cardiovasculares Con buen corazón : cómo evitar los riesgos FICHA TÉCNICA

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1 > VIGILANCIA DE LA SALUD FICHA TÉCNICA AUTOR: ALONSO, Marga. TÍTULO: Con buen corazón : cómo evitar los riesgos cardiovasculares FUENTE:, nº 68, pág. 28, febrero 21. RESUMEN: La tendencia de la mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) ha venido descendiendo de forma progresiva desde la década de los setenta con una disminución máxima en la década de los noventa. En la actualidad, se está estabilizando, especialmente la mortalidad por cardiopatía isquémica (CI). Esta menor mortalidad es atribuible principalmente a una disminución de las incidencias, gracias a los planes de prevención sanitarios, y solo en un tercio a las mejoras terapéuticas. Esto pone de manifiesto la importancia de políticas sanitarias encaminadas a hacer una buena prevención primaria y secundaria. La morbilidad por enfermedad cardiovascular sigue, comprensiblemente, en sentido inverso a la mortalidad. Así, su tendencia es creciente, siendo la ECV la primera causa de morbilidad en España. Se está avanzando en la prevención de los factores de riesgo pero aún queda mucho por hacer. DESCRIPTORES: Vigilancia de la salud cardiovascular Mortalidad Morbilidad Prevalencia Factores de riesgo Con buen corazón : cómo evitar los riesgos cardiovasculares La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en España en la población global y la segunda en el mundo laboral. A pesar de que la mortalidad asociada a los riesgos cardiovasculares ha ido descendiendo en las últimas décadas, aún queda mucho por hacer en el campo de la prevención de los factores de riesgo. La importancia de políticas sanitarias encaminadas a establecer una buena prevención tanto primaria como secundaria y las mejoras terapéuticas marcan el camino para conseguir reducir la mortalidad atribuible a estas patologías. Marga Alonso, directora clínica de Mutua Universal en Centro Médico Delfos 28 Nº 68 Febrero de 21

2 La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte, morbilidad y gasto sanitario en los países industrializados. Aunque su incidencia en España, al igual que en los otros países mediterráneos, es baja sigue siendo la primera causa de muerte y de morbilidad en nuestro país. Gracias a los estudios epidemiológicos sus factores de riesgo son bien conocidos y su prevención se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular modificables. Por tanto, el enfoque debería ser multifactorial y las intervenciones deberían basarse en la fracción de riesgo atribuible (FRA) de cada uno de los factores de riesgo. El FRA proporciona una medida epidemiológica del porcentaje de casos que se evitarían en caso de controlar por completo un factor de riesgo dado, de forma que si conocemos las fracciones de riesgo atribuible de todos esos factores se podría decidir en una planificación sanitaria cuáles de estos merece la pena priorizar para conseguir un mayor impacto sobre la incidencia de la ECV. La enfermedad cardiovascular engloba diversas patologías cuyo nexo fisiopatológico común es la afectación de los vasos: > Cardiopatía isquémica (CI). Son aquellas afecciones cardíacas originadas por la afectación de las coronarias y el subsiguiente déficit de riego del miocardio. Dentro de ella se encuentra: Infarto agudo de miocardio (IAM) Angina de pecho Muerte súbita Miocardiopatía dilatada de origen isquémico > cerebrovascular. Las afecciones producidas por afectación de los vasos que se ocupan del riego del sistema nervioso central (SNC), con el subsiguiente déficit de riego cerebral, son fundamentalmente los denominados accidente vasculo-cerebrales (AVC), que a su vez pueden ser: AVC isquémico AVC hemorrágico Otros (por ejemplo, la demencia senil de tipo arterioesclerótico) > Insuficiencia cardíaca. Insuficiencia cardíaca de etiología múltiple (15,6%). La fracción de riesgo atribuible (FRA) de los factores de riesgo cardiovascular proporciona una medida epidemiológica del porcentaje de casos que se evitarían al controlar por completo un factor de riesgo determinado > Otras enfermedades cardiovasculares: hipertensión arterial (HTA), tromboflebitis, trombosis venosa profunda, trombosis arterial, etc. En este artículo se repasan la mortalidad, la morbilidad y los factores de riesgo de las dos afecciones cardiovasculares más importantes (Gráfico 1, página 3): la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. Seguidamente, se propondrán políticas de prevención cardiovascular que deben aplicarse tanto en el mundo laboral como en la medicina primaria. Como se puede apreciar en el Gráfico 1, la CI y la enfermedad cerebrovascular son responsables del 6% de las muertes por ECV, seguidas por la insuficiencia cardíaca en un 15,6% de los casos. El Gráfico 2 (página 3) muestra las diferencias según sexo: en varones la primera causa de mortalidad es la cardiopatía isquémica, siendo mayor la incidencia de la CI en hombres (38,2%) que en mujeres (24,3%); la enfermedad cerebrovascular es el primer causante de la muerte en mujeres (32%), seguida por la CI (24%). Por grupos específicos de edad, la tasa de mortalidad por ECV experimenta un crecimiento exponencial a medida que aumenta la edad (Gráfico 3, página 31). Por otra parte, si se analizan las causas de mortalidad según la edad se observa que en la etapa media de la vida la primera causa de muerte ha dejado de ser la ECV y ha cedido el puesto a los tumores (Tabla 1, página 31), mientras que en los mayores de 75 años sí continúa siendo primera causa de muerte. No obstante, analizar la importancia de la ECV en base a la tasa de mortalidad no permite cuantificar el verdadero impacto demográfico de este grupo de enfermedades. Es por ello que se utiliza un marcador sintético que evalúa la cantidad de años perdidos por muerte prematura o de años de vida sana perdidos por discapacidad (DALY). Según este parámetro, la ECV ocupa el tercer lugar en España con un 17% (18% en varones y 15% en mujeres). La primera causa son los tumores, con un 33%, seguidos de las causas externas (traumatismos y envenenamientos), con un 26%. Si analizamos los datos según la edad, el resultado es que en menores de 39 años los factores externos son primera causa de DALY; entre los 4 y los 74 años suele ser en mayoría los tumores; a partir de los 75 se debe a las ECV. Nº 68 Febrero de 21 29

3 > VIGILANCIA DE LA SALUD Las tasas de mortalidad por edad cardiovascular son muy diferentes entre las comunidades autónomas. Los mayores índices corresponden a Andalucía, Murcia, Comunidad Valenciana, Baleares y Canarias. Las de menor tasa de mortalidad son Madrid, Castilla y León, Navarra y la Rioja (Figura 1, página 31). Canarias, con una tasa máxima de mortalidad por ECV y CI, tiene un índice de enfermedad cerebrovascular relativamente bajo. La zona de Levante, curiosamente, presenta el índice de mortalidad cardiovascular más alto, hecho que constituye la llamada paradoja española de la mortalidad cardiovascular. A grandes rasgos coincide con el patrón de la incidencia de enfermedades crónicas y puede que tenga que ver con el nivel socioeconómico, GRÁFICO 1 Resto de es Cardiovasculares 24% Insuficiencia cardíaca 16% la actividad física, factores dietéticos y otros aspectos que actúan desde la temprana infancia. La mortalidad por enfermedades cardiovasculares ajustada para la edad en España es más frecuente en varones que en mujeres (hasta un 4% mayor en el grupo de edad media). Desde la década de los 7 la mortalidad por ECV ha venido disminuyendo tanto en hombres como en mujeres. El descenso máximo se produjo en la década de los 9 y en la actualidad éste es mucho menor (Gráfico 4, página 32). La tasa de mortalidad de la ECV según la edad ha disminuido fundamentalmente a expensas de la disminución de la tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular ya que, dado el progresivo envejecimiento de la población, el número de Mortalidad global atribuible a las diferentes enfermedades cardiovasculares Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), 23. GRÁFICO 2 Isquémica del corazón 31% Cerebrovascular 29% muertes por cardiopatía isquémica ha aumentado (Gráfico 4). Según el estudio MONICA 1 de la OMS, la disminución de la mortalidad es atribuible en un 75% de los casos a una menor incidencia de la ECV y solo el 25% restante sería atribuible a las mejoras terapéuticas. Como ya se ha comentado, con el progresivo envejecimiento de la población el impacto demográfico, sanitario y social de estas enfermedades aumente en las próximas décadas. cardiovascular en el mundo laboral En el ámbito laboral los accidentes de trabajo (AT) por ECV tienen una prevalencia muy baja (,13% en el 27). No obstante, la enfermedad cardiovascular es responsable del 3% de los accidentes de trabajo mortales, es decir, la segunda causa de éstos detrás de los politraumatismos (Gráfico 5, página 32). Los AT se dan con mayor frecuencia en personas de entre 4 y 65 años, aumentando el número de incidencias con la edad; la CI la patología más frecuente. La mortalidad por AT de origen ECV también ha disminuido, si bien la incidencia de los accidentes de trabajo de tipo leve y moderado han aumentado (Gráfico 6, página 32). Morbilidad ECV La tasa de morbilidad hospitalaria por ECV en 1999 fue de por 1. habitantes en España. Mortalidad atribuible a las diferentes enfermedades cardiovasculares según sexo Isquémica del corazón 38% Varones Cerebrovascular 27% Isquémica del corazón 24% Mujeres Cerebrovascular 32% Resto de es Cardiovasculares 23% Insuficiencia cardíaca 12% Resto de es Cardiovasculares 25% Insuficiencia cardíaca 19% Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), Nº 68 Febrero de 21

4 En el año 26 se emitieron en los hospitales españoles altas por enfermedad cardiovascular, lo que supuso el 12,7% del total de estancias hospitalarias. La primera causa de morbilidad en España es la ECV y dentro de ella destacan la CI y los AVC con un 24% cada uno de la totalidad ingresos hospitalarios, seguido por la insuficiencia cardiaca (15%). La cardiopatía isquémica es la más frecuente entre los varones mientras que los accidentes cardiovasculares son la patología más común en el colectivo femenino. Aunque desde los años setenta se ha producido un aumento paulatino de la morbilidad por ECV, durante la última década la hospitalización por ECV, CI y AVC se ha mantenido estable (Gráfico 7, página 34). La mejora en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares ha hecho que sus tasas ajustadas por edad estén disminuyendo. Sin embargo, en términos absolutos, el envejecimiento de la población y la mejora en los pronósticos, determinada por un mejor tratamiento, auguran un incremento sostenido de su prevalencia en los próximos años. Tendencia similar se observa en la morbilidad relativa a los accidentes cardiovasculares que, tal y como vemos en el Gráfico 7, presenta una tendencia ascendente. A tenor de los datos se concluye que existe una tendencia contrapuesta entre la mortalidad y la morbilidad de las enfermedades cardiovasculares, atribuible a un mayor control de éstas: la detección precoz y el tratamiento rápido conducen a una mayor supervivencia de los enfermos; a su vez, conllevan una mayor morbilidad. También indica que los factores de riesgo siguen incidiendo a pesar la prevención realizada. Casos/1. habitantes GRÁFICO 3 Mortalidad proporcional según grupo de edad en España > 8 Edad (años) Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), 23. Grupo de edad (años) Ejemplo de matriz de desempeño para 28 Primera causa de muerte 1 39 Causas externas Tumores 4 69 Tumores ECV Más de 7 ECV Tumores Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), 23. TABLA 1 Causa de muerte FIGURA 1 Tasa de mortalidad en España por ECV según CCAA 1-6 Factores de riesgo cardiovascular La enfermedad cardiovascular se caracteriza por tener una etiología multifactorial. Hay factores de riesgo (FR) con diferentes grados de importancia Tasas por 1. < > 2 1 Informe MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook, Organización Mundial de la Salud, 23. Proyecto de investigación promovido por la OMS para estudiar las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares y los correspondientes factores de riesgo. Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), 23. Nº 68 Febrero de 21 31

5 > VIGILANCIA DE LA SALUD Tasa por 1. GRÁFICO Disminución de las tasas de mortalidad por ECV, CI y enfermedad cerebro-vascular ( ) Año Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), GRÁFICO 5 Enf. S. Circulatorio Enf. Cerebrovascular E. Isquémica corazón Etiología de los accidentes de trabajo mortales (23-27) Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), 23. GRÁFICO 6 Heridas y lesiones superficiales Fracturas de huesos Dislocaciones esqguinces torceduras Amputaciones traumáticas Commociones y lesiones internas Quemaduras y congelaciones Ahogamiento, axfisias Ruido vibración presión Temperaturas extremas, radiaciones Trauma psíquico, choque traumático Lesiones múltiples ECV Otras Evolución de los AT por ECV y nivel de gravedad (23-27) Leves Graves Mortales que se potencian entre sí y que, con bastante frecuencia, se presentan asociados. Desde el punto de vista etiológico, son de tres tipos: > Causales. Se ha demostrado una clara relación causa-efecto entre ellos y la ECV: Tabaquismo Hipertensión arterial (HTA) Hipercolesterolemia Diabetes mellitus (DM) Edad Obesidad Sedentarismo > Condicionales. No existe una clara relación causal pero sí una evidente asociación: Hipertrigliceridemia Homocisteinemia Aumento de factores protrombóticos Incremento de lipoproteína A Aumento de proteína C reactiva Microalbuminuria > Predisponentes. Ejercen su acción a través de factores de riesgo intermedios: Antecedentes familiares de ECV Sexo (tendencia mayor en varones) Factores psicosociales: depresión, estrés, nivel cultural, etc. Sin embargo, desde el punto de vista clínico es más útil clasificarlos de la siguiente manera: > Modificables. Aquellos factores sobre los que se puede intervenir terapéuticamente para disminuir el riesgo de ECV. > No modificables. Factores sobre los que no es posible actuar: Factores hereditarios Sexo Raza Otros A continuación, se tratarán los factores modificables de tipo causal. > Hipercolesterolemia. Existe una relación continua y gradual entre los valores de colesterol sérico y la mortalidad por cardiopatía isquémica. 32 Nº 68 Febrero de 21

6 Asimismo, las medidas que sí que influyen en su reducción (primarias y secundarias) disminuyen la mortalidad cardiovascular (MRFIT, ). La relación existente entre el aumento de riesgo cardiovascular y los niveles de colesterol total y colesterol unido a proteínas de baja densidad (c-ldl) es directamente proporcional, mientras que la relación con el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-hdl) cardioprotectoras es inversamente proporcional. La prevalencia en España es de alrededor del 2% (Metaanálisis de estudios transversales, en 25 3 ), cifra similar a la europea. No obstante, la incidencia y la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica españolas es de las más bajas de Europa, sin que pueda explicarse el porqué (dieta o factores no conocidos). Solamente un 3% cumple objetivos terapéuticos. Respecto al riesgo atribuible, de acuerdo con el informe de la OMS del 22 4, más del 6% de la CI y del 4% de los AVC isquémicos en los países desarrollados son atribuibles a los niveles elevados de colesterol (por encima de 3,8 mmol/l). La tendencia, según el estudio MONICA, es a la disminución. El Informe de la OMS de 22 confirmaba esta tendencia que preveía una disminución progresiva y mantenida hasta el 21. > Tabaquismo. La Encuesta del Ministerio de Sanidad de 26 5 confirma el descenso del número de fumadores entre los mayores de 16 años. Parece que se ha abortado el incremento del hábito en las mujeres iniciado en los ochenta. La prevalencia de esta costumbre es mayor en hombres que en mujeres en toda Europa menos en Suecia y la diferencia entre sexos es muchísimo más marcada en los Países del Este. Las 2 Estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial Group. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results), JAMA, Delgado-Rodríguez, M.; Medrano, M. J.; Cerrato, E.; Boix, R.: Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin, Barcelona, OMS: Informe sobre la salud en el mundo, 22. Se puede consultar tanto éste como los de otros años en la página web de la Organización Mundial de la Salud ( En Europa, el 3% de las muertes por enfermedad cardiovascular es atribuible al tabaquismo. Sin embargo, la tendencia actual muestra una disminución clara de estos casos, especialmente entre la población masculina cifras varían también dependiendo del grupo de edad. Las mayores tasas de fumadores se dan en la población de entre 25 y 45 años, con alrededor del 5% (Gráfico 8, página 34). En Europa el 3% de todas las muertes por ECV son atribuibles al tabaquismo. Sin embargo, esta realidad está cambiando. La tendencia actual muestra una disminución clara de estos casos en la población masculina y un descenso menos pronunciado entre las mujeres. > Diabetes mellitus. La relación causal de la DM y la enfermedad cardiovascular está fuera de toda duda. Es un equivalente de riesgo de la CI ya que el riesgo cardiovascular de un diabético es el mismo que el de un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio (IAM), como se puede ver en el Gráfico 9 (página 34). La prevalencia de hipertensión arterial (HTA), obesidad, sedentarismo y dislipemia aumenta en los pacientes diabéticos y unos y otros factores se van potenciando entre sí en lo que a riesgo cardiovascular se refiere. La prevalencia promedio para la población adulta en nuestro país es del 1%, del cual se estima que menos de la mitad de los casos está mal diagnosticado y alrededor de un 3% alcanza objetivos terapéuticos. La incidencia se calcula en ocho casos por cada 1. habitantes y año de los que un 9% son diabetes no insulino-dependiente (DMNID) o diabetes del adulto. La tendencia muestra claramente que están aumentando los casos debido al aumento de sus factores de riesgo (obesidad, sedentarismo) y a un mejor diagnostico de la DMNID. > Hipertensión arterial. Es el factor de riesgo más frecuente en España. Diversos estudios prospectivos han mostrado que el riesgo de mortalidad total y cardiovascular aumenta a medida que se incrementan los niveles de tensión arterial, sistólica y diastólica (Framingham 6 ), siendo esta relación continua y gradual (Gráfico 1, página 35). 5 Ministerio de Sanidad y Política Social: Encuesta Nacional de Salud. 26. Disponible tanto ésta como las encuestas de otros años en la web del ministerio ( Nº 68 Febrero de 21 33

7 > VIGILANCIA DE LA SALUD GRÁFICO 7 Hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular (ECV), cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad cerebrovascular (ECerV) ECV total CI ECerV Fuente: Situación de la enfermedad cardiovascular en España, Vicente Bertomeu y Jesús Castillo-Castillo. Revista de Cardiología, 28. Prevalencia de tabaquismo (%) GRÁFICO Prevalencia de fumadores en la población española por grupos de edad específicos > 74 Edad (años) Fuente: Encuesta Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social (26). GRÁFICO 9 Incidencia ajustada por edad por Incidencia cardiovascular anual en pacientes diabéticos y no diabéticos Varones Total Mujeres Fuente: Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), 23. Varones Mujeres Infarto de miocardio Varones Mujeres Total Diabéticos No diabéticos La prevalencia promedio en España ronda actualmente el 3% y en pacientes mayores puede llegar a alcanzar el 6%. De acuerdo con el informe de la SEA (23) 7, en la HTA sucede lo mismo que en la hipercolesterolemia y la DM: un porcentaje bastante elevado de los pacientes desconoce que es hipertenso; entre los que tienen conocimiento de ello, una proporción considerable no está recibiendo tratamiento para ello; de los que sí están siendo tratados, solamente alrededor de un 3% están controlados. Entre los pacientes hipertensos es mayor la prevalencia de DM, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y obesidad. Al igual que con el colesterol y la glucemia, las cifras elevadas de TA muestran que la incidencia de esta patología tiende a disminuir gracias a un mejor control terapéutico. > Sobrepeso y obesidad. Se ha descrito un incremento continuo y gradual del riesgo relativo cardiovascular a medida que aumenta el índice de masa corporal (IMC). Éste viene dado por el cociente resultante del peso en kilos partido por el cuadrado de la altura en metros. En función del IMC se define el estado el sobrepeso y la obesidad. Se dice que una persona presenta sobrepeso cuando su índice de masa corporal es mayor de 25 y menor de 3. La obesidad es diagnosticada cuando su IMC es igual o mayor de 3. El aumento del IMC está relacionado con la hipertensión arterial, la hiperglucemia, la dislipemia y el sedentarismo. Cuando un paciente presenta obesidad, dislipemia, diabetes mellitus e hipertensión se dice que presenta un síndrome metabólico caracterizado por un altísimo riesgo cardiovascular. La prevalencia de la obesidad aumenta considerablemente con la edad. Es mayor en varones jóvenes que en mujeres y esta relación se invierte al llegar a la edad media. Actualmente, la tendencia es creciente, tanto en España como en el resto de Europa, y guarda una clara relación con el nivel 6 Thomas Dawber: Estudio del Corazón de Framingham. Instituto Cardíaco, Pulmonar y Sanguíneo (NHLBI), Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA): Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras Nº 68 Febrero de 21

8 sociocultural: cuanto más alto sea éste menor es el índice de obesidad. Por otro lado, destaca el problema de la obesidad infantil que ha aumentado a lo largo de las tres últimas décadas. España, junto con el Reino Unido e Italia, se sitúa a la cabeza de Europa en existencia de obesidad infantil. Entre los 13 y los 14 años, la prevalencia en España es del 35% entre los chicos y del 32% en las mujeres. Es por ello que ya se habla de una epidemia de obesidad y de las medidas que han de ponerse en marcha. > Sedentarismo. De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, se considera sedentaria a una persona cuando hace menos de dos horas y media semanales de ejercicio moderado o menos de una hora semanal de ejercicio intenso. La OMS recomienda la realización de 3 minutos diarios de ejercicio, con un nivel moderado o intenso. En España existe una relación manifiesta entre el nivel de actividad física y la mortalidad y el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular. La prevalencia del sedentarismo es del 32% y en jóvenes la tasa española se sitúa entre las mayores de Europa, con mayoría de mujeres en cualquier grupo de edad. El sedentarismo, al igual que sucede con la obesidad, también aumenta con la edad y guarda relación con el nivel sociocultural, pues a medida que éste aumenta se incrementa la actividad física en su tiempo libre y disminuye la actividad en el puesto de trabajo. Hoy en día realizar una actividad física moderada de forma regular es probablemente, junto con la abstinencia de tabaco, la medida más beneficiosa para promoción de la salud y, en particular, para controlar la epidemia de obesidad. Los factores de riesgo cardiovascular causales modificables tienen una relevancia muy diferente según el tipo de patología que se considere, tal y como se comprueba con la información de los Gráficos 11 y 12. El tabaquismo, el sedentarismo y la hipertensión arterial son los factores con mayor riesgo relativo en la cardiopatía isquémica, mientras que cuando se trata de la enfermedad cerebrovascular el factor con un mayor riesgo relativo es la HTA, seguida desde lejos por el resto de los factores. Prevalencia (%) GRÁFICO 1 Prevalencia de la hipertensión arterial en España por sexo y edad Total Hombres Mujeres Edad en años Tabaco Sedentarismo Hipertensión arterial GRÁFICO 11 Riesgo relativo de los diferentes factores de riesgo en la CI por sexos Tabaco Sedentarismo Hipertensión arterial Varón Mujer Colesterolomia Obesidad Diabetes mellitus GRÁFICO 12 Riesgo relativo de los factores de riesgo en la enfermedad cerebrovascular por sexos Varón Mujer Colesterolomia Obesidad Diabetes mellitus Nº 68 Febrero de 21 35