ELABORACIÓN DEL REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Transcripción

1 PERÚ Ministerio de Salud Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo ELABORACIÓN DEL REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD ENERO 2011 Esta consultoría fue solicitada por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Fue preparada por el consultor Juan Villacorta Santamato, con la supervisión del especialista del PARSALUD II Edgardo Nepo Linares.

2 CONSULTORÍA: ELABORACIÓN DEL REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Producto 4: Propuesta final de proyecto de Reglamento de Organización y Funciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Consultor: Juan Villacorta 20 de diciembre de 2010

3 Contenido Sección Justificación... 3 A) Base legal mediante la que se crea la entidad... 3 B) análisis funcional... 6 B.3. Análisis Funcional de la SUNASA según Marco Legal B.4. Análisis funcional según estrategia institucional SEPS B.5. Análisis Funcional según las funciones reconocidas a la SEPS por ROF vigente B.6. Análisis Funcional según las funciones reconocidas a la SEPS según organización actual B.7. Funciones nuevas, suprimidas o modificadas en relación con el ROF vigente C) Análisis estructural Los Órganos de Línea Órganos Resolutivo y Consultivo Órganos de Apoyo y Asesoría Enumeración de cargos de cada unidad para el cuadro de asignación de personal para la propuesta de reglamento de organización y funciones Sección Propuesta de reglamento de organización y funciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Anexo 1: Matrices de Análisis Anexo 2: Ficha Técnica Anexo 3: Organigrama SEPS

4 INFORME TÉCNICO SUSTENTATORIO CREACIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (SUNASA) SECCIÓN 1. JUSTIFICACIÓN A) BASE LEGAL MEDIANTE LA QUE SE CREA LA ENTIDAD A.1. Normas Sustantivas Ley N Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Ley N Ley Orgánica del Poder Ejecutivo Ley Nº Ley de Bases de la Descentralización Ley N Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado Ley N Ley del Ministerio de Salud Ley N Ley General de Salud Ley N Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Decreto Supremo N SA Reglamento de la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Decreto Supremo Nº PCM. Define y establece las Políticas Nacionales de obligatorio cumplimiento para las entidades del Gobierno Nacional, Decreto Supremo Nº PCM. Reglamento de la Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado 3

5 Decreto Supremo N SA Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud Decreto Supremo N SA. Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud A.2. Normas de Regulación Sectorial D.S. N SA. Estatuto de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Resolución de Superintendencia N SEPS/CD. Reglamento de Organización y Funciones de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Resolución Ministerial N MINSA. Plan Estratégico Sectorial Multianual de Salud R.S SA. Lineamientos de Política Sectorial para el Período Ministerio de Salud A.3. Normas Generales Ley N Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública Ley Nº Modifica la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública Decreto Supremo N PCM. Aprueba la implementación del Portal de Transparencia Estándar en las Entidades de la Administración Pública Decreto Supremo N PCM. Lineamientos para la elaboración del Reglamento de Organización y Funciones de las entidades de la Administración Pública Decreto Supremo N PCM. Lineamientos para la elaboración del Cuadro de Asignación de Personal de las Entidades de la Administración Pública 4

6 Decreto Supremo Nº PCM. Aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública. Decreto Supremo N PCM. Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública Directiva N PCM/SGP. Lineamientos para la implementación del portal de transparencia estándar en las entidades de la administración pública A.3. Normas de Sistemas Administrativos Normas del Sistema Nacional de Presupuesto Normas del Sistema Nacional de Tesorería Normas del Sistema Nacional de Inversión publica Normas del Sistema Nacional de Endeudamiento Normas del Sistema Nacional de Control Normas del Sistema Logístico y de Adquisiciones Normas del Sistema Personal Normas de las Unidades Informáticas y de Tecnologías de la Información 5

7 B) ANÁLISIS FUNCIONAL B.1. Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Con fecha 09 abril de 2009, se emite la Ley N , Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, para establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud en el Perú, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento. Con fecha 02 abril de 2010, mediante Decreto Supremo N SA, se aprueba el Reglamento de la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el cual establece las disposiciones que desarrollan los mecanismos de implementación del proceso de aseguramiento universal en salud y el logro de sus objetivos, y se detallan disposiciones sobre el ejercicio de la rectoría, la implementación de la instancia supervisora y reguladora, la articulación de los prestadores, y el establecimiento de los mecanismos de financiamiento y gestión del aseguramiento. A través de las normas anteriormente indicadas, se define el aseguramiento universal en salud como un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. El aseguramiento universal en salud, definido en la Ley N 29344, nace como respuesta a la necesidad de reducir las diferencias existentes en el acceso a los servicios de salud y de mejorar la rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud, mediante cambios en el financiamiento, regulación y gestión. La indicada ley modifica la organización institucional del financiamiento en salud y la manera como ésta se articula con la provisión de servicios, con la finalidad que en épocas de escasez de recursos no se reduzca el subsidio público de salud. 6

8 Asimismo, busca incluir en la seguridad social en salud a segmentos significativos de la población carentes de estos beneficios, fijando un derecho social exigible que el Estado tiene la obligación de garantizar. Mediante el establecimiento de estas nuevas bases legales para ejercer la rectoría, implementar una instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y establecer los mecanismos de financiamiento y gestión del aseguramiento 1, se espera revertir los efectos generados por un sistema de salud segmentado, con oferta de servicios de salud públicos y privados no articulados, sin equidad en el acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud. Bajo este nuevo marco normativo, se concibe el aseguramiento universal como un proceso obligatorio, progresivo, garantizado, regulado, descentralizado, portable, transparente y sostenible. Obligatorio por cuanto la afiliación algún régimen de aseguramiento en salud es preceptivo para toda la población residente. Progresivo puesto que se busca la inclusión de todas las personas residentes en el país al sistema de salud de manera gradual y continua. Garantizado debido a que el estado asegura un sistema de protección social en salud que incluye garantías explícitas relativas al acceso, calidad protección financiera y oportunidad con las que debe ser otorgada las prestaciones. Regulado, ya que las reglas que rigen a los diversos actores involucrados en el proceso de financiamiento y prestación de servicios de salud son definidos por las instancias competentes según lo establecido en la ley marco de aseguramiento universal en salud. Descentralizado por cuanto el proceso se organiza progresivamente en los niveles nacional, regional y local, en concordancia con las políticas de descentralización del gobierno nacional. Portable, entendido como que la condición de asegurado acompaña el ciudadano en todo el territorio nacional. Transparente, ya que el proceso cuenta con mecanismo de rendición de cuentas a la ciudadanía. Sostenible, pues es una política de estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo. Así, el aseguramiento universal en salud es la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el Perú, en todas las etapas de la vida (principio de universalidad), que cuenta con actos y normas orientados a 1 Wilson L, Velasquez A, Ponce C. (2009). La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de Beneficios y Sistematización del Proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 26(2):

9 compensar el costo de la atención a quien la necesite, con el aporte de los contribuyentes y el estado (principio de solidaridad), articulando, instituciones, regímenes, procedimientos, financiamiento y prestaciones (principio de unidad), que otorga todas las prestaciones necesarias para solucionar determinados problema de salud (principio de integralidad), que provee servicios de calidad a toda la población peruana, priorizando a la población más vulnerable y de menos recursos (principio de equidad), en el cual los derechos adquiridos previamente al proceso aseguramiento y durante el mismo no sufren ningún menoscabo (principio de irreversibilidad), y donde se ejerce la ciudadanía en la formulación y seguimiento de las políticas de aseguramiento universal en salud (principio de participación). Estos principios orientan la actuación de los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud. Se reconocen como agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud: al Ministerio de Salud (MINSA), que en el ejercicio de su rol rector del sector salud, tiene la responsabilidad de establecer de manera descentralizada y participativa las normas y las políticas relacionadas con la promoción, la implementación y el fortalecimiento de aseguramiento universal en salud. las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramientos en Salud (IAFAS), públicas, privadas o mixtas, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados. las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), públicas, privadas o mixtas, categorizados, acreditados y autorizados, que brindan los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención, y la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), creada sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), como la encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, y de 8

10 supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. En el presente proceso de aseguramiento en salud, las listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento (Planes de Aseguramiento en Salud) se clasifican de la siguiente manera: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Planes complementarios Planes específicos El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), ofertado de manera obligatoria por todas las IAFAS, consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean públicas, privadas o mixtas, y que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Estos últimos pueden exigir su cumplimiento ante las instancias de regulación y supervisión respectivas sin perjuicio de las acciones legales que pudieran instaurarse ante la autoridad correspondiente por su inobservancia o cumplimiento tardío o deficiente. Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementan al PEAS. Dentro de los planes específicos se consideran los planes de aseguramiento del Seguro Social de Salud (EsSalud), las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la sanidad de la Policía Nacional del Perú que poseen mejores condiciones que el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Estos planes se mantienen vigentes para los nuevos afiliados a dichas instituciones de acuerdo con la normativa aplicable a cada caso. Los regímenes de financiamiento del PEAS, del cual son beneficiarios todos los peruanos desde la vigencia de la ley marco, son tres: el régimen contributivo, que comprende las personas que se vinculan a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud a través de un pago o cotización, sea por cuenta propia o de su empleador; 9

11 el régimen subsidiado, que comprende a las personas que están afiliadas a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, por medio de un financiamiento público total. Este régimen está orientado a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos, y se otorga a través del Seguro Integral de Salud (SIS); y, el régimen semicontributivo, que comprende las personas están afiliadas a las administradoras de fondos de aseguramiento en salud, por medio del financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores. Los fondos destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el PEAS para los afiliados al régimen subsidiado y al semicontributivo son intangibles. Se prevén dentro de estos fondos los recursos asignados por el Estado al SIS, los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al SIS de acuerdo con el régimen de financiamiento, los que los gobiernos locales y regionales asignen en base a la adecuación del PEAS, y otros que la ley asigne. El Estado deberá incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria los fondos destinados al financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo. Para el caso de enfermedades de alto costo de atención que no se encuentren considerados en el PEAS, pueden ser financiadas para la población bajo régimen contributivo y semicontributivo por el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de estas enfermedades será definido por el Ministerio de Salud. En el presente proceso de aseguramiento universal en salud, se garantiza para los afiliados intervenciones y prestaciones, eficientes y eficaces desde el punto de vista médico y terapéutico, oportunas en cuanto a su entrega, de calidad, que recogen los principios y criterios establecidos en la ley marco y de su reglamento. En tal sentido, se hacen explícitas, constitutivas de derechos del asegurado, garantías de acceso, calidad, oportunidad y de protección financiera para los asegurados bajo el plan de beneficios del PEAS. Su cumplimiento podrá ser exigido por los asegurados ante las IAFAS a las que estén afiliados, y en instancia de queja ante la SUNASA y las demás instancias que corresponda. La garantía explícita de acceso asegura el otorgamiento de las prestaciones de salud contempladas en el PEAS por los diferentes regímenes de financiamiento, 10

12 condicionados a un riesgo, sospecha o confirmación diagnóstica de uno o más de los problemas definidos en el plan de beneficios. La garantía explícita de calidad está referida al mejor manejo clínico en el otorgamiento de las prestaciones de salud contenidas en el PEAS, relacionadas al óptimo uso de la infraestructura, equipamiento y recursos humanos. La garantía explícita de oportunidad está referida los plazos máximos para que el usuario una vez ingresado al establecimiento de salud reciba las prestaciones garantizadas establecidas en el PEAS. La garantía explícita de protección financiera se refiere que todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud deben garantizar la liquidez suficiente para la atención de los planes de salud contratados y él manejo técnicamente aceptable de los fondos de sus afiliados, así como la solvencia y rentabilidad que garantice su estabilidad económica financiera. Las garantías explícitas de las condiciones asegurables del PEAS se incrementarán, teniendo en cuenta las condiciones de la oferta de servicios y de financiamiento del aseguramiento universal. Las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud deben dar cumplimiento obligatorio a las garantías explícitas contempladas en el PEAS respecto sus correspondientes beneficiarios; mientras que, las instituciones prestadoras de servicios de salud están obligadas a informar a todos los beneficiarios del sistema de aseguramiento que tienen derecho a las garantías explícitas del PEAS en la forma, oportunidad y condiciones que establece el MINSA. La SUNASA supervisa el cumplimiento de estas garantías explícitas. Adicionalmente, el actual proceso de aseguramiento universal en salud contempla el desarrollo de mecanismos de vigilancia ciudadana por los gobiernos regionales y locales con miras al cumplimiento de los derechos de la población, con especial atención de sus garantías de calidad, oportunidad y financiamiento. Asimismo, se garantiza el acceso a la información conforme a ley. B.2. Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) En el proceso de aseguramiento universal en salud que inicia nuestro país, la SUNASA se define como el organismo público técnico especializado, adscrito al MINSA, que cuenta con autonomía técnica, 11

13 funcional, administrativa, económica y financiera, que cautela los derechos del asegurado ejerciendo competencias en materia de registro, autorización, regulación, supervisión, potestad sancionadora y demás precisadas en la ley marco y su reglamento, sobre las actividades vinculadas al aseguramiento universal en salud de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud y de todas las entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado. Asimismo, la SUNASA ejerce competencias en materia de supervisión de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones salud, registro y facultad sancionadora de las instituciones prestadoras de servicios de salud vinculadas al aseguramiento universal en salud, a fin de resguardar y garantizar el acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad, y de participación. En tal sentido, el enfoque consagrado a la organización y el ejercicio de las competencias de la SUNASA se encuentra centrado en el resguardo de los derechos y garantías del asegurado. B.3. Análisis Funcional de la SUNASA según Marco Legal En concordancia a lo dispuesto por la Ley N y su reglamento, la SUNASA es un organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con personería jurídica de Derecho Público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, que ejerce las funciones, competencias y facultades establecidas en la Ley Marco, su Reglamento y demás normas sectoriales. La SUNASA es una entidad desconcentrada con competencias de alcance nacional, que tiene por finalidad resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, Integralidad, equidad, irreversibilidad y de 12

14 participación, sujetándose a los lineamientos normativos establecidos por el MINSA, creada sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Para ello, la SUNASA ejerce competencias en materia de registro, autorización, regulación, supervisión, potestad sancionadora y otras precisadas en la Ley Marco y su reglamento sobre las actividades vinculadas al Aseguramiento Universal en Salud de las IAFAS y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado; así como ejerce competencia en materia de supervisión de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones de salud, registro y facultad sancionadora de las IPRESS, vinculadas al AUS. A través de estas competencias, la SUNASA debe velar y promover el adecuado funcionamiento del sistema AUS; el uso eficiente y oportuno de los fondos asignados al proceso de AUS; la calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones; reglamentación de la recolección, transferencia y difusión de la información por parte de los agentes vinculados al proceso; el establecimiento de mecanismos de conciliación y arbitraje entre los usuarios y las instituciones prestadoras y financiadoras; y la transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos de los asegurados. Las funciones generales y específicas de la SUNASA según marco legal vigente se presentan en la Matriz N 1 del Anexo 1. B.4. Análisis Funcional según Estrategia Institucional SEPS De conformidad con las normas sustantivas que le dan origen, la SUNASA se crea con base en la SEPS. En tal sentido, a través de la Resolución de Superintendencia N SEPS/CD se definen los elementos estratégicos de la SEPS de conformidad con la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, indicándose como misión institucional el velar por el aseguramiento universal, vigilando la gestión eficiente de los fondos administrados por las entidades sujetas al ámbito de su competencia para garantizar el acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, supervisando las prestaciones de salud que se otorgan a 13

15 los asegurados. La visión institucional a construir se declara como ser líder internacional en regulación y supervisión del sistema de aseguramiento en salud, con personal altamente calificado, fomentando en el país su desarrollo sostenido y protegiendo los derechos de los asegurados. En el marco de la misión y visión institucional anteriormente definidos se identifican 04 objetivos estratégicos, para cada uno de los cuales se identifican sus correspondientes áreas estratégicas. El primer objetivo estratégico a alcanzar Desarrollo del Sistema está referido a contar con la regulación y los mecanismos que permitan gestionar el desarrollo del sistema bajo el ámbito de la Superintendencia en el marco del AUS. Son áreas estratégicas para este objetivo el desarrollo del marco regulatorio correspondiente, su socialización con los agentes del sistema, la gestión de procesos del sistema y la investigación en esta área. El segundo objetivo estratégico Sistema de Supervisión está referido a contar con los mecanismos de supervisión que permitan controlar el proceso de producción de los servicios de salud que se brinda a través de las entidades del sistema bajo el ámbito de la Superintendencia en el marco del AUS. Son áreas estratégicas para este objetivo la supervisión de las Instituciones Administradoras de Fondos, la supervisión de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, la consolidación de los resultados de la supervisión, la capacitación a los agentes del Sistema y los mecanismos correctivos de infracciones y sanciones. El tercer objetivo estratégico Atención al Usuario se refiere al empoderamiento a los usuarios en los procesos de desarrollo y mejora continua del sistema supervisado y regulado por la Superintendencia, a través de mecanismos de participación, comunicación y solución de controversias. Son áreas estratégicas para este objetivo las consultas y orientación al reclamo, la solución de controversias, la atención de quejas, la capacitación a los usuarios del sistema y la transparencia de la información 2. 2 La SUNASA incorpora también este objetivo estratégico, el cual no solo se limitará a acciones de solución de controversias sino a otras acciones que empoderen al asegurado en el Sistema AUS, tales como información, atención e investigación de quejas, entre otros. 14

16 El cuarto objetivo estratégico Desarrollo Institucional - está referido a desarrollar el funcionamiento de la Superintendencia en el ámbito nacional, en correspondencia con la implementación del proceso AUS, fortaleciendo su gestión interna como una institución de excelencia. Son áreas estratégicas para este objetivo el fortalecimiento institucional, los convenios interinstitucionales, la promoción y difusión, la gestión de la información, la gestión de los recursos humanos, los programas de cooperación técnica y el sistema de control interno y gestión de la calidad. Los cuatro objetivos estratégicos anteriormente mencionados se correlacionan con los mandatos emitidos por la Ley Marco de Aseguramiento en Salud y su reglamento, y de ellas se derivan funciones que la estructura propuesta para la SUNASA debe considerar para lograr estos objetivos estratégicos. De acuerdo a la Quinta Disposición Complementaria Transitoria del D.S. N SA, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, la implementación de las competencias de la SUNASA se efectúa de modo progresivo e irreversible. Toda competencia asumida previamente por la SUNASA no podrá ser revocada ni disminuida, debiendo dicha institución establecer los mecanismos necesarios para la continuidad de las funciones que ya viene desarrollando a la vigencia del Reglamento, así como las que vaya asumiendo. En tal sentido, la SUNASA elabora el cronograma para la implementación de las funciones de supervisión y sancionadoras que le confieren la Ley Nº y el presente Reglamento, para su ejecución en un plazo máximo de 3 años. Las funciones según la estrategia institucional se detallan en la Matriz N 2 del Anexo 1. B.5. Análisis Funcional según las funciones reconocidas a la SEPS por ROF vigente La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) es un organismo público descentralizado del sector salud, con personería jurídica de derecho público interno que goza de autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera. Se rige con arreglo a lo dispuesto por la Ley Nº Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, en adelante la Ley, su reglamento, 15

17 aprobado mediante Decreto Supremo N SA, y d emás dispositivos legales aplicables. La SUNASA se crea sobre la base de la SEPS. La finalidad de la SEPS es autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud, cautelando el uso correcto de los fondos por estas administrados y el cumplimiento de las normas legales y reglamentarias correspondientes, en resguardo de los derechos de los asegurados, con competencia sobre todo el territorio nacional. En los cuadros que se presentan a continuación se detalla de manera comparativa las principales características estructurales y funcionales de la SEPS frente a las asignadas a la nueva institución, SUNASA, identificándose cambios importantes para la nueva estructura organizativa. Entre estos cambios tenemos la ampliación de la finalidad de la organización de cautelar el uso correcto de los fondos y el cumplimiento de las normas legales y reglamentarias hacia el resguardo y la garantía del derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud. En tal sentido se amplía el objeto de regulación y supervisión (agentes vinculados) y se dota de una nueva función, la sancionadora. Adicionalmente a estas modificaciones se incorpora la relación con una junta de usuarios del sistema como agente consultivo los temas de aseguramiento en salud. 16

18 Características de la organización comparativas SEPS/SUNASA Característica SEPS SUNASA Naturaleza Finalidad Agentes vinculados objeto de regulación y supervisión Planes de Salud Funciones Generales Consejo Directivo Centro de Conciliación y Arbitraje Junta de Usuarios Organismo público descentralizado Del sector salud Con personería jurídica de Derecho Público interno Con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera. Se rige con arreglo a la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, su reglamento y demás dispositivos legales aplicables. Cautelar el uso correcto de los fondos por administrados por las Entidades Prestadoras de Salud Cautelar por el cumplimiento de las normas legales y reglamentarias correspondientes Entidades Prestadoras de Salud (EPS) Proveedores de servicios de salud Organismo público técnico especializado. Adscrito al Ministerio de Salud. Con personería jurídica de Derecho Público Con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera. Se rige con arreglo a la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento y demás normas sectoriales Resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participación Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) de naturaleza pública y privada. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) de naturaleza pública y privada. Planes de salud que brindan las EPS. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud con Garantías Explícitas. Registra Autoriza Regula Supervisa Si Si Si Si No Si Registra Autoriza Regula Supervisa Sanciona

19 SEPS Autorizar la organización y funcionamiento de las EPS, así como suspenderlas o cancelarlas; Regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y la prestación de los servicios de salud que brindan a sus asegurados; Contrastación de Funciones SEPS vs SUNASA Regular y supervisar a los proveedores de servicios de salud vinculados con los planes de salud que brindan las EPS, a fin de que operen en el marco de lo dispuesto en la Ley Nº 26790, su Reglamento y demás normas vigentes; SUNASA Autoriza organización y funcionamiento de IAFAS así como suspenderlas o cancelarlas. No de IPRESS. Regular y supervisar el funcionamiento de las IAFAS Supervisar la prestación de los servicios de salud por parte de las IPRESS que brindan a sus asegurados; Supervisar a las IPRESS vinculadas al Aseguramiento en Salud a fin de que operen en el marco de su Ley Nº 26790, su Reglamento y demás normas vigentes; Llevar los registros de las EPS y Entidades Vinculadas a los Planes de Salud que brindan prestaciones en el marco del Sistema Complementario de la Seguridad Social en Salud del régimen contributivo; Dictar las disposiciones pertinentes que permitan normalizar la información que las EPS proporcionen a sus asegurados y al público en general; Interpretar, para su aplicación obligatoria, la legislación del Sistema Complementario de la Seguridad Social en Salud del régimen contributivo; Registrar y supervisar los planes de las Entidades Prestadoras de Salud, verificando que cumplan los requisitos de Ley; Elaborar y proponer el Plan de Cuentas de las EPS y de los Fondos, así como las normas contables propias a la elaboración de los estados financieros; Normar y fiscalizar la constitución, el mantenimiento, la operación y la aplicación de los Fondos de Reservas Técnicas; Llevar los registros de las IAFAS e IPRESS que brindan prestaciones en el marco del Aseguramiento Universal de Salud Dictar las disposiciones pertinentes que permitan normalizar la información que las IAFAS e IPRESS proporcionen a sus asegurados y al público en general; Interpretar, para su aplicación obligatoria, la legislación del Aseguramiento Universal en Salud Registrar y supervisar los planes de las IAFAS e IPRESS en el marco del Aseguramiento en Salud, verificando que cumplan los requisitos de Ley; Regular y supervisar en materia financiera contable a las IAFAS (solvencia, patrimonio mínimo, obligaciones técnicas, intangibilidad de fondos, 18

20 Determinar e imponer las sanciones y medidas cautelares en los casos previstos por las normas legales y reglamentarias; Proponer a los poderes públicos, por la vía correspondiente, la promulgación de normas legales en materias relativas al Sistema de la Seguridad Social en Salud del régimen contributivo; Regular y autorizar las modalidades y procedimientos de contratación con los afiliados y las entidades empleadoras; Definir, regular y supervisar la formulación y presentación de información financiera que deben, las Entidades Prestadoras de Salud, elevar a la SEPS, así como los requisitos de solvencia económica, financiera y de infraestructura propia que deben ser cumplidos por las mismas. oportunidad de pago y presentación de estados financieros de las IAFAS, en lo relacionado al AUS). Determinar e imponer las sanciones y medidas cautelares en los casos previstos por las normas legales y reglamentarias Proponer a los poderes públicos la promulgación de normas legales en materias relativas al Aseguramiento Universal en Salud. Regula en los ámbitos de su competencia. Regular y autorizar las modalidades y procedimientos de contratación con los afiliados y las entidades vinculadas; Elaborar y desarrollar estudios e investigaciones sobre el Sistema Complementario de Seguridad Social en Salud; Elaborar y desarrollar los sistemas informáticos que permitan el tratamiento automatizado de la información del Sistema, para la generación de conocimiento especializado; Establecer mecanismos de conciliación y arbitraje y otras modalidades de solución directa de los conflictos que se produzcan entre los asegurados y las Entidades Prestadoras de Salud, así como entre éstas y EsSALUD u otros proveedores de servicios de salud vinculados con una EPS. Regular y supervisar en materia financiera contable a las IAFAS incluido información (solvencia, patrimonio mínimo, obligaciones técnicas, intangibilidad de fondos, oportunidad de pago y presentación de estados financieros de las IAFAS, en lo relacionado al AUS). Requerir estudios e investigaciones para el desarrollo y consolidación del Aseguramiento Universal en Salud, en el ámbito de su competencia. Regular en materia de información. La elaboración de sistemas informáticos para generación del conocimiento en el marco de los objetivos y mandatos institucionales no se excluye. Establecer mecanismos de conciliación y arbitraje y otras modalidades de solución directa de los conflictos que se produzcan entre los agentes vinculados al AUS. 19

21 Durante el ejercicio de sus funciones la SEPS ha identificado los principales problemas que se presentan en su función reguladora y supervisora así como los factores críticos de éxito que son necesarios atender para el logro no solo de los objetivos institucionales sino también del sistema bajo regulación, control, y vigilancia. Los factores críticos de éxito identificados son lograr la adecuada participación y satisfacción de los actores del sistema, la solidez del marco legal, la implementación de modelos de supervisión adecuados, contribuir al crecimiento sostenido del sistema y disponer de recursos humanos competentes. Las funciones y áreas según ROF vigente se presentan en la Matriz N 3 del Anexo 1. B.6. Análisis Funcional según las funciones reconocidas a la SEPS según organización actual Las funciones que la SEPS viene desarrollando en el marco de su actual organización se corresponden con las funciones que se le han asignado a través del ROF, con excepción de las funciones que se vienen realizando en el campo de la gestión de la información para el desarrollo del sistema de EPS y en la protección de los usuarios. Las funciones que viene realizando la SEPS según su organización actual se detallan en la Matriz N 4 del Anexo 1. De las relaciones de los actores del sistema Las relaciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) con referencia a los agentes vinculados al sistema de AUS se esquematizan en la Figura 1.

22 Figura 1. Relaciones de la SUNASA con los agentes vinculados al AUS B.7. Funciones nuevas, suprimidas o modificadas en relación con el ROF vigente. Las nuevas funciones, así como las funciones modificadas o suprimidas en relación con el ROF vigente se presentan de manera detallada, por cada una de las áreas consideradas en la propuesta de ROF de la SUNASA, en la Ficha Técnica del Anexo 2, indicando el sustento técnico y legal de cada una de estas funciones. 21

23 C) ANÁLISIS ESTRUCTURAL La SUNASA creada sobre la base de la SEPS 3, es un organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con personería jurídica de Derecho Público y autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, así como de supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia, a fin de velar por el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y su promoción; el uso eficiente y oportuno de los fondos destinados a dicho proceso; la calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de la provisión de las prestaciones; la reglamentación de la recolección, transferencia y difusión de la información por parte de los agentes vinculados al proceso del AUS; el establecimiento de mecanismos de conciliación y arbitraje, entre los usuarios y las instituciones prestadoras y financiadoras, vinculados al proceso del AUS; la transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos de los asegurados; entre otras que se le asigne por ley, para el mejor cumplimiento de la supervisión del proceso de aseguramiento universal en salud. La creación de la SUNASA sobre la base de la SEPS implica un cambio sustancial importante para el modelo de regulación y supervisión pues significa pasar de la autorización, registro, normatización y supervisión de un pequeño conjunto de entidades privadas denominadas Entidades Prestadoras de Salud (EPS) hacia la autorización, registro, normatización, supervisión y sanción de un universo mucho mayor de entidades que comprende una diversidad de organizaciones públicas, privadas y mixtas, tanto financiadoras como prestadoras en el marco del proceso del AUS, debiendo promover por mandato su articulación. Así tenemos, que el alcance de la supervisión sobre el número de afiliados se incrementa de cerca de 500,000 afiliados en el Sistema EPS a un aproximado de 21 millones de asegurados en el Aseguramiento Universal en Salud. 3 Su estructura se presenta en el Anexo 3. 22

24 Condición de Aseguramiento POBLACIÓN % ASEGURADOS 21,031, Sólo EsSalud 7,619, EPS 483, Sólo Seguro Privado 451, FFAA y PNP 662, SIS 11,815, SIN SEGURO 9,068, POBLACIÓN TOTAL 30,100, Con relación a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), la supervisión se extiende de cinco entidades (EPS) a un aproximado de 45. IAFAS a ser supervisadas EPS 5 ESSALUD 1 SIS 1 SANIDAD FFAA 1 SANIDAD PNP 1 PREPAGAS 15 AUTOSEGUROS 9 COMPAÑÍAS DE SEGUROS 7 OTRAS MODALIDADES 5 TOTAL 45 Finalmente, con relación a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), la supervisión se incrementa de 500 entidades vinculadas a más de 8,000 IPRESS a nivel nacional. 23

25 Tipo de Establecimiento Institución Centros de Puestos de Total Hospitales Salud Salud Subsector Público MINSA 146 1,203 5,472 6,822 ESSALUD FFAA PNP Subtotal 245 1,392 5,849 7,487 Subsector No Público Privado Subtotal Total del Sector 453 1,932 5,670 8,051 Fuente: Análisis de Situación de Salud, 2005 DGE MINSA En tal sentido, estas nuevas competencias y alcances establecen la diferencia entre ambas instituciones y disponen los elementos sustentatorios para considerar la nueva organización de la SUNASA. Por lo tanto para establecer la estructura orgánica de la SUNASA en el contexto del marco legal vigente, constituido por la Ley N Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud 4 y su Reglamento, como normas sustantivas del proceso del AUS, así como, por la Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, Política y Plan Nacional de Simplificación Administrativa y, las normas de los entes rectores de los Sistemas Administrativos, implica considerar en su concepción los siguientes aspectos de las normas mencionadas: Promover un Estado al Servicio de la ciudadanía, con canales efectivos de participación ciudadana y gestión transparente. Prevalencia del principio de especialidad de acuerdo al diseño de la estructura orgánica pública, integrando funciones y competencias afines. 4 En adelante Ley Marco del AUS 24

26 Establecer una estructura orgánica basada en la gestión por procesos de acuerdo a las competencias y funciones asignadas. Promover la simplificación de los procedimientos y facilitar el acceso a los usuarios del AUS. Promover en forma progresiva el uso intensivo de las tecnologías de la información en la comunicación y en la demanda de servicios en línea por la ciudadanía. Considerar, en lo que corresponda, organización de entidades de la administración pública. lo dispuesto en materia de diseño y Diseñar una organización estructural y funcional que contribuya al logro de los objetivos institucionales. Crear unidades orgánicas y asignar funciones específicas amparada y plenamente justificada en las normas sustantivas que dan origen a la institución y a sus objetivos funcionales. Evitar la duplicidad en la asignación de funciones. Asignación de competencias clara de modo tal que pueda determinarse la calidad de su desempeño y el grado de cumplimiento de sus funciones en base a una pluralidad de criterios de medición. En ese sentido, se presenta a continuación la propuesta preliminar de Estructura Orgánica y Reglamento de Organización y Funciones de la SUNASA 25

27 DEFINICIÓN DE LA ESTRUCTURA ORGÁNICA Consideraciones Generales La definición de la estructura orgánica de la SUNASA debe ser coherente con sus competencias de regulador del proceso del AUS en resguardo de los derechos y garantías de la población asegurada, debiendo considerar el alcanzar los siguientes objetivos 5. Promover el adecuado funcionamiento del proceso del AUS, cuyo fin es preservar y hacer cumplir los derechos de los asegurados. Regular y supervisar el financiamiento y uso eficiente de los fondos asignados al proceso del AUS y las prestaciones de salud. Administrar la información del proceso del AUS y mantener informados a los usuarios del AUS, en especial a los asegurados y población en general. Establecer el sistema de solución de controversias a través de la conciliación y arbitraje; así como velar por un sistema de atención a los usuarios, los agentes del aseguramiento universal y la ciudadanía en general, que canalice tanto sus consultas y solicitudes de información como sus quejas y reclamos, poniendo énfasis en la eliminación de las asimetrías de información entre los usuarios del AUS y las instituciones prestadoras y financiadoras. La Estructura Orgánica propuesta toma en consideración los órganos y cargos establecidos en la Ley Marco del AUS y su Reglamento en el nivel de Alta Dirección y Órganos Consultivos Resolutivos. Por lo que se proponen dos niveles organizativos: Alta Dirección 5 Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, Decreto Supremo Nº SA 26

28 Órganos de Apoyo, Asesoría y de Línea. Con base en el rol, funciones y procesos que le competen a la SUNASA se presenta la siguiente propuesta de estructura orgánica con la cual se puede atender al logro de los objetivos que la institución debe alcanzar. La estructura orgánica propuesta considera - como está establecido en la normatividad aplicable - que en la Alta Dirección se encuentre el máximo órgano de la SUNASA (el Consejo Directivo) presidido por el Superintendente, que es el funcionario de mayor jerarquía de la SUNASA y Titular de la entidad y, - en correspondencia y como se desprende del Reglamento de la Ley también la integra la Intendencia General, cuyo responsable - el Intendente General como autoridad inmediata al Superintendente, lo secunda para alcanzar el logro de los objetivos institucionales, a fin de asegurar el cumplimiento de las políticas y estrategias aprobadas. Siendo la Intendencia General el órgano de la Alta Dirección que, en adición a las funciones sustantivas asignadas, representa la máxima autoridad administrativa institucional 7, la propuesta de estructura que se presenta, considera una Unidad Orgánica dependiente de la Intendencia General, la Intendencia de Gestión Administrativa, en la que se delega la responsabilidad de resolver y coordinar - temas de competencia - de y con los órganos de asesoramiento y de apoyo de la SUNASA, distribuyendo así razonablemente la carga de trabajo, administrativa y de coordinación, que le corresponde al Intendente General como responsable de dirigir la ejecución de las actividades institucionales de la SUNASA. 6 Del Reglamento de la Ley se desprende la conformación de una Intendencia General que tenga a su cargo tanto las actividades sustantivas o de los procesos principales - dado el perfil explicitado para el Intendente General - como las actividades administrativas de la SUNASA, eso implica la necesidad dirigir la ejecución de las actividades institucionales y coordinar las acciones de los órganos que la conforman, es decir despachar, supervisar y coordinar directamente con todas las unidades orgánicas, de las cuales por lo menos 05 Unidades Orgánicas son unidades encargadas de los procesos principales identificados para el AUS. En su Articulo 53 se señala que el Intendente Genera l es un profesional de primer nivel con estudios adicionales y experiencia en áreas de salud o seguridad social, asiste a las sesiones del Consejo Directivo, con voz pero sin voto. Siendo designado por el Superintendente, le compete las funciones que se le asigne mediante ROF. 7 En el marco del DS PCM, la Intendencia General es el órgano de máxima autoridad administrativa que forma parte de la Alta Dirección y actúa como nexo de coordinación entre esta y los órganos de asesoramiento y de apoyo. 27

29 Por otro lado, con referencia al debido cumplimiento de funciones generales y específicas, los órganos de línea responden a una estructura preponderantemente funcional (basada en las funciones asignadas), en la que se aplica el principio de especialización, mientras que los órganos de apoyo y asesoría, responden principalmente a los criterios de diseño y funciones internas de alcance para toda la entidad establecidos como para los Sistemas Administrativos del Estado. En la figura N 2 se presenta un mapa general de las funciones que se le asignan a la SUNASA a partir de las normas sustantivas que dan origen a la institución. Figura N 2. Relación de las funciones a ejercer por la SUNASA Atención a la Ciudadanía Solución de Controversias Información Regulación y Normatividad Autorización Organización de IAFA Autorización Funcionamiento de IAFA Registro de IAFA Supervisión de IAFA Registro de IPRES Supervisión de IPRES Con base en el análisis de este mapa de funciones y sus respectivos procesos se proponen los órganos de línea para la SUNASA. En tal sentido, y por su particular relevancia para el desarrollo del proceso del AUS, se toma en consideración lo siguiente: Una unidad que brinde atención a las solicitudes y consultas de los ciudadanos y se encargue de su derivación, de ser el caso, y su seguimiento en busca de una respuesta óptima para el interesado, coadyuvando a resguardar los derechos del asegurado así como a considerar mecanismos que lo protejan y que le brinden soluciones alternativas ante los conflictos que se puedan generar 28

30 entre asegurados, IAFAS e IPRESS, conforme a lo dispuesto en la Ley Marco del AUS y su Reglamento. Una unidad que gestiona la información de las IAFAS e IPRESS vinculadas al proceso de AUS - y permita la generación del conocimiento - para su difusión y presentación periódica al MINSA y otras instituciones competentes, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Marco del AUS y su Reglamento. Unidades diferenciadas para las funciones de regulación y supervisión por la naturaleza de las funciones y procesos a seguir; así como, instancias diferenciadas por objeto de supervisión (IAFAS e IPRESS). Este último aspecto basado en dos criterios importantes: naturaleza del objeto a supervisar, que demanda competencias especializadas diferentes, puesto que las IAFAS estarán sometidas a supervisión predominantemente económica administrativa, mientras que las IPRESS estarán sujetas a verificación de condiciones de oportunidad y calidad de las prestaciones otorgadas; y, magnitud del objeto a supervisar, donde todas las IAFAS públicas y privadas, como las IPRESS públicas y privadas a nivel nacional se encontrarán sujetas a supervisión. Unidades de carácter resolutivo y consultivo, (Centro de Conciliación y Arbitraje y Junta de Usuarios - Afiliados), autónomas, conforme a lo establecido en la Ley Marco del AUS y su Reglamento, que promoverán la solución de conflictos y la participación ciudadana respectivamente, en el proceso de AUS. Los Órganos de Línea La estructura orgánica propuesta para la SUNASA establece cinco Unidades Orgánicas, denominadas Intendencias de línea atendiendo al tipo de las funciones a ejercer y a la especialización y a las competencias que la Ley Marco del AUS le otorga a la SUNASA. 29