eso no tenía otra solución que retirarlo. Estas situaciones hacen que los pacientes crédulos se transformen en escépticos, desconfiando de cualquier profesional y tienen razón Por eso, considero importante conocer los cambios que va sufriendo el reborde óseo luego de la pérdida de una pieza dentaria, cuando comparamos el ancho que mantienen las raíces y la reabsorción que se produce cuando son extraídas (figura 5) dejando formas caprichosas y que si contamos solo con la panorámica (figura 6) nos puede inducir a programar cirugías imposibles Figura 5 Figura 6 8 SEPTIEMBRE 2007

9 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL Figura 7 que solo se puede prevenir y detectar cuando vemos los cortes transversales tomográficos del mismo paciente (figura 7). Cuando el implante está colocado en posición correcta, la carga mecánica se propaga en el interior del tejido óseo, generando deformaciones transitorias, que activan receptores mecánicos, provocando respuestas celulares para su adaptación, comportándose como un regulador de función al lograr un equilibrio entre necesidades esqueléticas y cargas mecánicas. Pero cuando la forma irregular del reborde nos genera colocaciones incorrectas, el implante va a trasmitir fuerzas oblicuas, no axiales, que son menos toleradas lle- DR. OSCAR ALBERTO RANALLI 9

10 gando al punto de que cuando los módulos de elasticidad del titanio y del tejido óseo que lo rodea son superados, se provocan micro fracturas óseas cervicales con pequeñísimos secuestros, siendo reemplazado por tejido conjuntivo, debido a que tiene una velocidad de formación mucho más rápida que la del tejido óseo. La consecuencia directa es una pérdida paulatina de la altura del reborde, con disminución del brazo de resistencia, entrando en un círculo vicioso. Conocidos los trastornos de una posición incorrecta, debemos planificar cada caso pero pensando en forma inversa, es decir que partiendo de la función protética, tratar de lograr la dirección del eje implantar pretendido y esto se obtiene cuando usamos los elementos de diagnóstico que nos muestran las posibilidades reales que contamos, sabiendo que muchas veces no podemos cumplir lo deseado, teniendo que implementar pasos previos como una regeneración ósea que nos devuelva el volumen perdido, para luego encontrar la ubicación que permita un equilibrio de función y estabilidad, para que el sistema perdure a través del tiempo, teniendo en cuenta que "el camino mas rápido, es el camino correcto". Se le suma que el periodonto de las piezas naturales tiene terminaciones nerviosas con corpúsculos que detectan en milisegundos la fuerza ejercida y bloquean inmediatamente la presión que ejercen los músculos masticadores, en cambio el implante al estar íntimamente ligado al hueso, sólo detecta la deformación ósea, que es muchísimo menos sensible y por consiguiente esta expuesto a recibir fuerzas muy potentes antes de neutralizarlas. Para demostrar lo dicho anteriormente, mostraremos un caso clínico completo. Al ver los cortes transversos en el programa de reformateo, evaluamos las medidas exactas del alto y ancho del reborde, mientras analizamos las posibles vías de abordaje y le mostramos al paciente con la simulación quirúrgica, que la mejor opción es realizar un relleno de seno maxilar, para suplir la falta de altura ósea, debido a que las extracciones y el paso del tiempo lo neumatizaron y en el momento de colocar los implantes lo podemos invadir y dañar la mucosa. Se decidió de común acuerdo, hacer en la misma sesión la elevación de seno y las colocaciones simultáneas, ya que el remanente óseo permitía una fijación inicial correcta. Sabiendo la posición de los implantes de antemano, corremos con mucha ventaja, porque ubicamos exactamente la ventana y podemos limitar la incisión, que debe ser lo suficiente amplia que nos permita trabajar y lo suficiente ahorrativa que no exponga hueso innecesariamente (Figura 8). Figura 8 10 SEPTIEMBRE 2007

11 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL Figura 12 Figura 9 Figura 10 Figura 13 Figura 14 Figura 11 Figura 15 Transportamos con un compás de punta seca el lugar de la apertura (figura 9) y ahora es el momento de demostrar la importancia de la evolución del instrumental y un gran avance es el bisturí de ultrasonido, que permite desgastar o cortar la pared ósea en pocos minutos y sin riesgo de dañar la mucosa que lo tapiza interiormente (figura 10) simplificando la técnica a tal medida, que lo que hace unos años era una situación casi impensada hoy es de práctica diaria. Con un instrumental diseñado especialmente, levantamos la fina membrana de Schneider (figura 11) y la mantenemos elevada mientras realizamos las perforaciones de los tres implantes, siempre recolectando todo el hueso autólogo posible, por medio de las virutas que quedan en las fresas o bien raspando la cortical con el ultrasonido. Se rellena el fondo del seno con una mezcla de ese hueso antólogo, más hueso de banco liofilizado y Plasma Rico en Plaquetas y se colocan los implantes (figura 12), observando su posición en una radiovisiografía (figura 13). Completando el relleno (figura 14), cubriendo con una membrana reabsorvible y suturando sin tensiones (figura 15). DR. OSCAR ALBERTO RANALLI 11

12 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Pasado los seis meses se descubrieron los implantes y se dejaron los cicatrizales puestos durante venticinco días, donde vemos una conformación del manguito epitelial que demuestra un estado de estabilidad biológica (figura 16). Y se colocan los transfer, con un pequeño aro de acrílico, para facilitar la unión entre ellos, sin que la saliva interfiera su adhesión (figura 17) y con una cubeta abierta se toma la impresión con silicona pesada y liviana, teniendo en cuenta de ver los tornillos (figura 18), ya que luego sería dificultoso poder retirar la impresión. El diseño se realizó haciendo una corona en la pieza natural 1,4 y un muñón colado en base a un UCLA en el 1,5, de esta manera dejamos el diente natural separado y luego hacemos una estructura única que feruliza los tres implantes, el 1,5 va sobre el muñón y el 1.6 y 1.7 van atornillados por oclusal (figura 19). De esta forma se logra la independencia entre diente e implante, ya que pienso que sólo debe ser llevada a cabo en casos donde no hay otra opción, porque el movimiento que tiene en diente insertado en periodonto es mucho mayor al que tiene el implante unido íntimamente al tejido óseo y un puente apoyado en dos pilares de diferente resiliencia llevan a lo largo al fracaso. Al estar las coronas unidas logramos un sistema único, que neutraliza las fuerzas oblicuas y además permite la dualidad de tener una prótesis cementada provisoria y a su vez atornillada, la que es posible removerla cuando lo necesitemos. También es interesante notar que el implante 1.5, al estar en una zona mas reabsorbida del reborde, tiene un eje de inserción diferente a los otros, por lo que fue necesario rectificarlo con un muñón angulado, para lograr el paralelismo que permita una resultante de inserción común a las tres. 12 SEPTIEMBRE 2007

13 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL Figura 20 Figura 21 Vemos las coronas y el muñón dentro del 1.5 (figura 20); es importante destacar la tarea del laboratorio, que es el último eslabón de nuestra cadena y que puede desentonar con un trabajo correctamente planificado y ejecutado. En la figura 21 ya está el caso terminado, donde se han tapado los orificios de entrada del tornillo con elementos lo más rígidos posibles y de color similar a la porcelana. Conclusiones Se trabajó sobre bases seguras, regidas por una planificación metódica y consensuada con el paciente. Se resolvió una situación difícil, porque un desdentado posterior superior con poco reborde óseo, no siempre se termina rehabilitando. Se manejaron con cuidado los tejidos blandos y por consiguiente el post operatorio pasó desapercibido. Se usó toda la última tecnología para facilitarnos la calidad operatoria. Se buscó una resolución protética adecuada y pensando en un futuro. Nos acompañó un protesista de alta calidad que no destruyera con desadaptaciones o falta de estética un trabajo de alto costo y mucho tiempo de inversión. En síntesis se trabajó pensando y con amor, condimentos necesarios dentro de esta revolucionaria Implantología, que nunca nos deja de asombrar. DR. OSCAR ALBERTO RANALLI 13

14 Utilización de implantes Osseotite de conexión Certain y pernos Zi-Real en el sector anterior post-exodoncia Dr. Juan Carlos Ibañez* * Doctor en Odontología. Mentor Internacional de Implant Innovations 3i. Director del programa de Formación de Post- grado en Implantes Oseointegrados. Dictante Oficial del Círculo Odontológico de Córdoba. Dirección: Obispo Oro 414. Córdoba República Argentina. E- mail: dribanez@ibaimplantes.com Web: Introducción La inserción de implantes post-exodoncia en el sector anterior donde la estética es primordial representa un desafío en lo que se refiere a preservación de las estructuras perimplantarias, tanto ósea como gingival. Si bien el uso de implantes post-exodoncia ha demostrado tener porcentajes de éxito similares a la colocación de implantes en hueso nativo 1,2,3,4,5,6, conservar el ancho y altura gingival representa un problema debido a la reabsorción espontánea de la tabla vestibular 7,8,9. Sin embargo la combinación de implantes de superficie microtexturada ultramicroporosa (Osseotite) colocados en la posición y dirección correcta en forma inmediata a la exodoncia, más el uso de transmucosos de zirconia y coronas cerámicas sobre cofias del mismo material puede ayudar a lograr el objetivo de preservar la forma del reborde gingival. En el presente caso clínico se ilustra un procedimiento que persigue la obtención de los objetivos antes expuestos. Caso clínico Se trata de un paciente de sexo masculino de 35 años de edad, que se presenta a la consulta con fractura longitudinal del incisivo central derecho, con indicación de exodoncia. Tras la extracción del remanente radicular de manera atraumática, se verificó con sonda roma la integridad de la tabla vestibular. Se realizó la inserción flapless de un implante Osseotite NT Certain (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, Fl. USA) de 4 mm de diámetro por 15 mm de largo, con un torque de inserción de 45 Nw. Fue colo- 14 SEPTIEMBRE 2007

15 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL Figura 1 Figura 2 cado en forma ligeramente palatinizada en el alveolo, de manera que apoyara en la tabla palatina y dejara un espacio con la tabla vestibular 10. (figuras 1 y 2) Este espacio o gap es rellenado con hueso autólogo tomado de la misma trepanación con trampa para hueso 11. Se construyó un provisorio de carga inmediata estética 12, 13,14 utilizando un perno provisorio para conexión Certain (Certain temporary cylinder) y una carilla de acrílico pre-preparados en laboratorio, de manera de terminar el procedimiento con una prótesis provisional atornillada. Se controló que el temporario sostuviera la encía en posición sin presionarla, pero que además también evitara el colapso de la misma (figuras 3 y 4). Luego de un periodo de cicatrización libre de micro-movimientos 15,16 de 3 meses se comenzaron los procedimientos restaurativos. Nótese el excelente estado gingival y el mantenimiento de la altura y el ancho del reborde (figuras 5, 6 y 7). Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 DR. JUAN CARLOS IBAÑEZ 15

16 para logar una correcta adaptación y ajuste. Se realizó el acabado de la corona con cerámica para zirconia. El Zi-Real fue conectado al implante con un tornillo de oro bañado en oro (Certain GoldTite Hexed Screw) que se ajustó a 20 Nw (figuras 8 y 9). La corona de porcelana pura fue cementada con ionómero vítreo obteniéndose un resultado estético y funcional satisfactorio (figura 10). Discusión Figura 7 Luego de realizar impresiones de transferencia de utilizo un transmucoso preformado en forma de perno, de zirconia con base metálica (Certain Zi-Real Post) que se preparó en laboratorio ajustando el margen y la forma de acuerdo a las necesidades protéticas. Sobre el perno Zi-Real ya preparado se confeccionó una cofia de zirconia por procedimiento Cad/Cam de doble escaneado, La inserción de implantes inmediatos a exodoncia es un procedimiento que, cuando esta indicado, produce resultados similares a inserción mediata 17. Si se ejecuta adecuadamente, colocando el implante en la posición y dirección correcta, utilizando técnica flapless y colocando un provisorio de carga inmediata estética que sostenga la estructura gingival en forma precisa, se podrá obtener un beneficio estético importante con menor tiempo y esfuerzo. 18 Figura 9 Figura 8 Figura SEPTIEMBRE 2007

17 Universidad Maimónides FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA Aprobada por Resolución Ministerial 255/91 Para mayor información e inscripción contactar a la Facultad de Odontología de la Universidad Maimónides, Sra. Noemí Luna y Ferradás. Hidalgo 775 (C1405BCK) Ciudad de Buenos Aires Tel.: odontologia@maimonides.edu POSTGRADO Doctorado en Odontología: Res. Min. 255/91 Acreditado por la CONEAU Resolución 479/99 Maestría en Odontología: con orientación en Periodoncia, Prótesis, Endodoncia, Ortodoncia, Odontopediatría. Res. Min. 1005/02. Acreditado por CONEAU Resolución 103/03 ESPECIALIZACIONES Especialización en Endodoncia: Res. Min. 1929/97 Acreditado por la CONEAU Resolución 125/01 Director: Profesor Dr. Carlos García Puente. Especialización en Ortodoncia: Res. Min. 1047/95 Acreditado por la CONEAU Resolución 158/99 Directora: Profesora Dra. Julia Harfin Especialización en Periodoncia: Res. Min. 1205/99 Acreditado por la CONEAU Resolución 188/04 Director: Profesor Dr. Hugo Romanelli Especialización en Prótesis: Res. Min. 1321/99 Acreditado por la CONEAU Resolución 387/04 Directores: Profesores Dres. Leonardo Frisia, Elvio Troielli Especialización en Odontopediatría: Res. Min. 562/99 Acreditado por la CONEAU Resolución 404/04 Directora: Profesora Dra. Raquel Doño Especialización en Cirugía Buco Máxilo Facial: Res. Min. 1679/99 Acreditado por la CONEAU Resolución Nº 245/07 Director: Profesor Dr. Guillermo Trigo

18 Bibliografía 1. Vanden Bogaerde L, Rangert B, Wendelhag I. Immediate/early function of Branemark System TiUnite implants in fresh extraction sockets in maxillae and posterior mandibles: an 18-month prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S Polizzi G, Grunder U, Goene R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ, Kawamura K, Renouard F, Rosenberg R, Triplett G, Werbitt M, Lithner B. Immediate and delayed implant placement into extraction sockets: a 5-year report. Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(2): Testori T, Bianchi F, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Berlucchi I, Taschieri S, Francetti L, Weinstein RL. Implant aesthetic score for evaluating the outcome: immediate loading in the aesthetic zone. Pract Proced Aesthet Dent Mar;17(2):123-30; quiz Wagenberg B, Froum SJ. A retrospective study of 1925 consecutively placed immediate implants from 1988 to Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;21(1): Zeren KJ. Minimally invasive extraction and immediate implant placement: the preservation of esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent Apr; 26(2): Drago CJ, Lazzara RJ. Immediate provisional restoration of Osseotite implants: a clinical report of 18- month results. Int J Oral Maxillofac Implants Jul-Aug;19(4): Covani U, Barone A, Cornelini R, Crespi R. Soft tissue healing around implants placed immediately after tooth extraction without incision: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants Jul- Aug;19(4): Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol Oct;31(10): Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol Jun;32(6): Ibañez JC, Jalbout ZN. Immediate loading of osseotite implants: two-year results. Implant Dent 2002; 11(2): Zide M. Autogenous Bone Harvest and bone compacting for Dental Implants. Compendium Vol 21 n Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants Jan- Feb;18(1): Saadoun AP, Sebbag P. Immediate implant placement and temporization: literature review and case studies. Compend Contin Educ Dent Apr;25(4): 277-8, 280-2, passim; quiz Castellon P, Block MS, Smith M, Finger IM. Immediate implant placement and provisionalization using implants with an internal connection. Pract Proced Aesthet Dent Jan-Feb;16(1): Ibañez JC, Tahhan MJ, Zamar JA, Menendez AB, Juaneda AM, Zamar NJ, Monqaut JL. Immediate occlusal loading of double acid-etched surface titanium implants in 41 consecutive full-arch cases in the mandible and maxilla: 6- to 74-month results. J Periodontol Nov;76(11): Ibañez JC., Tahhan M., Zamar J., Performance of Double Acid-Etched Surface External Hex Titanium Implants in Relation to One- and Two-Stage Surgical Procedures J Periodontol 2003;74: Ibañez JC., Inserción de implantes oseointegrados cercana o intermedia al momento de la exodoncia. El Espejo Rev Coloegio Odontológico de la Provincia de Córdoba, Myo Ibañez JC,. Effect of immediate insertion, immediate temporization and flapless technique in the preservation of gingival architecture. Clin Oral Implant Res. (submitted 2007). 18 SEPTIEMBRE 2007

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20 Bisfosfonatos de administración parenteral y osteonecrosis maxilar Prof. Dr. Víctor E. Montangero 1, Dra. Claudia Gómez Acotto 2 1 Cátedra de Farmacología, Universidad Maimónides, Buenos Aires Efector Periférico del Programa Nacional de Farmacovigilancia de la ANMAT. 2 Servicio de Patología Ósea, Universidad Maimonides, Buenos Aires. Autores Hidalgo 775 montangero.victor@maimonides.edu Palabras Clave: Bisfosfonatos, mandíbula, osteo-necrosis, osteoporosis, prevención. Key Words: Bisphoponates, jaw, bone necrosis, osteoporotic,prevention Resumen: Los bisfosfonatos conforman un grupo de medicamentos que se utilizan desde hace unos 30 años para resolver diferentes condiciones que afectan la calidad del hueso de soporte. El uso actual es masivo, por tiempos prolongados y los esquemas de dosis grandes e intermitentes, de productos de alta potencia anti-resortiva ósea se asocian con la aparición de nuevos eventos adversos como la osteonecrosis de mandíbula (ONM). La ONM es sin embargo poco frecuente, se ha visto en el 0,8% de los pacientes con cáncer y factores de riesgo, tratados con productos intravenosos, dosis altas, por tiempos de 3 o más años. Este evento es casi anecdótico con los esquemas orales intermitentes, en pacientes con osteoporosis; e inexistente cuando se utilizan diariamente productos de potencia antiresortiva ósea moderada, por la vía oral y periodos de hasta un año. Aquí se resumen algunas recomendaciones elementales para que el odontólogo identifique los casos con riesgo y prevenga la aparición eventual de ONM. Abstract: Bisphosphonates are compounds being used during the last 30 years for the treatment of different conditions affecting the quality of bone support. The current massive usage, for protracted periods, and by high dose intermittent schedules, of high bone anti-resorptive potency is linked with new adverse events as jaw osteo-necrosis (JON). Nevertheless, JON frequency is low, around 0.8%, in patients having debilitating cancer and risk factors, being treated with intravenous products, during 3 or more years. The event is merely occasional with the oral intermittent schedules, in patients with osteoporosis, and not reported when products with moderate anti-resorptive potency, are prescribed daily, for periods up to one year. Hereby, we summarize some elemental recommendations in order to identify cases at risk, and prevent the eventual risk of JON. 20 SEPTIEMBRE 2007

21 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL L os bisfosfonatos son medicamentos que han sido utilizados por más de 30 años en el tratamiento de la osteoporosis, enfermedad de Paget y la Ostegénesis Imperfecta. El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en depositarse sobre la superficie ósea e impedir su reabsorción por los osteoclastos, obteniendo de esta manera un balance positivo de la masa ósea. Estos medicamentos pueden administrarse por vía endovenosa u oral. Los esquemas endovenosos son mensuales o trimestrales. Los esquemas orales varían desde toma diaria, semanal y/o mensual. En los últimos tiempos, han aparecido bisfosfonatos más potentes, como el ácido zoledrónico, con un gran poder antiresortivo. Dada esta particularidad, comenzaron a utilizarse en pacientes oncológicos con metástasis ósea y leucemias, para impedir la reabsorción ósea por estas células metastásicas y así detener su crecimiento dentro del hueso, mitigar el dolor y evitar múltiples fracturas. Estos pacientes no sólo reciben bisfosfonatos sino que también drogas oncológicas, analgésicos opiáceos, radioterapia, etc. Se han comunicado algunos casos en los que, pacientes oncológicos tratados con estos medicamentos, han desarrollado una alteración en los huesos maxilares denominada osteonecrosis de mandíbula. Esta patología generalmente aparece luego de que estos pacientes fueran expuestos a bisfosfonatos potentes y por varios meses, aproximadamente más de 3 años; y son sometidos a algún tratamiento odontológico, posiblemente esto se deba a que la capacidad de reabsorción ósea esté bloqueada por el fármaco acumulado en un hueso de rápido metabolismo, y cuando se administra en grandes cantidades (dosis por vez x tiempo prolongado). Esta alteración, sin embargo, es realmente poco frecuente, la incidencia acumulada hasta la actualidad es del orden del 0.8% en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos, en grandes dosis, pertenecientes al grupo nitrogenado (ácido zoledrónico). También se han producido algunos reportes ocasionales cuando los pacientes con osteoporosis reciben por varios años compuestos de uso intermitente, ya sean mensuales o semanales. Pero, no ha habido reportes de este evento en pacientes en tratamiento por osteoporosis, enfermedad de Paget y osteogénesis imperfecta, que fueran tratados con dosis diarias y por períodos de hasta un año. Es decir, que no puede aseverarse que la osteonecrosis de mandíbula sea un efecto de clase, sino más bien un efecto asociado a determinados tipos de uso, en pacientes con riesgos específicos (cáncer, debilitados, inmuno-deprimidos, condiciones inadecuadas de higiene oral, etc). Es importante considerar que los bisfosfonatos orales utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son absorbidos en un 1% de la dosis total administrada, mientras que los bisfosfonatos intravenosos utilizados en oncología son 100% expuestos al hueso. De esta manera se explica que para el período mayo 2003-abril 2004, sólo en EE.UU., entre 22 millones de recetas para una sola marca de bisfosfonatos no se presentaron reacciones de osteo-necrosis. Por otra parte, se debe tener en cuenta que si bien algunos pacientes oncológicos tratados con bisfosfonatos han desarrollado osteo-necrosis de mandíbula, esta alteración es poco frecuente y también puede aparecer en pacientes oncológicos aunque no estén tratados con bisfosfonatos. Mientras se realizan los estudios necesarios para comprobar si la probabilidad de aparición de osteo-necrosis de mandíbula está aumentada en pacientes oncológicos tratados con estos medicamentos, se han elaborado algunas recomendaciones concretas para prevenir en lo posible su aparición o, en tal caso, evitar un empeoramiento del paciente. Se cree que los siguientes también podrían ser factores de riesgo: Quimioterapia/inmuno-depresores. Corticoterapia. Diabetes. Alcohol/ estados nutricionales deficitarios. Tabaco. Higiene oral pobre. Enfermedad periodontal. Inmuno-depresión primaria o secundaria. Esencialmente, se recomienda lo siguiente a los pacientes con cáncer que estén por iniciar un tratamiento con bisfosfonatos por vía intravenosa: PROF. DR. VICTOR E. MONTANGERO y col. 21

22 1. Detectar y tratar los factores de riesgo en cualquier tipo de pacientes. 2. Detectar, monitorear, el impacto de la enfermedad ósea de base sobre la mandíbula. 3. Antes de comenzar el tratamiento, someterse a una revisión dental con el fin de alcanzar un estado óptimo de salud bucal. Instruir sobre higiene oral, control de la adaptación protética. El agregado de antisepsia con clorhexidina tópica ante lesiones gingivales mínimas es recomendable. 4. Durante el tratamiento prolongado con bisfosfonatos (en promedio 28 meses con zoledronato IV; 36 meses con pamidronato IV) en pacientes oncológicos, evitar las intervenciones dentales agresivas (como extracciones dentales y otras) ya que esto puede empeorar o acelerar la progresión de la osteo-necrosis de mandíbula. Controlar la higiene oral, no utilizar ultrasonido, no colocación de implantes mantener ajustadas las prótesis. 5. Los pacientes con osteoporosis, o enfermedad ósea de Paget, tratados con esquemas intermitentes, por la vía oral, tienen una muy baja probabilidad de osteo-necrosis. Sin embargo, el monitoreo de la higiene bucal y estado del hueso mandibular es recomendable ante procedimientos odontológicos. Reflexión Hipócrates decía que un medicamento se encontraba situado entre un alimento y un veneno, era el arte del medico en saberlo utilizar y en cuidar que el margen de seguridad sea siempre positivo para el paciente. La osteo-necrosis de mandíbula es un evento asociado al uso actual de ciertos bisfosfonatos que impactan agresivamente sobre el metabolismo particular de la mandíbula. Pero el evento no corresponde a la acción farmacológica de estos productos, que es la de beneficiar la calidad del hueso de soporte, sino a una acumulación exagerada de dosis inapropiadas para ciertos pacientes. Bibliografía 1. Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, et al. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005; 34: Estilo CS, Van Poznak CH, Williams T, et al. Osteonecrosis of the maxilla and mandible in patients treated with bisphosphonates: a retrospective study (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004;22: Lugassy G, Shaham R, Nemets A, Ben-Dor D, Nahlieli O. Severe osteomyelitis of the jaw in long-term survivors of multiple myeloma: a new clinical entity. Am J Med 2004;117: Marx RE, Stern D. Oral and maxillo-facial pathology: A rationale for diagnosis and treatment. Hanover Park, Ill.: Quintessence; 2003: Melo MD, Obeid G. Osteonecrosis of the maxilla in a patient with history of bisphosphonate therapy. J Can Dent Assoc 2005;71: Migliorati CA. Bisphosphonates and oral cavity avascular bone necrosis. J Clin Oncol 2003;21: Pogrel MA. Bisphosphonates and bone necrosis. J Oral Maxillofac Surg 2004;62: Purcell PM, Boyd IW. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Med J Aust 2005;182: Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62: Schuster MW, Dymek JM. Oral cavity avascular bone necrosis: a newly recognized complication of intravenous (IV) bisphosphonate therapy in cancer patients (abstract 4905). Blood 2004;104(11): 11.Sook-Bin Woo. Systematic review: Byphophonates and osteonecrosis of the jaws. Annals of Internal Medicine 2006;144: Takkar SG, Isada C, Englund K, et al. Bisphosphonate therapy associated with an increased incidence of mandibular/maxillary osteomyelitis in multiple myeloma patients (abstract 4925). Blood 2004;104(11). 13.Vannucchi AM, Ficarra G, Antonioli E, Bosi A. Osteonecrosis of the jaw associated with zoledronate therapy in a patient with multiple myeloma. Br J Haematol 2005;128: Wang J, Goodger NM, Pogrel MA. Osteonecrosis of the jaws associated with cancer chemotherapy. J Oral Maxillofac Surg 2003;61: SEPTIEMBRE 2007

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24 Elevación del seno maxilar Autor: Colaboradores: Dr. Guillermo Parisi* Dr. Leandro Févola* Dr. Alejandro Virgillito* * Especialista en Cirugía Maxilo Facial. Palabras clave: elevación de seno maxilar, rellenos óseos, implantes. Key words: maxillary sinus life, Bone grafting, implants. Resumen: La rehabilitación del sector posterior del maxilar superior con implantes presenta problemas por falta de disponibilidad ósea vertical y debido a la presencia del seno maxilar. Para solucionar la falta de altura ósea, se hace necesario realizar técnicas quirúrgicas complejas para aumentar la cantidad de hueso en esta área, tal como la colocación de injertos óseos dentro del seno, procedimiento conocido como elevación del seno maxilar. Abstract: The upper posterior rehabilitation present many problems such us vertical bone lost and to the presence of the maxilar sinus. To solve the backs of bone s heigh, it s necessary to carry out complexs surgical s techsniques to increase bone s quantity in this area, such as bone s graft inside the sinus, procedure knowm as maxilar sinus lift. Introducción En el sector posterior del maxilar superior existe un déficit de tejido óseo debido a prótesis mal adaptadas, enfermedad periodontal, reabsorción ósea fisiológica y la neumatización del seno maxilar 1,2. También debemos tener en cuenta la mala calidad ósea ya que nos encontramos con un hueso tipo III o IV. La falta de piezas dentaria en esta zona va seguida de una reabsorción ósea alveolar vertical y buco-palatina, más la neumatización del seno maxilar, hace muy complicada o imposible la colocación de implantes dentales de forma directa. En consecuencia el 80 % de los pacientes no se encuentra en condiciones óptimas para la colocación de implantes dentales con técnicas convencionales 1. Se han propuesto diferentes tipo de técnicas para ofrecer solución a los distintos tipos de atrofias entre las que cabe destacar: injertos onlay, colocación de implantes en la tuberosidad del maxilar y apófisis pterigoides, osteotomía de Lefort I con interposición de hueso córticoesponjoso, elevación del piso sinusal con osteótomos (a ciegas) 3. En la actualidad contamos con un arsenal quirúrgico que permiten preparar un lecho óseo adecuado para la colocación de los implantes de acuerdo con las necesidades de la prótesis como objetivo final del tratamiento. 24 SEPTIEMBRE 2007

25 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL Protocolo quirúrgico-protético Consiste en realizar modelos de estudios (montados en articulador), encerado diagnóstico, estudios radiográficos y topográficos, evaluar la cantidad y longitud de los implantes, y por último decidir la técnica quirúrgica a utilizar dependiendo de la distancia interapicosinusal. Es decir, pensando primero en la resolución protética y saber la ubicación de los implantes para luego realizar la técnica quirúrgica adecuada para cada caso en particular. Fig 1. Esquema de la clasificación de C. Mish. Clasificación de Mish Grado I: la distancia entre el piso sinusal y el reborde es igual o mayor a 10 mm; Grado II: entre 8 a 10 mm; Grado III: entre 4 a 8 mm; Grado IV: menos de 4 mm. En sentido vestíbulo-palatino: Tipo A: 5 mm; Tipo B: entre 2,5 a 5 mm. (Fig. 1) Historia de la técnica La técnica de elevación del seno maxilar fue descrita por primera vez por Boyne en Este la realizaba en casos de espacio intermaxilar insuficiente en la zona posterior del maxilar para poder realizar una prótesis parcial removible, haciendo una elevación del seno rellenando con hueso de cresta ilíaca y posteriormente procediendo a reducir la cresta alveolar para poder colocar la prótesis removible. 4 Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica, dependerá de la distancia interapicosinusal Existen tres técnicas a cielo abierto: en 2 etapas, en 1 etapa y técnica del parante. a) Dos etapas: Se realiza cuando la altura entre el reborde residual y el piso sinusal es de 3 a 4 mm, es decir, en los casos donde no logramos un anclaje primario, condición indispensable para el éxito del implante. Primero se realiza el levantamiento de piso del antro, y después de la integración del injerto la colocación de los implantes de forma convencional. (Fig. 2.) Fig 2. a) tallado de la ventana sinusal. b) relleno del seno maxilar. DR. GUILLERMO PARISI y col. 25

26 Fig 3. a) elevación y colocación del implante. b) relleno óseo. b) Una etapa: Cuando la distancia entre el reborde residual y el piso sinusal es entre 5 mm y 8 mm, lo que nos asegura el anclaje primario. La ventaja de esta técnica es que combina el período de cicatrización del relleno óseo con el período óseo integración del implante y el menor tiempo de tratamiento. (Fig. 3.) c) Técnica del parante: Consiste en la formación del coagulo dentro del antro, para la posterior diferenciación en tejido óseo. Utilizando cualquiera de las dos técnicas anteriores, sin colocar rellenos. 5,6 (Fig. 4.) Técnica a Cielo Cerrado 3 altura ósea entre 8 y 10 mm, produce impactación ósea transversal y apical, no existe perdida ósea al no haber fresado, no existe necrosis por recalentamiento, no controla la integridad de la membrana, menor agresión quirúrgica, se lleva el relleno a través del lecho quirúrgico Complicaciones Infección. Comunicación bucosinusal. Ruptura de la membrana de Schneider. Hemorragia. Hematoma. Parestesia de N. Suborbitario. Material de relleno El injerto autólogo como relleno presenta las mejores propiedades, es osteogénico, osteoinductor, ostoconductor, minimiza la respuesta antigénica, no hay riesgo de transmisión de enfermedades y es económico. La principal desventaja es la morbilidad de la zona dadora, la necesidad de preparar dos campos quirúrgicos (injerto de cresta ilíaca, calota) y la disponibilidad. 7 Actualmente se utiliza la toma de injertos de los maxilares, siendo las zonas dadoras por exce- Fig 4. a) despegada la membrana sinusal, se realiza la perforación. b) colocación de un tornillo de titanio para mantener la membrana sinusal, y permitir la formación del coágulo. 26 SEPTIEMBRE 2007

27 ESCUELA DE IMPLANTOLOGÍA Y REHABILITACIÓN ORAL lencia, la tuberosidad (hueso más esponjoso que cortical) y el mentón (más cortical que esponjosa) 8,9,10. En cambio, los biomateriales carecen de capacidad osteogénica pero son osteoconductores, es decir, forman una matriz inorgánica donde se deposita el tejido conectivo que se diferencia en tejido óseo maduro 11,14. Por consiguiente obtendremos las mejores propiedades combinando hueso autólogo con un biomaterial (hidroxiapatita reabsorbible [HA] o fosfato tricálcico) 11,12. Cabe destacar un estudio que realizó Lazarra en un grupo de pacientes a los que se les efectuó elevación bilateral del piso sinusal, uno de los senos lo rellenó con hueso autólogo combinado con HA reabsorbible y el otro con hueso liofilizado más HA. Al realizar el estudio histopatológico mostró que en el seno que se rellenó con hueso autólogo había un 53 % de hueso vital, mientras que en el otro seno un 35 % de hueso vital. El consenso es general entre los autores y colaboradores en que el material de injerto recomendado para el aumento del suelo del seno es el hueso autógeno 8. Conclusión La elevación del piso sinusal es la técnica de elección para la resolución de las atrofias del sector posterior del maxilar superior, es un procedimiento con una predicibilidad muy alta. La elevación de seno debe posibilitar la colocación de implantes de longitud mayor de 10 mm. La utilización de los material de relleno muestran porcentajes altos de éxito, pero la utilización hueso autólogo como material de relleno muestra las principales ventajas osteoinductor, osteogénico y osteoconductor, siendo la mayor desventaja la disponibilidad y la morbilidad de la zona dadora. En los casos que se utiliza como injerto la cresta ilíaca los mejores resultados se observan cuando la colocación de implantes se realizan en forma diferida. Por lo cual hay que evaluar riesgo-beneficio, plan de tratamiento, cantidad, forma y superficie de los implantes en cada caso en particular para tomar la decisión correcta del tipo de injerto a utilizar. DR. GUILLERMO PARISI y col. 27