Mecanismo de la lesión

Transcripción

1 DR. RICHARD WINS BIRABEN HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO VALENCIA ESPAÑA XV CONGRESO SUDAMERICANO DE CIRUGIA TORACICA V CONGRESO URUGUAYO DE CIRUGIA TORACICA XVIII CONGRESO URUGUAYO DE NEUMOLOGIA VII CONGRESO ASOCIACION SUDAMERICANA DE BRONCOLOGIA MONTEVIDEO - URUGUAY LA CRICOTIROIDOTOMIA GENERA ESTENOSIS? COMPLICACIONES LARINGO- TRAQUEALES DERIVADAS DE LA INTUBACIÓN PROLONGADA Daño laríngeo. Parálisis de cuerda vocal. Estenosis gloto-subgloto-traqueal. Traqueo malacia..1 Mecanismo de la lesión EXCESIVA INSUFLACIÓN DEL BALÓN Isquemia Inflamación isquemia Traqueítis Ulceración mucosa HORAS 1ª SEMANA BALÓN TRAQUEAL Cartílagos condritis DE 1 A 2 SEMANAS Pérdida soporte Necrosis malacia FTE FAI DE 2 A 3 SEMANAS ESÓFAGO PATOGENIA DEL DAÑO LARÍNGEO PATOGENIA DEL DAÑO LARÍNGEO Sección del tubo. Forma del tubo: presión en la cara posterior. Diámetro del tubo. Presión del balón: > 25 mm Hg. Discrepancia del tamaño de la laringe con el tubo. Movimientos deglutorios y respiratorios. Duración de la intubación: 7 días? 1

2 Diapositiva 3.1.; 11/04/2003

3 PATOGENIA DEL DAÑO LARÍNGEO ÚLCERA DE CRICOIDES POST INTUBACION EVOLUCIÓN DE ÚLCERA Y GRANULOMAS A ESTENOSIS SUBGLÓTICA VENTAJAS DE LA CONVERSIÓN DE INTUBACIÓN TRANSLARÍNGEA EN CRICOTIROIDOTOMIA Evita mayor daño laríngeo. Facilita los cuidados de enfermería Aumenta la movilidad del paciente. Facilita el transporte desde UCI. Mejora del confort. Facilita la alimentación oral. Retorno precoz del habla. Disminución de resistencias de la vía aérea. INDICACIONES DE PDT Conferencia de la ACCP de consenso sobre vía aérea artificial en pacientes con ventilación mecánica (1989): Previsión de mantenimiento de la ventilación más de 21 días.(> días, >riesgo de daño laríngeo) INDICACIONES MENOS FRECUENTES: Obstrucción parcial orgánica o funcional de la vía aérea. Facilitar toilette bronquial ( Minitrach) CONTRAINDICACIONES DE LA PDT < 12 años. Emergencias: Tracheo- Quick, Coniotomía percutánea a ciegas. Inestabilidad: Hemodinámica. Respiratoria: PEEP >15; FiO2> 0.6 Plaquetas < y/o alt. Coagulación. Creatinina > 3 mg% Imposibilidad de extensión del cuello. 2

4 INTRODUCCIÓN HISTÓRICA TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA CRICOTIROIDOTOMÍA PERCUTANEA BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO PROCEDIM IENTOS Seldinger 1953: Diseña su técnica para cateterización arterial. Shelden 1955: Descripción de la primera traqueotomía percutánea. Ciaglia 1985: Traqueotomía percutánea dilatativa (PDT) Bewsher 2001: PDT con único dilatador: < 3 minutos de media Traqueotomías Traqueotomias percutaneas Traqueotomias acumuladas ABORDAJE PERCUTÁNEO BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO ABORDAJE PERCUTÁNEO BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO PREPARACIÓN DEL PACIENTE. TÉCNICA. PERSONAL: ENDOSCOPISTA, CIRUJANO, INTENSIVISTA/REANIMADOR Limpieza local y rodillo bajo el cuello. Sedación, relajación (Fentanilo, midazolam, pancuronio) Monitorización: Sat O2, ECG, FC, TA. Ventilación con FIO2 0% PEEP < 5 Fibrobroncoscopio <5 mm. a través del tubo. Limpieza y lavado. RETIRADA DE TUBO ENDOTRAQUEAL A LARINGE. LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DE PUNCIÓN. PUNCION Y PASO DE ALAMBRE GUÍA. INCISIÓN CUTANEA (20 mm) Y PASO DEL PRIMER DILATADOR. INSERCIÓN DEL CATÉTER. PASO SUCESIVO DE LOS DILATADORES. COLOCACIÓN DE CÁNULA ( Shiley nº 6-8). REVISIÓN Y LAVADO TRAQUEOBRONQUIAL. Kit de PDT de múltiples dilatadores LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DE PUNCIÓN Membrana crico-tiroidea. Yugulum 3

5 PUNCIÓN Y PASO DE ALAMBRE GUÍA PUNCIÓN Y PASO DE ALAMBRE GUÍA PUNCIÓN Y PASO DE ALAMBRE GUÍA INCISIÓN CUTÁNEA (20 mm). PASO DEL PRIMER DILATADOR INSERCIÓN DEL CATÉTER 4

6 COLOCACIÓN DE CÁNULA ( Shiley nº 6-8). COLOCACIÓN DE CÁNULA ( Shiley nº 6-8). COLOCACIÓN DE CÁNULA ( Shiley nº 6-8). COLOCACIÓN DE CÁNULA ( Shiley nº 6-8). COLOCACIÓN DE CÁNULA ( Shiley nº 6-8). COMPLICACIONES DESCRITAS EN LAS TRAQUEOTOMÍAS QUIRÚRGICAS (ST) Y PERCUTÁNEAS (PDT) Y CRICOTIROIDOTOMÍAS (CT) OPERATORIAS: INSERCIÓN PRETRAQUEAL O PARATRAQUEAL HIPOTENSIÓN HIPOXIA TRANSITORIAS HIPOTENSIÓN, HIPOXIA TRANSITORIAS ENFISEMA SUBCUTANEO SANGRADO MENOR :25-0 ml SANGRADO MAYOR : >0 ml EXTUBACIÓN DIFICULTADES DE CANULACIÓN NEUMOTÓRAX. NEUMOMEDIASTINO LACERACIÓN PARED POSTERIOR TRAQUEAL. 5

7 COMPLICACIONES DESCRITAS EN LAS TRAQUEOTOMÍAS QUIRÚRGICAS (ST) Y PERCUTÁNEAS (PDT) Y CRICOTIROIDOTOMÍAS (CT) POSTOPERATORIAS HEMORRAGIAS MENORES Y MAYORES INFECCIONES ESTOMALES ACCIDENTES DE DECANULACIÓN MEDIASTINITIS FISTULAS TRAQUEO ESOFÁGICAS. ALTERACIONES DE LA FONACIÓN Y DEGLUCIÓN ESTENOSIS TRAQUEALES. GRANULOMAS TRAQUEALES. ESTENOSIS SUBGLOTICAS (SGS) AGUDAS Y CRONICAS. OBSTRUCCIÓN DE CÁNULAS COMPLICACIONES PDT ACTUALIZADA Susanto I. Nº Exitus Sangrado Estenosis Neumotórax DULGUEROV MARX % 1.2% 0.8% 0.4% HILL % 3.7% Percutáneos Tracheostomy in ICU. Chest. Lesson 22. Volume 13. VENTAJAS DEL ABORDAJE PERCUTÁNEO TIEMPO DE EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA Procedimiento a pie de cama: menos gasto, menos riesgo. Menos tiempo de ejecución. Menos coste: en USA la mitad de la quirúrgica. Menos intervalo de decisión: de 4 a 1 día. Cierre de estoma más rápido y estético. Autor Bewsher Cobeau Friedman Hill Fernández Tiempo medio 2.7 min 13.2 min 8.2 min 15 min 7- min CRICOTIROIDOTOMÍAS Sólo debería enseñarse una forma de Sólo debería enseñarse una forma de hacer traqueotomías y debería ser baja Ch. Jackson

8 Traqueotomía? High tracheotomy and other errors: The chief causes of cronical laryngeal stenosis. Jackson C. Revisión de 200 casos de estenosis subglóticas. Niños División del cricoides. No hay antibióticos. 32 casos de 158 son por traqueotomía alta: mb. Cricotiroidea, cartílago tiroides. 30 casos de procesos inflamatorios laríngeos de base. Técnica no estandarizada. Personal no entrenado. Surg Gynecol Obstet ; Cricothyroidotomy: Elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. Brantigan CO, Grow JB. 655 casos de cricotiroidotomías. 6.1% de complicaciones. 0 % de estenosis crónicas subglóticas. 8 pacientes con estenosis aguda. 5 de ellos con estenosis por el manguito tratados mediante resección y anastomosis traqueal. 2 con granulaciones por el manguito. 1 con granulomas resecados endoscópicamente. Traqueo permanente. No fueron seguidos todos los pacientes, sólo 280. SUBGLOTTIC STENOSIS AFTER CRICOTHYROIDOTOMY Ch. O. Brantigan M.D. and John B. Grow Sr. Md. Revisión de 17 casos de SGS del área de Denver: SGS crónicas 7 SGS agudas En todos los casos existía previamente a la CT patología aguda laríngea (infección, trauma, parálisis recurrencial). J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: Surgery Vol 91 N2: Feb THE ROLE OF CRICOTHYROIDOTOMY IN AIRWAY MANAGEMENT Brian Burkey et al. CLINICS IN CHEST MEDICINE 1991 ;VOL 12(3): Autor Nº SGS AGUDA SGS CRONICA SG TOTAL ALT. VOZ HOLST 257 0/30 1/30 1/30 41/80 BRANTIGAN 655 2/280 0/280 0/280 7/80 KURILOFF 48 13/31 2/31 15/31 NS MORAIN 16 0/16 0/16 0/16 NS GLEESON 24 1/8 0/8 1/8 6/8 WEYMULLER 15 5/15 0/15 5/15 NS BOYD 147 0/5 2/5 2/5 2/5 GREISZ 61 0/46 0/46 0/46 3/26 ESSES 78 0/78 2/78 2/78 1/78 SISE 76 1/64 2/64 3/64 /25 O CONNOR 49 1/30 0/30 1/30 NS JAKOBSSON 115 0/65 1/65 1/65 29/50 VAN HASSELT 61 0/16 0/16 0/16 1/16 HABEL 30 0/30 1/30 1/30 NS /863 (3%) /863 (1%) 35/863 (4%) 0/668 (15%) THE ROLE OF CRICOTHYROIDOTOMY IN AIRWAY MANAGEMENT. Brian Burkey et al. INDICACIONES PRINCIPAL BENEFICIO DE LA CRICOTIROIDOTOMIA: LA RAPIDEZ; EN CASOS DE IMPOSIBLE MOVILIZACIÓN PARA LA TRAQUEOTOMIA Y PARA SEPARAR DE ESTERNOTOMIA. CONTRAINDICACIONES LARINGITIS AGUDA (INFECCIÓN O TUMOR, INTUBACIÓN >7 DÍAS, EXTUBACIONES CON DIFICULTAD, PACIENTES CON SINGULAR DEMANDA DE VOZ Y MENORES DE 18 AÑOS. CONCLUSIONES CT CONTRAINDICADA POR LA ALTA INCIDENCIA DE SGS Y ALTERACIONES DE LA VOZ. CRÍTICA LAS SGS CRONICAS SON EL 1% Y EL 40% SON DE 1 SOLO AUTOR (KURILOFF 15/30) EL ALTO PORCENTAJE DE ALTERACIONES EN LA VOZ 0/668 SON DE 2 AUTORES (70/130) CLINICS IN CHEST MEDICINE 1991 ;VOL 12 (3):

9 CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTÁNEA BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO. 166 CASOS. Indicaciones: Pacientes adultos con necesidad o previsión de ventilación prolongada. Contraindicaciones: i Absolutas: Traumatismo laríngeo Infección laríngea (cricoiditis) Relativas: Dificultad de extubación por edema Anatómicas Temporales: Trastornos de la coagulación Hipertensión craneal CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTÁNEA BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO. 166 CASOS procedimientos en 165 pacientes. Varones = 119; Mujeres =46 Edad media = (SD=18.28). Min =16; Máx. = 85. Exitus =75 Vivos = 91; 16 con cánula DECANULADOS 5 ACV 13 CCV CARDIOPATIA IR DIGESTIVAS PT 12 TCE MISCELANEAS Este Oeste Norte CANULA PERMANENTE 1 6 ACV CCV TCE ELA SNC Este Oeste Norte er trim. 3 2do trim. 3er trim. 4to trim. 0 1er trim. 2do trim. 3er trim. 4to trim. 90 EXITUS er trim. 2do trim. 3er trim. 4to trim. ACV CCV CARDIOPATIA IR DIGESTIVAS PT TCE SEPSIS MISCELANEAS Este Oeste Norte CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTÁNEA BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO. 166 CASOS. Media SD Mínimo Máximo Días Das de intubación Duración de la técnica (minutos) Duración de la CP(días)

10 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS EN 166 CRICOTIROIDOTOMÍAS Reconversión en reglada 1 Extubaciones 3 Sangrado leve 5 Sangrado importante (reconversión) 1 Laceración de pars membranosa 1 Nº HALLAZGOS CASUALES ENCONTRADOS MEDIANTE EL CONTROL ENDOSCÓPICO EVOLUTIVO Estenosis traqueal debido al manguito. Intervenido. Excelente. Pólipo en cuerda vocal izquierda: ORL Sinequia cordal posterior r sin alteración de la curva flujo-volumen lumen ni de la voz. Efracción de pars membranosa a nivel traqueal + Granulomas tratados con láser y posterior desarrollo de estenosis glotosubglótica tratada con corticoides orales. Incorrecta localización ( traqueotomía) 1 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN 166 CRICOTIROIDOTOMÍAS Úlcera +Granuloma en sello. Granulomas periestomales mínimos Disfonía 3 Obstrucción traqueal por pseudomembranas Trastornos de la deglución Necrosis de la pars membranosa Estenosis subgloto-traqueal. Estenosis subgloto-traqueal intervenida. 9

11 Procedimientos endoscópicos cirugía torácica Procedimientos endoscópicos cirugía torácica CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTANEA BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO 209 CASOS COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS EN 209 CRICOTIROIDOTOMIAS pacientes controlados hasta el alta de nuestro servicio 66 pacientes fallecidos durante el período de canulación RECONVERSION EN REGLADA EXTUBACIONES 1 SANGRADO LEVE 3 SANGRADO IMPORTANTE 0 (RECONVERSION) LASERIZACION DE PARS 0 MEMBRANOSA INCORRECTA LOCALIZACION 0 2 ABORDAJE PERCUTÁNEO BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO En, SALA DE HOSPITALIZACIÓN, TRAS ALTA DE UCI/REANIMACIÓN. Decanulación: Cambio de cánula de balón a cánula de plata o hemicánula. Seguimiento de los problemas de deglución y respiración. Vigilancia de granulaciones periestomales Laserización interna/ externa de granulaciones Revisión tardía hasta los 3 meses. CRICOTIROIDOTOMÍA BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO : SEGUIMIENTO REQUISITOS PARA LA DECANULACIÓN

12 LA DECANULACIÓN SE REALIZA SIEMPRE BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO Debe mantener un nivel de conciencia tal que le permita toser y por tanto realizar una toilette bronquial adecuada.- El paciente debe ser capaz de deglutir correctamente evitando crisis de broncoaspiración.- DECANULACIÓN CON HEMICÁNULA COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN 209 CRICOTIROIDOTOMÍAS Granulomas periestomales mínimos Disfonía 1 Obstrucción traqueal 1 Por seudomembranas Trastornos de 1 la deglución Necrosis de la pars 0 membranosa 11

13 LA CRICOTIROIDOTOMIA BAJO CONTROL ENDOSCOPICO CONCLUSIONES: LA CT BAJO CONTROL ENDOSCOPICO PRESENTA INDUDABLES VENTAJAS. I. Anatómicas: Fácil accesibilidad en cuello Evita la infección por continuidad del mediastino (esternotomías) Produce menos hemorragias al evitar la glándula tiroides o vasos subístmicos. II. Técnicas: La fibrobroncoscopia permite: La limpieza previa y mejora de la ventilación Asegurar el mantenimiento de la ventilación. Localizar el punto exacto de la punción Controlar que alambre guía y catéter están en la luz. Aspirar sangre en caso de hemorragia. LA CRICOTIROIDOTOMÌA BAJO CONTROL ENDOSCÓPICO III. Técnicas: La fibrobroncoscopia evita: _ La perforación de la pared posterior traqueal _ La inserción para traqueal de la cánula. _ La extubación involuntaria del paciente. IV.Inconvenientes: No es aconsejable en niños. Mayor posibilidad de trastornos en la deglución y fonación. Mayor frecuencia de estenosis subglóticas fundamentalmente en pacientes con infección o traumas laríngeos y en intubación prolongada. 12

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