Traqueostomía percutánea en CTI.

Transcripción

1 Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Traqueostomía percutánea en CTI. Tachini Dr. Rolando

2 INTRODUCCION RESEÑA HISTÓRICA El primer registro se halla en unas tablillas egipcias del año a.c., durante la Primera Dinastía Galeno de Pérgamo ( ) y Areteo de Capadocia (siglo I a.c.) relatan que Asclepiadeas de Persia sería el primero en realizar una traqueostomía efectiva, por lo que es considerado el padre de la traqueostomía

3 INTRODUCCION Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ibn. Duhr, (Avenzoar ), realiza numerosas TQT en cabras, confirmando la hipótesis de Galeno, que la herida cierra y es una operación viable en los seres humanos. El primer caso de TQT exitosa documentada fue de Antonio Musa Brassavola ( ), médico italiano, en un paciente que tenía un absceso laríngeo en Fabricius D'Aquapendente ( ), anatomista y cirujano, fue quien utilizó por primera vez el término traqueostomía George Martin en 1730 primero en utilizar una cánula con doble tubo En el año 1953 Seldinger establece las bases para la implantación de catéteres venosos centrales En el 1955 Sheldon introduce la técnica y acuña el término traqueostomía percutánea, Toye-Weinstein en 1969 le adiciona el dilatador único y posteriormente Ciaglia utiliza varios dilatadores en el año Técnica Ciaglia Modificada

4 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANES vs TRAQUEOSTOMIA Ø Técnica exclusiva de la especialidad quirúrgica, es ahora llevada fuera del block QUIRUJICA Ø Actualmente se estima que 2/3 de las traqueostomías se realizan de forma percutánea. Rodrigo Afonso Da silva Sardenberg Percutaneous tracheostomy: ideal technique?. Rev. Col. Bras. Cri. 2011; 38(6) )

5 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANES vs TARQUEOSTOMIA QUIRUJICA Ø Anthony Delaney Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis, Critical Care 2006,

6 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANES vs TARQUEOSTOMIA Ø Engles PT. realiza QUIRUJICA una revisión de varios estudios de alta calidad, publicados entre 1999 y 2007 que entre otros puntos, comparen la TPD y TQ. Ø Da Silva R.A. en el 2011, realizó una revisión de publicaciones de traqueostomia, estudios prospectivos, series de casos, revisiones sistemáticas y metanálisis.

7 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANES vs TARQUEOSTOMIA QUIRUJICA La TPD presenta una serie de ventajas: A la cabecera del paciente Sin los inconvenientes y riesgo de traslado Menor costo Técnica rápida y fácil Menos infecciones y sangrados Complicaciones tardías, son similares

8 TRAQUEOSTOMIA PERCUTANES vs TARQUEOSTOMIA QUIRUJICA Ø Laceración traqueal, lesión aórtica y perforación esofágica. Ø Correcta selección de paciente y técnica Ø PDT se realiza habitualmente por los individuos no entrenados en las técnicas quirúrgicas, médicos expertos en el manejo de vía aérea quirúrgica debe estar disponible de inmediato en caso de que surjan complicaciones importantes

9 TECNICAS PERCUTANEAS Sheldon Tracheotom Portex Toye Weinstein Rapitrach Fantoni Percutwist Ciaglia multi-dilatadores Ciaglia BlueRhino Ciaglia Blue Dolphin

10 TECNICAS PERCUTANEAS COMPARACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES TÉCNICAS PERCUTANEAS Cual es la técnica mas segura?

11 Cual es la mejor técnica? Añón JM, et al. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2013

12 Cual es la mejor Cabrini L. técnica? Ø Primera revisión sistemática y Meta análisis que compara las diferentes modalidades de TP más utilizadas Ø Se incluyeron todos los estudios aleatorizados y que compararan al menos 2 técnicas de TP Ø Limitaciones derivadas de la heterogeneidad entre los estudios Ø 13 ensayos, pacientes Ø Todas las técnicas fueron realizadas en UCI medicas, neurocriticas y quirúrgicas Ø Siete utilizaron control endoscópico

13 Cual es la mejor técnica? (Cabrini L, Percutaneous tracheostomy, a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56: )

14 Cual es la mejor técnica? Ø Uno de los principales resultados es que las técnicas de Ciaglia Blue Rhino, TPD y Guide Wire Dilating Forceps son técnicas comparables en seguridad y tasa de éxito Ø GWDF presenta mayor cantidad de complicaciones menores que CBR Ø Ciaglia Blue Dolphin, PercuTwist, técnica Translaríngea son menos seguras y efectivas. Ø La técnica translaríngea mostró mayor dificultad técnica comparado con GWDF y TPD

15 Cual es la mejor técnica? Ø Métodos complementarios, capnografia, ecografía de cuello y fibrobroncoscopia Ø Falta de estudios controlados y randomizados no se puede hacer recomendaciones sobre grupos especiales de pacientes. Ø Resultados coincidentes con otros estudios no randomizados, como el de Dempsey GA con 576 traqueotomías percutáneas por técnica CBR Dempsey GA,Percutaneous tracheostomy: a 6 yr prospective evaluation of the single tapered dilator technique. Br J Anaesth 2010; 105:

16 TRAQUEOSTOMIA PRECOZ Uno de los aspectos vs más debatidos. TARDIA Definir, ventilación prolongada Predecir que pacientes la van a requerir En 1989 las normas de consenso de la revista Chest recomendaba la ventilación mecánica translaríngea cuando se anticipaba una duración menor a 10 días y traqueotomía si se pronosticaba más de 21 días.

17 TRAQUEOSTOMIA PRECOZ vs TARDIA Desde 1984 hasta el 2010 se publicaron 8 estudios prospectivos y aleatorizados de relevancia A nón JM, et al. Med Intensiva. 2013

18 TRAQUEOSTOMIA PRECOZ TracMan et at y Troullet et at vs TARDIA Tracheostomy practice in adults with acute respiratory failure Bradley D. Freeman. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 10

19 TRAQUEOSTOMIA PRECOZ TracMan, multicéntrico abierto entre 2004 al UCI de adulto generales vs y 2 cardiológica TARDIA en 13 hospitales universitarios y 59 hospitales del Reino Unido pacientes elegibles, 909 incluidos

20 TRAQUEOSTOMIA PRECOZ vs TARDIA Asignado a TQ tardía 56,7% Terragni et al 45,5% TracMan Ningún efecto sobre la mortalidad, prevalencia de la NAV.

21 TRAQUEOSTOMIA PRECOZ vs TARDIA Gomes Silva Brenda Nazaré 2012 realizaron un metaanálisis publicado Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas F. Martinez 2010 en un estudio de 118 pacientes con traumatismo encefálico grave e injuria encefálica vascular se compara traqueostoma precoz y traída, donde hubo una menor días de ARM, menos días de estancia en UCI F. Gandía-Martínez, Neurocirugía, Volume 21, Issue 3, 2010, páginas 211 a 221

22 TRAQUEOSTOMIA PRECOZ vs TARDIA Ajustar a cada paciente. Beneficio de sub grupos Actualmente la mayoría de los autores coinciden que el procedimiento debe ser realizado a los 14 días de ventilación translaríngea. Bradley D. Freeman Tracheostomy practice in adults with acute respiratory failure. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 10

23 Mortalidad en UCI y NAV 13 estudios 2434 pacientes 648 muertes Muerte a favor de TP temprana pero no significativo (p 0,16) NAV menor para TP precoz (p 0,01 OR 0,60 IC95% 0, ) Sin diferencia en mortalidad al año Dr Ilias I Siempos Volume 3, Nro2 p , February

24 INIDICACIONES Ø La principal indicaciones en los pacientes críticos, es la necesidad de ARM prolongada o la presunción de que la pueden requerirla Ø 1) Obstrucción mecánica secundaria (eje. tumores) TQ Ø 3) Profiláctica (eje. Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca) TQ Ø 2) Enfermedades del sistema nervioso central (eje. ACV) Ø 4) Mala eliminación de secreciones bronquiales (eje. Senilidad o debilidad) Ø 5) Enfermedades neuromusculares (eje. Síndrome Guillan Barré)

25 INIDICACIONES Vías aéreas dificultosa, por alteraciones anatómicas por traumas maxilofaciales, angioedema TQ TP? Vía aérea dificultosa inherente a su anatomía, cormack-lehane IV (no es claro) Dificultad en la desvinculación. Los múltiples fracasos de extubación Danja Strumper Curr Opin Crit Care 13: Bradley D. Freeman. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No.

26 CONTRAINDICACIONES Ø Anatomía desfavorable Deformación de cuello Obeso Cuello corto Bocio Intervenciones previas (radioterapia, cirugías) Ø Quemaduras de cuello Ø Infección del sitio de punción Ø Fractura de CC no fijada Ø Trastornos de la coagulación

27 CONTRAINDICACIONES La mayoría actualmente son relativas, gracias a las nuevas técnicas y el uso de tecnología asociada como FBC y ECO Kornblith LZ 1000 pacientes TP en UCI 70% Politrauma 48% Alto riesgo 272 tenían colla cervical 150 FIO2 mayor a 50% 102 PEEP mayor a heparina en infucion Igual complicaciones en ambos grupos Kornblith LZ, J Am Coll Surg 2011;212(2):

28 CONTRAINDICACIONES ØCC: 5 días post cirugía de fijación ØIR: No con peep de 15 o mas, no con FIO2 mayor a 80% ØCP: Suspender Heparina día previo corregir crasis ØObesos: hiperextecion del cuello, mayor disección. FBC ECO ØBocio: Hiperextencion, ECO, ingreso a nivel de primer anillo.

29 COMPLICACIONES ØMenores: resolución en la unidad, no requieren de otro especialista ØMayores: mas complejas de resolver, otros especialistas, cirujano TX, vascular, ORL Ø Precoces o Tempranas ØTardías o Alejadas

30 COMPLICACIONES Charles G DurbinTracheostomy: Why, When, and How? RESPIRATORY CARE AUGUST 2010 VOL 55 NO 8

31 COMPLICACIONES ØManejo de SOT TEMPRANA Desplazamientos SOT,, Perdida de control de la vía aérea, Aspiración, desaturación e hipoxia Ø Disección, punción y colocación de CT Sangrados, hematomas, punción de manguito, neumotórax, emplazamiento paratraqueal. Fracturas de cartílagos traqueales, lesión de la membranosa, decanulación accidental TARDIAS Estenosis traqueal, traqueomalacia, fístulas traqueoesofágicas, traqueoarterial, traqueocutaneas, defecto en la cicatrización, alteración estética, parálisis de las cuerdas vocales y disfagia

32 COMPLICACIONES La incidencia de complicaciones precoces es baja, alrededor de 3% en general y las complicaciones traídas mas significativas son del orden del 0,7% Morbilidad del 4% al 10% Mortalidad menor al 1% Dres. Engels Can J Surg 2009; 52(5): Dempsey GA Br J Anaesth 2010; 105:

33 MORTALIDAD Estimar la incidencia y analizar las causas de las complicaciones letales debido a la PDT Casos letales entre 1985 / abril casos Incidencia 0,17% 31% durante el procedimiento 49,3 % en los 7 días siguientes Hemorragia 38% Complicaciones de la vía aérea 29,6 % Perforación tráquea 15,5 % Neumotórax 5,6 % 73% factores de riesgo especifico 25,4 % tenían mas de uno factor de riesgo

34 BENEFICIOS ØMejor tolerada que ITL (consientes) ØMenos dolor y lesión facial y bucal ØMas comodidad expresada por pacientes ØMenor necesidad de opiáceos y sedantes (ARM, NAV?) ØMayor seguridad ØMenos extubaciones no programadas ØMejor manejo de secreciones